Псориаз в Украине: современные подходы к решению проблемы

Александр Литус, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Дерматовенерология», открывая конференцию, отметил, что дерматовенерология — сложная медицинская наука, которая насчитывает тысячи нозологий и охватывает огромное количество пациентов. На сегодняшний день первостепенной задачей в этой области является эффективное сотрудничество врачей-дерматовенерологов со специалистами смежных специальностей: аллергологами, гастроэнтерологами, эндокринологами, педиатрами, онкологами и др. Такое сотрудничество эффективно, в частности, у пациентов с псориазом. Хроническое течение, частые рецидивы, короткие перио­ды ремиссий, психоэмоциональная дезадаптация позволяют рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и социальную. К сожалению, некоторые методы лечения псориаза не всегда доступны: одни — по причине того, что в Украине не практикуются, другие — из-за их дороговизны.

Основными проблемами, связанными с псориазом, в Украине являются:

• отсутствие репрезентативной статистики и национального реестра. В настоящее время около 1,5 млн жителей Украины (примерно 3% населения) больны псориазом, хотя, по данным официальной статистики, их всего 100 тыс.;
• отсутствие протоколов стандартов лечения;
• широкая распространенность устаревших схем лечения псориаза с недоказанной эффективностью;
• низкая осведомленность пациентов и их родственников о заболевании.

Все большее количество специалистов приходят к тому, что принятие международного опыта борьбы с псориазом является необходимым условием для успешного лечения и контроля заболевания. Специалисты во всем мире основываются на доказательных методах лечения псориа­за, что должно быть необходимым условием и для украинских дерматологов.

Необходимо донести украинцам, что псориаз следует рассматривать не как заболевание, а как некое пожизненное состояние, с которым можно и следует на­учиться жить. По мнению А. Литуса, необходимо категорически запретить применение кортикостероидных препаратов в системном лечении псориаза, поскольку побочные эффекты от такого применения могут быть необратимыми. На сегодняшний день в мире разработаны все необходимые средства для полноценной жизни больных псориазом, в частности современные иммунобиологические методы, фототерапия и др.

В заключение своего выступления А. Литус резюмировал, что решить проб­лему псориаза можно лишь в тандеме медицинского сообщества, пациентов и общественных организаций.

Юрий Андрашко, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсами ВИЧ- инфекции, патоморфологии и фтизиатрии медицин­ского факультета Ужгородского национального университета, председатель проблемной комиссии по дерматовенерологии МЗ и НАМН Украины, рассказал о диагностических критериях и алгоритме ведения пациентов с разными степенями псориаза в соответствии с международными рекомендациями.

Он отметил, что псориаз является многофакторным заболеванием, в основе развития которого лежит дисрегуляция иммунной системы. Так, при псориазе уровень фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови коррелирует с тяжестью заболевания.

При псориазе средней и тяжелой степени достоверно чаще развивается различная сопутствующая патология. В патогенезе псориаза и многих сопутствующих ему заболеваний имеются общие механизмы. Доказана связь псориаза и следующей патологии:

• заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• злокачественные опухоли (лимфома);
• метаболический синдром (артериальная гипертензия, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет, дислипидемия);
• поражение глаз (увеит, склерит);
• заболевания психики (депрессия);
• нарушение общего самочувствия (слабость и др.).

Ю. Андрашко отметил, что, к сожалению, на сегодняшний день в Украине псориаз воспринимается как чисто кожное заболевание, сопутствующая же патология не расценивается как его проявления (к примеру, долгое время может оставаться не диагностированным псориатический артрит). По его мнению, проблема терапии псориаза в Украине заключается в:

• отсутствии алгоритма ступенчатого подхода к лечению;
• полипрогмазии — применении большого количества средств с недоказанной эффективностью;
• отсутствии стандартов в отношении лечения и мониторинга терапии;
• отсутствии утвержденных протоколов, основанных на доказательствах.

Таким образом, необходим унифицированный подход к терапии псориаза, основанный на доказательствах. Целью лечения у больных псориазом в активной форме, согласно рекомендациям, является достижение стойкой ремиссии путем применения адекватной индукционной терапии, направленной на быстрое уменьшение выраженности симптомов, поддерживающей терапии для сохранения достигнутого эффекта, предупреждение прогрессирования и хронизации заболевания.

Ю. Андрашко отметил важность определения тяжести клинического течения псориаза для адекватного выбора терапии и выбора конкретного метода лечения, четкого понимания цели терапии и мониторинга клинического эффекта, а также назначения лечения с учетом сопутствующей патологии.

Арсенал лекарственных средств для лечения псориаза включает синтетические и биологические препараты для базисной, топической терапии, фототерапии, системной терапии. В современной дерматологической практике наиболее часто используют комбинированные препараты, содержащие топические кортикостероиды и салициловую кислоту. Разрушая поверхностные слои псориатической бляшки, последняя уменьшает шелушение, способствует проникновению действующего вещества в глубокие слои кожи, оказывает антисептический и увлажняющий эффекты. Среди топических кортикостероидов нового поколения, обладающих преимущественно негеномным действием, наиболее часто применяют мометазон, воздействующий на основные медиаторы воспалительного процесса. В исследованиях продемонстрировано, что при длительном применении мометазон в монотерапии либо в комбинации с салициловой кислотой хорошо переносится пациентами. Существенное значение имеет правильный выбор лекарственных форм и последовательность их применения с учетом локализации и интенсивности воспалительного процесса. Этапность топической терапии псориаза заключается в использовании определенной формы лекарственного средства на каждой из стадий процесса с учетом интенсивности клинических проявлений.

Ю. Андрашко отметил, что системный подход к терапии показан преимущественно при тяжелом псориатическом поражении. Основным критерием для назначения больному системного лечения являются показатели индексов краткого опросника симптомов (Brief Symptom Inventory — BSI), охвата и тяжести псориаза (Psoriasis Area Severity Index — PASI) и качества жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями (Dermatology Life Quality Index — DLQI). Выраженное поражение в области ногтей, суставов и гениталий, существенно снижающее качество жизни больного, также могут быть показанием к системной терапии.

В настоящее время большие надежды возлагают на применение иммунобиологической терапии, показаниями к назначению которой являются:

• тяжелое или среднетяжелое поражение с недостаточным ответом на ≥2 режима системной терапии;
• артропатия с наличием высыпаний на коже (препараты первой линии);
• наличие высыпаний в области лица и гениталий;
• псориаз, ассоциированный с болезнью Крона;
• отсутствие клинического улучшения при применении небиологических препаратов;
• отсутствие повышения качества жизни при уменьшении клинических проявлений заболевания в результате сис­темной терапии.

Олег Каденко, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Хмельниц­кого областного кожно-венерологического диспансера, главный внештатный специалист Управления здравоохранения Хмельницкой областной государственной администрации по специальности «Дерматовенерология», представил доклад о методах афферентной терапии в лечении псориаза. Первым и широко применяемым с древних времен методом очищения крови было кровопускание. В 1940 г. представлены работы об успешном использовании плазмафереза в лечении нефрита и эпилепсии, токсикоза во второй половине беременности. Широкое же применение плазмафереза в лечебной практике началось с 50-х годов XX ст. На сегодняшний день имеется положительный опыт применения плазмафереза¹, гемосорбции², плазмосорбции³ в комплексной терапии дерматитов и инфекций, передаваемых половым путем.

В дерматологической практике с целью проведения детоксикации, коррекции белкового состава плазмы крови и иммунных нарушений наиболее часто используют плазмаферез, ранее гравитационный, а в настоящее время — мембранный. Последний является эффективным, доступным, простым в выполнении методом немедикаментозной терапии, который может быть использован в комплексной терапии отдельных форм псориаза.

К общим показаниям для проведения мембранного плазмафереза в лечении заболеваний и патологических состояний относят:

• удаление из системы циркуляции крови различных патологических веществ;
• замену «дефектной» плазмы крови, в которой присутствует дефицит нормальных компонентов или избыток патологических иммуноглобулинов;
• нормализацию объема циркулирующей плазмы крови и коррекцию ее реологических свойств, улучшение микроциркуляции.

О. Каденко отметил, что плазмаферез показан, в первую очередь, больным экссудативной формой псориаза, псориатической эритродермией, артропатией. Кроме того, метод следует применять в качестве вспомогательного при недостаточной эффективности традиционной терапии, а также при торпидном течении заболевания. На первом этапе у 46% пациентов удается достичь выраженного клинического эффекта и быстрого перехода в стадию регресса.

Лидия Калюжная, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская дерматовенерология», посвятила свой доклад проблеме псориаза у детей и роли наследственных факторов при этой патологии. Она подчеркнула, что псориаз — это хроническое заболевание, которое развивается в результате полигенной предрасположенности в комбинации с такими триггерными факторами, как травма, инфекции и применение лекарственных препаратов.

Псориаз нередко проявляется уже в детском возрасте. Так, около 14% пациентов заболевают в возрасте до 9 лет, а в большинстве случаев дебют заболевания приходится на период 5–15 лет. Таким образом, вопросы лечения псориаза в детском возрасте чрезвычайно актуальны.

Л. Калюжная подчеркнула, что если говорить о семейном анамнезе, то у более чем 35% пациентов подтверждается наличие в семье больных данной патологии. По данным отдельных исследователей, семейный анамнез присутствует у каждого третьего больного. Так, на примере исследования одного рода показана четкая генетическая зависимость: среди 123 членов семьи, составляющих 5 поколений, псориазом болели 23 человека. Если оба родителя больны псориазом, вероятность его появления у детей, согласно современным генетическим исследованиям, составляет 41%. У лиц с псориазом выявлено нарушение в дистальном конце 17q хромосомы и характерна частичная пенетрантность гена. Показано, что конкордантность гомозиготных близнецов составляет 70%, гетерозиготных — 23%. У монозиготных близнецов, в отличие от дизиготных, совпадают расположение высыпаний, тяжесть течения псориаза и возраст дебюта заболевания.

Однако, как отметила Л. Калюжная, даже при наличии отягощенного наследственного анамнеза для развития псориаза требуется воздействие провоцирующих факторов. Триггерным фактором может послужить чрезмерное употребление продуктов, содержащих животные жиры, наличие хронических воспалительных заболеваний, сильный стресс, глистная инвазия или сочетание нескольких из указанных условий. В начальной стадии клиническая картина псориаза у ребенка отличается от таковой у взрослого (у взрослого заболевание чаще начинается с высыпаний на лице, в области гениталий, волосистой части головы).

Л. Калюжная напомнила, что у больных псориазом нарушен липидный обмен, что необходимо учитывать при назначении терапии и организации образа жизни ребенка. Также очень важна просветительс­кая работа среди родителей для обеспечения понимания особенностей заболевания и устранения провоцирующих факторов.

Татьяна Проценко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого нацио­нального меди­цинского университета им. МаксимаГорького, отметила, что в Украине проблема псориаза обсуждается всесторонне, в соответствии с позициями доказательной медицины. Учитывая распространенность, социальную значимость этой патологии, с одной стороны, и пессимизм врачей и пациентов в отношении существующих схем лечения — с другой, огромное значение имеет внедрение в клиническую практику новых действенных методик. Псориаз — системное заболевание, при котором поражается не только кожа, но и эндокринные органы, сердечно-­сосудистая система, почки, суставы. При несвоевременном начале терапии заболевание может приводить к инвалидизации больного. Неадекватное назначение лекарственных препаратов, в частности топических кортикостероидов, может привести к не менее серьезным последствиям. Среди распространенных побочных эффектов от применения топических кортикостероидов — синдром Иценко — Кушинга, ожирение, остеопороз, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей, катаракта, глаукома. Чаще всего побочные эффекты, в частности гипергликемия, развиваются при продолжительном лечении при обширных поражениях кожи.

Т. Проценко отметила, что важным шагом для оптимизации вопросов лечения псориаза в нашей стране стало создание Украинского руководства по лечению псориаза. Разработанные рекомендации основаны на данных доказательной медицины с учетом опыта ведущих зарубежных и отечественных специалистов при активном содействии Украинской ассоциации псориаза.

После официальной части посетители и докладчики продолжили общение в формате обсуждений и рассмотрения конкретных случаев из практики.

Татьяна Харченко,
фото Сергея Бека

____________________
¹ Плазмаферез — выведение из организма различных патологических продуктов путем фильтрации крови через плазмофильтр. Основой аппарата является камерный насос желудочного типа с выпускным и впускным клапанами, который в диастолу засасывает кровь из вены, а в систолу — направляет ее в плазмофильтр с последующим возвратом в ту же вену).
² Гемосорбция — выведение из организма различных патологических продуктов и регуляция гомеостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Применяют сорбенты двух классов: неселективные (поглощающие из крови несколько веществ) и селективные (сорбирующие вещества определенной структуры).
³ Плазмосорбция — выделение из плазмы крови различных токсических продуктов и иммунных комплексов путем ее контакта с сорбентом вне организма. Процедура требует предварительного разделения крови на форменные элементы и плазму. Плазма крови не утилизируется, не заменяется, а возвращается пациенту после дополнительной фильтрации. В ходе метода селективной плазмосорбции используют сорбенты, фиксирующие на себе отдельные вещества.