Обоснование выбора метода хирургического лечения преждевременного старения тканей лица и шеи

Хирургическое лечение преждевременного старения лица и шеи представляет сложную, недостаточно изученную и как следствие чрезвычайно актуальную проблему. В настоящее время в арсенале хирургов много различных методик и технологий операций, каждая имеет ряд положительных и отрицательных сторон. Вопрос о выборе метода операции у исследуе­мых пациентов является ключевым в обсуждаемой проблеме.

В литературе мы не обнаружили данных о четких критериях выбора метода операции и хирургической тактики. Это можно объяснить как сложностью и малоизученностью проблемы, так и тем, что большинство авторов, занимающихся проблемой хирургического лечения преждевременного старения тканей лица и шеи, посвятили свои исследования какой-либо одной методике (Graham N.O., 1996; Новик А.А. и соавт., 2000). Кажущаяся унификация современных подходов к хирургическому лечению возрастных изменений лица и шеи не конкретизирует проблему; неоднозначны показания и характер классического (традиционного), мини-инвазивного и комбинированного вмешатель­ства.

Следует отметить, что одним из ключевых прин­ципов в подходе к выбору метода операции является решение самого пациента о характере предлагаемого ему операционного вмешательства. Решение о выборе метода операции, как и все последующие, следует принимать совместно хирургу, анестезиологу, пациенту и смежным специалистам. Пациент и хирург решают главную задачу — достичь хорошего косметического результата при минимальном количестве осложнений. Пациент должен принять достаточно непростое для себя решение об операции, которая в некоторой степени изменит его внешность. Поэтому при первой же встрече хирург должен объяс­нить пациенту, какими методами он владеет и какой метод, с его точки зрения, наиболее подходит конкретному пациенту (индивидууму).

Это достаточно сложный вопрос, поскольку пациент, имеющий косметический дефект, обратился за хирургической помощью, пройдя длинный путь по различным медицинским (институт красоты, косметологические кабинеты) и немедицинским учреждениям. И именно неэффективность испытанных на себе методов нехирургического лечения, включая нетрадиционные, заставила пациента обратиться к хирургу. После объяснения характера возможной операции необходимо подчеркнуть, что операция — только этап лечения, и от пациента во многом зависит конечный результат. После операции пациент должен изменить свой образ жизни (исключить алкоголь, курение, не подвергаться солнечной ионизации), на должном уровне проводить лечение сопутствующей патологии. Очень важным является вопрос о психоэмоциональном состоянии пациента.

Исходя из вышеизложенного, предложены следующие критерии выбора метода операции при преждевременном старении тканей лица и шеи:

1. Степень косметического дефекта, его локализация.

2. Тяжесть сопутствующих патологий.

3. Психоэмоциональный статус пациента.

4. Возраст пациента.

5. Технические возможности выполнения того или иного вида оперативного вмешательства.

6. Прогнозирование осложнений.

7. Морфофункциональное состояние тканей лица и шеи.

8. Интегральный критерий функционального состояния клеточных мембран, энергетического обмена и антиоксидантной системы организма.

9. Лечебную стратегию следует выбирать с учетом особенностей личности пациента, его культурно-образовательного уровня, а также материальных возможностей.

Учитывая критерии выбора метода операции, была разработана техника хирургического лечения пациентов с преждевременным старением тканей лица и шеи.

Показатели степени косметического дефекта, его локализация допускают выполнение ритидэктомии области бровей и лба, шейно-лицевой и композитной ритидэктомии.

Возраст пациента играет важную роль в выборе метода операции. Учитывая высокий эстетический процент тяжелых труднокорригируемых расстрой­ств, в 3-й возрастной группе показана комбинированная косметическая операция, но при наличии нескольких сопутствующих заболеваний и высоком риске прогнозированных осложнений лучше выполнять традиционные операции с применением мини-инвазивных технологий.

От морфофункционального состояния тканей лица и шеи зависит выбор метода операции, так как при ускоренном апоптозе происходят изменения структуры коллагенов мягких тканей и процессов регенерации. Знание предикторов развития муль­тифокального поражения тканей лица и шеи позволяет более основательно прогнозировать успех и продолжительность косметического эффекта операции. У пациентов молодого возраста успех операции более благоприятный, особенно по продолжительности косметического эффекта, чем у пациентов старшего возраста, которым обоснованно проводить комбинированную косметическую операцию лица в глубокой плоскости.

Важнейшим моментом в выборе метода опе­рации является изучение показателей энергети­ческого обмена, что позволяет объективно обосновать выбор наименее травматичного операционного вмешательства и целенаправленно проводить корригирующую пластическую терапию. Так, при использовании мини-инвазивных технологий косметической операции на лице снижается степень выраженности оксидантного стресса, что проявляется в снижении уровня малонового диальдегида и соответственно меньшей активации системы ан­тиоксидантной защиты, о чем свидетельствуют низкие показатели содержания церулоплазмина и меди (Панин М. Г. и соавт., 1990; Рагимов Ч. Р. и соавт., 1991).

Полученные нами результаты свидетельствуют о влиянии возраста, сопутствующей патологии, перенесенных операционных травм на показатели энергетического обмена, структурные особенности экспрессии интегринов и гликозаминогликанов в мягких тканях лица, уровень апоптозного индекса эпидермиса.

В выборе метода операции психоэмоциональный статус пациента является одним из наиболее сложных моментов. В косметологических центрах за рубежом совместно с хирургами работают психологи, обеспечивающие психоэмоциональную адаптацию пациентов к новым условиям жизни после операции. Психоэмоциональный статус пациента во многом определяется характером по­ведения и привычек (курение, алкоголь, хронический стресс). Врачу необходимо учесть, в какой степени пациент в будущем будет соблюдать рекомендации. Пациентам, которым трудно отказаться от привычек, следует делать комбинированную косметическую операцию.

Технические возможности выполнения той или иной омолаживающей операции зависят от владения хирургом технологией, наличия современных инструментов и оборудования.

Немаловажную роль играет и выбор хирургического доступа. У пациентов с ожирением вынуждены применять более длинный разрез, так как возникают затруднения в доступе к глубоким структурам тканей лица, верификации нервных и сосудистых образований.

При выборе метода операции следует исходить из преимуществ мини-инвазивных технологий и комбинированной косметической операции, отдавая им предпочтение без риска возникновения гематологических и воспалительных осложнений при наличии у пациента сопутствующей патологии морфологического и психоэмоционального статуса, изменений энергетического обмена.

Исходя из вышеизложенного, разработана следующая техника хирургического лечения прежде­временного старения тканей лица и шеи.

Классические традиционные операции показаны:

− пациентам 1-й возрастной группы с локальными маловыраженными косметическими дефектами (простое лицо);

− пациентам 2-й и 3-й возрастной группы с сопутствующим сахарным диабетом и атеросклеротическими изменениями сердечно-сосудистой системы при необходимости быстрого выполнения операции;

− пациентам, готовым к существенному изменению образа жизни;

− при отсутствии выраженных морфофункциональных и энергетических изменений.

Применение мини-инвазивных технологий возможно практически у всех пациентов, за исключением противопоказаний.

Противопоказания к мини-инвазивным методикам мы традиционно систематизируем на две группы: относительные и абсолютные.

К относительным противопоказаниям отно- сим: ожирение IV–V стадии из-за технических сложно­стей выполнения; сопутствующие забо­левания (гипертоническая болезнь и болезни органов дыхания) из-за продолжительности операции и, естественно, обезболивания; нежелание пациентов из-за более высокой стоимости; кроме прочего, противопоказанием является недоста­точная квалификация оперирующей хирургической и анестезиологической бригады.

Комбинированные косметические операции показаны:

− пациентам всех возрастных групп, не готовым к существенному изменению образа жизни;

− когда по технологическим причинам невозможно выполнить операцию с помощью мини-инвазивных технологий;

− пациентам с выраженными изменениями морфофункционального состояния тканей лица и шеи;

− пациентам с высокими показателями ПОЛ (уровень малонового диальдегида более 1,85± 0,58 мкмоль/л).

Приведенные выше критерии выбора метода операции позволили разработать алгоритм выбора «омолаживающей» операции при преждевремен- ном старении тканей лица и шеи (рисунок).

Разработанные нами критерии выбора метода операции преждевременного старения тканей лица, шеи и хирургическая тактика предусматривают индивидуальный функциональный подход к выбору метода операции для каждого пациента. Такой подход к выбору метода операции предусматривает внимательное и полное изучение данных анамнеза и образа жизни пациента. Такое комплексное пред­операционное обследование пациентов позволяет правильно оценить состояние различных органов и систем, а также провести при необхо­димости соответствующее лечение.

Рисунок. Схема-алгоритм выбора метода эстетической операции

Разработанный дифференцированный и индивидуальный подход к выбору метода операции позволяет уменьшить число осложнений и повысить процент косметического эффекта. Разработка новых и совершенствование классических методик оперативных вмешательств привели к улучшению непосредственных и отдельных результатов хирургического лечения.

Подводя итог изложенному, отметим, что при выборе метода операции предпочтение следует отдавать мини-инвазивным технологиям как более физиологичным безопасным, дающим достаточный процент косметического эффекта, а применение классических (традиционных) методов — ограничить. Применение комбинированной косметической операции должно быть методом выбора для повторных вмешательств с тяжелыми изменениями морфофункционального состояния тканей лица и шеи. Пациенты, перенесшие эстетические операции на лице и шее, должны находиться под постоянным контролем с целью своевременной диагностики и коррекции сопутствующих технологий с ликвидацией внешних факторов.

ЛИТЕРАТУРА

Graham N.O. (Ed.) (1996) Quality of medical care. Theory, practice, evolution. London, pp. 112–146.

Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. (2000) Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина, 2: 10–13.

Панин М. Г., Шинкова Т. П., Золотая Р. Д. (1990) Показатели ПОЛ у больных с врожденными челюстно-лицевыми аномалиями до и после реконструктивной костно-пластической операции. Сб. отечеств. труд. конф. хир. стом., Тбилиси, с. 392.

Рагимов Ч. Р., Касачанова Н. Ю., Тер-Асатуров Г. П. (1991) Диагностическое значение соотношения показателей про- и антиоксидантных систем периферической крови в профилактике осложнений у больных после операций на мягких тканях лица и шеи. Стоматология, 1: 45–47.

Адрес для переписки:

Харьков Андрей Леонидович

03680, Киев, ул. Героев Севастополя, 30

Институт хирургии и трансплантологииАМН Украины