Концептуальні питання оптимізації онкологічної допомоги населенню на основі запровадження державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями

ВСТУП

Забезпечення ефективної медичної та адекватної соціальної допомоги хворим зі злоякісними новоутвореннями є важливою проблемою не лише в розвинених країнах світу, а й в Україні. Актуальність проблеми визначається підвищенням рівня захворюваності населення, складністю своєчасної діагностики, високою вартістю і складністю лікування, високим рівнем інвалідності та летальності хворих, передчасною смертністю пацієнтів, складною екологічною ситуацією в країні.

Злоякісні новоутворення обумовлюють 15% всіх випадків смерті та 26% — втрати працездатності населення. В Україні щороку реєструють понад 160 тис. нових випадків захворювання, помирає 90,6 тис. хворих онкологічного профілю. Внаслідок передчасної смерті від раку осіб працездатного віку Україна щорічно втрачає понад 260 тис. людино-років життя. На обліку в онкологічних закладах перебувають понад 850 тис. хворих; серед кожних 52 мешканців України є 1 хворий онкологічного профілю. Динаміка ураження населення України злоякісними новоутвореннями характеризується збільшенням кількості випадків за період 1994–2004 рр. від 307,4 до 328,5 на 100 тис. населення. Відбувається перерозподіл вікових показників у зв’язку із підвищенням захворюваності молодших вікових груп, проте пікових значень показники досягають у віці 75–79 років (Бюлетені Національного канцер-реєстру України №№ 1–7, 2000–2006; http://users.iptelecom.net.ua/~ucr/). Суспільне значення захворювання обумовлене збільшенням демографічного навантаження населення працездатного віку, скороченням тривалості життя, прямими та опосередкованими економічними витратами. Вплив злоякісних новоутворень на сім’ю також багатоплановий: це зниження доходу, розпад сім’ї, сирітство, удівство, втрата престижу, достатку.

ЗАСАДИ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ

Протиракова боротьба, що входить в систему державної охорони здоров’я, має ряд специфічних функцій (Наказ МОЗ України від 30.12.92 № 208 «Про заходи подальшого покращання і розвитку онкологічної допомоги населенню»), зокрема:

 заходи з первинної та вторинної профілактики злоякісних новоутворень;

 первинну діагностику (формування підозри щодо онкологічного захворювання) та термінове (протягом 10 днів) направлення пацієнтів в спеціалізовані заклади;

 уточнюючу діагностику та спеціальне лікування в онкологічних закладах;

 державну реєстрацію нових випадків захворювання на злоякісні новоутворення та диспансерне спостереження хворих онкологічного профілю протягом всього життя в онкологічних закладах;

 паліативну та симптоматичну допомогу, яка надається силами онкологічних закладів та загальнолікувальної мережі;

 аналіз діяльності служби та оцінка якості медичної допомоги хворим онкологічного профілю із застосуванням сучасних інформаційних технологій;

 санітарно-освітню діяльність, спрямовану на пропаганду здорового способу життя, індивідуальної профілактики раку, а також інформування населення щодо мережі спеціалізованих закладів та сучасних методів діагностики та лікування онкологічної патології;

 науковий супровід діяльності онкологічної служби, що полягає у вивченні етіології та патогенезу злоякісних процесів, розробці та впровадженні у практику нових методів профілактики, діагностики та лікування.

Для реалізації зазначених завдань в Україні сформовано мережу медичних та науково-дослідних закладів (рисунок).

ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА РАК

Слід відзначити, що проблеми спеціалізованої допомоги хворим онкологічного профілю ще не знайшли остаточного вирішення. Особливу суспільну напругу створює недостатня ресурсна забезпеченість лікування хворих на рак, яке є дуже високовартісним навіть без урахування терапії супроводу. Наприклад, вартість одного курсу хіміотерапії коливається від декількох сотень до декількох десятків тисяч гривень, при злоякісних ураженнях крові — в десять разів більше. Охоплення спеціальним лікуванням первинних хворих не перевищує 61%, і однією з причин цього є висока вартість лікування. Відомо, що в жодній країні світу хворий не спроможний самостійно покривати всі витрати на тривале та високовартісне лікування. З метою підвищення ефективності заходів з протиракової боротьби постановою Кабінету Міністрів України від 29.03.2002 №392 затверджено Державну програму «Онкологія» на 2002–2006 рр., одним з основних завдань якої є ресурсне забезпечення затверджених стандартів та покращання матеріально-технічної бази онкологічних закладів.

Інтегральними показниками якості медичної допомоги хворим онкологічного профілю є летальність та п’ятирічна виживаність, рівень яких відображають стан діагностики (через рівень занедбаності) та результативність застосованих технологій лікування. Сьогодні в Україні близько 40% хворих на рак умирає протягом року з моменту встановлення діагнозу, показники 5-річної виживаності не перевищують 41%, причому навіть при таких локалізаціях, які досить успішно лікуються, а саме рак молочної залози, шийки матки, передміхурової залози, хвороба Ходжкіна. Особливу проблему становить організація реабілітації, а також догляду за хворими онкологічного профілю у зв’язку з відсутністю програм медичної, психологічної, фізичної, трудової та соціальної реабілітації хворих. Практично не вирішені проблеми хоспісів та забезпечення знеболення для хворих онкологічного профілю.

Потужність системи спеціалізованої медичної допомоги хворим на злоякісні новоутворення забезпечує потреби лише близько ²/₃ осіб, у яких вперше виявлено онкологічне захворювання, що значною мірою обумовлено неповним фінансовим і матеріально-технічним забезпеченням онкологічних закладів. Істотно обмежені можливості реалізації державних соціальних гарантій та дотримання нормативів спеціалізованої онкологічної допомоги хворим на рак відповідно до галузевих стандартів (наказ МОЗ України від 27.07.98 № 226 «Про затверд­ження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей»).

Вирішення першочергових завдань протиракової боротьби в Україні, підвищення ефективності заходів з профілактики, своєчасної діагностики та лікування онкологічних хворих, створення умов для продовження та поліпшення якості їх життя потребує перш за все вдосконалення нормативно-правової бази, об’єднання зусиль центральних органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, фахівців у галузі охорони здоров’я, науковців, громадських організацій. Нинішній етап розвитку нашого суспільства з проголошенням соціального спрямування реформ (Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М., 2001; Лехан В.М., Рудий В.М. (Ред.), 2005; Указ Президента України від 6.12.2005 № 1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення») особливо актуалізує необхідність запровадження нових прогресивних підходів, зокрема заходів з державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями, оскільки специфічні проблеми хворих онкологічного профілю у сучасній законодавчій базі України не враховані (Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 № 2801–XII; Закон України «Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні» від 21.03.1991 № 875–XII; Закон України від 22.10.1993 № 3551–XII «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»; Закон України від 16.12.1993 № 3721–XII «Про основні засади соціального захисту ветеранів праці та інших громадян похилого віку в Україні»; Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» від 28.02.1991 № 796–XII; Закон України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 № 1489–III; Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» від 12.12.1991 № 1972-XII; Указ Президента України від 24.05.2000 № 717/2000 «Про основні напрями соціальної політики на період до 2004 року»; Указ Президента України від 10.12.1997 № 1347/97 «Про програму «Здоров’я літніх людей»).

Декларація прав хворих онкологічного профілю (прийнята на Європейській конференції «Підтримка онкологічних хворих», Нідерланди, 28–30 листопада 1991 р.; http://hosted.aware.easynet.co.uk/contacts/clink/rights.htm) та Паризька хартія по боротьбі з раком (підписана 4 лютого 2000 р.; http://www.e-cancer.fr/The-National-Cancer-Institute/Historical-Landmarks/Charte-Paris-february-2000/op_1-ta_1-it_73-id_61-la_2-ve_1.html) підкреслюють право хворих вести повноцінне життя в умовах, які забезпечують їх цінність і гідність, ранню діагностику і спеціальне лікування, поліпшення якості життя, медичну, психологічну, соціальну та трудову реабілітацію, а також паліативну допомогу та адекватне знеболення.

Приклади з міжнародної та вітчизняної практики свідчать, що забезпечення зазначених прав може бути здійснене лише за умови державної підтримки осіб з онкологічною патологією, врегулювання основ соціального захисту та правових гарантій, гарантованого безкоштовного медикаментозного забезпечення хворих. Особливого значення при цьому набуває розробка і реалізація нормативно-правової бази з питань організації ранньої діагностики та спеціального лікування, реабілітації, паліативної, протибольової та патронажної допомоги хворим онкологічного профілю із розповсюдженими та термінальними стадіями злоякісних новоутворень, спрямованої на покращання якості їх життя (Миронов А.А. и соавт., 1994; Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе, 1996; ЕРБ ВОЗ, 1998; Салман Р.Б., Фигерайс Дж., 2000; Виговська Я.І. та співавт., 2002; Тюляндин С.А. и соавт., 2003; Лехан В.М., Рудий В.М. (Ред.), 2005; Указ Президента України від 6.12.2005 № 1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення»; Шалімов С.О. та співавт., 2006). В усіх країнах світу прийнята практика державного забезпечення лікування хворих онкологічного профілю. Зусилля розвинених країн спрямовані на формування належної клінічної практики, яка ґрунтується на вичерпній та підкріпленій науковими доказами інформації про адекватність, ефективність, безпеку та економічну доцільність медичних технологій (http://www.guidelines.gov; http://www.nice.org.uk; http://www.sign.ac.uk). Обов’язковою складовою сучасних медичних стандартів з онкології є індикатори якості медичної допомоги та якості життя хворих. Визначається не тільки тривалість окремих етапів діагностики та лікування, але й їх наповнення відповідними заходами, сформульовані «ключові клінічні питання», які мають бути розв’язані на певних етапах допомоги. Зокрема, діагностика злоякісного новоутворення має бути проведена протягом 10 днів з використанням певних процедур та повинна забезпечити морфологічне підтвердження діагнозу та обґрунтованість стадії захворювання (розмір пухлини, співвідношення з іншими анатомічними ділянками, наявність регіональних та віддалених метастазів, морфологічний тип пухлини, часто дуже важливими є гістохімічні та гормональні характеристики пухлини). Лікування хворих повинно враховувати досягнення світової науки («Основи законодавства України про охорону здоров’я»). При цьому окрім проведення стандарт­них лікувальних втручань необхідно оцінювати наявність ускладнень, відповідь пухлини на лікування за шкалою ВООЗ, тривалість безрецидивного періоду захворювання, а також якість і тривалість життя (Тю­лян­дин С.А. и соавт., 2003).

Під час виконання Державної програми «Онкологія» відповідно до плану Міністерства юстиції та на виконання наказу МОЗ України від 9.03.2005 № 37-Адм розроблено концепцію Закону України «Про державну підтримку осіб з онкологічними захворюваннями».

У концепції зазначено, що державна підтримка осіб з онкологічними захворюваннями має бути системою загальнодержавних заходів, яка реалізується центральними і місцевими органами виконавчої влади за участю органів місцевого самоврядування, а також установами, закладами, організаціями та об’єднаннями громадян. Управління та координацію роботи щодо боротьби з онкологічною патологією має здійснювати Міністерство охорони здоров’я України.

Основними умовами впровадження системи державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями в Україні є:

 розробка і реалізація нормативно-правової бази з питань державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями;

 збільшення потужності та упорядкування обсягів фінансового та матеріально-технічного забезпечення онкологічних закладів;

 підготовка та перепідготовка медичних та соціальних кадрів для здійснення спеціалізованої медичної та соціальної допомоги;

 забезпечення онкологічних закладів та установ інформаційно-видавничою базою;

 розробка та виконання державних, галузевих, регіональних цільових програм з питань удосконалення медичної та соціальної допомоги особам з онкологічними захворюваннями;

 створення міжвідомчої координаційної ради з питань державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями.

Стратегічні напрямки концепції повинні реалізовуватися шляхом виконання таких заходів:

1. Забезпечення прав хворого онкологічного профілю, які не потребують додатково фінансування, згідно з Декларацією прав онкологічних хворих 1991 р.:

 на рівноцінну турботу й увагу, незалежно від походження, культурних і релігійних традицій, віку, статі, способу життя і фізичних можливостей тощо;

 бути прийнятим у суспільстві з повагою і гідністю, а фізичні, емоційні, духовні, соціальні і психологічні потреби хворого повинні сприйматися серйозно і не залишатися без відповіді, незалежно від прогнозу хвороби, протягом усього життя хворого;

 знати про наявність онкологічного захворювання, про яке хворому повинні сказати в прийнятній формі, бути залученим у процес вибору схеми майбутнього лікування і брати участь у чесних і інформативних обговореннях з відповідними фахів­цями чи іншими медичними спеціалістами;

 бути повністю поінформованим про варіанти лікування і знати переваги, можливі побічні ефекти і ступінь ризику кожного з видів лікування;

 дати свою згоду чи незгоду на участь у клінічних дослідженнях;

 на свою думку, відмову від лікування чи застосування додаткових видів лікування без втрати можливості на одержання подальшої медичної підтримки;

 бути прийнятим на роботу, підвищуватися по службі чи бути прийнятим на роботу знову після звільнення відповідно до фізичних здібностей і досвіду, не беручи до уваги хворобу чи її перебіг;

 на забезпечення доступу до інформації про комунальні та державні установи та заклади з надання онкологічної допомоги, підтримки та реабілітації хворих онкологічного профілю, групи самодопомоги, а також про професіоналів, які можуть допомогти;

 одержувати підтримку та інформацію, яка допоможе пацієнту розуміти суть його захворювання.

2. Визначення потреб і пріоритетів ресурсного забезпечення та організації онкологічної допомоги населенню, виходячи з рівня, динаміки та структури онкологічної захворюваності.

3. Розробка соціальних та економічних нормативів щодо основних аспектів діагностики, лікування та реабілітації хворих онкологічного профілю.

4. Забезпечення безоплатного надання спеціалізованої та паліативної медичної допомоги хворим на злоякісні новоутворення.

5. Забезпечення своєчасної діагностики раку, підвищення з цією метою кваліфікації медичних працівників усіх рівнів та форм власності, відомчого підпорядкування з питань раннього виявлення захворювання та забезпечення лікування хворих на рак у спеціалізованих онкологічних закладах.

6. Підготовка та перепідготовка медичних кадрів для роботи в області паліативної та протибольової терапії.

7. Матеріально-технічне та кадрове забезпечення установ та закладів, які надають спеціалізовану допомогу хворим онкологічного профілю, в обсязі, що відповідає державним соціальним стандартам у сфері охорони здоров’я.

8. Впровадження сучасних інформаційних технологій для оцінки ефективності протиракових заходів, постійного моніторингу рівня захворюваності населення на рак та стану надання допомоги хворим онкологічного профілю.

9. Сприяння проведенню наукових досліджень з найактуальніших проблем онкології: етіології та патогенезу раку, організації онкологічної допомоги, діагностики, лікування та реабілітації хворих на рак (згідно з існуючим джерелом фінансування).

10. Сприяння розвитку міжнародного співробітництва з найбільш актуальних питань протиракової боротьби в Україні з метою доведення рівня науково-практичних робіт до міжнародних стандартів і залучення для цього коштів зарубіжних організацій (згідно з існуючим джерелом фінансування).

11. Забезпечення медичної, психологічної, соціальної, трудової реабілітації хворих онкологічного профілю.

12. Забезпечення соціально-побутової складової якості життя хворих на рак.

13. Створення сприятливих умов для залучення громадських (у тому числі міжнародних) організацій для психологічної, соціальної, правової підтримки, залучення їх до догляду за хворими онкологічного профілю.

Вищеописана концепція законопроекту «Про державну підтримку осіб з онкологічними захворюваннями» була подана до МОЗ України в квітні 2005 р., проте подальша її доля невідома.

СЬОГОДЕННІ ПРОБЛЕМИ СТАНДАРТИЗАЦІЇ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ОНКОЛОГІЧНого профілю В УКРАЇНІ

Одним із важливих заходів для реалізації даної концепції була розробка проекту клінічних протоколів спеціалізованої допомоги хворим на злоякісні новоутворення в рамках виконання Наказу МОЗ України та АМН України від 28.04.2004 №222/33 «Про затвердження складу робочої групи з розробки протоколів надання медичної допомоги дорослому населенню». Дані стандарти (Шалімов С.О. та співавт., 2006) враховували міжнародний досвід та реальний стан фінансового забезпечення процесів діагностики та лікування в країні, який значно поліпшився за період виконання Державної програми «Онкологія» завдяки значним коштам з Дер­жавного бюджету, які було витрачено на закупівлю лікарських засобів та обладнання для допомоги онкологічним хворим (табл. 1).

Таблиця 1

Фінансування заходів Державної програми «Онкологія»

Указ Президента України від 6.12.2005 №1694/2005 передбачає запровадження європейських стандартів забезпечення права громадян на медичну допомогу. Наказ МОЗ України та АМН України від 11.05.2006 №266/28 «Про затвердження складу робочої групи з розробки стандартів діагностики та лікування онкологічних хворих» затверджує інший порядок створення медичних стандартів. Стандарти, розроблені на виконання даного наказу, за формою відповідають традиціям адміністративно-командної системи СРСР, а за змістом передбачають введення платного лікування для значної частини онкологічних хворих, особливо тих, які внаслідок поширення захворювання (при різних формах злоякісних пухлин від 15 до 50% хворих) потребують більш високовартісних методів лікування із застосуванням протиракових препаратів 2, 3 ліній. Виходячи зі світового досвіду у сфері стандартизації медичної допомоги (http://www.guidelines.gov; http://www.nice.org.uk; http://www.sign.ac.uk), такі стандарти є кроком назад від створення сучасної системи соціальних нормативів та соціальних гарантій незалежної України (табл. 2), суперечать Конституції України та Рішенню Конституційного Суду України (2002) (справа про безоплатну медичну допомогу №1–13/2002).

Слід відзначити, що більшість хворих на злоякісні новоутворення в Україні не спроможні купувати якісні протиракові препарати за власні кошти. Обладнання, яке застосовується для уточнюючої та диференційної діагностики та лікування хворих онкологічного профілю, належить до категорії високовартісного. Виходячи з того, що однією з проблем адекватної медичної допомоги онкологічним хворим є фінансове та ресурсне забезпечення, за результатами парламентських слухань на тему «Онкологічні захворювання в Україні. Проблема та шляхи подолання» (2004) та на виконання Указу Президента України від 6.12.2005 №1694/2005 заплановано продовження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007–2016 рр. (Розпорядження Кабінету Міністрів України від 10.07.2006 №393-р «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007–2016 рр.»).

Вважаємо, що в цій ситуації Україні доцільно приєднатися до міжнародної Декларації прав онкологічних хворих 1991 р. та Паризької хартії 2000 р. та відповідно вдосконалити власну законодавчу базу, яка має забезпечувати специфічні потреби хворих онкологічного профілю. Реалізація запропонованого підходу до оптимізації онкологічної допомоги населенню дозволить:

 створити систему державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями, забезпечити для них адекватну та своєчасну медичну та соціальну допомогу;

 забезпечити право кожної особи з онкологічним захворюванням на гідне життя незалежно від стадії, перебігу та прогнозу захворювання;

 забезпечити єднання зусиль центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, установ і громадських організацій, окремих громадян, спрямованих на матеріальну та духовну підтримку осіб з онкологічними захворюваннями;

 попередити значні втрати валового національного продукту, зумовлені смертністю від злоякісних новоутворень осіб працездатного віку, а також знизити соціальну напругу, яка існує навколо проблем онкології.

Зазначений підхід відповідає Закону України від 18.03.2004 №1629–IV «Про загальнодержавну програму адаптації законодавства України до законодавства Європейського Союзу».

ВИСНОВКИ

Оптимізація системи онкологічної допомоги населенню України потребує насамперед удосконалення законодавчої бази з урахуванням та адаптацією найкращих міжнародних рекомендацій.

Запровадження державної підтримки осіб з онкологічними захворюваннями дозволить покращити фінансування та матеріально-технічну базу закладів, які надають медичну допомогу хворим онкологічного профілю, що в свою чергу створить умови для зменшення соціальних та економічних проблем, зумовлених передчасною смертністю від раку.

Основним надбанням таких заходів стане забезпечення для кожної особи з онкологічним захворюванням права на гідне життя незалежно від стадії, перебігу та прогнозу захворювання.

ЛІТЕРАТУРА

• Виговська Я.І., Новак В.Л. та ін. (ред.) (2002) Стандарти в гематології, ПП «Кварт», Львів, 165 с.
• ЕРБ ВОЗ (1998) Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: введение. Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Европейское региональное бюро (ЕРБ), Копенгаген, 40 с. (http://www.euro.who.int/document/ehfa5-r.pdf).
• Лехан В.М., Рудий В.М. (ред.) (2005) Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров’я в Україні. Вид-во Раєвського, Київ, 167 с.
• Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе (1996) Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе. Любляна, Словения 19 июня 1996 г. (http://www.med.by/who/E55363R.pdf).
• Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. (1994) Медицинское страхование. Наука, Москва, 312 с.
• Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М. (2001) Концепція розвитку охорони здоров’я — стратегія реформування галузі. Лікарська справа. Врачебное дело, 1: 4–8.
• Рішення Конституційного Суду України (2002) Рішення Конституційного Суду України у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» (справа про безоплатну медичну допомогу №1-13/2002), м. Київ, 29 травня 2002 року, №10-рп/2002. Вісник Конституційного суду України, 3: 19.
• Салман Р.Б., Фигерайс Дж. (2000) Реформы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий (Пер. с англ.). ГЕОТАР МЕДИЦИНА, Москва, 432 с.
• Тюляндин С.А., Переводчикова Н.И., Носов Д.А. (ред. рус. пер.) (2003) Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва, 80 с. (http://www.rosoncoweb.ru/treatment/esmo2004/).
• Шалімов С.О., Ганул В.Л., Федоренко З.П. та ін. (ред.) (2006). Клінічні протоколи спеціалізованої допомоги хворим на злоякісні новоутворення. Рекомендації щодо стандартизації медичної допомоги хворим на злоякісні новоутворення. Вип. 1, Київ, 123 с.

Адреса для листування: Ліщишина Олена Михайлівна

03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43

Інститут онкології АМН України,науково-організаційний відділ