Анализ тяжелых травм глаза у детей

Введение

Травма глаза является основной причиной монокулярной слепоты у детей, при этом >⅓ случаев травмы глаза происходит у детей. По данным Американского национального общества по предотвращению слепоты (Prevent Blindness America), за 2005 г. >35% всех повреждений глаза встречаются у детей в возрасте <16 лет. Дети более подвержены травме из-за незрелости двигательных функций, желания имитировать поведение взрослых без должной оценки обстоятельств и возможного риска. Последствия травмы глаза оказывают значительное влияние на дальнейшее развитие ребенка.

Национальным обществом по предотвращению слепоты установлено, что 90% всех травм глаза можно предотвратить (Kuhn F. et al., 2002). В этом вопросе крайне важно накопление максимального объе­ма эпидемиологической информации для составления соответствующих рекомендаций и организации первичной и вторичной профилактики.

Объект и методы исследования

Нами проанализировано 59 случаев травмы глаза у детей, которые поступили для стационарного лечения в Центр микрохирургии глаза (Киев) за период с января 2009 по январь 2010 г. При анализе использовали следующие критерии: возраст, пол, механизм травмы, место ее получения, тип травмы, острота зрения, время поступления в стационар от момента травмы, наличие осложнений. Из офтальмологических методов исследований учитывали только остроту зрения при поступлении и после проведенного лечения.

За указанный период в Центр микрохирургии глаза поступило 59 пациентов детского возраста, из них 11 (19%) девочек, 48 (81%) мальчиков (соотношение 1:4,4).

По типам (анатомической локализации) повреждения подразделяли на травмы придатков глаза (век, слезных путей) и травмы глазного яблока. Для описания механизма травмы использовали Бирмингемскую систему терминологии глазной травмы, которая, хотя и редко используется в оте­чественной литературе, в зарубежной является практически стандартом. Согласно этой системе травмы подразделяют на закрытые (контузии глаза; несквозные раны стенки глаза) и открытые, включающие руптуру (сквозной разрыв стенки глаза в результате воздействия тупого предмета) и сквозную рану в результате воздействия острого предмета. Сквозные раны стенки глаза, в свою очередь, подразделяются на пенетрирующие, когда присутствуют лишь входные ворота, и перфорирующие, когда имеются и входные, и выходные ворота.

Для статистической обработки данных использовали описательную статистику, для сравнения — критерий Стьюдента, а также χ².

Результаты и их обсуждение

Все случаи травм были монокулярными.

В 2 случаях до травмы на пораженном глазе была миопия высокой или средней степени, а еще в 2 — амблиопия высокой степени.

При анализе травмы глаза нами была выявлена сезонность. Так, наибольшая доля повреждений (49%) отмечена в весенние месяцы, зимой и летом количество травм было одинаковым (по 17%), а осенью — минимальным (9%) (рис. 1).

Рис. 1

Сезонность травмы глаза

В зависимости от возраста пациенты распределились следующим образом: 0–2 года — 3 (5%) больных, 3–5 лет — 4 (7%), 6–9 лет — 15 (25%), 10–12 лет — 14 (24%), 13–18 лет — 23 (39%). Таким образом, бóльшая часть травм глаза выявлена у детей среднего и старшего возраста. Средний возраст детей с травмой глаза составил 10,8±4,4 года, медиана — 11 лет.

Как показано в табл. 1, наиболее час­то встречающимися типами травмы глаза были контузия при закрытой травме и пенетрация при открытой.

Наиболее частыми клиническими проявлениями при закрытой травме глазного яблока были гифема, контузия роговицы, радужки и хрусталика; при открытой травме — повреждения роговицы и хрусталика. Сетчатка и склера значительно реже вовлекались в патологический процесс.

Гифему выявляли у 15 (46%) пациентов с закрытой травмой глаза и лишь у 2 (18%) больных — с открытой.

Местом получения травмы чаще всего были улица (40,7%) и дом (27,1%). Если в возрасте <3 лет травму получают в основном дома, то в возрасте 3–5 лет — на улице. У детей в возрасте 6–9 лет таких различий не выявлено. В возрасте 10–12 лет основным местом получения травмы снова становится улица. В возрасте 13–18 лет травмы на улице, дома и во время спортивных игр распределились относительно равномерно (табл. 2).

По механизму травмы и травмирующему агенту пациенты распределились следующим образом (табл. 3).

При поступлении в стационар пациентам была оказана неотложная помощь в таком объеме: у 15 (25,4%) пациентов проведено консервативное лечение — противовоспалительная, антибактериальная терапия, а при наличии гифемы — рассасывающая терапия по стандартным схемам, 44 (74,6%) больным понадобилось оперативное лечение.

Всего было выполнено 55 операций (у 44 пациентов): >1 вида операций — у 8 (18% пациентов), 2 вида — у 5 (11%), 3 вида — у 3 (7%). В ургентном порядке больным были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: первичная хирургическая обработка (ПХО) раны склеры и роговицы — 11 (20%), ПХО придатков глаза — 16 (29%). В отсроченный период были проведены витр­эктомия — 13 (24%), удаление хрусталика — 10 (18%), кератопластика — 1 (2%), экстрасклеральное пломбирование — 4 (7%) операций.

Острота зрения проанализирована у 46 пациентов с закрытой и открытой травмой глаза (травму придатков глаза мы исключили). В зависимости от остроты зрения пациентов распределили по таким группам: 1/∞ p.l.i.–0,02, 0,03–0,1, 0,2–0,3, 0,4–1 (табл. 4; 5).

Острота зрения улучшилась после проведенного лечения у 61% пациентов (р<0,05).

Так, контузия глаза чаще всего была причиной низкой остроты зрения (<0,1) при поступлении почти в 37% случаев, при выписке — в 17,4% случаев (см. табл. 4; 5).

Острота зрения <0,4 при выписке сохранялась у 16 пациентов, из них 2 больных поступили с открытой травмой глаза и 14 — с закрытой (12 случаев контузии, 2 — несквозные раны). 13 из них поступили в сроки >1 нед после получения травмы, а у 15 отмечены осложнения: 10 случаев отслоения сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией в стадии ≥В, 2 — осложненной катаракты, 1 — подвывиха хрусталика, 2 — помутнения роговицы, 2 — гифемы и 2 — гемофтальма.

Зависимость остроты зрения при выписке от сроков поступления в стационар после травмы была проанализирована у 43 пациентов. Сроки поступления разделили таким образом: <6 ч, 6–24 ч, 1–3 сут, >3 сут. Было отмечено, что наибольший процент пациентов с остротой зрения при выписке 0,4–1 отмечали в группе поступления <6 ч, а пациентов с остротой зрения <0,4 было достоверно больше в группе, поступившей через >3 сут после травмы (р <0,001) (рис. 2).

Рис. 2

Зависимость остроты зрения при выписке от времени поступления в стационар

Таким образом, прогностически неблагоприятными факторами низкой остроты зрения в нашей работе являлись наличие осложнений и поздние сроки поступления после травмы.

Частота травм глаза у детей высока и практически не отличается у пациентов различных возрастных групп. По данным T.R. Grin и соавторов (1987), общая частота травм глаз у детей в возрасте моложе 15 лет составляет 21,5%. В 1961 г. G. Holland отметил, что из 2309 госпитализированных пациентов с травмой глаза 20% составляют дети. B.A. Maltzman и соавторы (1976) установили, что 29% всех травм глаза встречаются у детей в возрасте моложе 11 лет. В нашем исследовании частота травм была максимальной у детей в возрасте <6 лет.

Единодушны исследователи и в том вопросе, что частота травм глаза у мальчиков превалирует над таковой у девочек. Соотношение это варьирует от 2:1 до 7,3:1 (Vasnaik A. et al. 2002; Khatry S.K. et al., 2004). В нашем исследовании выявлено очевидное преобладание травм глаза у мальчиков — 4,4:1. Это различие возникает из-за более агрессивных и бурных игр, свойственных мальчикам.

Причины травм глаза у детей различны. Часто это происходит из-за недостатка контроля, невнимательности в игре, использования опасных предметов или вспышек ярости. Многие из травм могли быть предупреждены. Травмы глаза, которые возникли при воздействии летящих предметов (таких как камень, стекло, палка и др.), наблюдали в нашем исследовании очень часто (20%). Эти данные согласуются с данными литературы: в частности, по результатам исследования M. Niiranen и I. Raivio (1981), 21% травм глаза у детей произошли в результате попадания летящих предметов.

Травмы глаза часто возникают при игре с опасными игрушками. В нашем исследовании 8% случаев были связаны с попаданием пластиковых пулек из детского ружья. По данным литературы, частоту подобных травм оценить затруднительно, однако имеются упоминания о том, что травмы глаза, полученные из-за игрушек, составляют около 6% всех случаев (Maltzman B.A. et al., 1976).

Бытовые предметы могут быть потенциально опасными при использовании их детьми не по назначению. В нашем исследовании отмечены случаи травм в результате игры с такими предметами, как ножи, вилки, ножницы, ремень, вешалка, антенна, стеклянные бутылки.

В исследовании, проведенном в США в 1987–1999 гг., установлено, что средний возраст пациента с проникающей травмой глаза вследствие выстрела из пневматического оружия составляет 13 лет (Tomazzoli L. et al., 2003). Такая травма имеет неблагоприятный прогноз в связи со значительными разрушениями тканей глаза из-за высокой скорости движения снаряда. В нашем исследовании всего 1 пациент получил травму снарядом, выпущенным из пневматического оружия. Заметим, что этот вид травмы полностью предотвратим.

По нашим данным, чаще всего (41%) травмы глаза дети получают на улице, нередко и дома (29%). A. Kaur и A. Agra­wal (2005) указывают на превалирование домашних травм (45,62%) над уличными (19,29%), рабочими (12,28%), а также травмами, полученными в процессе игры (10,53%) и в школе (7,02%). Сходные результаты получены также C.J. MacEwen и соавторами (1999), однако по результатам исследования M.D. Al-Bdour и M.A. Azab (1998), в 74% случаев травмы глаза произошли во время спортивных занятий.

На самом деле занятия спортом являются причиной большого количества травм глаза как у детей, так и у взрослых. Комиссия по безопасности товаров для потребителей США сообщила, что за 1983 г. около 6757 травм глаза, связанных со спортом, отмечены среди детей в возрасте 5–14 лет, причем чаще — во время игры в баскетбол. В нашем исследовании у 10 (17%) детей отмечены травмы глаза, полученные при занятиях спортом, и во всех случаях это была контузия глазного яблока, чаще при игре в футбол, баскетбол. Из них 7 обратились за специализированной помощью в стационар через ≥1 нед после получения травмы. У половины детей с травмой данной категории острота зрения при выписке составляла <0,4.

Особое внимание при применении защитных средств следует уделять детям с одним функциональным глазом и/или низкой остротой зрения. Так, в нашем исследовании спортивная травма глаза выявлена у 2 пациентов с амблиопией и у 2 — с миопией средней и высокой степени.

Острота зрения при выписке в нашем исследовании соотносилась с данными литературы (табл. 6).

Тип травмы, ее тяжесть, изначальная острота зрения и своевременность оказания медицинской помощи — это известные прогностические факторы окончательного функционального результата. По данным J.C. Serrano и соавторов (2003), окончательная острота зрения при открытой травме обычно ниже, чем при закрытой. Однако тяжелая закрытая травма глаза, вызванная падением, попаданием фейерверков или агрессивных веществ, так же прогностически неблагоприятна, как и открытая. Анализ взаимоотношений между временем от момента получения травмы до операции и окончательной остротой зрения показал, что чем короче этот период, тем выше прогнозируемая острота зрения, и наоборот (Shoja M.R., Miratashi A.M., 2006). В нашем исследовании у больных, поступивших через >3 сут после травмы, острота зрения была достоверно ниже (р<0,001).

Выводы

Среди пациентов с травмой глаза преобладали мальчики (81%). Средний возраст детей с травмой составил 10,8± 4,4 года. Наиболее частым местом получения травмы оказалась улица (41%). По типу травмы пациенты разделились следующим образом: травма придатков глаза — 22%, травма глазного яблока закрытая — 59%, открытая — 18%. Острота зрения после проведенного лечения в стационаре по сравнению с таковой при поступлении стала выше у 61% (р<0,05). Острота зрения <0,4 при выписке отмечена у пациентов с поздней госпитализацией — >3 сут после травмы (р<0,001).

На окончательную остроту зрения в нашем исследовании наибольшее влияние оказывали время, прошедшее от момента травмы госпитализации, тяжесть травмы, а также состояние глаза до травмы.

Первичная профилактика должна заключаться в проведении воспитательной работы с детьми доподросткового возраста о поведении на улице, активных играх, а также использовании потенциально опасных игрушек и предметов быта не по назначению.

Вторичная профилактика травмы глаза осуществляется организацией своевременной госпитализации больных в специализированный офтальмологический стационар.

Список использованной литературы

• Al-Bdour M.D., Azab M.A. (1998) Childhood eye injuries in North Jordan. Int. Ophthalmol., 22(5): 269–273.
• Cascairo M.A., Mazow M.L., Prager T.C. (1994) Pediatric ocular trauma: a retrospective survey. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 31(5): 312–317.
• Grin T.R., Nelson L.B., Jeffers J.B. (1987) Eye injuries in childhood. Pediatrics, 80(1): 13–17.
• Holland G. (1961) Augen- und Lid- Verletzungen im Kindesalter. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 139: 72–78.
• Kaur A., Agrawal A. (2005) Paediatric ocular trauma. Curr. Sci., 89(1): 43–46.
• Khatry S.K., Lewis A.E., Schein O.D. (2004) The epidemiology of ocular trauma in rural Nepal. Br. J. Ophthalmol., 88(4): 456–460.
• Kuhn F., Morris R., Mester V. (2002) Epidemiology and socioeconomics. Ophthalmol. Clin. North Am., 15(2): 145–151.
• LaRoche G.R., McIntyre L., Schertzer R.M. (1988) Epidemiology of severe eye injuries in childhood. Ophthalmology, 95(12): 1603–1607.
• MacEwen C.J., Baines P.S., Desai P. (1999) Eye injuries in children: the current picture. Br. J. Ophthalmol., 83(8): 933–936.
• Maltzman B.A., Pruzon H., Mund M.L. (1976) A survey of ocular trauma. Surv. Ophthalmol., 21(3): 285–290.
• Moreira C.A. Jr, Debert-Ribeiro M., Belfort R. Jr (1988) Epidemiological study of eye injuries in Brazilian children. Arch. Ophthalmol., 106(6): 781–784.
• Niiranen M., Raivio I. (1981) Eye injuries in children. Br. J. Ophthalmol., 65(6): 436–438.
• Poon A.S., Ng J.S., Lam D.S. (1998) Epidemiology of severe childhood eye injuries that required hospitalisation. Hong Kong Med. J., 4(4): 371–374.
• Prevent Blindness America (2005) The scope of the eye injury problem (http://www.preventblindness.org/sites/default/files/national/documents/fact_sheets/FS93_ScopeEyeInjury.pdf).
• Serrano J.C., Chalela P., Arias J.D. (2003) Epidemiology of childhood ocular trauma in a northeastern Colombian region. Arch. Ophthalmol., 121(10): 1439–1445.
• Shoja M.R., Miratashi A.M. (2006) Pediatric Ocular Trauma. Acta Med. Iran., 44(2): 125–130.
• Tomazzoli L., Renzi G., Mansoldo C. (2003) Eye injuries in childhood: a retrospective investigation of 88 cases from 1988 to 2000. Eur. J. Ophthalmol., 13(8): 710–713.
• Vasnaik A., Vasu U., Battu R.R. et al. (2002) Mechanical eye (globe) injuries in children. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 39(1): 5–10.

Адрес для переписки:
Гончарук Дмитрий Валерьевич
03126, Киев, просп. космонавта Комарова, 3А
КГКБ «Центр микрохирургии глаза»