Імунопрофілактика гострих респіраторних інфекцій у дітей

Марушко Тетяна Вікторівна — доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Вступ

Багато батьків опікуються запитаннями: «Чому дитина дуже часто хворіє?», «Чому ми тиждень відвідуємо садочок, а потім три тижні хворіємо і так цілий рік?». Ця проблема постає перед педіатрами, імунологами та іншими спеціалістами. Нежить, «незрозумілий» кашель, що зберігаються впродовж тривалого часу, алергія на ліки, хронічні захворювання, які не піддаються стандартним методам терапії, нескінченне перебування на лікарняному листі… В осінньо-весняний період на прийомі у педіатра діти, які часто і тривало хворіють, становлять 25–40% відвідувачів. Найчастіше вражаються органи дихання.

Захворювання органів дихання в усі часи займали провідне місце у структурі дитячої патології. Близько 85% серед них займають гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). ГРЗ також займають лідируючу позицію серед інфекційної патології у дітей, становлячи 90% усіх дитячих інфекцій (Самсыгина Г.А., 2005; Таточенко В.К., 2006). Висока захворюваність (у середньому >60 тис. на 100 тис. дитячого населення) та чималі загальні витрати на лікування ГРЗ у галузі охорони здоров’я, зважаючи на їх поширеність, диктують необхідність розробки сучасних ефективних профілактичних та лікувальних заходів, а також заходів щодо профілактики ускладнень (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2008; Намазова Л.С., 2008; Міністерство охорони здоров’я України, 2010).

Різні діти мають різну сприйнятливість до ГРЗ. Так, відокремлюють групу дітей з частими та рецидивними респіраторними захворюваннями (ЧРРЗ). ЧРРЗ — це медичний термін, який виділяє контингент дітей, для яких характерний більш високий, ніж у їх однолітків, рівень захворюваності на гострі респіраторні інфекції (ГРІ) (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986; Пинегин Б.В., Хаитов Р.М., 1996; Костинов М.П. (ред.), 2002; Аряев Н.Л. Циунчик Ю.Г., 2006). За даними різних авторів, діти з ЧРРЗ у загальній популяції дитячого населення становлять в середньому 14–18% (Careddu P., 1994; Балева Л.С., Коровина Н.А. (ред.), 2006).

Перше півріччя життя дитини вважають періодом «фізіологічного гуморального імунодефіциту», що проходить під прикриттям пасивно переданих материнських антитіл проти більшості респіраторних вірусів (Намазова Л.С., 2008). Таким чином, виокремлення групи ЧРРЗ реально бере свій початок на 2-му році життя дитини. Найвища захворюваність на ГРЗ відзначається у дітей дошкільного (при відвідуванні дитячого колективу) та молодшого шкільного віку (Пинегин Б.В., Хаитов Р.М., 1996; Самсыгина Г.А., Коваль Г.С., 2009).

Повторні ГРЗ змінюють реактивність організму, сенсибілізують його, сприяють формуванню хронічних вогнищ інфекції в організмі дитини, затримці фізичного та психомоторного розвитку (Аряев Н.Л. Циунчик Ю.Г., 2006; Симованьян Э.Н. и соавт., 2007). При ГРЗ, що повторюються більше 6–8 разів на рік, адекватного відновлення функціональних характеристик імунної системи не відбувається, складається так зване порочне коло, коли нове захворювання на ГРІ сприяє загостренню хронічного вогнища інфекції (тонзиліт, синусит, аденоїдит), що створює умови для тривалого та неадекватно відповідного на лікування запального процесу (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2008). Окрім цього, у терапії дітей із ЧРРЗ часто невиправдано використовують велику кількість лікарських засобів, у тому числі антибіотиків, нестероїдних протизапальних препаратів, які виявляють імуносупресивну дію, внаслідок чого посилюється дисфункція імунної системи. Часті ГРЗ можуть також призводити до соціальної дез­адаптації дитини внаслідок обмеження можливостей її спілкування з однолітками, формування педагогічних проблем у зв’язку з розвитком замкнутості, егоцентризму, порушення психологічного клімату в сім’ї, а в цілому — до зниження якості життя дитини (Пинегин Б.В., Хаитов Р.М., 1996).

Педіатри добре знають, що кількість перенесених протягом року ГРЗ є досить формальним критерієм. У реальній клінічній практиці у дітей із ЧРРЗ перебіг ГРЗ відбувається у більш тяжких формах, наявна схильність до затяжного процесу, частіше виникають ускладнення. У цій групі дітей частіше діагностують хронічний аденоїдит, тонзиліт, синусит, бронхіт, пневмонію. Але ці клінічні особливості не є характеристикою самого інфекційного процесу, а відображають зміни у захисних системах організму, що, на відміну від класичних імунодефіцитів, є транзиторними та здебільшого піддаються корекції.

Механізми захисту при ГРЗ

Слизова оболонка дихальних шляхів є воротами для проникнення та розмноження інфекції, оскільки піддається поширеному контакту з навколишнім середовищем. Саме тому вона оснащена досить ефективними механізмами протиінфекційного захисту. Для запобігання проникненню патогенних мікроорганізмів слизова оболонка дихальних шляхів має автономну імунну систему, носіями якої є Т- і В-лімфоцити, макрофаги, а також продукти їх секреції:

• імунокомпетентні клітини слизової оболонки;
• секреторний імуноглобулін А (secretory immunoglobulin A — SIgA);
• захисна плівка зі SIgA на поверхні слизової оболонки;
• активність альвеолярних і перитонеальних макрофагів.

Інфікування проходить у три етапи, два з яких піддаються впливу захисних механізмів.

1-й етап — проникнення збудника у верхні дихальні шляхи. На цьому етапі організм практично не має механізмів профілактики, окрім поведінкових (уникання контакту із хворими, застосування медичних масок тощо).

2-й етап — фіксація збудника на поверхні слизової оболонки. На цьому етапі до захисту долучається ряд механізмів, зокрема мукоциліарний кліренс — процес елімінації сторонніх частинок та мікроорганізмів із поверхні слизової оболонки за допомогою шару слизу, що вкриває її та постійно зсувається за допомогою поступального руху війок дихального епітелію в напрямку носоглотки. Слизовий шар має товщину 10–15 мкм та складається із слизового секрету келихоподібних клітин і підслизових залоз, рідини, що транспортується крізь епітелій. Він складається з двох шарів: поверхневого, більш щільного — гелю, та глибокого, більш рідкого — золю. Саме на гелі осідають частинки з удихуваного повітря, а золь покриває більшу частину війки, полегшуючи її рух. Гелевий шар рухається війками в напрямку носоглотки із середньою швидкістю 6 мм/хв. Мукоциліарний кліренс запобігає фіксації мікроб­них агентів до слизової оболонки. На цьому етапі одну з ключових ролей відіграють складові частини слизового шару. До його складу входять фактори неспецифічного протимікробного захисту: лізоцим (фактор руйнування клітинної стінки бактерій), лактоферин (білок, що зв’язує залізо та унеможливлює його використання бактеріями для розмноження). Окрему роль відіграє SIgA, який є специфічним до конкретного мікроорганізму та забезпечує запобігання його фіксації до слизової оболонки, зв’язування патогену й полегшення його фагоцитування.

Функціональне значення SIgA (Дранник Г.Н. и соавт., 2009):

• здатний більш ефективно нейтралізувати віруси, бактеріальні токсини, ферменти й аглютинувати бактерії;
• проявляє активність у біологічних середовищах із високим вмістом протео­літичних ферментів. Резистентність до протеолітичних ферментів зумовлена наявністю секреторного компонента у складі імуноглобуліну;
• антитіла спочатку наявні в місцях первинного контакту вірусу з епітеліальними клітинами слизових оболонок організму;
• SIgA-антитіла здатні частково блокувати процеси адгезії вірусних частинок до епітеліальних клітин слизових оболонок, а у високих концентраціях блокує прикріплення вірусу до клітинної стінки;
• низька концентрація SIgA-антитіл здатна інгібувати внутрішньоклітинну реплікацію вірусу;
• SIgA-антитіла блокують адгезію до епітеліальних клітин бактеріальних мікроорганізмів.

SIgA виявляється у слині, сльозах, на слизовій оболонці шлунка та кишечнику, бронхів, легень, сечостатевих органів. Отже, SIgA відіграє захисну роль як на стадії проникнення та фіксації (предзахворювання), так і на стадії захворювання. Поодинокі макрофаги та лімфоцити у складі слизового шару також відіграють важливу роль в імунному захисті дихальної системи.

На ранньому етапі життя у дитини немає адекватного захисту від різних респіраторних патогенів, тому в дітей молодшого віку дуже важлива успішна імунізаційна стратегія. Лімфоїдна тканина, асоційована з носоглоткою (nasal-associated lymphoid tissue — NALT) може успішно використовуватися для імунізації, оскільки назальна імунна відповідь більш цілеспрямована, підключає інші ланцюги мукоциліарної імунної системи, що дуже важливо у контексті першої лінії захисту від респіраторних інфекцій (Дранник Г.Н. и соавт., 2009).

Якщо мікроорганізм все ж таки долає систему мукоциліарного захисту, він досягає 3-го етапу — фіксації до слизової оболонки або проникнення всередину клітин дихального епітелію та розмноження. При цьому відбувається активація механізмів імунного захисту, що призводить до розвитку місцевого запального процесу, спрямованого на запобігання потраплянню збудника до крові та його гематогенної дисемінації.

Імунна відповідь на проникнення внутрішньоклітинних (віруси, хламідії, мікоплазми) та позаклітинних (бактерії) патогенів має ряд особливостей. При вірусній інфекції потрапляння віріону до клітини та його розмноження в ній призводить до синтезу цією клітиною інтерферону-α, який діє паракринно на сусідні клітини та пригнічує в них синтез рибонуклеїнових кислот. Це ускладнює інфікування вірусом клітин, розташованих поруч. Крім цього, за допомогою основного комплексу гістосумісності 1-го типу вірусні пептиди презентуються на поверхню клітини, де розпізнаються Т-кілерами як чужорідні. Це призводить до елімінації Т-кілерами інфікованої клітини. Крім того, віріони фагоцитуються макрофагами та дендритними клітинами, проходять обробку, за допомогою основного комплексу гістосумісності 1-го типу презентуються Т-хелперам, які спонукають В-клітини до продукції специфічних антитіл.

При бактеріальній інфекції велику роль відіграють Toll-подібні рецептори (Toll-like receptors — TLR), які є факторами вродженого імунітету і становлять собою рецептори до консервативних елементів бактеріальної стінки, які ніколи не змінюють своєї структури. Саме завдяки їм імунна система розпізнає інфекційний агент, з яким вона ніколи раніше не стикалася. Toll-like-рецепторний шлях сприяє реалізації неспецифічного вродженого імунітету (фагоцитоз, НК-клітини) з початком активації набутого специфічного імунітету, у процесі каскаду якого відбувається продукція інтерлейкіну-2 та γ-інтерферону, що забезпечує подальший сценарій імунної відповіді за клітинним типом, який відіграє провідну роль у розвитку противірусного та протимікробного імунітету. Після фагоцитування бактеріальної клітини макрофаги презентують її компоненти натуральним кілерам, активуючи Т-хелпери. Останні стимулюють синтез В-клітинами специфічних антитіл, приваблюють нейтрофіли до місця інфекційного процесу.

Весь процес імунної відповіді приводить до синтезу різних класів антитіл. При повторному потраплянні до організму патоген зустрічається із уже синтезованими специфічними антитілами, що зв’язуються з ним. Цей процес призводить до фагоцитування «маркерованих» патогенних частинок нейтрофілами та макрофагами. Крім того, на поверхні слизової оболонки починається секреція специфічних SIgA, які запобігають фіксації патогену та приводять до його фагоцитування.

Слід зазначити, що лімфоїдна тканина слизової оболонки має певну організацію. Так, основним лімфоїдним центром верхнього відділу дихального тракту є глоткове кільце Пирогова — Вальдеєра, що включає два глоткових, два трубних, піднебінний та язиковий мигдалики. Крім того, у підслизовій основі слизової оболонки розташовані елементи лімфоїдної тканини, асоційовані з нею — загальна імунна система слизової оболонки (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT).

Взагалі в організмі виділяють лімфоїдну тканину, асоційовану з носоглоткою (NALT), лімфоїдну тканину, асоційовану із бронхами (bronchus-associated lymphoid tissue — BALT) та лімфоїдну тканину, асоційовану із кишечником (gut-associated lymphoid tissue — GALT). Імунна система слизової оболонки поділяється на дві зони: індуктивну, де відбувається розпізнавання антигену, та ефекторну, де індукується SIgA і накопичуються Т-лімфоцити. При контакті антигену із NALT він розпізнається імунною системою слизової оболонки, Т- і В-лімфоцити мігрують у регіональний вузол, потім через транспортну систему лімфи та крові розповсюджуються в ефекторних ділянках загальної MALT, де реалізують свої захисні властивості (Дранник Г.Н., 2010). Ці елементи наявні як у дихальних шляхах, так і у травному тракті. Певну роль відіграють також регіонарні лімфатичні вузли. Цікавою особливістю є міграція сенсибілізованих В-клітин між різними регіонами слизової оболонки. Так, при антигенній стимуляції пеєрових бляшок кишечнику антитілпродукуючі плазмоцити можуть мігрувати до MALT дихальної системи та синтезувати там специфічні антитіла, що будуть секретуватися до гелевого слизового шару. Саме слизові оболонки, завдяки своєму топографічному розташуванню, першими підлягають атаці патогенів та взаємодіють з антигенами.

Незважаючи на складну організацію та довершеність захисних механізмів слизової оболонки, вірусні та бактеріальні патогени можуть успішно подолати усі бар’єри, проникнути у внутрішнє середовище організму та викликати захворювання. Цьому сприяють різноманітні зовнішні (висока вологість і низька температура повітря) та внутрішні (хронічні вогнища інфекції, супутні захворювання, дисфункція імунних процесів) фактори.

Схему реалізації інфекційного запалення при вірусно-бактеріальному інфікуванні наведено на рис. 1.

Таким чином, чітко видно особливу роль певних елементів імунної системи у захисті організму людини при ГРІ (ендогенний інтерферон, TLR, SIgA, достатня активність макрофагів та достатній рівень імунних клітин). При дисбалансі імунної системи макроорганізму під дією бактерій може відбуватися її гноблення, зумовлене як продуктами секреції бактерій, так і ендотоксинами, що звільняються у процесі бактеріолізису.

Імунологічна характеристика дітей, які часто хворіють

Патофізіологічною основою розвитку частих ГРЗ у дітей вважають транзиторну недостатність місцевого імунітету слизової оболонки дихальних шляхів (Дранник Г.Н. и соавт., 2009). Патогенетичні механізми формування ЧРРЗ у дітей наведено на рис. 2.

Для дітей із ЧРРЗ характерна наявність таких особливостей імунної системи. Вторинна недостатність місцевого імунітету призводить до частих ГРЗ, останні — до ще більшого зниження місцевого імунітету слизової оболонки дихальних шляхів внаслідок недостатності місцевих факторів захисту. Це посилює недостатність імунного захисту слизової оболонки, ускладнює лікування та призводить до ще частіших ГРЗ. Недостатність захисту від позаклітинних патогенів призводить до частого приєднання бактеріальної інфекції до вірусної, що є показанням до застосування антибактеріальної терапії. Хронічні вогнища інфекції, хронічні та рецидивні захворювання дихальних шляхів або часті ГРЗ порушують мукоциліарний кліренс, що призводить до зниження елімінації мікроорганізмів із поверхні слизової оболонки.

Найчастіше у таких дітей виявляють зниження SIgA (Безруков К.Ю., Стернин Ю.И., 2008). Додатковими факторами може бути зниження концентрації лізоциму в секреті слизової оболонки, транзиторне зниження рівня лімфоцитів, зниження інтенсивності фагоцитозу. Особливо це стосується дітей віком 2–6 років. Характерною особливістю цього вікового періоду є висока проліферативна активність лімфоцитів, при цьому фракція недиференційованих лімфоцитів у дітей більша, ніж у дорослих, окрім цього спостерігається більш високий рівень клітинної цитотоксичності. Саме в цьому віці відбувається переорієнтація імунної відповіді на інфекційні антигени із превалюванням Th₂-шляхів відповіді, властивих плодам, новонародженим та дітям перших місяців життя, на Th₁-відповідь, типову для інфекційного процесу у дорослих. Якщо такий перехід не відбувається своєчасно, це в подальшому призводить до підвищеного продукування IgE із подальшим розвитком атопії (Костроміна В.П., Речкіна О.О., 2008).

У результаті клінічних досліджень виявлено, що в розпал хвороби у дітей із ЧРРЗ титр циркулюючих антитіл нижчий, ніж у дітей, які рідко хворіють, при цьому відзначається лімфопенія. У більшості дітей із ЧРРЗ знижується рівень інтерферону в сироватці крові, у переважної більшості цих дітей виявляють низький рівень термолабільних інгібіторів. Хворі цієї групи мають достовірно більш низькі титри лейкоцитарного інтерферону, ніж епізодично хворіючі діти, що спричиняє слабкість неспецифічного противірусного захисту (Костинов М.П. (ред.), 2002). Результати цілеспрямованих досліджень останніх років свідчать, що у 35% дітей із частими ГРІ відзначається низька продукція ендогенного інтерферону, а продукція інтерферону в організмі дитини є не менш важливим компонентом повноцінної імунологічної відповіді як при вірусних, так і при бактеріальних інфекціях. Зокрема, γ-інтерферон є важливим протизапальним цитокіном, що виробляється активованими Т- лімфоцитами та НК-клітинами, підвищує ефективність презентації антигенів та сприяє їх розпізнаванню Т-лімфоцитами.

На первинному етапі звертання до лікаря клініко-імунологічними критеріями імунних порушень у дітей із рецидивними бронхолегеневими захворюваннями є (Казмірчук В.Е. та співавт., 2004):

• ЧРРЗ із затяжним перебігом;
• тривалий субфібрилітет;
• наявність вогнищ хронічної інфекції;
• стійка лейкопенія, нейтропенія, лімфопенія чи немотивований лімфоцитоз;
• низька швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) за наявності запального процесу в організмі;
• низька ефективність традиційної терапії.

Етіологічні чинники, які сприяють частим ГРЗ

У 90% випадків ГРЗ у дітей має вірусну природу. В етіологічній структурі ГРЗ представлені віруси грипу, аденовірус, респіраторно-синцитіальний вірус, віруси парагрипу тощо. Серед бактеріальних агентів, які формують хронічні запальні вогнища у верхніх дихальних шляхах дитини, найпоширенішими є Streptococcus pyogenes (Str. pyogenes), Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis), Str. pneumoniae та ін.

Слід зазначити, що нерідко часті й тривалі ГРЗ є проявом спадкової, вродженої чи набутої патології, наприклад муковісцидозу, селективного дефіциту імуноглобуліну, вродженої гіпофункції вилочкової залози, що необхідно враховувати при аналізі ЧРРЗ у дітей (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986). З’ясування причини частих ГРЗ у кожному конкретному випадку дозволяє розробити індивідуальну програму імунореабілітації.

Підходи до лікування дітей із ЧРРЗ

Складність вирішення проблеми профілактики ГРЗ пов’язана з великою кількістю інфекційних агентів, що викликають ГРЗ. Стандартні схеми лікування при ГРЗ та наявності хронічних вогнищ інфекції, що є предикторами розвитку ЧРРЗ, включають застосування протимікробних, противірусних, протигрибкових та інших препаратів. Вони допомагають лише зупинити розмноження мікроорганізмів, частково їх елімінувати. Проте вирішальне слово у повній елімінації інфекційного агента залишається за макроорганізмом, а точніше — його імунною системою. Саме тому довготривале лікування при хронічних захворюваннях дихальної системи із застосуванням антибактеріальних, протизапальних препаратів може призводити до затухання процесу, але не повної елімінації збудника.

Виходячи із вищезазначеного, можна створити алгоритм комплексу профілактично-лікувальних заходів, якого потрібно дотримуватися при ЧРРЗ у дітей:

• дотримання протиепідемічних заходів у дитячих колективах;
• диференційований вибір терапії ГРЗ у дитини із урахуванням індивідуальних особливостей;
• санація хронічних вогнищ інфекції;
• неспецифічна імунокорекція.

Препарати, які застосовують для імунокорекції

Виділяють такі основні групи препаратів, які застосовують у дітей із ЧРРЗ:

1. Мікробні препарати:

• мембранні фракції та їх синтетичні аналоги;
• бактеріальні лізати;
• бактеріальні рибосоми та мембранні фракції.

2. Препарати тимусу чи синтетичні аналоги тимічних факторів.

3. Препарати кістково-мозкового походження.

4. Цитокіни та їх синтетичні аналоги.

5. Синтетичні індуктори інтерферону.

6. Синтетичні імуностимулятори різних груп.

Препарати окремих груп мають різні особливості застосування, тому їх слід призначати лише індивідуально. Так, усі препарати тимічного походження активізують Т-клітинну ланку імунітету, отже, показані при імунодефіцитних станах. Препарати кістково-мозкового походження при вторинних імунодефіцитних станах відновлюють кількісні та функціональні показники B- і T-систем імунітету, стимулюють функціональну активність фагоцитів, відновлюють гуморальну ланку імунітету. Сфера їх застосування обмежується транзиторними імунодефіцитними станами після хірургічних втручань, травм, хіміо- та радіаційної терапії. Препарати інтерферону та його індуктори ефективні при елімінації внутрішньоклітинних патогенів — вірусів, хламідій, мікоплазм тощо. Але ці препарати мало­ефективні для профілактики та при лікуванні вірусних і бактеріальних інфекцій.

Загалом неспецифічна імунокорекція викликає багато дискусій та суперечок серед науковців і практичних лікарів. Різний ступінь активності різних імунних клітин вимагає індивідуального підбору дози імунокоректорів. Підібрати дозу таким чином, щоб диференційно досягти імунного балансу дуже важко. При цьому неспецифічна імунокорекція завжди стоїть перед ризиком ще більш вираженого порушення імунної системи, її виснаження, що може привести до розвитку патологічних, алергічних або аутоімунних реакцій.

При проведенні специфічної імунокорекції вироблення специфічного імунітету досягається виключно після контакту макроорганізму з інфекційними антигенами. Це можливо при захворюванні або у разі вакцинації. Але проти більшості інфекційних агентів вакцин не існує. Так, в Україні застосовують вакцинацію лише проти 1 із 5 основ­них бактеріальних патогенів, що викликають ГРЗ (H. influenzae). Вакцинацію проти захворювань, викликаних Str. pneumoniae, проводять у більшості країн Європи та США. Саме тому важливим є застосування «вакциноподібних» препаратів, що зумовлює створення специфічного імунітету проти певних патогенів. Ці препарати містять імуногенні бактеріальні частинки, що є індукторами антитілопродукції.

Загалом препарати можуть бути поділені за складом на бактеріальні лізати (ІРС 19^®, Бронхо-Мунал, Бронхо-Ваксом) та ті, що містять рибосомальні фракції бактерій (Рибомуніл). Згідно з іншою їх класифікацією препарати поділяють на топічної (ІРС 19^®) та системної (Рибомуніл, Бронхо-Мунал, Бронхо-Ваксом) дії.

Препарати системної дії приймають всередину. Досягаючи кишечнику, вивільнені бактеріальні частинки контактують із лімфоїдною тканиною пеєрових бляшок, викликаючи імунізацію та появу специфічних антитілпродукуючих плазмоцидів. Потім ці клітини мігрують до інших ділянок MALT, у тому числі слизової оболонки дихальних шляхів, приводячи до вироблення там специфічних SIgA. При цьому активується системний імунітет та виникає імунізація до збудників, які входять до складу препарату. Застосування рибосомальних фракцій є досить перспективним, оскільки рибосоми патогена мають дуже схожий до клітинної стінки антигенний склад, але є набагато імуногеннішими за компоненти самої стінки. Препарати цієї групи мають досить довгі курси імунізації, а ефект настає повільно.

За необхідності створити швидкий міцний локальний імунітет на слизовій оболонці дихальних шляхів для профілактики розвитку ГРЗ або загострення хронічних інфекцій носоглотки використовують бактеріальні лізати для топічного застосування — ІРС 19^®. У препараті містяться антигени всіх основних збудників захворювань верхніх дихальних шляхів (Чернышева Л.И. и соавт., 2003). Завдяки комплексному впливу на імунну відповідь слизової оболонки верхніх дихальних шляхів ІРС 19^® виявляє подвійний — лікувальний та профілактичний — терапевтичний ефект.

Лікувальний ефект реалізується через неспецифічні фактори місцевого захисту, які починають вироблятися протягом перших годин з початку застосування препарату (інтерферон, лізоцим, опсоніни, пропердин). Збільшення кількості плазматичних (антитілутворюючих) клітин у слизовій оболонці та вироблення специфічних SIgA починається на 2-гу–4-ту добу, оптимізує лікувальну дію і забезпечує профілактичний ефект ІРС 19^®, який зберігається протягом 3–4 міс. Локальне застосування розчину лізату бактерій на слизовій оболонці дихальних шляхів зумовлює швидке формування місцевого імунітету.

Препарат випускається у формі розчину для інтраназального введення в аерозольній упаковці. Інтраназальне введення бактеріальних антигенів підвищує функціональну активність усіх фагоцитуючих клітин, що є важливим фактором неспецифічного захисту.

ІРС 19^® застосувують у дорослих та дітей віком старше 2 років для профілактики та у комплексному лікуванні при гострих і хронічних інфекційних захворюваннях ЛОР-органів, верхніх дихальних шляхів (гострий та хронічний риніт, рецидивний ринотрахеобронхіт, трахеїт, хронічний бронхіт, аденоїдит, синусит, фарингіт, ларингіт, отит, тонзиліт), бронхіальній астмі, для профілактики ускладнень грипу та інших вірусних ГРІ, у перед- і післяопераційний період для профілактики інфекційних ускладнень після хірургічних втручань на ЛОР-органах.

Препарат рекомендують з метою профілактики (перед початком зимового сезону, при хронічних захворюваннях — 2–3 рази на рік) — 1 впорскування в кожну ніздрю 2 рази на добу протягом 2 тиж, для лікування (під час інфекції) — 1 впорскування в кожну ніздрю 2–5 разів на добу до зникнення симптомів захворювання.

До складу ІРС 19^® входять компоненти 18 бактерій: Str. pneumoniae тип I, II, III, V, XII; H. influenzae тип В; Klebsiella pneumoniae; S. aureus; Acinetobacter calcoaceticus різновид baumannii; M. catarrhalis; Neisseria subflava різновид flava; Neisseria subflava різновид perflava; Str. pyogenes група А; Str. dysgalactiae група С; Enterococcus faecium; Enterococcus faecalis; Streptococcus група G.

Таким чином, застосування препарату ІРС 19^® приводить до формування специфічного імунітету, який перекриває практично весь спектр найбільш актуальних бактеріальних збудників ГРЗ. При цьому основним профілактичним ефектом є стимуляція продукції специфічного SIgA на слизовій оболонці дихальних шляхів, яка починається з перших днів застосування препарату. Так, при дослідженні рівня SIgA у слині дітей, які часто хворіють, до застосування ІРС 19^® його концентрація була знижена і становила 21 мкг/мл, після курсу прийому рівень SIgA підвищився до 38 мкг/мл, а через 3 міс все ще залишався підвищеним — 24 мкг/мл (Безруков К.Ю., Стернин Ю.И., 2008).

У перші години застосування ІРС 19^® збільшується кількість макрофагів та їх активність у слизовій оболонці дихальних шляхів, підвищується рівень лізоциму в її секреті. Таким чином, застосування ІРС 19^® сприяє виникненню антибактеріального імунітету проти переважної більшості збудників ГРЗ завдяки підвищенню формування факторів специфічного та неспецифічного імунітету. Застосування препарату підвищує рівень ендогенного інтерферону в секреті слизової оболонки дихальних шляхів, що надає захист від внутрішньоклітинних патогенів (вірусів, хламідій, мікоплазм тощо) (Безруков К.Ю., Стернин Ю.И., 2008). Отже, застосування ІРС 19^® охоплює усі найбільш важливі елементи імунного захисту слизової оболонки дихальних шляхів, що сприяє активній профілактиці ГРЗ, враховуючи ще й інтраназальний спосіб його застосування.

ІРС 19^® протягом тривалого часу використовують у педіатрії. Різними авторами показана ефективність його застосування для профілактики та лікування ГРЗ у дітей. В.Е. Казмірчук та співавтори (2004) провели аналіз клініко-економічної ефективності застосування ІРС 19^® для профілактики вірусних інфекцій у дітей шкільного віку. Для цього виокремили дві групи: до 1-ї (основної) ввійшли 30 дітей, які часто хворіли, яким проводили профілактику ІРС 19^® за стандартною схемою; до 2-ї (контрольної) групи — 30 дітей, які часто хворіли, яким профілактику із застосуванням ІРС 19^® не проводили. Період спостереження становив 6 міс. Середня тривалість захворювання у дітей 1-ї та 2-ї груп на початку обстеження не відрізнялась і становила 8,8 та 7,9 дня відповідно. Після проведення профілактики ІРС 19^® в основній групі показник достовірно знизився до 4,1 дня. Загальна кількість днів хвороби на 1 дитину не відрізнялася на початку дослідження в обох групах — 15,48 та 14,2 відповідно, але після проведення профілактичної схеми застосування ІРС 19^® в основній групі вона становила 4,3 дня. Зроблено висновок, що профілактичне застосування ІРС 19^® знижує частоту захворювань на ГРЗ у дітей у середньому в 3 рази, середню тривалість захворювання — у >2 рази, загальну кількість днів хвороби — у >3 рази.

В іншому дослідженні застосовували ІРС 19^® для підвищення ефективності ерадикації патогенної флори із носоротоглотки у 31 хворої дитини з гострим синуситом (Чернышева Л.И. и соавт., 2003). За частотою визначення у цих дітей при бактеріологічному дослідженні із носоглотки виділені: Str. pneumoniae, S. aureus, Str. pyogenes та M. catarrhalis. 15 дітей отримували стандартну антибіотикотерапію разом із ІРС 19^®, 6 — лише антибіотикотерапію. Вже на 5-й день елімінація спостерігалася у 73% дітей, у яких застосовували комбіновану терапію, тоді як серед дітей, що отримували лише антибіотикотерапію, цей показник становив 57%. Зроблено висновок, що застосування ІРС 19^® у комплексному лікуванні при бактеріальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів дозволяє елімінувати патоген у більш ранні терміни.

О.В. Кладова, О.В. Шамшева (2005) застосовували ІРС 19^® у складі комплексної терапії у 48 дітей із гострим стенозуючим ларинготрахеїтом, рецидивним бронхітом та частими ГРЗ. На фоні терапії ІРС 19^® відзначено достовірне укорочення тривалості клінічних симптомів незалежно від тяжкості захворювання та вираженості стенозу гортані. Так, тривалість лихоманки при включенні до комплексної терапії ІРС 19^® зменшилася в 1,5, утрудненого носового дихання — у 2, стенозу гортані — у 1,5, тривалість антибіотикотерапії — у 2 рази. Отже, включення ІРС 19^® до комплексного лікування ГРЗ у дітей дозволяє досягти покращання клінічної картини та зменшення тривалості симптомів і терапії.

У дослідженні Ю.Г. Антипкіна та співавторів (2003) застосування з метою профілактики ІРС 19^® протягом 2 тиж привело до часткової елімінації патогенної флори та покращання мікробного пейзажу верхніх дихальних шляхів, зменшення вираженості запального процесу слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, нормалізації рівня SIgA у секреті, підвищення індексу здоров’я — зниження рівня захворюваності інфекціями та пропусків днів перебування у дитячих колективах у наступному сезоні.

Авторами всіх наведених досліджень зроблено висновок про хорошу переносимість дітьми ІРС 19^® та відсутність побічних ефектів, що свідчить про високий профіль безпеки препарату.

Отже, враховуючи швидкий ефект препарату, основною сферою його застосування є запобігання та лікування ГРІ та їх ускладнень. Препарат може бути рекомендований перед:

• поїздками, пов’язаними зі зміною кліматичних умов;
• початком відвідування дитячого колективу;
• сезоном ГРІ;
• оперативним втручанням на ЛОР-органах.

На відміну від бактеріальних лізатів системної дії, препарат виявляє швидкий захисний вплив на рівні вхідних ворот інфекції, запобігаючи її проникненню в організм.

Дітям, які хворіють надто часто (≥5 разів за 6 міс) при тривалому перебігу захворювань із наявними ускладненнями (бронхіт, гнійний отит, гайморит, пневмонія) із тривалим субфібрилітетом, у разі наявності в аналізі крові лейкопенії, але відсутності підвищення ШОЕ показане проведення комплекс­ного імунологічного обстеження. В результаті отримання показників імунограми вивчають показники клітинної ланки імунітету (відносна та абсолютна кількість СD4⁺-, Т-, В-лімфоцитів, відношення СD4⁺/СD8⁺), гуморальної ланки імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів. У разі виявлення зниження Т-клітинної ланки імунітету показане застосування синтезованого імуномодулюючого препарату підотимоду. Він сприяє імунній відповіді у фізіологічній послідовності, активуючи ланки неспецифічної (активує хемотаксис і поліморфно-ядерний фагоцитоз натуральних кілерів, стимулює продукцію γ-інтерферону) та специфічної (нормалізує рівень Т-лімфоцитів, продукцію лімфокінів та синтез SIgA) імунної відповіді.

Таким чином, підотимод можна призначати у комплексній терапії в гострій фазі захворювання разом із антибактеріальними препаратами для зменшення тяжкості перебігу і тривалості запального процесу з метою імуноактивуючого впливу (Намазова Л.С., 2008). P. Careddu та співавтори ще у 1994 р. довели, що комбінація антибактеріального препарату з підотимодом достовірно зменшує тяжкість і тривалість запального процесу у дітей.

Окрім цього, підотимод, який є імунотропним препаратом із імуноактивуючим ефектом, доцільно призначати з метою імунореабілітації, оскільки імунологічні порушення після ГРЗ зберігаються ще протягом 1–3 міс. Нормалізація імунорегуляторного індексу відбувається на 20-ту добу після початку застосування препарату. При ГРЗ препарат призначають по 400 мг 2 рази на добу протягом 15 днів як основну терапію, потім — по 400 мг/добу протягом 60 діб як підтримувальну терапію.

Висновки

1. ГРЗ — найбільш поширена патологія у дітей, яка є актуальною проблемою педіатрії. Група дітей із ЧРРЗ, хронічними вогнищевими захворюваннями дихальної системи потребує особливої уваги. Передумовою для виникнення зазначених порушень є транзиторне зниження у цих дітей імунітету.

2. У дітей із ЧРРЗ патогенетично доцільним є проведення специфічної імунопрофілактики за допомогою бактеріальних лізатів для топічного застосування (препарат ІРС 19^®). Його застосуванню також надають перевагу перед поїздками, початком відві­дування дитячого колективу, сезоном ГРІ, оперативним втручанням на ЛОР-органах.

3. Застосування ІРС 19^® запобігає частим ГРЗ у більшості дітей, що зумовлено швидким (протягом перших діб використання) підвищенням локального специфічного та неспецифічного імунного захисту слизової оболонки дихальних шляхів та запобігання проникненню інфекції в організм. Застосування ІРС 19^® у дітей є безпечним; препарат може бути рекомендований для широкого використання в педіатрії.

4. При виявленні порушень клітинної ланки імунітету у дітей із ЧРРЗ показане застосування синтезованого імуномодулюючого препарату підотимоду. На етапі імунореабілітації підотимод дозволяє зняти порочне коло повторних ГРЗ, що сприяє підвищенню якості життя дитини.

Список використаної літератури

• Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. (1986) Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 36 с.
• Антипкін Ю.Г., Арабська Л.П., Смірнова О.А. та ін. (2003) Сучасні підходи до діагностики, профілактики рецидивуючих і хронічних бронхітів у дітей. ЗАТ «Віпол», Київ, 122 с.
• Аряев Н.Л. Циунчик Ю.Г. (2006) О необходимости некоторых терминологических уточнений и изменений в педиатрии. Соврем. педиатрия, 1(10): 14–17.
• Балева Л.С., Коровина Н.А. (ред.) (2006) Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. Агентство медицинского маркетинга, Москва, 53 с.
• Безруков К.Ю., Стернин Ю.И. (2008) Часто и длительно болеющий ребенок. ИнформМед, Санкт-Петербург, 169 с.
• Дранник Г.Н. (2010) Клиническая иммунология и аллергология. Киев, 552 с.
• Дранник Г.Н., Курченко А.И., Дранник А.Г. (2009) Иммунная система слизистых, физиологическая микрофлора и пробиотики. Полиграф плюс, Киев, 143 с.
• Казмірчук В.Е., Мірошніченко М., Гуменюк Н. та ін. (2004) Клінико-економічна ефективність профілактики гострих вірусних інфекцій у дітей шкільного віку. Ліки України, 9: 66–68.
• Кладова О.В., Шамшева О.В. (2005) Результаты применения топического лизата ИРС 19 при лечении острых респираторных инфекций у детей. Детские инфекции, 4(3): 44–46 .
• Костинов М.П. (ред.) (2002) Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. Медицина для всех, Москва, 320 с.
• Костроміна В.П., Речкіна О.О. (2008) Раціональне лікування респіраторних інфекцій у дітей: метод. посібник для лікарів. Здоров’я України, 18(1): 45–48.
• Міністерство охорони здоров’я України (2010) Стан здоров’я дітей 0–17 років в Україні та надання їм медичної допомоги за 2010 рік: стат.-аналіт. довідник МОЗ України. Поліум, Київ, 219 с.
• Намазова Л.С. (2008) Новые возможности иммуномодулирующей терапии часто болеющих детей. Практика педиатра, 1: 78–82.
• Пинегин Б.В., Хаитов Р.М. (1996) Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. Клин. медицина, 8: 7–12.
• Самсыгина Г.А. (2005) Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Педиатрия, 1: 66–73.
• Самсыгина Г.А., Коваль Г.С. (2009) Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии. Леч. врач, 1: 10–15.
• Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Григорян А.В. (2007) Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения. Педиатрия, 86(4): 79–85.
• Таточенко В.К. (2006) Практическая пульмонология детского возраста: справочник. Москва, Медицина, 422 с.
• Чернышева Л.И., Синяченко В.В., Науменко Н.В. (2003) Повышение эффективности лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей бактериальной этиологии у детей. Перинатол. педиатрия, 3: 59–61.
• Careddu P. (1994) Role of immunoactivation with pidotimod in recurrent respiratory infections in childhood. Arzneimittelforschung, 44(12A): 1506–1511.
• Careddu P., Mei V., Venturoli V., Corsini A. (1994) Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in paediatric patients. Arzneimittelforschung, 44(12A): 1485–1489.

Пройти тест