Репродуктивне здоров’я підлітків: говорять фахівці

З початком літніх канікул, коли у розпорядженні підлітків з’явилося багато вільного часу, особливої актуальності набули питання, пов’язані з їх статевим здоров’ям. Провідні вітчизняні фахівці — акушери-гінекологи, хірурги, ендокринологи — під час круглого столу «Репродуктивне здоров’я підлітків та молоді — основа демографічного резерву країни», що проходив у рамках «Медичного форуму-2012» у Києві, визначили основне коло проблем у цій сфері та поділилися цінним досвідом щодо лікування найбільш поширених гінекологічних патологій у дівчат пубертатного віку.

Репродуктивна сфера і гормони щитоподібної залози

Захід відкрила Людмила Калугіна, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», з доповіддю, присвяченою зв’язку патології щитоподібної залози (ЩЗ) та порушень функції репродуктивної системи у молодих жінок. За словами доповідача, це одне з найменш вивчених питань сучасної медицини. Негативний вплив патологічних станів ЩЗ на гінекологічну сферу вже давно не потребує доказів. Відомо, що він може стати причиною передчасного статевого дозрівання чи його затримки, порушень менструального циклу (МЦ), ан­овуляції, безпліддя, невиношування вагітності, патології плоду.

«Експериментальні роботи, проведені в останні десятиріччя, підтвердили наявність тиреотропного гормону та трийодтироніну у яєчниках. Це зумовлює можливість прямого впливу дисфункції ЩЗ на стероїдогенез, овуляцію, функцію жовтого тіла», — підкреслила Л. Калугіна.

Зворотній ефект полягає у тому, що естрогени можуть опосередковано стимулювати функцію ЩЗ за рахунок інтенсифікації синтезу сексстероїдзв’ язувального глобуліну у печінці.

«Вплив стану репродуктивної системи на ЩЗ підтверджується зміною її функції під час вагітності, лактації, при доброякісних пухлинах і гіперпластичних процесах жіночих статевих органів», — розповіла доповідач.

Актуальність питання зумовлюється тим, що, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), захворюваність на тиреоїдну патологію у світі поступово зростає, чому сприяють зміни екологічних та радіологічних умов, характер харчування населення, недостатнє споживання продуктів, багатих на йод, проживання у ендемічних за зобом регіонах.

«В Україні частота гіпотиреозу у дівчат у віці 15–17 років зросла і становить 8,6, аутоімунного тиреоїдиту — 35,4 випадка на 10 тис. осіб. Кількість захворювань репродуктивної сфери також поступово збільшується», — наголосила Л. Калугіна.

За словами фахівця, лікарі повинні розуміти функціональні взаємозв’ язки системи «гіпоталамус — гіпофіз — ЩЗ» і «гіпоталамус — гіпофіз — яєчники». Це сприятиме більш раціональному підходу клініцистів до визначення обсягу обстеження пацієнток. Доповідач зазначила, що необхідно якомога раніше проводити обстеження функціонального стану ЩЗ у дівчат, аби своєчасно діагностувати можливі розлади. Для цього застосовують такі методи, як ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ, визначення рівнів тиреотропного гормону, тироксину, трийодтироніну, антитіл до тиреоїдної пероксидази. За необхідності гінеколог сумісно з ендокринологом повинні проводити корекцію гомео­стазу.

Коли захист є необхідним

Ганна Ісламова, кандидат медичних наук, науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», зупинилася на делікатній темі контрацепції у молодих жінок. Вона відзначила, що згідно з рекомендаціями ВООЗ підлітки можуть використовувати будь-який метод контрацепції та повинні мати свободу вибору у цьому плані.

«Враховуючи той факт, що на консультацію з контрацепції приходять дівчата, які вже мають сексуальний досвід, від якості та доступності отриманої інформації буде залежати ефективність профілактики небажаної вагітності. Найбільш часто застосовуваними у підлітковому віці контрацептивами є сперміциди та презервативи, менш популярний — природний спосіб запобігання вагітності.

Найбільш ефективним методом конт­ра­цепції у здорових дівчат-підлітків є оральні контрацептиви. При цьому бажаним є подвійний метод одночасного застосування презерватива та гормональних контрацептивів, у крайніх випадках — невідкладна контрацепція. Однак через особливі труднощі у використанні оральних контрацептивів у цьому віці (підлітки частіше забувають приймати таблетки або передчасно припиняють їх застосування) оптимальним, на погляд доповідача, є призначення місцевих контрацептивів — супозиторіїв, кремів тощо.

Лапароскопія — шанс на майбутнє

Проблеми ургентної підліткової гінекології у своїй доповіді висвітлив Андрій Чубатий, кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Він звернув увагу на те, що приблизно 8–12% дівчат в хірургічних відділеннях і відділеннях оперативної гінекології без достатніх підстав піддаються лапаротомії. Враховуючи те, що організм дівчини-підлітка з анатомо-фізіологічних (вікове збільшення яєчників, переміщення очеревини, яка вкриває матку, розтягування зв’язок, збільшення довжини та об’єму судинного русла органів малого тазу) або нейропсихологічних (вікова незрілість нервової системи, рецепторного апарату) причин схильний до підвищеного сприйняття болю, за будь-яких обставин необхідно підходити комплексно до кожного конкретного випадку. Для встановлення правильного діагнозу потрібні клінічні дані, результати лабораторного, гінекологічного обстежень, апаратних та інструментальних методів діагностики.

«Основною причиною, яка змушує підлітків звертатися за допомогою, є біль», — наголосив доповідач. Він нагадав, що гінекологічний біль частіше є однобічним, локалізується внизу живота, інколи іррадіює в пахові або сідничні ділянки. Для полегшення діагностики абдомінальний біль розділяють на:

• гострий, пов’язаний з МЦ (альгодисменорея, овуляторний синдром, розрив яєчника, ендометріоз, аномалії розвитку матки та піхви);
• неінтенсивний, пов’язаний з будь-якою фазою циклу (передменструальний синдром, малі форми ендометріозу, психогенний біль та ін.);
• гострий, який не носить циклічного характеру і не має прямого зв’язку з МЦ (травма статевих органів, спонтанний аборт, позаматкова вагітність, кістома яєчника, перекрути придатків та ін.);
• неінтенсивний, хронічний, незакономірний біль (апендикулярно-генітальний синдром, туберкульоз придатків, прогресуюча вагітність, хронічний закреп та ін.).

Найчастішими діагнозами в ургентній гінекології є позаматкова вагітність, овуляторний синдром, апоплексія яєчника, перекрути придатків матки, травми статевих органів, 95% з яких підтверджують за допомогою УЗД.

А. Чубатий наголосив, що при позаматковій вагітності у дівчат-підлітків перевагу слід надати хірургічним методам лікування, тому що консервативні підходи можуть мати негативні наслідки для подальшого розвитку статевих органів.

Перекрут придатків матки у 70% характеризується поступовим наростанням болю. Труднощі в діагностиці цієї патології виникають за наявності часткового перекруту і неповного порушення кровопостачання органів.

«При перекруті пухлин придатків матки зазвичай проводять хірургічне лікування, але при цьому важливо по можливості зберегти придатки. З цією метою проводять лише лапароскопічну деторсію придатків та резекцію яєчників. Такі органо­зберігаючі операції становлять близько 80% усіх оперативних втручать у гінекологічну сферу. Водночас при лапаротомії придатки матки видаляють у 3 рази частіше порівняно з лапароскопічним лікуванням», — зазначив А. Чубатий.

Проблеми лікування апоплексії яєчника

А. Чубатий відповів на ще одне актуальне питання ургентної гінекології — чи потрібно оперувати пацієнток з апоплексією яєчників. Він повідомив, що перш за все необхідно визначитися з формою апоплексії — анемічна, больова чи змішана. При больовій і в деяких випадках змішаній формах можна проводити консервативне лікування, при анемічній — однозначно хірургічне.

Серед причин виникнення апоплексії яєчника у дівчат А. Чубатий назвав збільшення кількості гонадотропних гормонів, гіпертиреоїдизм, гіперандрогенію, зниження активності ферментів стероїдогенезу, мікро- та макроперфорації ендо­метріо­їдних кіст. Він також зазначив, що автори деяких наукових досліджень вказують на вплив цитокінів на виникнення апоплексії яєчника, але поки що це не підтверджено.

У діагностиці захворювання важливе значення має збір анамнезу, аналіз клінічної симптоматики, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Серед клінічних симптомів у першу чергу звертають на себе увагу біль, запаморочення, слабкість, нудота, відчуття тиску на пряму кишку, тахікардія.

«За останні 10 років силами кафедри ми змогли суттєво зменшити кількість хірургічних втручань з приводу апоплексії яєчника. Якщо у 2002 р. проводили 100–120 операцій на рік, то зараз їх кількість зменшилася до 4–5», — наголосив доповідач.

Серед проблемних питань він виділив взаємозв’язок цього захворювання зі спайковим процесом, складність визначення етапу, на якому відбулася кровотеча, і її зв’язку з овуляцією, відсутність чітких критеріїв для консервативного або оперативного підходу до лікування, відсутність єдиної думки стосовно реабілітації пацієнток та відновлення їх репродуктивної функції у подальшому.

Лікування первинної олігоменореї:
що раніше, то краще

Софія Левенець, керівник відділу дитячої гінекології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків НАМН України», доктор медичних наук, професор, присвятила до­повідь первинній олігоменореї (ПО) у підлітків, зупинившись на її етіологічних факторах та віддалених наслідках.

Олігоменорея — найбільш поширена форма розладів менструальної функції у дівчаток-підлітків. ПО відносять до чинників високого ризику виникнення порушень репродуктивного здоров’я у фертильному віці.

За результатами обстежень 229 дівчаток віком 13–17 років із ПО, проведених на базі ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків НАМН України», встановлено, що появі цієї патології сприяє вплив екзотоксинів, хронічні екстрагенітальні захворювання, фізичні та психоемоційні перенавантаження ще до менархе. До факторів ризику відносять обтяжену спадковість за розладами функції статевої системи незапального генезу, ожиріння з дитинства, раннє (до 11 років) або пізнє (після 14,5 року) менархе, початок лікування пізніше, ніж після першого епізоду ПО, тривалість курсів як негормонального, так і гормонального лікування.

«Навіть при застосуванні індивідуально підібраного, але недостатньо тривалого лікування віддалена ефективність (катамнез до 14 років) становить всього 50,6%. Із 15 сексуально активних колишніх пацієнток із ПО, які не використовували контрацептивів, 53,3% страждають на первинне безпліддя і потребують подальшого лікування», — поділилася досвідом С. Левенець. На її думку, ПО є значною медико-­соціальною проблемою, що вимагає підвищеної уваги спеціалістів та проведення просвітницької роботи стосовно необхідності раннього початку лікування дівчаток із цією патологією.

«Серед лікарів-гінекологів часто можна почути думку, що розлади статевої системи у підлітковому віці не потрібно лікувати, оскільки дитина їх «переросте». Але, як показали наші дослідження, такий підхід може призвести до серйозних наслідків у гінекологічній сфері у дорослому житті і навіть стати причиною безпліддя», — наголосила доповідач.

Неоднорідні ознаки вторинної аменореї

Клінічні варіанти вторинної аменореї (ВА) у підлітків висвітлила Тетяна Начьотова, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу дитячої гінекології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків НАМН України».

«За останні 20 років частота ВА підвищилася майже у 2 рази, що зумовлює актуальність вивчення питань, присвячених цій проблемі. Не дивлячись на клінічну однорідність цієї патології у дівчат, період становлення менструальної функції має різний перебіг. При обстеженні 200 дівчаток у віці 13–17 років із ВА встановлено, що захворювання може виникати в будь-якому віці відносно менархе і при різному характері менструальної функції до його появи», — розповіла Т. Начьотова.

Під час дослідження проаналізовано дані менструального анамнезу, вираженість вторинних статевих ознак, частота шкірних проявів гіперандрогенії. Дівчаткам визначали кістковий вік, ступінь естрогенної насиченості організму, проводили УЗД матки та яєчників.

У 37% обстежених спостерігали відставання від нормативних показників щодо розвитку вторинних статевих ознак, у 63% сума цих показників відповідала нормі. При цьому 50% мали нормальну масу тіла, 28% — дефіцит маси тіла, 11,3% — надмірну масу тіла, 10,5% — ожиріння. У 21% дівчаток була відсутня гіпоплазія матки, у 31% спостерігали помірну, у 48% — виражену гіпоплазію матки.

За результатами дослідження виділено 3 клінічні варіанти ВА у пацієнток:

• менструації не частіше ніж 1 раз на 6 міс з початку менархе (45%);
• настанню ВА передували інші порушення МЦ (41,5%);
• ВА виникла після встановлення регулярних менструацій (13%).

Отримані результати свідчать про не­однорідність клінічної картини ВА у пубертатний період, що є відображенням різноманітних патогенетичних механізмів формування патології і підкреслює необхідність диференційованого підходу до терапії.

Пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників

Про ендоскопічні методи лікування пухлин яєчників у дівчат-підлітків доповів Сергій Сольський, кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Він відзначив, що частота виникнення пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників у загальній структурі гінекологічної захворюваності коливається в межах 1–4,6%. У дівчат-підлітків найчастіше зустрічаються наступні патології:

• функціональні кісти яєчників (40–55%);
• пухлини яєчників (30–40%);
• параоваріальні кісти (4–8%);
• ендометріоми (1,5–4%).

Серед злоякісних пухлин у дівчат переважають (у 82%) герміногенні пухлини.

«Діагностика пухлин у дівчат має свої особливості. Окрім трансабдомінального УЗД варто проводити дослідження за допомогою ректального датчика. Ректальний або вагінальний датчик також дають змогу здійснити адекватне допплерографічне дослідження», — повідомив С. Сольський.

Особливості пухлин яєчників та пухлиноподібних утворень придатків матки у дівчат:

• функціональні кісти яєчників частіше, ніж у дорослих, супроводжуються порушеннями МЦ;
• частіше виникають перекрути ніжки пухлини або кісти яєчника (серед усіх причин «гострого живота» перекрути становлять 15%);
• пухлини частіше виникають у правому яєчнику, що підтверджує теорію генетичної детермінації більш ранньої та більш високої функціональної активності правого яєчника.

С. Сольський підкреслив: необхідно постійно підвищувати якість діагностики (кожне оперативне втручання повинно бути абсолютно виправданим), забезпечувати адекватну анальгезію і головне — хірургічне втручання у дівчаток треба проводити тільки ендоскопічним шляхом.

Аномальні маткові кровотечі: гормони не потрібні

Вікторія Диннік, провідний науковий співробітник відділу дитячої гінекології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків НАМН України», доктор медичних наук, розповіла про способи прогнозування віддалених результатів аномальних маткових кровотеч у пубертатному віці (МКП).

Вона нагадала, що МКП є однією з найбільш актуальних проблем сучасної репродуктології. Незважаючи на багаторічні дослідження в галузі підліткової гінекології, присвячені цьому питанню, багато його аспектів залишаються недостатньо вивченими.

МКП — тяжке захворювання, яке порушує звичний режим життя підлітка, а при тривалому існуванні створює ще й реальну загрозу виникнення органічних уражень статевої системи, у тому числі злоякісних.

«Наші дослідження, у тому числі проведені у межах Державної програми «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 р., дозволяють зробити висновки про збереження значної поширеності цієї патології, що негативно впливає не тільки на фертильність у майбутньому, але й знижує якість життя, фізичну працездатність підлітка», — зазначила В. Диннік.

Вона також підняла тему обґрунтованості застосування гормональних препаратів при лікуванні дівчат-підлітків. «Харківська школа дитячих гінекологів традиційно стоїть на позиціях максимального використання негормональної терапії у пацієнток підліткового віку. Добре відомо, що гормонотерапія чинить несприятливий вплив на незрілу гіпоталамо-гіпофізарну систему», — пояснила доповідач.

В. Диннік навела результати дослідження, в ході якого під наглядом знаходилися 346 дівчат віком 11–18 років. Першу групу становили 93 дівчинки з першим епізодом кровотечі, другу — 153 з рецидивуючим перебігом захворювання. Комплексне лабораторне дослідження полягало у визначенні гонадотропних та стероїдних гормонів при надходженні пацієнток з кровотечею та після закінчення курсу гормонального або негормонального лікування. Негормональне лікування включало використання гемостатичних, утеротонічних препаратів, вітамінотерапію, фіто- та фізіо­терапію, а також прийом ципрогептадину або мефенамової кислоти.

Ранковий рівень гонадотропних гормонів у хворих із МКП, яких лікували без застосування гормональних лікарських засобів, суттєво не відрізнявся від норми. «Водночас використання гормональних препаратів супроводжувалося достовірним зниженням як фолітропіну, так і лютропіну. Що стосується стероїдних гормонів, то застосування негормональних методів приводило до достовірного підвищення середнього рівня естрадіолу, особливо у дівчаток з першим випадком кровотечі. При гормонотерапії ми бачили цілком протилежну реакцію: середній рівень естрадіо­лу достовірно знижувався», — розповіла В. Диннік.

Спостереження за пацієнтками за період від 6 міс до 3–5 років показало, що після застосування негормональної терапії МЦ нормалізувався у 65–70% (при гормонотерапії — лише у 45%).

Більшість учасників заходу погодилися з висновками останнього доповідача. Адже під час становлення репродуктивної функції перед лікарем стоїть завдання не тільки вилікувати хвору, але й зберегти її майбутнє.

Віра Дуварова,
фото автора