Клінічні аспекти спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта

ВСТУП

Травматична хвороба спинного мозку належить до найбільш тяжких захворювань нервової системи, що приводить до інвалідизації близько 90% постраждалих (Макаров А.Ю. и соавт., 1996). Статистичні дані останніх років (Лившиц А.В., 1991; Григорьева В.Н. и соавт., 1997; Гришенкова Л.Н. и соавт., 1997; Кондаков Е.Н. и соавт., 2002) свідчать про щорічне збільшення кількості хворих з травматичним ушкодженням спинного мозку в результаті промислового та транспорт­ного травматизму. 75% постраждалих — чоловіки праце­здатного віку (від 20 до 50 років). В структурі травми переломи шийного відділу хребта відзначають у 8–9%, грудного — у 40–46% , поперекового — у 48–51% випадків (Полищук Н.Е. и соавт., 2001; Scivoletto G. et al., 2003).

Травматична хвороба спинного мозку — це не ізольоване локальне пошкодження, а захворювання всього організму, що супроводжується вираженими руховими, чутливими, рефлекторними та трофічними змінами з широким спектром структурних та функціональних порушень (Коган О.Г., 1975; Бутуханов В.В., 1989; Карепов Г.В., 1991; Белова А.Н., 2000; Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. и соавт., 2001). Відновлення функцій спинного мозку затягується до 1–2 років та більше, причому відновлення лише часткове, а при повному перериванні спинного мозку практично неможливе. Малорухомий спосіб життя хворого, що триває місяці та роки, призводить до зміни функціонування більшості органів та стає причиною руйнування сталого життєвого стереотипу, а це переводить проблему в категорію соціальних (Толубаев Н.С. и соавт., 1994; Валеев Н.М. и соавт., 1996; Вакиста С.С., 2001).

Мета роботи — вивчення особливостей клінічних проявів наслідків спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта залежно від ступеня ураження спинного мозку.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Досліджено прояви травматичної хвороби спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта у 42 хворих. Тривалість травматичної хвороби спинного мозку у всіх пацієнтів перевищувала 3 роки, що відповідає періоду наслідків травматичної хвороби за класифікацією, запропонованою Георгієвою та співавторами в 1993 р. (Георгиева С.А. и соавт., 1993), чи резидуальному періоду за класифікацією Бєрснєва та співавторів (Берснев В.П. и соавт., 1998). Пацієнти були розподілені на дві групи залежно від ступеня ураження спинного мозку (табл. 1). У І групу увійшли хворі з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта, до ІІ групи — пацієнти з частковим ураженням спинного мозку.

Таблиця 1
Розподіл обстежених хворих за віком, статтю, клінічними групами

Для вивчення проявів спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта застосовані клініко-нев­рологічні обстеження з використанням сучасних шкал та тестів, візуалізуючі методи (рентгенографія, магнітно-резонансна томографія/МРТ), електрофізіологічне обстеження (електродіагностика).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініку спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта формують рухові, чутливі порушення та дисфункція тазових органів, саме ці аспекти є визначальними інвалідизуючими факторами.

За результатами вивчення наслідків спінальної травми у хворих двох груп з повним та частковим ураженням спинного мозку визначили, що пацієнти I групи з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта не могли пересуватися самостійно, навіть з використанням додаткових засобів фіксації і користувались інвалідним візком, 35% пацієнтів не могли прийняти вертикальне положення взагалі, 43% — могли стояти з фіксованими кульшовими та колінними суглобами, 22% — могли стояти в брусах з двобічною опорою на руки; з можливих рухів були збережені лише ті, що забезпечувалися м’язами передньої групи стегна, сила була збережена приблизно на 50% при повній відсутності активності інших м’язів; відзначали несиметричність в обмеженні об’єму рухів в суглобах, а саме: при відносно збереженому згинанні в кульшових та колінних суглобах значно страждало розгинання з формуванням згинальних контрактур, що суттєво погіршувало можливості прийняття вертикального положення. Можлива зворотна інтерпретація по- дій — неможливість прий­няття вертикального положення призводила до більш вираженого обмеження рухів у суглобах. У 78% пацієнтів рефлекси з нижніх кінцівок не викликались, у решти пацієнтів єдиної тенденції в зміні рефлекторної картини не відзначали, проте викликання колінних рефлексів при відсутності ахілових чи викликання ахілових і підошовних за відсутності колінних може свідчити про неоднорідність ураження окремих сегментів спинного мозку.

Усі пацієнти ІІ групи з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта могли пересуватися самостійно; з них 10% — без використання допоміжних засобів, 20% використовували однобічну опору, 10% — інвалідний візок, хоча можливе пересування з двобічною опорою на короткі відстані, 60% — двобічну опору; всі пацієнти були здатні стояти без додаткової опори на руки. Відзначали дисбаланс між силою окремих груп м’язів: при збереженні сили м’язів нижніх кінцівок в середньому на 53,2% згинання стегна в кульшовому суглобі забезпечувалося на 92,2%, а розгинання — лише на 29,8%, подібне явище відзначали і в колінному суглобі, але з меншою різницею: 73,7% — розгинання і 34,2% — згинання гомілки (табл. 2). При збереженому згинанні виділялось перерозгинання в колінному суглобі та значне зменшення об’єму рухів в надп’ятково-гомілковому суглобі.

Таблиця 2
Порівняльна характеристика сили м’язів нижніх кінцівок у пацієнтів з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта з повним (група І) та частковим (група ІІ) ураженням спинного мозку

У рефлекторній сфері жоден рефлекс з нижніх кінцівок не викликався у 16% пацієнтів, у 68% — викликався або колінний, або ахіловий рефлекс, що вказує на неоднорідність пошкодження сегментів спинного мозку. Ці прогнози були підтверджені шляхом проведення електродіагностики м’язів нижніх кінцівок.

Результати визначення фарадичної збудливості м’язів нижніх кінцівок у хворих з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта свідчать про змішаний характер парезу м’язів нижніх кінцівок. Виявлено неоднорідність денерваційних процесів в окремих групах м’язів.

При порівнянні двох груп хворих визначено різні тенденції денерваційних процесів у м’язах. У І групі хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта відзначено переважання периферичного парезу в м’язах передньої групи стегна та гомілки, а в ІІ групі з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта більш виражені явища денервації в сідничних м’язах та м’язах задньої групи стегна. Спільним є переважання денерваційних процесів в м’язах передньої групи гомілки.

Слід зазначити, що при повній відсутності активних рухів в певній групі м’язів пацієнти скаржились на періодичні спастичні посмикування м’язів. Це співпадало з отриманням позитивної фарадичної збудливості, що дозволило таку плегію розцінити як плегію з наявністю центрального компонента.

Слід зауважити, що слабкість м’язів гомілок у пацієнтів завжди супроводжується слабкістю м’язів стегон та сідниць різного ступеня вираженості, що виключає поняття «дистальний парез» при травматичному ушкодженні спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта.

При проведенні рентгенографії колінних су­глобів в вертикальному положенні в прямій проекції в усіх хворих мали місце ознаки деформуючого артрозу того чи іншого ступеня тяжкості. При порівнянні з даними літератури з’ясувалось достовірно більш високий рівень ураження колінних суглобів у хворих з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта. В групі хворих із повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта ступінь змін колінних су­глобів суттєво не відрізнявся від даних у популяції.

Отримані результати дозволили зробити висновок про виражений негативний вплив вертикального навантаження на суглоби в умовах спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта та свідчать про доцільність використання фіксуючих апаратів на колінні суглоби.

У пацієнтів І групи відзначали суттєве погіршення в дистальному напрямку як поверхневої, так і глибокої чутливості. 70% опитаних скаржились на біль, з них у 68% біль локалізувався нижче рівня травми і мав невропатичний характер. У пацієнтів ІІ групи поверх­нева чутливість також погіршувалась у каудальному напрямку, але з максимальним наростанням гіпестезії в двох зонах: L₅–S₁ та S₄–S₅; м’язово-суглобове відчуття зберігалось в колінних та надп’ятково-гомілкових суглобах та у 53% хворих було відсутнє в перших плесне-фалангових суглобах. Біль відзначали 84% пацієнтів цієї групи, з них 32% — біль на рівні травми незначної чи помірної інтенсивності, у 68% пацієнтів біль локалізувався нижче рівня травми в нижніх кінцівках: частково поверхневий невропатичний біль, частково біль в суглобах нижніх кінцівок (табл. 3).

Таблиця 3
Порівняльна характеристика больових феноменів у пацієнтів з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта з повним (група І) та частковим (група ІІ) ураженням спинного мозку

Порушення сечовипускання у хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта було змішаним: порушувалась як евакуаторна, так і накопичувальна функція сечового міхура, що може свідчити і про сакральне, і надсакральне ураження спинного мозку. На відміну від пацієнтів І групи, у хворих ІІ групи в порушенні сечовипускання переважали ознаки сегментарного ураження, а саме: необхідність стимулювання сечовипускання, наявність залишкової сечі та досить великий об’єм сечового міхура. Але в двох групах суттєво відрізнялись можливості довільного контролю сечовипускання (табл. 4).

Таблиця 4
Порівняльна характеристика функції тазових органів у пацієнтів з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта з повним (група І) та частковим (група ІІ) ураженням спинного мозку

При порівнянні даних МРТ в двох групах пацієнтів з наслідками спінальної травми очевидне більш масивне та більш ростральне ураження спинного мозку в І групі (пацієнти з повним ураженням спинного мозку) порівняно з ІІ групою. Це доводить, що ступінь неврологічного дефіциту при травмі хребта залежить більшою мірою від масивності травми, яка обумовлює поширення пошкодження спинного мозку як по поперечнику, так і по довжині.

ВИСНОВКИ

Таким чином, аналізуючи вплив ступеня пошкодження спинного мозку на особливості наслідків спінальної травми, можна виділити такі основні положення:

 рухові порушення представлені змішаним паралічем з переважанням денерваційних процесів у м’язах передньої групи стегна у пацієнтів з повним ураженням спинного мозку та у м’язах сідниць та задньої групи стегна у пацієнтів з частковим порушенням спинного мозку;

 больові феномени відзначали приблизно у 70% обстежуваних хворих без суттєвої різниці в двох групах, проте при повному ураженні спинного мозку біль більшою мірою обумовлений невропатичним компонентом, а при частковому ураженні також присутній ноцицептивний біль в суглобах нижніх кінцівок при навантаженні;

 порушення сечовипускання у цієї категорії хворих пов’язані з сакральними та надсакральними ушкодженнями, але надсакральний компонент переважає в групі з повним ураженням спинного мозку, що обумовлено більш масивним ураженням спинного мозку по довжині.

ЛІТЕРАТУРА

• Белова А.Н. (2000) Нейрореабилитация: руководство для врачей. Антидот, М., с. 172–180, 347–404.
• Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. (1998) Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Руководство. СпецЛит, СПб, 368 с.
• Бутуханов В.В. (1989) Использование ЭМГ-обратной связи для ускорения восстановительных процессов у больных с повреждением спинного мозга. Бюл. Сибирского отд. АМН СССР, 2: 97–100.
• Вакиста С.С. (2001) Состояние психоэмоционального статуса больных с травматической болезнью спинного мозга. Мед. новости, 10: 69–72.
• Валеев Н.М., Ибрагим Валаа Фадел, Шапиро Д.М. (1996) Влияние средств физической реабилитации на психологическую устойчивость больных с травматической болезнью шейного отдела спинного мозга. Теория и практика физ. культуры, 9: 6–7.
• Георгиева С.А., Бабиченко Н.Е., Пучиньян Д.М. (1993) Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга. Изд-во Сарат. ун-та, Саратов, 223 с.
• Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В., Глушкова Н.Б., Морозов И.Н. (1997) Оценка качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности. Неврологический журнал, 5: 24–29.
• Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко Л.Н., Дулуб О.И. (1997) Травма спинного мозга: современное представление о механизмах повреждения, регенерации и путях их коррекции. Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко, 2: 37–44.
• Карепов Г.В. (1991) ЛФК и физиотерапия в системе ре­абилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Здоров’я, К., 184 с.
• Коган О.Г. (1975) Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. Медицина, М., 240 с.
• Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В. (2002) Эпидемио­логия травм позвоночника и спинного мезга в Санкт-Петербурге. Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко, 2: 50–53.
• Лившиц А.В. (1991) Хирургия спинного мозга. Медицина, М., 350 с.
• Макаров А.Ю., Холин А.Е., Амелина О.А. (1996) О классификации позднего периода закрытой спинальной травмы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 96(4): 18–21.
• Перльмуттер О.А. (2000) Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород, 143 с.
• Полищук Н.Е., Корж Н.А. Фищенко В.Я. (ред.) (2001) По­вреждение позвоночника и спинного мозга. Книга плюс, Киев, 388 с.
• Толубаев Н.С., Передерко Н.Г., Кирпа Ю.И. и др. (1994) Реабилитация больных после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы у лиц молодого возраста. Медичне страхування, 3: 29–32.
• Scivoletto G., Morganti B., Ditunno P., Ditunno J.F., Molinari M. (2003) Effects on age on spinal cord lesion patients’ rehabilitation. Spinal Cord, 41(8): 457–464.

Адреса для листування:
Зозуля Іван Савович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України