Оптимізація діагностико-лікувальної тактики у хворих із гострим розповсюдженим перитонітом

Вступ

Вирішення складних медико-соціальних проблем як у сфері невідкладної хірургії (політравма, гострий перитоніт та ін.), так і відносно інших патологій (цукровий діабет, онкологічні захворювання, туберкульоз та ін.) залежить від чималої кількості чинників, однак без наявності патогенетично обґрунтованої та економічно забезпеченої доктрини досить складно досягти бажаного результату (Кириченко Б.Б. и соавт., 2011; Стряпухин В.В. Лищенко А.Н., 2011; Никонов В.В. и соавт., 2012). Організація етапної невідкладної медичної допомоги за умов її постійної доступності (у тому числі економічної) і кваліфікованості є необхідною передумовою до чіткого розуміння рівня та якості первинної догоспітальної ланки (Слонецький Б.І. та спів­авт., 2012).

Мета роботи, яка є фрагментом комплексної науково-дослідної тематики кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, полягає в аналізі діагностико-лікувальної тактики у хворих із гострим розповсюдженим перитонітом на догоспітальному етапі та обґрунтуванні окремих принципів її вдосконалення.

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано дані про 176 хворих із гострим розповсюдженим перитонітом (ГРП), проведено аналіз надання невідкладної медичної допомоги фахівцями карет швидкої медичної допомоги (КШМД) на догоспітальному етапі. Усі пацієнти були госпіталізовані до хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, де у стаціонарних умовах застосовували необхідні клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження, а також проводили відповідне лікування.

Результати та їх обговорення

Етап надання невідкладної медичної допомоги, безумовно, є надзвичайно важливим, адже допущені на цьому етапі помилки не лише сповільнюють профільну госпіталізацію чи взагалі госпіталізацію хворого, а навіть без адекватної оцінки першопричини і тяжкості патології можуть призвести до незворотних ускладнень, інвалідизації чи смерті.

Саме тому особливе значення на цьому етапі надається кваліфікації та рівню медичної освіти фахівців КШМД. Аналіз звітної інформації свідчить, що серед майже 14 млн щорічних звернень лише кожному четвертому пацієнту в нашій державі невідкладна медична допомога надається лікарем. Хоча і тут є деякі особ­ливості: наприклад, у Києві за 2011 р. із 409 лікарів КШМД 199 (48,66%) — лікарі без категорії; водночас серед 978 фахівців КШМД із базовою та неповною вищою медичною освітою — лише 274 (28,02%) не мають категорії.

Результати аналізу віково-статевого складу когорти пацієнтів із ГРП та летальності при цій патології (табл. 1) свідчать: серед 176 хворих із ГРП загальна летальність становила 23,86% (померли 42 пацієнти). Однак летальні випадки у нашому дослідженні мали місце тільки у хворих віком >40 років, що пов’язано не лише з наявністю значної резистентності у пацієнтів зрілого віку, але здебільшого із особливостями захворювань, що стали причиною ГРП (зокрема агресивністю їх перебігу) і строками госпіталізаії з моменту початку ГРП. Слід зазначити, що у пацієнтів віком 41–60 років летальність була у 2,26 раза нижчою порівняно із хворими похилого та у 2,91 — старечого віку.

Під час аналізу тривалості захворювання до госпіталізації у пацієнтів із ГРП (табл. 2) встановили, що переважна більшість із них — 117 (66,48%) хворих — були госпіталізовані протягом 1-ї доби з моменту захворювання; 31 (17,61%) — протягом 24–48 год; 28 (15,91%) — пізніше 2 діб. Це викликає суттєве занепокоєння щодо доктрини надання невідкладної медичної допомоги починаючи з догоспітального етапу, свідченням чого є значне зростання летальності залежно від терміну захворювання: цей показник починаючи з 2-ї доби перевищує 33,33%.

Згідно з наказом МОЗ України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» станції ШМД розташовані в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилинної транспортної доступності — у сільській місцевості. Але при цьому не зазначається тривалість надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Саме тому для визначення тривалості лікування пацієнтів за умови у них ГРП проаналізовано термін з моменту звернення за медичною допомогою в телефонному режимі до госпіталізації у профільний медичний заклад.

Аналіз анкетування хворих із ГРП виявив, що лише до 28 (15,9%) пацієнтів КШМД дісталася протягом перших 10 хв з моменту звернення за медичною допомогою, а до 16 (9,09%) хворих — через >1 год. При цьому протягом 1-ї «золотої» години до лікувального закладу було госпіталізовано лише 68 (38,64%) пацієнтів, у строк 60–120 хв — 83 (47,16%) пацієнти, а кожний 8-й (14,2%) пацієнт був госпіталізований через >2 год з моменту звернення за медичною допомогою (табл. 3). Із врахуванням цих обставин набуває неабиякого значення досвід фахівця з медицини невідкладних станів, а також його забезпечення і можливість надання адекватної допомоги хоча б протягом перших 2 год на догоспітальному етапі.

Безумовно, кожен пацієнт, який звертається за медичною допомогою з приводу ургентних захворювань, у тому числі ГРП, розраховує не лише на своєчасний приїзд відповідно до правових нормативних актів фахівця з медицини невідкладних станів, а ще й на достатнє забезпечення медичним устаткуванням та медикаментозними засобами. Складовою ефективного надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі є забезпеченість лікарської сумки згідно з наказом МОЗ України від 29.08.2008 р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні». Крім того, є можливість проведення таких діагностичних методів: а) фізікальні (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання частоти пульсу, вимірювання частоти дихання); б) вимірювання артеріального тиску; в) термометрія; г) реєстрація електрокардіограми, її розшифровка та інтерпретація; д) дослідження рівня глюкози у крові за допомогою аналізатора.

Однак надання допомоги хворим із ГРП не знайшло адекватного відображення у наказі МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів», адже там висвітлюється лише схема симптоматичної оцінки стану пацієнта без уточнення ступеня його тяжкості, що не лише ускладнює проведення лікування, але й утруднює необхідний критичний аналіз при негативних наслідках лікування чи виникненні ускладнень.

Тому доцільно дещо розширити і трансформувати попередній тимчасовий протокол та запропонувати діагностичний алгоритм (рисунок) для дискусії у такому вигляді (з урахуванням наказу МОЗ України від 29.08.2008 р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні»). Але й при дотриманні алгоритму вирішення деяких питань індивідуального характеру залежить від досвіду медичного фахівця, особливо при проведенні інфузійної терапії (швидкість, склад тощо) на догоспітальному етапі.

Для кращого надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі пацієнтам із ГРП (з урахуванням наказу МОЗ України від 29.08.2008 р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні») було запропоновано лікувальний алгоритм.

Алгоритм лікування пацієнтів із ГРП на догоспітальному етапі включає:

1. Забезпечення самостійного дихання, а при неефективності — штучної вентиляції легень.

2. Заборону прийому їжі та рідини.

3. Холод на черевну стінку (елемент для локального охолодження).

4. Госпіталізацію в положенні лежачи з припіднятою головою.

5. Зондову декомпресію шлунка.

6. Профілактику регургітації, а при її виникненні — лікування наслідків.

7. Оксигенотерапію.

8. Інфузійну терапію:

а) катетеризацію однієї чи декількох периферичних вен або центральної та периферичної вени;

б) інфузійну терапію — плазмозамінники та інфузійні розчини, швидкість введення яких залежить від ступеня гіповолемії.

9. Симптоматичну терапію.

10. Корекцію ускладнень перебігу основного захворювання чи тих, що з’явилися під час госпіталізації, та надання невідкладної медичної допомоги.

Враховуючи особливості запропонованого діагностико-лікувального протоколу, необхідно приймати до уваги також можливість його дотримання на догоспітальному етапі. Особливої актуальності набувають ці питання у зв’язку з тим, що КШМД недоукомплектовані лікарським персоналом: у Києві невідкладна допомога на догоспітальному етапі пацієнтам із ГРП здебільшого — 108 (61,36%) хворим — була надана фахівцями з базовою та неповною вищою медичною освітою.

Висновки

1. Доцільно створити у Києві Національний інститут — структуру, яка, узагальнюючи світові тенденції та державні особливості, буде обґрунтовано вдосконалювати та адекватно контролювати рівень надання екстреної та невідкладної медичної допомоги на різних етапах.

2. Створити протоколи надання невідкладної медичної допомоги з обов’язковим відображенням догоспітального етапу.

3. Забезпечити умови надання на догоспітальному етапі кваліфікованої невідкладної медичної допомоги лікарськими чи спеціалізованими бригадами.

Список використаної літератури

• Кириченко Б.Б., Пушкарев С.М., Глазков К.М. и др. (2011) Актуальные вопросы хирургии больных старческого возраста. Клін. хірургія, 6(819): 49–52.
• Никонов В.В., Зозуля И.С., Мироненко Т.В. (2012) Острый ишемический инсульт: сравнительная эффективность цитиколинов. Медицина неотложных состояний, 3(42): 28–31.
• Слонецький Б.І., Максименко М.В., Керашвілі С.Г. та ін. (2012) Дискусійні питання окремих передумов щодо надання медичної допомоги пацієнтам із гострим розповсюдженим перитонітом. Медицина неотложных состояний, 2(41): 57–59.
• Стряпухин В.В. Лищенко А.Н. (2011) Хирургическое лечение диабетической стопы.Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова, 2: 73–78.

Адреса для листування:
02166, Київ, вул. Курчатова, д. 21, кв. 48
Слонецький Борис Іванович