Причини неефективності лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення у хворих на аденоміоз

ВСТУП

Аденоміоз — це захворювання, що характеризується наявністю ектопічного ендометрія в товщі стінок матки. Вперше у 1860 р. цей патологічний стан виявив К. Рокітанський (Carl von Rokitansky), охарактеризувавши його як «аденоїдальну (тобто залозисту) цистосаркому матки». Von Recklinghausen (1896) описав той самий феномен як аденоміому та цистаденому матки. Термін «аденоміоз» уперше застосував Frankl у 1925 р. У 1972 р. Bird із співавторами визначив аденоміоз як доброякісну інвазію ендометрія в міометрій, що призводить до дифузного збільшення матки, а мікроскопічно характеризується наявністю ектопічних не неопластичних ендометріальних залоз та строми, оточених гіпертрофічним міометрієм (подається за Ferenczy A., 1998). Це визначення використовують і до цього часу. І, на жаль, незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених цій проблемі, наші знання щодо етіології, патогенезу аденоміозу, а також стану фертильної функції при цьому захворюванні залишаються майже такими самими недосконалими, як у роки перших описів цієї хвороби.

В останні роки значного поширення набуло лікування безпліддя різного генезу методами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Але, незважаючи на технологічні та методологічні досягнення в цій галузі, ефективність методу ЕКЗ залишається невисокою і коливається в межах 10–60% для різних груп хворих, рідко перевищуючи 30% межу. Наші попередні дослідження показали, що серед категорій із незадовільно низькою результативністю ЕКЗ знаходяться і пацієнти з аденоміозом (Судома І.О., 2005а).

Вважається, що успішність програми ЕКЗ на 70% залежить від кількості та якості отриманих гамет та ембріонів і на 30% — від рецептивності ендо­метрія.

Якість ооцитів (гамет) та ембріонів у програмах ЕКЗ прямо залежить від резерву та функціональної cпроможності яєчників відповідати на стимуляцію гонадотропінами (ГТ). Критеріями функціональної адекватності яєчників є такі показники, як курсова доза ГТ та кількість днів, необхідних для стимуляції суперовуляції, кількість фолікулів, ооцитів, рівні та динаміка підвищення рівня естрадіолу в процесі стимуляції.

Рецептивність слизової оболонки матки та її спроможність сприймати бластоцисту може порушуватись у зв’язку з наявністю структурних аномалій ендометрія (диспластичні, гіперпластичні, гіпопластичні процеси) (Noyes R.W., Haman J.O., 1953; Garcia J.E. et al., 1984; Sterzik K. et al., 1988; Forman R.G. et al., 1989; Seppala M., Tiitinen A., 1995; Ubaldi F. et al., 1997; Lass A. et al., 1998), а також із дефектами так званого «імплантаційного вікна» (Martel D. et al., 1991; Bentin‑Ley U. et al., 1999; Adams S.M. et al., 2002; Nikas G., Aghaya­nova L., 2002; Thie M. et al., 2002; Creus M. et al., 2003). Імплантація ембріону відбувається лише тоді, коли ендометрій під гормональним впливом досягає рецептивної фази (Nikas G. et al., 1995; Nikas G. et al., 1999; Murphy C.R., 2000; Nikas G., Aghayanova L., 2002). Ця стадія («імплантаційне вікно») є короткоплинною і характеризується формуванням характерних вибухань апікальної частини епітеліальних клітин, піноподій (Psychoyos A., Mandon P., 1971; Psychoyos A., 1973; Psychoyos A., 1976; Psychoyos A., 1986; Psychoyos A., Nikas G., 1994; Nikas G., Aghayanova L., 2002; Nikas G. et al., 2002; Ильина О.И., 2004). Піноподії можуть використовуватись як один з маркерів рецептивності ендометрія (Nikas G. et al., 1999).

Експресія естрогенових (РЕ) та прогестеронових (РП) рецепторів також змінюється впродовж менструального циклу (Lessey B.A. et al., 1988; 1997). Під час фолікулінової фази ядерну імунолокалізацію рецепторів відзначають як в епітелії, так і в стромі. Після овуляції вона раптово втрачається або різко зменшується. Завдяки такій характерній динаміці експресії РЕ та РП впродовж циклу їх дослідження може бути використане для оцінки функціональної спроможності ендометрія, в тому числі і його імплантаційного потенціалу.

Ще одним маркером фази рецептивності ендометрія є експресія інтегринів alfaVbeta3 та аlfa4. Інтегрини належать до сімейства клітинних адгезивних молекул, які є практично у всіх клітинах, що беруть участь у клітинно‑клітинних та клітинно‑матричних реакціях розпізнавання. Інтегрини alfaVbeta3 та аlfa4 формують рецептори на поверхні епітелію та відіграють важливу роль в імплантації ембріону (Lessey B.A., 1998; Merviel P. et al., 2001; Ordi J. et al., 2002).

Метою цієї роботи було визначення ролі дефектів гамето‑ембріонального та ендометріального факторів у хворих на аденоміоз з неефективними циклами ЕКЗ.

ОБ’ЄКТ і МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У групу дослідження увійшли 120 пацієнток з аденоміозом, які не завагітніли після перших двох спроб ЕКЗ. В групу не включали пацієнток з комбінованою патологією (міома матки) та жінок, чоловіки яких мали дефекти спермоутворюючої функції. Серед них у 78 (65%) випадках було відзначено внутрішній ендометріоз (ВЕ), а у 42 (35%) — зовнішньо‑внутрішній ендометріоз (ЗВЕ). Середній вік жінок становив 32,3±0,58 року (мінімальний — 22,0, максимальний — 50): у жінок із ВЕ — 32,12±0,66 року; у жінок із ЗВЕ — 32,67±0,74 року (р>0,3)).

Всім пацієнтам цикли ЕКЗ проводились за стандартним протоколом (довгий лютеїновий протокол з агоністами гонадотропін‑рилізинг‑гормону (бусерелін — Супрефакт‑ін’єкційний, «Hoechst», Німеччина; Супрефакт‑депо, «Aventis Pharma Deutschland», Німеччина) та стимуляцією супер­овуляції ГТ (менотропін — Пергонал, «Lab. Serono», Швейцарія; фолітропін‑альфа — Гонал‑Ф, «Serono International», Швейцарія).

З метою виявлення дефектності гамето‑ембріонального та/або ендометріального факторів як причини неефективності програми ЕКЗ проводилася ретроспективна оцінка циклів: аналізувалася кількість ооцитів, кількість та якість ембріонів, а також результати додаткових методів дослідження: гістероскопія, біопсія ендометрія, дослідження маркерів «імплантаційного вікна».

Критеріями функціональної адекватності яєчників були такі показники, як кількість ампул ГТ, днів стимуляції та кількість яйцеклітин. Кількість яйце­клітин визначалася в день пункції фолікулів після обстеження під мікроскопом фолікулярної рідини в умовах ембріологічної лабораторії. Кількість та якість ембріонів визначалася на день ембріотранс­феру (2-га–4-та доба культивування). Ембріони оцінювалися за п’ятибальною шкалою (Veeck L., 1992).

Для оцінки стану ендометрія застосовували гістероскопію з біопсією та гістологічним дослідженням матеріалу. Гістероскопія виконувалася на 6–8-й дні менструального циклу діагностичним гістеро­скопом з операційним каналом та за необхідністю гістерорезектоскопом «Karl Storz». Для розширення порожнини матки використовувався 5% розчин глюкози.

Для оцінки імплантаційного потенціалу ендометрія 55 жінкам проводилася подвійна біопсія в середній лютеїновій фазі на ЛГ/П+6-й/7-й та ЛГ/П+8-й/9-й дні циклу з подальшим гістологічним та імуногістохімічним дослідженням матеріалу (детальний опис методики — див. Судома І.О., 2005a, б; Судома И.А., Задорожная Т.Д., 2004a, б; 2005a, б).

Статистична обробка здійснювалася за стандарт­ними методиками з використанням методів варіаційної статистики. Отримані результати вводились у базу даних в програмі Statistica 5.0. Рівень ймовірності безпомилкового прогнозу обмежувався р≥95%, а для оцінки рівня ймовірності результатів — 0,001<р<0,05.

Основними ознаками неадекватності гамето‑емб­ріонального фактора ми вважали отримання внаслідок стимуляції суперовуляції менше 4 ооцитів та/або ембріонів, погану якість (менше 3 балів) ембріонів; додатковими маркерами — велику кількість використаних ампул ГТ на курс лікування (більш ніж 44 ампули, за умови 75 МО фолікуло­стимулюваль- ного гормону в ампулі) та тривалу стимуляцію (більше 12 днів).

Ознаками дефектності ендометріального фактора вважались аномалії, виявлені під час гістеро­скопії, патологічна структура ендометрія за даними гістологічного дослідження, аномалії маркерів «імплантаційного вікна».

РЕЗУЛЬТАТИ ТА їх ОБГОВОРЕННЯ

В табл. 1 представлені результати аналізу показників 2 циклів стимуляції у пацієнтів з неефективними програмами ЕКЗ.

Таблиця 1
Показники циклів ЕКЗ у пацієнтів з аденоміозом та безпліддям, що не завагітніли після двох лікувальних програм (n=120)

*p<0,05 в порівнянні двох програм ЕКЗ.

Як видно з табл. 1, в другій лікувальній програмі за рахунок, в основному, підвищення дози препаратів (ГТ) кількість пацієнтів із «слабкою» відповіддю яєчників достовірно зменшилась. Кількість пацієнтів з низькою якістю ембріонів практично не змінилася. Ми визначили, виходячи із власного досвіду та літературних даних, що гамето‑ембріональний фактор відзначали у випадках, коли в двох програмах отримували менше ніж 4 ооцити/ембріони та/або поганої якості ембріони та у випадках, коли в одній із програм було мало ооцитів/ембріонів та/або поганої якості ембріони в комбінації з великою кількістю використаних ампул та/або тривалою стимуляцією. Таким чином, за результатами цього аналізу гамето‑ембріональний фактор був встановлений у 36 пацієнток, що становить 30,0% загальної кількості хворих на аденоміоз із не­ефективними програмами ЕКЗ.

Результати гістероскопії та біопсії ендометрія у пацієнтів з невдачами циклів ЕКЗ представлені у табл. 2.

Таблиця 2
Результати гістероскопії та гістологічного дослідження ендометрія у пацієнтів з неефективними програмами ЕКЗ та аденоміозом

*Вогнище склерозування ендометрія (рубцево‑подібну тканину) відзначали в комбінації з іншою патологією слизової оболонки матки, в більшості випадків — на тлі атрофічного та гіпотрофічного ендометрія. Маткові синехії як самостійну нозологічну одиницю відзначали у 1 пацієнтки. В решті випадків вони також виявлялись на тлі інших патологічних станів ендометрія.

Як видно з представленої таблиці, лише у 5-ї частини хворих на аденоміоз із неефективними програмами ЕКЗ відзначали нормальний стан маткової порожнини та ендометрія. У 79% пацієнтів відзначали внутрішньоматкову патологію, що могла негативно впливати на імплантаційний потенціал.

Результати дослідження маркерів «імплантаційного вікна» у 55 пацієнток з дослідженої групи представлені в табл. 3–5.

Досліджувались такі маркери, як розвиток піноподій, експресія РЕ та РП та інтегринів. Основним маркером, який дозволяє найбільш точно орієнтуватись у часі відкриття «імплантаційного вікна», є розвиток піноподій. Певною мірою показовою є експресія РЕ та РП в ендометрії та експресія інтегринів alfaVbeta3 та аlba4, що дозволяють більш точно оцінити час і якість змін ендометрія впродовж «вікна» ймовірної імплантації.

Таблиця 3
Характеристика формування піноподій у хворих на аденоміоз із неефективними циклами ЕКЗ (n=55)

З таблиці видно, що нормальний розвиток піноподій відзначали лише у 12% пацієнтів. У решти хворих відзначали різні аномалії розвитку піноподій, що свідчили про зміни якості та часових меж «імплантаційного вікна».

Таблиця 4
Характеристика експресії РЕ та РП у пацієнтів з невдачами програм ЕКЗ (n=45)

*У 5 пацієнток не вдалось отримати достатньо біопсійного матеріалу для дослідження експресії РЕ та РП.

Експресія РЕ та РП була в нормальних межах лише у 6 хворих (11%). В 70% жінок відзначались порушення у якості, кількості та часі експресії рецепторів.

Таблиця 5
Експресія інтегринів alfaVbeta3 та аlfa4 у пацієнтів з невдалими циклами ЕКЗ (n=55)

*Вогнищевий розподіл експресії інтегринів як самостійну патологію відзначали у 12 (10,0%) випадках, в усіх інших випадках — в комбінації з низьким рівнем експресії.

Як ми бачимо, у третини пацієнток (20–36,7%) з аденоміозом та невдачами імплантації відзначали нормальну картину експресії інтегринів, а у двох третин — порушення експресії одного або обох інтегринів.

В цілому за даними всіх методів дослідження порожнини матки та ендометрія аномалії ендометріального фактора були констатовані у переважної більшості (94 із 120, що становить 78,3%) хворих на аденоміоз із неефективними програмами ЕКЗ. В 23 випадках відзначали комбінацію дефектності гамето‑ембріонального та ендометріального факторів. У 13 випадках встановити ймовірну причину безрезультативності лікування не вдалось.

Отримані дані щодо розподілу причин негативних результатів лікування безпліддя методом ЕКЗ у пацієнтів з аденоміозом дисоціюють із загальновідомим положенням про домінуючу роль гамето‑ембріонального фактора. На наш погляд, отримані результати пов’язані із специфічністю аденоміозу як нозологічної форми. Так, найпоширенішою є думка, що аденоміоз виникає як результат інвагінації та росту ендометрія всередину міометрія. Вона підтверджується тим, що часто існує пряме сполучення між базальним шаром ендометрія та вогнищем аденоміозу. Механізми запуску процесу інвагінації та вростання ще мають бути з’ясовані. Але є багато фактів, що свідчать на користь гіпотези про генетичні особливості ендометрія у хворих на аденоміоз, що забезпечують його високий проліферативний потенціал та інвазивність. Адже відомо, що еутопічний ендометрій при аденоміозі характеризується рядом особливостей в гормональній, цитокіновій та імунологічній сферах. Дослідженнями in vitro доведено, що ендометріоїдні клітини мають високий інвазивний індекс, подібний до метастатичних клітинних ліній сечового міхура (Gaetje R. et al., 1995). Такий підвищений проліферативний потенціал базального шару ендометрія у хворих на аденоміоз може викликати дисбаланс у процесах проліферації та секреторної трансформації ендометрія, призводити до виникнення гіперпластичних та диспластичних процесів, вторинного асептичного запалення та склерозування, порушень імплантаційного моделювання ендометрія.

ВИСНОВКИ

На основі представленого аналізу можна зробити деякі узагальнення.

У пацієнтів з аденоміозом домінуючою причиною неефективності програм ЕКЗ є дефектність ендометріальної ланки.

Неадекватність гамето‑ембріонального фактора (синдром слабкої відповіді яєчників та погана якість ембріонів) відзначають менш як у третини (30%) пацієнтів.

Враховуючи неясність етіопатогенетичних механізмів виникнення безпліддя у хворих на аденоміоз, визначення ймовірних причин безрезультативності програм ЕКЗ може бути важливим для подальшої корекції лікувальної тактики.

ЛІТЕРАТУРА

• Ильина О.И. (2004) Пиноподии — маркеры рецептивности эндометрия. Здоровье женщины, 4(20): 79–80.
• Судома І.О. (2005a) Діагностика та корекція часових зрушень у відкритті «імплантаційного вікна» у пацієнток з безуспішними програмами екстракорпорального запліднення. Репродуктивное здоровье женщины, 1(21): 153–157.
• Судома І.О. (2005б) Порівняльна характеристика результативності програм екстракорпорального запліднення у пацієнтів з аденоміозом та трубно‑перитонеальним безпліддям. Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Карабіна, 658: 98–104.
• Судома І.О., Задорожна Т.Д. (2004a) Експресія рецепторів естрадіолу та прогестерону в ендометрії у хворих на аденоміоз із безуспішними циклами екстракорпорального запліднення. Вісник морфології, 10(2): 338–440.
• Судома И.А., Задорожная Т.Д. (2004б) Формирование пиноподий у пациенток с многократными безуспешными программами экстракорпорального оплодотворения. Здоровье женщины, 4(20): 122–125.
• Судома І.О., Задорожна Т.Д. (2005a) Експресія інтегри- нів alpha v beta3 та alpha4 в ендометрії при аденоміозі. Буковин­ський медичний вісник, 9(1): 38–42.
• Судома І.О., Задорожна Т.Д. (2005б) Формування піноподій на тлі атрофічних та гіпотрофічних змін ендометрія у пацієнтів з безуспішними циклами екстракорпорального запліднення. Здоровье женщины, 2(23): 1–4.
• Adams S.M., Gayer N., Hosie MJ., Murphy C.R. (2002) Human uterodomes (pinopods) do not display pinocytotic function. Hum. Reprod., 17(8): 1980–1986.
• Bentin‑Ley U., Sjogren A., Nilsson L., Hamberger L., Larsen J.F., Horn T. (1999) Presence of uterine pinopodes at the embryo‑endometrial interface during human implantation in vitro. Hum. Reprod., 14(2): 515–520.
• Creus M., Ordi J., Fabregues F., Casamitjana R., Carmona F., Cardesa A., Vanrell J.A., Balasch J. (2003) The effect of different hormone therapies on integrin expression and pinopode formation in the human endometrium: a controlled study. Hum. Reprod., 18(4): 683–693.
• Ferenczy A. (1998) Pathophysiology of adenomyosis. Hum. Reprod. Update, 4(4): 312–322.
• Forman R.G., Eychenne B., Nessmann C., Frydman R., Robel P. (1989) Assessing the early luteal phase in in‑vitro fertilization cycles: relationships between plasma steroids, endometrial receptors, and endometrial histology. Fertil. Steril., 51(2): 310–316.
• Gaetje R., Kotzian S., Herrmann G., Baumann R., Starzinski‑Powitz A. (1995) Invasiveness of endometriotic cells in vitro. Lancet, 346(8988): 1463–1464.
• Garcia J.E., Acosta A.A., Hsiu J.G., Jones H.W. (1984) Advanced endometrial maturation after ovulation induction with human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin for in vitro fertilization. Fertil. Steril.41(1): 31–35.
• Lass A., Peat D., Avery S. Brinsden P. (1998) Histological evaluation of endometrium on the day of oocyte retrieval after gonadotrophin‑releasing hormone agonist‑follicle stimulating hormone ovulation induction for in‑vitro fertilization. Hum. Reprod., 13(11): 3203–3205.
• Lessey B.A, Yeh I., Castelbaum A.J., Fritz M.A.,Ilesanmi A.O., Korzeniovski P., Sun J., Chwalisz K. (1997) Endometrial proge­sterone receptors and markers of uterine receptivity in the window of implantation. Fertil. Steril., 65(3): 477–483.
• Lessey B.A. (1998) Endometrial integrins and establishment of uterine receptivity. Hum. Reprod., 13, (Suppl.3): 247–258.
• Lessey B.A., Killam A.P., Metzger D.A., Haney A.F., Greene G.L., McCarty K.S. Jr. (1988) Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the menstrual cycle. J. Clin. Endocrinol. Metab., 67(2): 334–340.
• Martel D., Monier M.N., Roche D., Psychoyos A. (1991) Hormonal dependence of pinopode formation at the uterine luminal surface. Hum. Reprod., 6(4): 597–603.
• Merviel P., Challier J.C., Carbillon L., Foidart J.M., Uzan S. (2001) The role of integrins in human embryo implantation. Fetal. Diagn. Ther., 16(6): 364–371.
• Murphy C.R. (2000) Understanding the apical surface markers of uterine receptivity: pinopods‑or uterodomes? Hum. Reprod., 15(12): 2451–2454.
• Nikas G. (1999) Cell‑surface morphological events relevant to human implantation. Hum. Reprod., 14(Suppl. 2): 37–44.
• Nikas G., Aghayanova L. (2002) Endometrial pinopodes: some more understanding on human implantation? Reprod. Biomed. Online, 4(Suppl. 3): 18–23.
• Nikas G., Develioglu O.H., Toner J.P., Jones H.W. Jr. (1999) Endometrial pinopodes indicate a shift in the window of receptivity in IVF cycles. Hum. Reprod.,14(3): 787–792.
• Nikas G., Drakakis P., Loutradis D., Mara‑Skoufari C., Koumantakis E., Michalas S., Psychoyos A. (1995) Uterine pinopodes as markers of the «nidation window» in cycling women receiving exogenous oestradiol and progesterone. Hum. Reprod., 10(5): 1208–1213.
• Nikas G., Makrigiannakis A., Howata O., Jones H.W. Jr. (2002) Surface morphology of the human endometrium. Basic and clinical aspects. Ann. N. Y. Acad. Sci., 900: 316–324.
• Noyes R.W., Haman J.O. (1953) Accuracy of endometrial dating; correlation of endometrial dating with basal body temperature and menses. Fertil. Steril., 4(6): 504–517.
• Ordi J., Creus M., Ferrer B., Fabregues F., Carmona F., Casamitjana R., Vanrell J.A., Balasch J. (2002) Midluteal endometrial biopsy and alphavbeta3 integrin expression in the evaluation of the endometrium in infertility: implications for fecundity. Int. J. Gynecol. Pathol., 21(3): 231–238.
• Psychoyos A. (1973) Endocrine control of egg implantation. Handbook of Physiology (ed.) R.Ο. Greep, Endocrinology, Williams and Wilkins, Baltimor, Vol. II: 187–215.
• Psychoyos A. (1976) Hormonal control of uterine receptivity for nidation. J. Reprod. Fertil., 25(Suppl.): 17–28.
• Psychoyos A. (1986) Uterine receptivity for nidation. Ann. N. Y. Acad. Sci., 476: 36–42.
• Psychoyos A., Mandon P. (1971) Scanning electron micro­scopy of the surface of the rat uterine epithelium during delayed implantation. J. Reprod. Fertil., 26(1): 137–138.
• Psychoyos A., Nikas G. (1994) Uterine pinopodes as markers of uterine receptivity. Assist. Reprod. Rev., 4: 26–32.
• Seppala M., Tiitinen A. (1995) Endometrial responses to corpus luteum products in cycles with induced ovulation: theoretical and practical considerations. Hum. Reprod., 10 (Suppl. 2): 67–76.
• Sterzik K., Dallenbach C., Schneider V., Sasse V., Dallenbach‑Hellweg G. (1988) in vitro fertilization: the degree of endometrial insufficiency varies with the type of ovarian stimulation. Fertil. Steril., 50(3): 457–462.
• Thie M., Rospel R., Dettmann W., Benoit M., Ludwig M., Gaub H.E., Denker H.W. (2002) Interactions between trophoblast and uterine epithelium: monitoring of adhesive forces. Hum. Reprod.,13(11): 3211–3219.
• Ubaldi F., Bourgain C., Tournaye H., Smitz J., Van Steirteghem A., Devroey P. (1997) Endometrial evaluation by aspiration biopsy on the day of oocyte retrieval in the embryo transfer cycles in patients with serum progesterone rise during the follicular phase. Fertil. Steril., 67(3): 521–526.
• Veeck L. (1992) Fertilization and early embryonic development. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 4(5): 702–711.