Анализ тяжелых травм глаза у детей

20 червня 2012
3128
Спеціальності :
Резюме

В исследовании проведен анализ травм глаза и его придатков у детей Киева, нуждавшихся в госпитализации, с учетом возраста, места и обстоятельств возникновения травмы, времени поступления в стационар и остроты зрения при поступлении и при выписке. Выявлено, что на окончательную остроту зрения наибольшее влияние оказывали время от момента травмы до госпитализации, тяжесть травмы, а также состояние глаза до травмы.

Введение

Травма глаза является основной причиной монокулярной слепоты у детей, при этом >⅓ случаев травмы глаза происходит у детей. По данным Американского национального общества по предотвращению слепоты (Prevent Blindness America), за 2005 г. >35% всех повреждений глаза встречаются у детей в возрасте <16 лет. Дети более подвержены травме из-за незрелости двигательных функций, желания имитировать поведение взрослых без должной оценки обстоятельств и возможного риска. Последствия травмы глаза оказывают значительное влияние на дальнейшее развитие ребенка.

Национальным обществом по предотвращению слепоты установлено, что 90% всех травм глаза можно предотвратить (Kuhn F. et al., 2002). В этом вопросе крайне важно накопление максимального объе­ма эпидемиологической информации для составления соответствующих рекомендаций и организации первичной и вторичной профилактики.

Объект и методы исследования

Нами проанализировано 59 случаев травмы глаза у детей, которые поступили для стационарного лечения в Центр микрохирургии глаза (Киев) за период с января 2009 по январь 2010 г. При анализе использовали следующие критерии: возраст, пол, механизм травмы, место ее получения, тип травмы, острота зрения, время поступления в стационар от момента травмы, наличие осложнений. Из офтальмологических методов исследований учитывали только остроту зрения при поступлении и после проведенного лечения.

За указанный период в Центр микрохирургии глаза поступило 59 пациентов детского возраста, из них 11 (19%) девочек, 48 (81%) мальчиков (соотношение 1:4,4).

По типам (анатомической локализации) повреждения подразделяли на травмы придатков глаза (век, слезных путей) и травмы глазного яблока. Для описания механизма травмы использовали Бирмингемскую систему терминологии глазной травмы, которая, хотя и редко используется в оте­чественной литературе, в зарубежной является практически стандартом. Согласно этой системе травмы подразделяют на закрытые (контузии глаза; несквозные раны стенки глаза) и открытые, включающие руптуру (сквозной разрыв стенки глаза в результате воздействия тупого предмета) и сквозную рану в результате воздействия острого предмета. Сквозные раны стенки глаза, в свою очередь, подразделяются на пенетрирующие, когда присутствуют лишь входные ворота, и перфорирующие, когда имеются и входные, и выходные ворота.

Для статистической обработки данных использовали описательную статистику, для сравнения — критерий Стьюдента, а также χ2.

Результаты и их обсуждение

Все случаи травм были монокулярными.

В 2 случаях до травмы на пораженном глазе была миопия высокой или средней степени, а еще в 2 — амблиопия высокой степени.

При анализе травмы глаза нами была выявлена сезонность. Так, наибольшая доля повреждений (49%) отмечена в весенние месяцы, зимой и летом количество травм было одинаковым (по 17%), а осенью — минимальным (9%) (рис. 1).

Рис. 1
 Сезонность травмы глаза
Сезонность травмы глаза

В зависимости от возраста пациенты распределились следующим образом: 0–2 года — 3 (5%) больных, 3–5 лет — 4 (7%), 6–9 лет — 15 (25%), 10–12 лет — 14 (24%), 13–18 лет — 23 (39%). Таким образом, бóльшая часть травм глаза выявлена у детей среднего и старшего возраста. Средний возраст детей с травмой глаза составил 10,8±4,4 года, медиана — 11 лет.

Как показано в табл. 1, наиболее час­то встречающимися типами травмы глаза были контузия при закрытой травме и пенетрация при открытой.

Таблица 1. Распределение травм глаза по типам
Тип травмы Число травм глаза Доля, %
Изолированная травма придатков глаза 13 22
Закрытая травма глазного яблока Контузия 30 51
Несквозная рана 4 7
Поверхностное инородное тело 1 2
Всего
35
59
Открытая травма глазного яблока Пенетрация 9 15
Руптура 2 3
Всего
11
18

Наиболее частыми клиническими проявлениями при закрытой травме глазного яблока были гифема, контузия роговицы, радужки и хрусталика; при открытой травме — повреждения роговицы и хрусталика. Сетчатка и склера значительно реже вовлекались в патологический процесс.

Гифему выявляли у 15 (46%) пациентов с закрытой травмой глаза и лишь у 2 (18%) больных — с открытой.

Местом получения травмы чаще всего были улица (40,7%) и дом (27,1%). Если в возрасте <3 лет травму получают в основном дома, то в возрасте 3–5 лет — на улице. У детей в возрасте 6–9 лет таких различий не выявлено. В возрасте 10–12 лет основным местом получения травмы снова становится улица. В возрасте 13–18 лет травмы на улице, дома и во время спортивных игр распределились относительно равномерно (табл. 2).

Таблица 2. Распределение травм глаза в зависимости возраста и места травмы
Место получения травмы Возраст, лет
0–2 3–5 6–9 10–12 13–18 Всего
Неизвестно 0 0 1 (1,7%) 1 (1,7%) 5 (8,5%) 7 (11,9%)
Улица 0 3 (5,1%) 7 (11,9%) 7 (11,9%) 7 (11,9%) 24 (40,7%)
Дом 2 (3,4%) 1 (1,7%) 6 (10,2%) 2 (3,4%) 5 (8,5%) 16 (27,1%)
Школа/детский сад 1 (1,7%) 0 0 1 (1,7%) 0 2 (3,4%)
Спортплощадка 0 0 1 (1,7%) 2 (3,4%) 7 (11,9%) 10 (17,0%)

По механизму травмы и травмирующему агенту пациенты распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3. Распределение травм глаза по виду травмирующего агента
Травмирующий агент Количество пациентов Доля, %
Палки, ветки 12 20
Летящий предмет (мяч, камень) 12 20
Драка, кулаки, локти 5 8
Пули из детского оружия 5 8
Острые бытовые предметы (ножи, вилки) 4 7
Падение 4 7
Тупые бытовые предметы 2 3
Огнестрельное оружие, петарды, фейерверки 1 2
Пневматическое оружие 1 2
Разбитые очки 1 2
Другие 4 7
Неизвестно 8 14

При поступлении в стационар пациентам была оказана неотложная помощь в таком объеме: у 15 (25,4%) пациентов проведено консервативное лечение — противовоспалительная, антибактериальная терапия, а при наличии гифемы — рассасывающая терапия по стандартным схемам, 44 (74,6%) больным понадобилось оперативное лечение.

Всего было выполнено 55 операций (у 44 пациентов): >1 вида операций — у 8 (18% пациентов), 2 вида — у 5 (11%), 3 вида — у 3 (7%). В ургентном порядке больным были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: первичная хирургическая обработка (ПХО) раны склеры и роговицы — 11 (20%), ПХО придатков глаза — 16 (29%). В отсроченный период были проведены витр­эктомия — 13 (24%), удаление хрусталика — 10 (18%), кератопластика — 1 (2%), экстрасклеральное пломбирование — 4 (7%) операций.

Острота зрения проанализирована у 46 пациентов с закрытой и открытой травмой глаза (травму придатков глаза мы исключили). В зависимости от остроты зрения пациентов распределили по таким группам: 1/∞ p.l.i.–0,02, 0,03–0,1, 0,2–0,3, 0,4–1 (табл. 4; 5).

Таблица 4. Характеристика остроты зрения (с максимальной коррекцией) при поступлении в зависимости от вида травмы
Вид травмы Острота зрения при поступлении
Не определяется* 1/∞ p.l.i.–0,02 0,03–0,1 0,2–0,3 0,4–1
Закрытая Контузия 0 10 (21,7%) 7 (15,2%) 2 (4,4%) 11 (23,9%)
Несквозная рана 1 (2,2%) 0 2 (4,4%) 0 1 (2,2%)
Поверхностное инородное тело 0 1 (2,2%) 0 0 0
Открытая Пенетрация 2 (4,4%) 5 (10,9%) 1 (2,2%) 0 1 (2,2%)
Руптура 0 2 (4,4%) 0 0 0
Всего
3 (6,5%)
18 (39,1%)
10 (21,7%)
2 (4,4%)
13 (28,3%)
Таблица 5. Характеристика остроты зрения (с максимальной коррекцией) при выписке в зависимости от вида травмы
Вид травмы Острота зрения при выписке
Не определяется* 1/∞ p.l.i.–0,02 0,03–0,1 0,2–0,3 0,4–1
Закрытая Контузия 0 0 8 (17,4%) 5 (10,9%) 17 (37,0%)
Несквозная рана 0 0 0 0 4 (8,7)
Поверхностное инородное тело 0 0 0 0 1 (2,2%)
Открытая Пенетрация 2 (4,4%) 1(2,2%) 1 (2,2%) 0 5 (10,9%)
Руптура 0 1 (2,2%) 0 0 1 (2,2%)
Всего
2 (4,4%)
2 (4,4%)
9 (19,6%)
5 (10,9%)
28 (60,9%)
В табл. 4 и 5: *остроту зрения определить не представлялось возможным вследствие следующих причин: маленький ребенок, психомоторное перевозбуждение, выраженный отек век.

Острота зрения улучшилась после проведенного лечения у 61% пациентов (р<0,05).

Так, контузия глаза чаще всего была причиной низкой остроты зрения (<0,1) при поступлении почти в 37% случаев, при выписке — в 17,4% случаев (см. табл. 4; 5).

Острота зрения <0,4 при выписке сохранялась у 16 пациентов, из них 2 больных поступили с открытой травмой глаза и 14 — с закрытой (12 случаев контузии, 2 — несквозные раны). 13 из них поступили в сроки >1 нед после получения травмы, а у 15 отмечены осложнения: 10 случаев отслоения сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией в стадии ≥В, 2 — осложненной катаракты, 1 — подвывиха хрусталика, 2 — помутнения роговицы, 2 — гифемы и 2 — гемофтальма.

Зависимость остроты зрения при выписке от сроков поступления в стационар после травмы была проанализирована у 43 пациентов. Сроки поступления разделили таким образом: <6 ч, 6–24 ч, 1–3 сут, >3 сут. Было отмечено, что наибольший процент пациентов с остротой зрения при выписке 0,4–1 отмечали в группе поступления <6 ч, а пациентов с остротой зрения <0,4 было достоверно больше в группе, поступившей через >3 сут после травмы (р <0,001) (рис. 2).

Рис. 2
 Зависимость остроты зрения при выписке от времени поступления в стационар
Зависимость остроты зрения при выписке от времени поступления в стационар

Таким образом, прогностически неблагоприятными факторами низкой остроты зрения в нашей работе являлись наличие осложнений и поздние сроки поступления после травмы.

Частота травм глаза у детей высока и практически не отличается у пациентов различных возрастных групп. По данным T.R. Grin и соавторов (1987), общая частота травм глаз у детей в возрасте моложе 15 лет составляет 21,5%. В 1961 г. G. Holland отметил, что из 2309 госпитализированных пациентов с травмой глаза 20% составляют дети. B.A. Maltzman и соавторы (1976) установили, что 29% всех травм глаза встречаются у детей в возрасте моложе 11 лет. В нашем исследовании частота травм была максимальной у детей в возрасте <6 лет.

Единодушны исследователи и в том вопросе, что частота травм глаза у мальчиков превалирует над таковой у девочек. Соотношение это варьирует от 2:1 до 7,3:1 (Vasnaik A. et al. 2002; Khatry S.K. et al., 2004). В нашем исследовании выявлено очевидное преобладание травм глаза у мальчиков — 4,4:1. Это различие возникает из-за более агрессивных и бурных игр, свойственных мальчикам.

Причины травм глаза у детей различны. Часто это происходит из-за недостатка контроля, невнимательности в игре, использования опасных предметов или вспышек ярости. Многие из травм могли быть предупреждены. Травмы глаза, которые возникли при воздействии летящих предметов (таких как камень, стекло, палка и др.), наблюдали в нашем исследовании очень часто (20%). Эти данные согласуются с данными литературы: в частности, по результатам исследования M. Niiranen и I. Raivio (1981), 21% травм глаза у детей произошли в результате попадания летящих предметов.

Травмы глаза часто возникают при игре с опасными игрушками. В нашем исследовании 8% случаев были связаны с попаданием пластиковых пулек из детского ружья. По данным литературы, частоту подобных травм оценить затруднительно, однако имеются упоминания о том, что травмы глаза, полученные из-за игрушек, составляют около 6% всех случаев (Maltzman B.A. et al., 1976).

Бытовые предметы могут быть потенциально опасными при использовании их детьми не по назначению. В нашем исследовании отмечены случаи травм в результате игры с такими предметами, как ножи, вилки, ножницы, ремень, вешалка, антенна, стеклянные бутылки.

В исследовании, проведенном в США в 1987–1999 гг., установлено, что средний возраст пациента с проникающей травмой глаза вследствие выстрела из пневматического оружия составляет 13 лет (Tomazzoli L. et al., 2003). Такая травма имеет неблагоприятный прогноз в связи со значительными разрушениями тканей глаза из-за высокой скорости движения снаряда. В нашем исследовании всего 1 пациент получил травму снарядом, выпущенным из пневматического оружия. Заметим, что этот вид травмы полностью предотвратим.

По нашим данным, чаще всего (41%) травмы глаза дети получают на улице, нередко и дома (29%). A. Kaur и A. Agra­wal (2005) указывают на превалирование домашних травм (45,62%) над уличными (19,29%), рабочими (12,28%), а также травмами, полученными в процессе игры (10,53%) и в школе (7,02%). Сходные результаты получены также C.J. MacEwen и соавторами (1999), однако по результатам исследования M.D. Al-Bdour и M.A. Azab (1998), в 74% случаев травмы глаза произошли во время спортивных занятий.

На самом деле занятия спортом являются причиной большого количества травм глаза как у детей, так и у взрослых. Комиссия по безопасности товаров для потребителей США сообщила, что за 1983 г. около 6757 травм глаза, связанных со спортом, отмечены среди детей в возрасте 5–14 лет, причем чаще — во время игры в баскетбол. В нашем исследовании у 10 (17%) детей отмечены травмы глаза, полученные при занятиях спортом, и во всех случаях это была контузия глазного яблока, чаще при игре в футбол, баскетбол. Из них 7 обратились за специализированной помощью в стационар через ≥1 нед после получения травмы. У половины детей с травмой данной категории острота зрения при выписке составляла <0,4.

Особое внимание при применении защитных средств следует уделять детям с одним функциональным глазом и/или низкой остротой зрения. Так, в нашем исследовании спортивная травма глаза выявлена у 2 пациентов с амблиопией и у 2 — с миопией средней и высокой степени.

Острота зрения при выписке в нашем исследовании соотносилась с данными литературы (табл. 6).

Таблица 6. Результаты остроты зрения при выписке в различных исследованиях
Авторы Год публикации Острота зрения 0,2–1 %
LaRoche G.R. et al. 1988 50
Moreira C.A. Jr et al. 1988 55
Cascairo M.A. et al. 1994 46
Poon A.S. et al. 1998 75
Рыков С.А. и соавт. 2012 74

Тип травмы, ее тяжесть, изначальная острота зрения и своевременность оказания медицинской помощи — это известные прогностические факторы окончательного функционального результата. По данным J.C. Serrano и соавторов (2003), окончательная острота зрения при открытой травме обычно ниже, чем при закрытой. Однако тяжелая закрытая травма глаза, вызванная падением, попаданием фейерверков или агрессивных веществ, так же прогностически неблагоприятна, как и открытая. Анализ взаимоотношений между временем от момента получения травмы до операции и окончательной остротой зрения показал, что чем короче этот период, тем выше прогнозируемая острота зрения, и наоборот (Shoja M.R., Miratashi A.M., 2006). В нашем исследовании у больных, поступивших через >3 сут после травмы, острота зрения была достоверно ниже (р<0,001).

Выводы

Среди пациентов с травмой глаза преобладали мальчики (81%). Средний возраст детей с травмой составил 10,8± 4,4 года. Наиболее частым местом получения травмы оказалась улица (41%). По типу травмы пациенты разделились следующим образом: травма придатков глаза — 22%, травма глазного яблока закрытая — 59%, открытая — 18%. Острота зрения после проведенного лечения в стационаре по сравнению с таковой при поступлении стала выше у 61% (р<0,05). Острота зрения <0,4 при выписке отмечена у пациентов с поздней госпитализацией — >3 сут после травмы (р<0,001).

На окончательную остроту зрения в нашем исследовании наибольшее влияние оказывали время, прошедшее от момента травмы госпитализации, тяжесть травмы, а также состояние глаза до травмы.

Первичная профилактика должна заключаться в проведении воспитательной работы с детьми доподросткового возраста о поведении на улице, активных играх, а также использовании потенциально опасных игрушек и предметов быта не по назначению.

Вторичная профилактика травмы глаза осуществляется организацией своевременной госпитализации больных в специализированный офтальмологический стационар.

Список использованной литературы

  • Al-Bdour M.D., Azab M.A. (1998) Childhood eye injuries in North Jordan. Int. Ophthalmol., 22(5): 269–273.
  • Cascairo M.A., Mazow M.L., Prager T.C. (1994) Pediatric ocular trauma: a retrospective survey. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 31(5): 312–317.
  • Grin T.R., Nelson L.B., Jeffers J.B. (1987) Eye injuries in childhood. Pediatrics, 80(1): 13–17.
  • Holland G. (1961) Augen- und Lid- Verletzungen im Kindesalter. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 139: 72–78.
  • Kaur A., Agrawal A. (2005) Paediatric ocular trauma. Curr. Sci., 89(1): 43–46.
  • Khatry S.K., Lewis A.E., Schein O.D. (2004) The epidemiology of ocular trauma in rural Nepal. Br. J. Ophthalmol., 88(4): 456–460.
  • Kuhn F., Morris R., Mester V. (2002) Epidemiology and socioeconomics. Ophthalmol. Clin. North Am., 15(2): 145–151.
  • LaRoche G.R., McIntyre L., Schertzer R.M. (1988) Epidemiology of severe eye injuries in childhood. Ophthalmology, 95(12): 1603–1607.
  • MacEwen C.J., Baines P.S., Desai P. (1999) Eye injuries in children: the current picture. Br. J. Ophthalmol., 83(8): 933–936.
  • Maltzman B.A., Pruzon H., Mund M.L. (1976) A survey of ocular trauma. Surv. Ophthalmol., 21(3): 285–290.
  • Moreira C.A. Jr, Debert-Ribeiro M., Belfort R. Jr (1988) Epidemiological study of eye injuries in Brazilian children. Arch. Ophthalmol., 106(6): 781–784.
  • Niiranen M., Raivio I. (1981) Eye injuries in children. Br. J. Ophthalmol., 65(6): 436–438.
  • Poon A.S., Ng J.S., Lam D.S. (1998) Epidemiology of severe childhood eye injuries that required hospitalisation. Hong Kong Med. J., 4(4): 371–374.
  • Prevent Blindness America (2005) The scope of the eye injury problem (http://www.preventblindness.org/sites/default/files/national/documents/fact_sheets/FS93_ScopeEyeInjury.pdf).
  • Serrano J.C., Chalela P., Arias J.D. (2003) Epidemiology of childhood ocular trauma in a northeastern Colombian region. Arch. Ophthalmol., 121(10): 1439–1445.
  • Shoja M.R., Miratashi A.M. (2006) Pediatric Ocular Trauma. Acta Med. Iran., 44(2): 125–130.
  • Tomazzoli L., Renzi G., Mansoldo C. (2003) Eye injuries in childhood: a retrospective investigation of 88 cases from 1988 to 2000. Eur. J. Ophthalmol., 13(8): 710–713.
  • Vasnaik A., Vasu U., Battu R.R. et al. (2002) Mechanical eye (globe) injuries in children. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 39(1): 5–10.
>
Аналіз тяжких травм ока у дітей

С.А. Риков, О.В. Туманова, Д.В. Гончарук

Резюме. У дослідженні проведений аналіз травм ока та його придатків у дітей Києва, що потребували госпіталізації. Всі пацієнти були проаналізовані за віковим показником, місцем та обставинами травми, при яких вона виникла, часу надходження в стаціонар і гостротою зору при потраплянні та при виписці. Виявлено, що на кінцеву гостроту зору в нашому дослідженні найбільше вплинули час госпіталізації від моменту травми, тяжкість травми, а також стан ока до травми.

Ключові слова: травма ока у дітей, контузія ока, стороннє тіло, проникаюча травма ока, пенетрація рогівки, руптура, гострота зору.

>Analysis of severe eye injuries in children’s

S.A. Rykov, O.V. Tumanova, D.V. Goncharuk

Summary. In research, there were conducted analysis of eye injury and appendages of the eye injuries in children that require hospitalization in Kiev. All patients were analyzed by age, place and circumstances of injury, in which it originated, the time of admission, and visual acuity at admission and at discharge. The most influence of the final visual acuity in our study was the time of hospitalization from the time of injury, severity of injury, and initial condition of the eye before injury.

Key words: eye injury in children, eye contusion, superficial foreign bodies, open globe injury, penetrating eye injury, rupture, visual acuity.

Адрес для переписки:
Гончарук Дмитрий Валерьевич
03126, Киев, просп. космонавта Комарова, 3А
КГКБ «Центр микрохирургии глаза»