Як уже повідомляло наше видання, 12–13 липня у Києві пройшла науково-практична конференція «Актуальні питання регіоналізації перинатальної допомоги в Україні». Захід відбувся за підтримки МОЗ України, Адміністрації Президента України, Агентства США з міжнародного розвитку (USAID), Джон Сноу Інк (JSI). У заході взяли участь Раїса Моісеєнко, перший заступник міністра охорони здоров’я України, Олена Осінкіна, радник Адміністрації Президента України, координатор національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства і дитинства», Олег Кузьменко, директор українсько-американського проекту «Здоров’я матері та дитини», представники національного проекту «Нове життя — нова якість охорони материнства і дитинства».
Нагадаємо, що у програмі дій Президента України Віктора Януковича визначено ряд пріоритетних напрямків подальшого розвитку України, що згодом втілилися у низці Національних проектів. Одним із них став проект «Нове життя — нова якість охорони материнства і дитинства», який передбачає покращення якості перинатальної допомоги. Таким чином, охорона материнства і дитинства, турбота про майбутні покоління віднесені до розряду Національних пріоритетів, таких як енергетична безпека та інші складові незалежності держави.
Проект з реформування перинатальної допомоги має на меті реалізацію Цілей Розвитку Тисячоліття ООН, таких як зниження на період 1990–2015 рр. на ⅔ смертності дітей віком до 5 років, на ¾ — материнської смертності, а також забезпечення до 2015 р. широкого доступу до отримання допомоги у сфері репродуктивного здоров’я.
Водночас слід враховувати позицію Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ): «Акушерські стаціонари з кількістю пологів менше 300 на рік є небезпечними для матері та дитини». Такі відділення не гарантують безпеки медичної допомоги та не забезпечують постійну підтримку висококваліфікованих лікарів, що може негативно вплинути на рівень материнської та перинатальної смертності у регіоні.
Слід зазначити, що у 60-х роках XX ст. у деяких країнах світу вдалося дещо знизити рівень показників материнських і перинатальних втрат, дитячої смертності та інвалідності. Однак стало зрозуміло, що кардинально змінити ситуацію лише шляхом впровадження медичних технологій та використання високотехнологічного обладнання неможливо, а показники залишалися ще достатньо високими. Тоді світова медична спільнота дійшла висновку, що необхідно створити певну модель на рівні адміністративно-територіальної одиниці, яка б забезпечувала повний цикл надання медичної допомоги жінкам та дітям, починаючи з первинного рівня і закінчуючи високоспеціалізованою медичною допомогою. Виникла потреба у послідовних організаційних і адміністративних заходах, які б сприяли забезпеченню доступності належної перинатальної допомоги усім категоріям населення відповідно до складності випадку.
Такий алгоритм дій отримав назву регіоналізацїї перинатальної допомоги, яка за рахунок запровадження сучасних медичних технологій, концентрації висококваліфікованих кадрів та високотехнологічного обладнання в одному місці сприяє вчасному направленню вагітних (з урахуванням ступеня перинатального ризику) до відповідних центрів, де надається кваліфікована якісна медична допомога.
Таким чином, регіоналізація перинатальної допомоги базується на принципах оцінки ступеня перинатального ризику і, відповідно до виявленого ризику, — на маршрутизації пацієнтки до закладу, де надається якісна медична допомога. Такий підхід дає змогу самостійно вирішити питання організації перинатальної допомоги у регіоні та своєчасно перенаправити пацієнтів, здійснювати аналітичну, методичну та навчальну діяльність, підвищити рівень відповідальності медичних працівників.
Перинатальний центр III рівня — це лікувальний заклад високого рівня, свого роду верхівка вертикалі надання медичної допомоги матерям і дітям в регіоні, тобто він є не тільки лікувальним закладом, а ще й організаційно-методичним центром. Усі інші структури служби підпорядковані йому з метою впровадження ідеології до рівня сімейного лікаря, фельдшерсько-акушерського пункту, акушерки і, відповідно, до кожної окремо взятої людини. Завдання перинатального центру — сформувати цю ідеологію, визначити чіткі правила, контролювати їх дотримання, за необхідності — вносити корективи, організовувати конференції, клінічні аналізи тяжких випадків. Завдання місцевої влади — забезпечити транспортування і маршрутизацію жінки із найвіддаленішого куточка до перинатального центру.
Оскільки історично перинатальна допомога в Україні поділилася на акушерську та неонатальну, а також враховуючи зміни підходів та стандартів у країнах Євросоюзу і світі до визначення якісної перинатальної допомоги, зобов’язання виконувати Цілі Розвитку Тисячоліття, виникла необхідність у реформуванні існуючої системи.
Відкриваючи конференцію, Раїса Моісеєнко підкреслила, що завдяки дуже напруженій роботі усіх медиків, що брали участь у розбудові перинатальної служби, завдяки зусиллям організаторів охорони здоров’я, підтримці усіх гілок влади та міжнародних організацій поступово вдається докорінно змінити підходи до надання допомоги матерям і дітям в Україні. Вона нагадала, що останніми роками в Україні відзначається тенденція до зниження малюкової смертності, і це є дуже важливим. Адже все, що стосується малюкової, материнської і смертності взагалі є надзвичайно сталими показниками. Тому зниження за 1 рік загальної смертності населення хоча б на 1 ‰ є суттєвим досягненням. Ці показники знижуються завдяки організаційній і соціальній роботі, яка проводиться у нашій державі останнім часом. Поряд з економічним та соціальним розвитком суспільства перинатальна допомога є частиною національної системи охорони здоров’я. Її завданням є поліпшення стану здоров’я жінок і дітей не тільки сьогодні, але й у майбутньому, зокрема шляхом підвищення рівня народжуваності, покращення стану новонароджених дітей, безпечності пологів, попередження материнської і малюкової смертності та зміцнення здоров’я дитячого населення. Виживання новонароджених залежить в основному не від дороговартісних медичних технологій, а від доступності основних медичних послуг, і на це перший заступник міністра звернула особливу увагу, акцентуючи її на донесенні до свідомості кожного лікаря первинної ланки ідеології та стратегії реалізації національного проекту.
Упроваджена в Україні система реєстрації перинатальної та малюкової смертності, яка діє у країнах Євросоюзу відповідно до рекомендацій ВООЗ, створює умови для підвищення рівня виживаності дітей та забезпечення права на життя кожної народженої дитини.
За даними МОЗ України (Медико-демографічна ситуація та організація медичної допомоги населенню у 2010 р.), серед померлих дітей 1-го року життя понад 60% помирають у перші 28 днів (неонатальний період). У структурі причин перинатальної смертності, рівень якої в 2010 р. становив 10,24 на 1000 народжених живими і мертвими, більше половини становлять стани, що виникли під час вагітності та пологів (72%), друге місце (22%) посідають вроджені вади розвитку. Серед усіх померлих на 1-му році життя 20% померли в пологовому будинку, 16% — в умовах центральних районних та міських лікарень. Залишається значущою проблема виходжування дітей з екстремально низькою масою тіла.
Показник материнської смертності все ж таки перевищує аналогічний показник країн Євросоюзу, незважаючи на значне зниження даного показника з 31,3 на 100 тис. народжених живими у 1992 р. до 23,3 на 100 тис. — у 2010 р. Серед причин материнської смертності 1-ше місце (понад 70%) у 2010 р. посіли причини, пов’язані з екстрагенітальною патологією, 2-ге — акушерські кровотечі (близько 16%), 3-тє і 4-те (майже по 7%) — тромбоемболічні та септичні ускладнення.
Близько 15–17% вагітних з тяжкою екстрагенітальною патологією потребують госпіталізації до спеціалізованих багатопрофільних медичних закладів у зв’язку з високим ризиком розвитку ускладнень.
Досвід впровадження нових ефективних технологій щодо виходжування новонароджених з малою масою тіла (500 г), надання допомоги новонародженим у критичних станах та вагітним, роділлям, породіллям з ускладненим перебігом вагітності та пологів дає підстави стверджувати, що її адекватність і успішність безпосередньо пов’язана з низкою чинників. Серед них: достатня забезпеченість висококваліфікованим медичним персоналом, який володіє відповідними навичками та вміннями, і налагодженою системою безперервного навчання; рівень матеріально-технічного забезпечення; наявність сучасного лабораторно-діагностичного обладнання тощо. Така допомога можлива виключно у спеціалізованих закладах з вищевказаними умовами. Основним принципом організації перинатальної допомоги на сучасному етапі є регіоналізація, яка базується на концепції перинатального ризику та необхідності встановлення чіткої відповідності ступеня ризику пологів для матері та дитини реальним можливостям лікувального закладу.
До початку реорганізації перинатальної допомоги в Україні протягом 2009–2010 рр. медичну допомогу вагітним і роділлям надавали: у 87 пологових будинках, у пологових відділеннях 8 обласних лікарень, у пологових відділеннях 99 міських багатопрофільних лікарень, у пологових відділеннях 470 централь районних та районних лікарень, на пологових ліжках 8 дільничних лікарень (переважно це гірські райони). Амбулаторна допомога надавалася у 494 жіночих консультаціях, у 1223 акушерсько-гінекологічних відділеннях (кабінетах) амбулаторно-поліклінічних закладів, у 107 центрах (кабінетах) планування сім’ї та у 92 кабінетах медичної генетики.
Широка мережа стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних закладів акушерсько-гінекологічної служби, на перший погляд, сприяє доступності спеціалізованої допомоги. Передусім це стосується допомоги при пологах на рівні дільничних, районних та окремих центральних районних лікарень, де реєструється менше 400 пологів на рік (30–60% пологових відділень в областях), що зумовлює високі ризики ускладнень при пологах та високі показники материнських і перинатальних втрат через відсутність цілодобового чергування лікарів-неонатологів і акушерів-гінекологів, повільне впровадження сучасних перинатальних технологій та недостатнє оснащення необхідним медичним і лабораторним обладнанням. Рівень економічних витрат на одні пологи в таких закладах є мінімум втричі більшим за такий у великих пологових стаціонарах.
Забезпеченість кадрами та рівень їх професійної підготовки зумовлюють якість надання допомоги. Недостатнім залишається кадрове забезпечення — неонатологами, терапевтами, анестезіологами у більшості областей України. Незважаючи на достатній рівень укомплектованості акушерами-гінекологами, більшість їх сконцентровані у міських заклад охорони здоров’я. Відповідної уваги потребують питання щодо підготовки фахівців з надання допомоги при невідкладних станах в акушерстві та неонатології.
Заслуговує уваги недосконала система транспортування хворих, зокрема новонароджених. Недостатня кількість спеціальних реанімобілів унеможливлює адекватну допомогу на шляху перевезення. Особливо гостро постали ці проблеми у гірській місцевості та віддалених сільських районах.
Для ефективної та безпечної допомоги щодо переведення пацієнтів з одного до іншого лікувального закладу слід поліпшити систему інтеграції та взаємодію між родопомічним закладами різних рівнів.
Переорієнтація первинної медичної допомоги на засади загальної практики — сімейної медицини в державі сприяє наближенню допомоги до пацієнта та вносить певні зміни щодо спостереження за вагітними та дітьми.
У розвинених країнах регіоналізація перинатальної допомоги є найважливішою організаційною моделлю на шляху оптимізації медичної допомоги матерям і дітям, зниження рівня смертності, захворюваності та інвалідності. Регіоналізація передбачає: забезпечення наступності та етапності у наданні медичної допомоги на основі чіткого розподілу закладів охорони здоров’я за рівнями надання медичної допомоги; запровадження єдиних стандартів, рекомендацій та порядку госпіталізації вагітних до родопомічних закладів відповідно до визначених обсягів надання допомоги вагітним та новонародженим; задоволення населення якісною і доступною медичною допомогою.
Мета регіоналізації перинатальної допомоги — підвищення її якості, доступності з урахуванням: раціонального використання можливостей існуючої системи надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку, вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим; рівня захворюваності новонароджених; створення можливості виходжування дітей з малою та дуже малою масою тіла при народженні, що сприятиме зниженню материнської, малюкової смертності та попередженню дитячої інвалідності.
На сьогодні розбудова якісно нової моделі надання перинатальної допомоги на базі перинатальних центрів ІІІ рівня завершується. До її стратегічних напрямків належать:
- регіоналізація акушерської та неонатологічної допомоги відповідно до рівня її надання;
- концентрація сучасного обладнання для забезпечення своєчасного надання медичної допомоги на відповідному рівні;
- активне впровадженням сучасних перинатальних технологій;
- постійний перегляд та поновлення національних протоколів;
- закриття пологових стаціонарів з кількістю пологів менше 300 на рік;
- впровадження системи моніторингу та оцінки, орієнтованих на пошук та вирішення проблем, у кожному медичному закладі.
Основні завдання регіоналізації перинатальної допомоги:
- створення мережі перинатальних центрів (ІІІ рівня — за кошти державного/місцевого бюджету, ІІ рівня — за кошти місцевого бюджету);
- розробка маршруту вагітних (особливо вагітних групи високого ризику);
- робота виїзних реанімаційно-консультативних центрів (інтерактивне консультування), бригад з надання допомоги вагітним, дітям;
- створення навчальних центрів для підготовки медичних кадрів мережі (на базі перинатальних центрів ІІІ рівня).
Особливо Р. Моісеєнко наголосила на необхідності постійного навчання усього персоналу центрів, задіяних у проекті. На сьогодні вже відкриті перинатальні центри у Кіровоградській, Харківській, Донецькій, Дніпропетровській, Житомирській областях та м. Києві, надзвичайно важливим є завдання з моніторингу їх діяльності.
До кінця 2012 р. планується відкриття перинатальних центрів в АР Крим, Полтавській, Тернопільській і Луганській областях. Для цього вже здійснюється реконструкція приміщень, закупівля обладнання за місцеві, державні та благодійні кошти, навчання медичних працівників у вищих навчальних медичних закладах ІІІ–ІV рівнів акредитації, на виїзних тренінгах, підготовка спеціалістів для стажування за проектом «Німецько-Українська ініціатива з питань перинатальної медицини та безпечного материнства», моніторинг діяльності відкритих перинатальних центрів.
До основних проблемних питань було віднесено питання передачі лікувальних закладів, які плануються під перинатальні центри ІІІ рівня, із міської у обласну комунальну власність, те, що не передбачено видатки бюджету на будівництво, а тільки на реконструкцію, виконання ремонтних робіт та переоснащення приміщень, виділених в установленому порядку для розміщення перинатального центру, здійснення подальшого повноцінного функціонування перинатального центру ІІІ рівня.
Закінчуючи доповідь, Р. Моісеєнко зазначила, що впровадження стратегії регіоналізації перинатальної допомоги дасть можливість:
- забезпечити медичною допомогою глибоконедоношених дітей, знизити ризик інвалідизації дітей, перинатальної, малюкової смертності;
- своєчасно виявляти у вагітних ускладнення, які є основними причинами невиношування вагітності та передчасного народження дітей;
- підвищити кваліфікацію медичного персоналу щодо застосування сучасних технологій ведення вагітних та новонароджених із групи високого ризику;
- оптимізувати кадрове та матеріально-технічне забезпечення перинатальної служби.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
