В Украине увеличивается количество преждевременных родов

5 октября 2012 г. в Киеве состоялась конференция, в ходе которой рассмотрены проблемы невынашивания беременности, в том числе при применении вспомогательных репродуктивных технологий, прерывания беременности и ведения досрочных родов по медицинским показаниям, современные подходы к диагностике, коррекции и профилактике преждевременных родов. На обсуждение акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и руководителей лечебно-профилактических учреждений также вынесен ряд вопросов относительно соблюдения клинических протоколов и медицинских стандартов ведения преждевременных родов и предоставления медицинской помощи недоношенным.

Конференцию открыла Виктория Белая, кандидат медицинских наук, главный врач Киевского городского перинатального центра (далее — ПЦ), озвучив такие основные проблемные вопросы, как:

• отсутствие многоуровневой системы оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным;
• отсутствие системы беспрерывного наблюдения женщин репродуктивного возраста в пределах одного учреждения;
• дефицит высококвалифицированного кадрового потенциала;
• несоответствие структуры материнских потерь мировым показателям;
• высокий удельный вес преждевременных родов (ПР);
• высокие уровни перинатальных потерь, детской смертности и детской инвалидности;
• задержка детей в родильных стационарах из-за отсутствия свободных мест в специализированных отделениях;
• высокая частота соматической патологии;
• отсутствие стандартов оказания медицинской помощи и единых фармакологических формуляров;
• недостаточная эффективность пренатальной диагностики;
• отсутствие эффективности медико-генетического сопровождения;
• отсутствие действенного механизма реабилитации.

Организационной моделью оказания медицинской помощи родильницам и новорожденным в городе Киеве до настоящего времени являлась транспортировка недоношенных и детей с тяжелыми пренатальными осложнениями в детские больницы в связи с отсутствием высокотехнологичного оборудования в родовспомогательных учреждениях. В связи с этим возрастает риск инфицирования новорожденных, передачи нозокомиальных инфекций между лечебно-профилактическими учреждениями, дублирование обследований, дополнительные финансовые затраты на специализированную транспортировку и медицинскую бригаду, социальная дезадаптация родильницы. С целью снижения материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности в городе Киеве предложен следующий механизм реорганизации перинатальной помощи:

• создание сети специализированных перинатальных центров;
• создание структурной базы и много­уровневой организованной взаимо­связи между специализированными центрами;
• разграничение по уровню оказания медицинской помощи;
• создание действенной вертикали управления;
• внедрение эффективных перинатальных технологий, утвержденных Всемирной организацией здравоохранения, создание условий для безопасного материнства;
• организация работы перинатальных консилиумов, создание реестра беременных с высоким перинатальным риском.

Рассказывая о работе ПЦ, функционирующего на базе Киевского городского родильного дома № 7 и специализирующегося на ведении ПР и выхаживании недоношенных новорожденных, В. Белая отметила, что все роды проходят в индивидуальных родильных залах с применением современных перинатальных технологий, практикуется раннее прикладывание новорожденного к груди, создание оптимальных условий для совместного пребывания матери и ребенка от рождения до выписки. С каждым годом отмечается увеличение количества родов, причем за последние годы количество физиологических родов резко доминирует над патологическими. С введением в практику партнерских родов, которые проводятся с использованием современных перинатальных технологий в индивидуальных, семейного типа, родильных залах, удалось уменьшить количество кесаревых сечений с 22 до 14,8%. В связи с этим уменьшается количество массивных маточных кровотечений и связанных с ними гистерэктомий.

В то же время, как отметила В. Белая, с каждым годом отмечается увеличение количества ПР. Беременные с преждевременным разрывом плодных оболочек и развитием родовой деятельности в сроке 22–34 нед ведутся согласно разработанным протоколам с оказанием медикаментозной, функциональной и психологической поддержки, что способствует более физиологическому протеканию родового и послеродового периода.

Отделение интенсивной терапии и реа­нимации новорожденных рассчитано на 12 коек и оборудовано современной аппаратурой. Также на базе отделения работает кафедра неонатологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доступно круглосуточное консультирование специа­листов. Преимуществом отделения патологии новорожденных, рассчитанного на 20 коек, является возможность последующего выхаживания недоношенных без перевода в другие стационары, что исключает транспортировку новорожденного. Также функционирует кабинет катамнестического наблюдения недоношенных новорожденных. В кабинете осуществляется динамическое наблюдение, консультативно-диагностическая помощь детям раннего возраста с перенесенной тяжелой патологией перинатального периода и детям с недостаточной и экстремально малой массой тела при рождении. Организовано отделение функциональной диагностики, оборудованное современной аппаратурой, кабинет медико-генетического консультирования, кабинет психопрофилактической подготовки. Проводятся квалифицированные консультации по проблемам репродуктивного здоровья, а также профилактика и ранняя диагностика врожденных пороков развития плода и профилактика отдаленных последствий перинатальной патологии.

Ирина Венцковская, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, также отметила, что количество ПР в мире не снижается, составляя 7–15% общего количества родов, и остановилась на основных подходах к патогенетической терапии при угрозе ПР, предложенной на основании данных ретроспективного анализа >1 тыс. амбулаторных карт беременных. Установлено, что у беременных с очагом хронической или острой инфекции, клиническими и лабораторными проявлениями воспалительного процесса целесообразно применять антибактериальные, токолитические, нестероидные противовоспалительные препараты; беременным с клиническими и субклиническими проявлениями тромбофилического состояния — токолитические и анти­агрегантные препараты. Кроме того, и тем, и другим показаны антиоксиданты, адаптогены и лекарственные средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

Александра Загородная, ассистент кафедры акушерства гинекологии № 1 Национального медицинского универ­ситета им. А.А. Богомольца, сообщила, что одним из ключевых компонентов ПР является чрезмерная кальцификация плодных оболочек, приводящая к преждевременному разрыву плодных оболочек. Уровень фетуина (белка, который в высоких концентрациях циркулирует в крови плода и регулирует кальциевый обмен, главным образом предотвращая его отложение в тканях) в амниотической жидкости понижен при ПР с разрывом плодных оболочек. Вероятно, амниотическая жидкость имеет потенциал для образования наночастиц и откладывания их в плодные оболочки. Согласно предварительным выводам, низкую концентрацию фетуина можно рассматривать как биомаркер риска ПР.

Елена Майданник, врач акушер-гинеколог, перинатальный психолог, заведующая приемным отделением ПЦ, рассказала о роли стресса и повышенных психоэмоциональных нагрузок в возникновении изменений нейроендокриноиммунного гомеостаза в случае угрозы ПР. Ускоренный темп нынешней жизни, при котором человек эволюционирует медленнее, чем созданные им условия, формирует состояние хронического стресса, что на сегодняшний день, согласно исследованиям, играет далеко не последнюю роль в генезисе ПР. У женщин с угрозой ПР отмечается высокий уровень личностной тревожности и тревожно-­депрессивных невротических расстройств, значительное снижение компенсаторных реакций сердечно-сосудистой и вегетативной систем, а также нервно-гуморального звена регуляции. При исследовании клинических и социальных особенностей женщин с угрозой ПР выявлено большое значение стессогенного окружения и условий жизни и труда, которые вызывают постоянное психоэмоциональное напряжение. Такие женщины испытывают большее влияние профессиональных вредностей стрессогенного характера, имеют выходной повышенный стрессовый уровень, что приводит к хронической психо­эмоциональной нагрузке и истощению компенсаторных механизмов.

При первичном опросе 64% беременных с угрозой ПР отмечают, что в их жизни имеет место хронический стресс (постоянное эмоциональное напряжение в работе, семейные конфликты, нерешенные проблемы с жильем, низкий социальный уровень, низкая заработная плата, проживание с родителями, ежедневное вож­дение автомобиля, частые командировки мужа и т.д.). У 36% беременных появлению клинической картины угрозы ПР предшествовал значительный психический стресс (дорожно-транспортное происшествие, крупная ссора в семье, расторжение брака, ограбление квартиры, госпитализация родственников, выговор от руководства, судебный процесс и т.д.).

Исходя из данных исследования психологического статуса, можно сделать вывод о высоком уровне личностной и реактивной тревожности у госпитализированных беременных с угрозой ПР. У женщин с угрозой ПР выявлено преобладание вегетативных нарушений по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о дисбалансе в системе нервной регуляции. Применение ортоклиностатической пробы позволило выявить нарушения у значительной доли (41%) женщин с исходным нормальным вегетативным тонусом. Отрицательные эмоции (страх перед наступлением беременности, неудовлетворенная потребность в продолжении рода, чувство вины) сопровождались нарушением гомеостатических констант. По данным исследований, повышенная психоэмоциональная нагрузка приводит к синтезу провоспалительных цитокинов и нарушению эндокринно-иммунных связей в системе мать — плод.

Юлия Давыдова, доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерских проблем экстрагенитальной патологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, рассказала о стратификации риска в акушерстве, которая предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской, экстрагенитальной патологией. Стратификация риска ПР позволяет выделить группу риска ПР, направить пациентку в учреждение с соответствующим уровнем оказания перинатальной помощи согласно принципам регионализации перинатальной помощи, принятыми в Украине в 2012 г., предоставить специализированную (технологически, организационно, с дальнейшей реабилитацией) перинатальную помощь при ПР, минимизировать последствия недонашивания и недоношенности для матери и новорожденного.

Ю. Давыдова предложила стратифицировать риск на:

1. Низкий — при отсутствии анамнестических и вновь выявленных факторов риска ПР (укороченная шейка матки, прогестероновая недостаточность, анатомические изменения матки, наличие многоплодной беременности, многоводия, врожденной патологии плода). При этом необходима первичная профилактика на уровне популяции — проведение информационной работы (школа материнства, привлечение средств массовой информации, консультирование лечащего врача);

2. Высокий — у лиц с выявленными факторами риска ПР, отсутствием клинической симптоматики. Необходима вторичная профилактика: изменение режима наблюдения и объема обследования, динамическая цервикометрия, цервикальный серкляж при несостоятельности шейки матки, применение прогестерона, направление для консультирования в ПЦ III уровня.

3. Сверхвысокий — при наличии клинической симптоматики ПР. Необходима третичная профилактика: госпитализация в ПЦ II–III уровня, токолитическая терапия (с учетом токолиза по Баумгартену), применение глюкокортикоидов, прогестерона.

О комплексном подходе к обследованию женщин с целью профилактики невынашивания беременности рассказала Наталья Владыкина, врач акушер-гинеколог, медицинский генетик, член Украинской ассоциации репродуктивной медицины и Российской ассоциации репродукции человека. Самопроизвольный выкидыш, по ее словам, относится к наиболее распространенной акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей, несмотря на проведение обследования и лечения, составляет 15–20% всех желаемых беременностей (в эту статистику не входит большинство ранних выкидышей, которые происходят субклинически). Привычное невынашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание ≥2 раз подряд — составляет 2–5% общего количества беременностей и 5–20% — в структуре прерывания беременности.

Среди причин спорадического прерывания беременности — хромосомные аномалии (60–80%), социальные факторы, эндокринные нарушения, генетические нарушения кариотипа родителей, аномалии развития матки, инфекционные заболевания, предыдущие аборты. Привычное невынашивание возникает вследствие эндокринных нарушений, поражения рецепторного аппарата эндометрия, истмико-­цервикальной недостаточности, аномалий развития матки, антифосфолипидного синдрома и других аутоиммунных нарушений, тромбофилических и коагулопатических нарушений.

Комплексное обследование абортного материала (прежде всего анализ кариотипа) с одновременным определением инфекций и хромосомных аберраций позволяет выявить причины уже первого случая прерывания беременности и, таким образом, снизить этот риск в дальнейшем.

Ирина Ус, акушер-гинеколог ПЦ, представила причины невынашивания беременности в поздних сроках (инфекция; истмико-цервикальная недостаточность; стресс матери или плода, обусловленный наличием патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности; перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме; тромбофилические нарушения), остановившись подробнее на последней из них.

Тромбофилия — патологическое состояние, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации и часто возникающих в связи с беременностью.

К приобретенным факторам риска развития тромбофилических состояний в период беременности относят:

• возраст старше 35 лет;
• несколько родов в анамнезе;
• ожирение;
• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию в анамнезе;
• варикозное расширение вен;
• длительную иммобилизацию;
• дегидратацию;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• травму таза;
• злокачественные новообразования.

В соответствии с Сиднейскими диагностическими критериями, о тромбофилии может идти речь при наличии:

• ≥1 случая необъяснимой внутриутробной гибели морфологически нормального плода в сроке после 10-й недели беременности, подтвержденных при ультразвуковом исследовании или морфологически;
• ≥1 эпизода преждевременных родов морфологически нормального ребенка в сроке до 34-й недели беременности из-за тяжелой преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности;
• ≥3 последовательных необъяснимых самопроизвольных абортов при исключении гинекологической патологии или гормональной недостаточности или хромосомных нарушений у обоих родителей.

И. Ус отметила, что при генетической или приобретенной тромбофилии риск венозного и артериального тромбоэмболизма резко возрастает. При приобретенной тромбофилии репродуктивные потери происходят в основном в срок до 10 нед, при генетической — в более поздние сроки беременности. Комбинированные формы (сочетание нескольких приобретенных и наследственных дефектов системы гемостаза) повышают риск неблагоприятного исхода беременности.

Согласно американским исследованиям до 70% случаев тромботических проб­лем могут быть связаны с генетическими факторами. На сегодняшний день хорошо изучены 7 генетических форм тромбофилии (дефицит антитромбина 3, протеина С, протеина S, резистентность к активированному протеину C, мутация V фактора (Leiden-мутация), мутация гена протромбина G20210A; гипергомоцистеинемия, полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (Plasminogen activator inhibitor-1 — PAI-1)).

Показаниями к генетическому анализу являются:

• тромбоэмболия у родственников в возрасте до 40 лет;
• неясные эпизоды венозного или артериального тромбоза в возрасте до 40 лет;
• рецидивирующий тромбоз у пациентки и ближайших родственников;
• тромбоэмболические осложнения в период беременности, после родов, при применении гормональных концентрацептивов;
• повторные выкидыши, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты;
• раннее начало преэклампсии, HELLP-синдрома.

Скрининг генетических особенностей тромбофилии помогает на раннем этапе выявить группу риска и проводить профилактические мероприятия для снижения вероятности акушерских осложнений. Для оценки риска возникновения нарушений системы свертывания крови учитывают наличие всех прокоагулянтных полиморфизмов, поскольку их сочетанное влияние может в несколько раз повысить риск возникновения тромботических осложнений. Только после оценки всех факторов риска, включая генетические, будет дано заключение, список возможных дополнительных исследований и практические рекомендации, направленные на профилактику тромбофилических осложнений у беременных и предотвращение в дальнейшем невынашивания беременности в поздних сроках.

Татьяна Харченко,
фото автора