БИБЛИОТЕКА КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА*. Рефераты систематических обзоров

ИСКЛЮЧЕНИЕ ПИЩЕВЫХ АНТИГЕНОВ ИЗ РАЦИОНА МАТЕРИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И/ИЛИ ЛАКТАЦИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РЕБЕНКА

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 24 апреля 2006 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюме

Убедительные доказательства, на основании которых можно было бы рекомендовать женщинам воздержание в период беременности и грудного вскармливания от определенных продуктов питания для предупреждения развития у детей экземы, астмы и других аллергических заболеваний, на сегодня отсутствуют.Доказательства, полученные в ходе испытаний с исключением из рациона матери молока, яиц или иных потенциальных пищевых антигенов в период беременности и/или грудного вскармливания, недостаточны для убедительного ответа на вопрос, позволяет ли отказ от этих продуктов питания предупредить развитие атопической экземы или астмы у ребенка. В ходе одного из испытаний у женщин, избегавших потенциально «антигенной» пищи, отмечали значительное уменьшение прироста массы тела в период беременности, что свидетельствует о вероятности неблагоприятного эффекта такой диеты на мать или плод. И, наконец, в одном небольшом испытании получен неубедительный клинический ответ у детей с атопической экземой, находящихся на грудном вскармливании, на исключение из рациона матерей коровьего молока и яиц.

Актуальность. У некоторых детей c атопической экземой, находящихся на грудном вскармливании, отмечают положительный эффект от исключения из рациона матерей яиц, коровьего молока или других антигенов. Известно также, что пищевые антигены способны проникать через плацентарный барьер.

Цель. Оценить эффекты назначаемой диеты, исключающей антигенсодержащие продукты, в период беременности и/или лактации в питании матери и младенца, а также для предупреждения или лечения атопических заболеваний у ребенка.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Беременность и роды» Кокрановского сотрудничества (март 2006 г.). Контактировали с исследователями, работающими в этой области.

Критерии отбора. Все рандомизированные или квазирандомизированные испытания, посвященные оценке эффекта исключения из рациона беременных и кормящих матерей антигенсодержащих продуктов. В обзоре не рассматривали испытания с мультимодальными вмешательствами, включавшими манипулирование диетой младенца (за исключением грудного молока) или недиетическими аспектами окружения младенца.

Сбор и анализ данных. Данные были извлечены из опубликованных сообщений и дополнены сведениями, предоставленными лицами, проводившими испытания.

Основные результаты. Результаты 4 испытаний с участием 334 участников не позволяют кон­статировать наличие протекторного эффекта элиминации антигенов из диеты матери в период бе­ременности относительно количества случаев возникновения атопической экземы в первые 18 мес жизни детей. Данные о частоте аллергического ринита и/или конъюнктивита, а также крапивницы ограничены единичными испытаниями и не позволяют сделать определенного вывода. Данных об отдаленных исходах относительно атопических заболеваний обнаружить не удалось. Назначение в период беременности диеты, исключаю­щей антигенсодержащие продукты, ассоциировалось с небольшим, но статистически значимым снижением прироста массы тела, незначительным повышением риска преждевременных родов и снижением массы тела новорожденных.

В ходе одного испытания, включавшего 26 участ­ников, не отмечено значимого протекторного эффекта исключения антигенсодержащих продуктов из диеты матери в период лактации в отношении количества случаев возникновения атопической экземы в течение первых 18 мес жизни детей.

В одном перекрестном испытании с участием 17 кормящих матерей, у детей которых была выявлена атопическая экзема, было установлено, что исключению пищевых антигенов из диеты матери сопутствовало статистически недостоверное снижение тяжести экземы.

Заключение рецензентов. При назначении беременным с высоким риском диеты, исключающей антигенсодержащие продукты, снижение риска атопических заболеваний представляется маловероятным; кроме того, подобная диета может негативно сказаться на питании матери и/или ребенка. Не исключено, что назначение диеты с элиминацией пищевых антигенов матерям в период вскармливания снижает риск развития у ребенка атопической экземы, но это заключение нуждается в подтверждении испытаниями более высокого качества.

Элиминация пищевых антигенов из диеты матерей, кормящих детей с атопической экземой, может снижать тяжесть экземы, но данное заключение нуждается в подтверждении более масштабными испытаниями.

Цитирование. Kramer M.S., Kakuma R. (2006) Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD000133 (http://www.update-software.com/Abstracts/ab000133.htm).

ПРОБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕИ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз вносились 20 июня 2003 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Актуальность. К пробиотикам относят препараты, содержащие микробные клетки или компоненты микробных клеток, оказывающие оздоровительный эффект и благотворно влияющие на организм-хозяин. Применение пробиотиков может являться безопасным вмешательством при острой инфек­ционной диарее, позволяющим снизить длительность и тяжесть заболевания.

Цель. Оценить эффекты применения пробиотиков при инфекционной диарее (установленной или предполагаемой).

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Инфекционные болезни» Кокрановского сотрудничества (декабрь 2002 г.), Кокрановском регистре контролируемых испытаний (Кокрановская библиотека, 2002 г., Вып. 4), электронных базах данных MEDLINE (с 1966 по 2002 г.) и EMBASE (с 1988 по 2002 г.), списках литературных источников оригинальных и обзорных публикаций. Сотрудничали с организациями и специалистами, работающими в этой области, а также с фармацевтическими компаниями, производящими пробиотики.

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые испытания, посвященные сравнению эффектов определенных пробиотических средств с плацебо или отсутствием вмешательства в виде назначения пробиотиков у пациентов с острой инфекционной (подтвержденной или предполагаемой) диареей.

Сбор и анализ данных. Два рецензента независимо оценивали методологическое качество испытаний и извлекали данные.

Основные результаты. Критериям отбора соответ­ствовали 23 испытания с участием 1917 пациентов, проведенные, в основном, в странах с низким уровнем обшей смертности. Различали испытания в зависимо­сти от тестируемого пробиотика, используемой дозы, методологического качества, критериев диагностики и определения клинических исходов диареи.

Пробиотики снижали частоту возникновения диареи в течение трех дней (относительный риск — 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) — 0,55–0,77, модель со случайными эффектами; 15 исследований) и уменьшали среднюю длительность заболевания на 30,48 ч (95% ДИ — 18,51–42,46 ч, модель со случайными эффектами; 12 исследований). Анализ данных в подгруппах испытуемых, выделенных в зависимости от вида пробиотика, ротавирусной этиологии диареи, уровней смертности в разных странах и возраста участников испытаний не позволил полностью объяснить причины гетерогенности.

Заключение рецензентов. По всей видимости, пробиотики являются полезным дополнением к регидратационной терапии в лечении острой инфекционной диареи у взрослых и детей. Для получения данных об эффективности определенных режимов пробиотикотерапии у конкретных групп пациентов необходимы дополнительные исследования.

Цитирование. Allen S.J., Okoko B., Martinez E., Gregorio G., Dans L.F. (2003) Probiotics for treating infectious diarrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003048 (http://www.update-software.com/Abstracts/ab003048.htm).

МОНОТЕРАПИЯ ЛАМОТРИГИНОМ ИЛИ КАРБАМАЗЕПИНОМ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 30 октября 2005 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеЛамотригин превосходит карбамазепин по переносимости, однако эффективность карбамазепина может быть выше в отношении контроля припадков. При выборе противоэпилептического препарата (ПЭП) для конкретного пациента следует опираться на достоверные данные о противосудорожной активности препарата, его побочных эффектах и стоимости. Карбамазепин является препаратом выбора для пациентов с впервые диагностированными парциальными приступами. Ламотригин относят к сравнительно новым ПЭП, разрешенным к применению во многих странах в качестве средства для начальной монотерапии эпилепсии. Результаты обзора свидетельствуют о значимом преимуществе ламотригина по сравнению с карбамазепином в отношении такого исхода, как время до отмены лечения; вместе с тем анализ таких исходов, как время до возникновения первого приступа и отсутствие приступов в течение 6 мес, свидетельствует в пользу карбамазепина (результаты статистически недостоверны).

Актуальность. При выборе ПЭП для конкретного пациента следует опираться на достоверные данные о противосудорожной активности, побочных эффектах и стоимости препарата. Карбамазепин является препаратом выбора для пациентов с впервые диагностированными парциальными приступами. Ламотригин относят к сравнительно новым ПЭП, разрешенным к применению во многих странах в качестве средства для начальной монотерапии.

Цель. Осуществить обзор обоснованных доказательств, посвященных сравнению эффективности карбамазепина и ламотригина, примененных в качестве монотерапии у пациентов с парциальными приступами или генерализованными тонико-клоническими судорогами при наличии/отсутствии других типов генерализованных припадков.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Специализированном регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Эпилепсия» Кокрановского сотрудничества (июль 2005 г.), Центральном Кокрановском регистре контролируе­мых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2005 г., Вып. 2) и электронной базе данных MEDLINE (с 1966 по август 2005 г.). Языковые ограничения отсутствовали. Контактировали с фармацевтическими компаниями и исследователями, проводившими испытания.

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые испытания, слепые и неслепые, в которых дети и взрослые с парциальными приступами или генерализованными тонико-клоническими судорогами были рандомизированы по группам монотерапии карбамазепином или ламотригином.

Сбор и анализ данных. Обзор основан на анализе данных о каждом пациенте. В качестве исходов рассматривали: 1) время до отмены терапии; 2) время до возникновения первого приступа после рандомизации; 3) отсутствие приступов в течение 6 мес.

Данные анализировали с использованием стратифицированного логрангового критерия и представляли в виде отношения рисков (hazard rations/HR) и 95% доверительных интервалов (ДИ); бинарные данные были представлены в виде относительных рисков (ОР) и 95% ДИ. Значения HR или ОР больше 1 свидетельствуют о большей вероятно­сти то- го, что событие связано с применением ламотригина, чем карбамазепина.

Основные результаты. Данные о каждом пациенте удалось получить относительно 1384 участников (100% общего числа рандомизированных пациентов) 5 испытаний, соответствовавших критериям включения. Получены следующие результаты: 1) время до отмены лечения — HR=0,55, 95% ДИ — 0,35–0,84) (модель со случайными эффектами); 2) время до возникновения 1-го приступа после рандомизации — HR=1,14 (95% ДИ — 0,92–1,43); 3) отсутствие приступов в течение 6 мес — ОР=0,92 (95% ДИ — 0,81–1,04).

Результаты обзора свидетельствуют о значимом преимуществе ламотригина по сравнению с карбамазепином в отношении такого исхода, как время до отмены лечения; вместе с тем анализ таких исходов, как время до возникновения 1-го приступа и отсутствие приступов в течение 6 мес, свидетельствует в пользу карбамазепина (результаты статистически недостоверны).

Заключение рецензентов. Вероятность отмены ламотригина ниже, нежели карбамазепина, но анализ времени до возникновения 1-го приступа указывает на возможное превосходство карбамазепина в отношении противосудорожной активности. Длительность испытаний была недостаточна для оценки таких клинических исходов, как время до наступления 12-месячной ремиссии. Для оценки долговременных исходов, а также психосоциального исхода и качества жизни необходимы дополнительные испытания.

Цитирование. Gamble C.L., Williamson P.R., Marson A.G. (2006) Lamotrigine versus carbamazepine monotherapy for epilepsy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD001031. DOI: 10.1002/14651858.CD001031 (http://www.update-software.com/Abstracts/AB001031.htm).

БЫСТРАЯ ИЛИ МЕДЛЕННАЯ ОТМЕНА ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 1 февраля 2006 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеЭпилепсия является заболеванием, для которого характерны периодические приступы, обусловленные патологическими электрическими разрядами в тканях головного мозга. Для предупреждения таких приступов применяют противоэпилептические препараты (ПЭП). Постоянному приему ПЭП могут сопутствовать долговременные побочные эффекты. В период ремиссии целесообразна отмена ПЭП. Возникает два ключевых вопроса: когда и как осуществлять отмену ПЭП. В данном обзоре осуществлен поиск доказательств в исследованиях, касающихся быстроты отмены ПЭП. Убедительные доказательства по оптимальному режиму отмены ПЭП не обнаружены.

Актуальность. В идеале целью лечения пациента с эпилепсией является достижение ремиссии с помощью ПЭП и его отмена, не сопровождаемая воз­обновлением приступов. Длительному применению ПЭП сопутствуют долговременные побочные эффекты. Следовательно, у пациента с эпилепсией, в период ремиссии логично было бы отменить прием ПЭП. При рассмотрении такой возможности возникает вопрос о способе и длительности отмены. Обзор посвящен анализу доказательств в отношении скорости отмены ПЭП (в пользу быстрой или медленной отмены ПЭП) и ее эффекта в отношении рецидива заболевания. Дополнительно проанализировано влияние таких переменных, как возраст возникновения приступа, тип приступа, наличие неврологического дефицита, умственное развитие, этиология эпилепсии, тип ПЭП, результаты электроэнцефалографии и длительность отсутствия приступов.

Цель. (1) Количественно оценить риск рецидива приступов после быстрой (длительностью не более 3 мес) или медленной (более 3 мес) отмены ПЭП у взрослых с эпилепсией в состоянии ремиссии. (2) Оценить риск рецидива после быстрой (длительностью не более 3 мес) или медленной (более 3 мес) отмены ПЭП у детей с эпилепсией в состоянии ремиссии. (3) Попытаться определить, какие переменные модифицируют риск рецидива приступов.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Специализированном регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Эпилепсия» Кокрановского сотрудничества (август 2005 г.), Кокрановском центральном регистре контролируе­мых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2005 г., Вып. 3), электронной базе данных MEDLINE и перекрестных ссылках идентифицированных исследований. Языковые ограничения отсутствовали.

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые испытания, посвященные оценке быстрой или медленной отмены ПЭП у пациентов с эпилепсией в состоянии ремиссии различной продолжительности.

Сбор и анализ данных. Два рецензента независимо отбирали испытания для включения в обзор и извлекали соответствующие данные. Оценивали следующие клинические исходы: рецидив приступов (количество пациентов с рецидивом приступов после отмены ПЭП); время до наступления рецидива после отмены ПЭП; эпизоды эпилептического статуса; смертность; обусловленная приступами заболеваемость — травмы, переломы, аспирационная пневмония; качество жизни (если оценка проводилась по валидизированной шкале).

Основные результаты. В одном испытании со слабой методологией участвовали 149 детей со средним возрастом начала приступов 4 года и средним возрастом 11 лет на момент отмены ПЭП. В группу быстрой отмены (6 нед) отобрали 81 участника, а в группу медленной отмены (9 мес) — 68 участников, из которых 11 и 5 соответственно были недоступны для последующего наблюдения еще до начала отмены ПЭП. К концу 1-го года последующего наблюдения количество участников с отсутствием приступов в группах быстрой и медленной отмены составило соответственно 40 и 44 (отношение шансов (ОШ)=0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) — 0,27–1,03); к концу 2-го года — 30 и 29 (ОШ=0,79; 95% ДИ — 0,41–1,53); к концу 3-го — 24 и 14 (ОШ=1,62; 95% ДИ — 0,76–3,46); к концу 4-го — 18 и 8 (ОШ=2,14; 95% ДИ — 0,87–5,3); к концу 5-го — 10 и 6 (ОШ=1,46; 95% ДИ — 0,5–4,23).

Заключение рецензентов. Ввиду методологических недостатков и малого объема выборки един­ственного идентифицированного исследования вывести убедительные заключения об оптимальном режиме отмены ПЭП не представляется возможным. Для исследования скорости отмены ПЭП и изучения влияния таких переменных, как тип припадков, их этиология, задержка умственного развития, патологии ЭЭГ, наличие неврологического дефицита и других сопутствующих заболеваний на скорость отмены ПЭП необходимы дополнительные исследования как у взрослых, так и у детей.

Цитирование. Ranganathan L.N., Ramaratnam S. (2006) Rapid versus slow withdrawal of antiepileptic drugs. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005003. DOI: 10.1002/14651858.CD005003 (http://www.update-software.com/Abstracts/AB005003.htm).

ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЛАТИРАМЕР АЦЕТАТА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 8 июня 2003 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеНа сегодня данные, свидетельствующие о том, что глатирамер ацетат способен предупреждать обострения или замедлять прогрессирование рассеянного склероза (РС), отсутствуют, что обусловливает необходимость в дополнительных исследованиях. РС является хроническим заболеванием нервной системы, поражающим пациентов молодого и среднего возраста и способным вызвать стойкую нетрудоспособность. При РС поражаются определенные участки нервных волокон, включая миелиновую оболочку. Глатирамер ацетат, который принадлежит к группе синтетических аминокислотных полипептидов, способен подавлять развитие экспериментального аллергического энцефаломиелита — модели РС у лабораторных животных. Доступные данные не подтверждают положительного эффекта глатирамер ацетата в предотвращении прогрессирования РС (оцениваемого как непрерывное увеличение степени инвалидности) и клинических обострений заболевания. В отношении побочных эффектов существенных проявлений токсичности не наблюдалось. Почти у половины пациентов, получавших препарат, наблюдали реакции в местах инъекций. Необходимы дополнительные исследования.

Актуальность. Некоторые клинические испытания свидетельствуют о том, что глатирамер ацетат — синтетический полипептид, способность которого подавлять развитие экспериментального энцефало­миелита подтверждена в эксперименте, может улучшать клинический исход у пациентов с РС.

Цель. В данный Кокрановский обзор включены все рандомизованные, плацебо-контролируемые исследования с применением глатирамер ацетата при РС, вне зависимости от характера течения заболевания.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению система­тических обзоров «Рассеянный склероз» Кокранов­ского сотрудничества (декабрь 2004 г.), Кокранов­ском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2004 г., Вып. 4.), электронной базе данных MEDLINE (PubMed) (январь 1966 — декабрь 2004 г.), EMBASE (январь 1988 — декабрь 2004 г.); осуществлялся также ручной поиск в отчетах симпозиумов неврологических ассоциаций и обществ рассеянного склероза США и Европы (1990–2000 гг.).

Критерии отбора. Все рандомизированные конт­ролируемые испытания, посвященные сравнению глатирамер ацетата и плацебо у пациентов с подтвержденным РС, вне зависимости от режима применения препарата и характера протекания болезни.

Сбор и анализ данных. Анализу подвергались данные относительно пациентов как с ремитирующим, так и с хроническим прогрессирующим РС. Протоколы различных испытаний были сопоставимыми. Существенных изъянов методологического качества не было выявлено. Однако эффективность маскирования следовало бы сопоставить с общеизвестными побочными эффектами, включая реакции в месте введения у пациентов, получавших глатирамер ацетат.

Основные результаты. Общее количество пациен­тов, рассмотренных в данном обзоре, составляет 646. Не выявлено ни одного значимого эффекта глатирамер ацетата в отношении прогрессирования болезни, оцениваемого по данным расширенной шкалы оценки степени инвалидности (Expanded Disability Status Scale/EDSS). С другой стороны, незначительное снижение среднего балла по шкале EDSS, отмеченное в самом крупном исследовании, следует рассматривать в свете ограниченной достоверности этой конечной точки. Не отмечено никаких улучшений у пациентов с хроническим прогрессирующим РС (прогрессирование через два года: относительный риск (ОР)=0,69, 95% ДИ — 0,33–1,46). Частота зафиксированных побочных эффектов не подтверждает ассоциируемой с применением глатирамер ацетата токсичности. Самым частым системным нежелательным явлением явилась преходящая и самокупирующаяся реакция, характеризуемая гиперемией, чувством сдавления в груди, потливостью, учащенным сердцебиением, тревогой (ОР=3,40, 95% ДИ — 2,22–5,21), р<0,00001). Реакции в местах инъекций наблюдали приблизительно у половины пациентов, принимавших глатирамер ацетат, что поставило достоверность слепого оценивания исходов под сомнение.

Заключение рецензентов. Благоприятного эффекта глатирамер ацетата в отношении основного исхода РС — прогрессирования болезни — не выявлено; не выявлено значимого эффекта и в отношении риска возникновения клинического обострения. Таким образом, его рутинное применение в клинической практике на данный момент не рекомендуется. Существует необходимость в дополнительных исследованиях. В будущих исследованиях также следует разработать более надежные методы оценки степени инвалидности пациента и включить качест­во жизни в главные исходы.

Цитирование. Munari L., Lovati R., Boiko A. (2003) Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004678 (http://www.update-software.com/Abstracts/ab004678.htm).

АМИНОПИРИДИНЫ ДЛЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 15 июля 2002 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеБезопасность и эффективность блокаторов калиевых каналов (4-аминопиридина (АП) и 3,4-даминопиридина (ДАП)) при различных симптомах рассеянного склероза (РС) все еще не выяснена.РС является заболеванием, поражающим пациентов молодого и среднего возраста и вызывающим у пациентов различные симптомы. Заболевание обусловлено повреждениями защитной миелиновой оболочки, облегающей нейроны и спинной мозг. Роль калия в функционировании нервной системы чрезвычайно высока, но его воздействие на нервные волокна, лишенные миелиновой оболочки, может быть чрезмерным. Блокаторы калиевых каналов (АП и ДАП) способствуют нормализации функционирования нервных волокон, миелиновая оболочка которых повреждена. Однако в обзоре испытаний не выявлено убедительных доказательств безопасности этих лекарственных веществ и значимого положительного эффекта их применения.

Актуальность. В связи с тем, что блокаторы калиевых каналов (АП и ДАП) повышают проводимость по демиелинизированных нервным волокнам, было предложено применять их в качестве симптоматической терапии у пациентов с РС.

Цель. Оценка эффективности и безопасности аминопиридинов в лечении неврологического дефицита у взрослых пациентов с РС.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Рассеянный склероз» Кокрановского сотрудничества (декабрь 2004 г.), в Кокра­новском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2004 г., Вып. 4), электронных базах данных MEDLINE (с января 1966 по декабрь 2004 г.) и EMBASE (с 1974 по декабрь 2004 г.). Осуществлен ручной поиск библиографических ссылок, приведенных в идентифицированных исследованиях и недавних отчетах симпозиумов по РС. Контактировали с авторами известных исследований.

Стратегия отбора. В обзор включены испытания, соответствующие следующим критериям: рандомизированные контролируемые; с участием взрослых пациентов с РС вне обострения; с применением АП и ДАП в сравнении с плацебо; наличие клинических конечных точек.

Сбор и анализ данных. Три рецензента независимо извлекали данные и оценивали качество 17 испытаний, результаты которых были представлены в полном объеме.

Основные результаты. Рассматривалось 6 исследований (8 публикаций, 198 участников, все испытания были перекрестными). В пяти исследованиях оценивалась эффективность АП в сравнении с плацебо, а в одном исследовании ДАП сравнивали с активным плацебо. Длительность лечения варьировала от нескольких часов до 6 мес. Средний балл качества исследований равнялся 3.

У 198 участников наблюдалось 6 тяжелых побочных эффектов: 1 случай острой энцефалопатии, 3 эпизода спутанности сознания и 2 — судорог.

В 3 исследованиях (54 участника), в которых проводили тестирование мышц верхних конечностей, у 29 участников (54%) отмечали улучшение по меньшей мере в одной мышечной группе в период активного лечения по сравнению с 4 участниками (7%) во время приема плацебо (отношение шансов=14,5; 95% доверительный интервал (ДИ) — 4,7–43,7). Способность к передвижению улучшилась у 9 (17%) из 54 участников в период активного лечения, тогда как в период приема плацебо такого улучшения не наблюдали ни у одного пациента (p<0,001). Снижение суммарного балла расширенной шкалы оценки степени инвалидно­сти (Expanded Disability Status Scale) зафиксировано у 13 (7%) из 198 участников испытаний во время активного вмешательства и ни у одного — во время приема плацебо (p<0,001). В трех испытаниях с оценкой когнитивной функции не обнаружено никаких улучшений при нейропсихологическом тестировании. И, наконец, у 47 (35%) из 136 взрослых пациентов с РС улучшилось самочувствие после приема исследуемого препарата в сравнении с 7 (5%) — при приеме плацебо (относительный риск — 9,7; 95% ДИ — 4,3–22,0).

Заключение рецензентов. Имеющиеся данные не позволяют с уверенностью констатировать эффектив­ность и безопасность аминопиридинов в симптомати­ческой терапии РС. Более того, нам не удалось получить данные 3 неопубликованных рандомизированных контролируемых испытаний (более 300 участников). Сделано заключение о том, что проблема систематической ошибки, связанной с публикацией (прим. ред. — преимущественной публикацией положительных результатов исследований), приобретает все большее значение в этой области, и пока результаты трех неопубликованных исследований не станут доступны ученому сообществу, достоверная оценка эффективности аминопиридинов в симптоматической терапии РС будет невозможна.

Цитирование. Solari A., Uitdehaag B., Giuliani G., Pucci E., Taus C. (2002) Aminopyridines for symptomatic treatment in multiple sclerosis (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001330 (http://www.update-software.com/abstracts/ab001330.htm).

ИНТЕРФЕРОН
ПРИ РЕМИТИРУЮЩЕМ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 30 июля 2001 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеИнтерфероны могут способствовать снижению степени инвалидности и частоты обострений рассеянного склероза (РС), но убедительные доказательства их долговременной эффективности отсутствуют.РС — хроническое заболевание нервной системы, поражающее пациентов молодого и среднего возраста. Частые поражения миелиновой оболочки и других участков нервов могут завершиться тяжелой инвалидностью. Обсуждается связь РС с иммунной системой. Воздействие интерферонов на иммунную систему многогранно; помимо прочего, они обладают антивирусной активностью. Обзор испытаний позволил выяснить, что интерфероны могут привести к умеренному снижению частоты обострений и уменьшению степени инвалидности у пациентов с РС и наличием ремиссий. Отмечавшиеся побочные эффекты в целом ограничивались гриппоподобной симптоматикой, реакциями в месте введения, суставными и мышечными болями, утомляемостью и головной болью.

Актуальность. Показано, что у пациентов с ремитирующим РС в результате применения рекомбинантных интерферонов наблюдается подавление активности патологического процесса как по данным клинической оценки, так и магнитно-резонанс­ной томографии (МРТ).

Цель. Цель обзора — оценка эффектов рекомбинантных интерферонов у взрослых пациентов с ремитирующим РС.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Рассеянный склероз» Кокрановского сотрудничества (декабрь 2000 г.), электронных базах данных MEDLINE (с января 1966 по декабрь 2000 г.) и EMBASE (с января 1985 по декабрь 2000 г.) и в списках литературных источников выявленных статей. Предпринимались контакты с производителями и исследователями в этой области.

Критерии отбора. Двойные слепые плацебо-конт­ролируемые, рандомизированные испытания, проведенные с участием пациентов с ремитирующим РС, получавших рекомбинантный интерферон подкожно или внутримышечно.

Отбор и анализ данных. Четыре рецензента независимо оценивали качество испытаний и извлекали данные. Недостающую информацию запра­шивали у авторов исследований. Информацию о побочных эффектах извлекали из материалов испытаний.

Основные результаты. Несмотря на то что для обзора было отобрано 7 испытаний с 1215 участниками, в него включены данные только о 919 (76%) пациентах, касающиеся обострений и прогрессирования заболевания в течение 2 лет. Интерферон значимо снижал частоту обострений (относительный риск (ОР)=0,80; 95% доверительный интервал (ДИ) — 0,73–0,88; p<0,001) и замедлял прогрессирование заболевания (ОР=0,69; 95% ДИ — 0,55–0,87, p=0,002) при оценке спустя два года после рандомизации. Однако корректное распределение случаев выбывания из испытаний оказалось чрезвычайно важным для демонстрации эффективности препарата, особенно в отношении прогрессирования заболевания. Если у выбывших пациентов, получавших интерферон, отмечали прогрессирование заболевания (сценарий худшего случая), значимость этого эффекта утрачивалась (ОР=1,31; 95% ДИ — 0,60–2,89, p=0,5). Эволюция технологии МРТ за десятилетие, в течение которого осуществлялись эти исследования, и различия в отчетах этих исследований делают невозможным проведение количественного анализа результатов МРТ. Как клинические, так и лабораторные побочные эффекты, упоминаемые в отчетах этих испытаний, встречались чаще у участников, принимавших интерферон, чем в группах контроля; информация о двухлетнем последующем наблюдении отсутствовала. О влиянии терапии интерфероном и его побочных эффектов на качество жизни пациентов не сообщалось ни в одном из испытаний, включенных в этот обзор.

Заключение рецензентов. У пациентов с ремитирующим РС эффективность интерферона относительно частоты обострений и прогрессирования заболевания через 1–2 года от начала лечения была умеренной. Более длительное последующее наблюдение и унифицированное представление данных о клинических и МРТ исходах позволили бы сделать более определенные выводы.

Цитирование. Rice G. P.A., Incorvaia B., Munari L., Ebers G., Polman C., D’Amico R., Filippini G. (2001) Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD002002 (http://www.update-software.com/abstracts/ab002002.htm).

МЕТОТРЕКСАТ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 4 февраля 2004 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеНеобходимы дополнительные испытания метотрексата при лечении рассеянного склероза (РС).РС — иммунное заболевание нервной системы. Метотрексат и другие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, могут оказывать положительный эффект у пациентов с РС. Результаты проведенных к настоящему времени исследований позволяют предположить эффективность метотрексата у пациентов с РС, но выраженность этого эффекта не установлена. Метотрексат имеет потенциально серьезные побочные эффекты. До осуществления более масштабных исследований говорить о том, что польза применения метотрексата перевешивает связанный с этим риск, было бы преждевременно.

Актуальность. Метотрексат относится к мощным иммунодепрессантам и теоретически может снижать частоту обострений и замедлять прогрессирование РС. В связи с этим были проведены кли­нические испытания метотрексата у пациентов с РС.

Цель. Получение и обобщение доказательств эффективности и безопасности применения метотрексата у пациентов с РС.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Рассеянный склероз» Кокранов­ского сотрудничества (декабрь 2003 г.), в Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2003 г., Вып. 4), электронных базах данных MEDLINE (Pub Med) (с января 1966 по июнь 2001 г.), EMBASE (с января 1988 по июнь 2001 г.) и списках литературных источников выявленных статей. Кроме того, контактировали с исследователями, проводившими испытания, и фармацевтическими компаниями.

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые испытания метотрексата в качестве средства для профилактики обострений и прогрессирования РС.

Сбор и анализ данных. Два рецензента независимо отбирали статьи для включения в обзор, оценивали качество испытаний и извлекали данные.

С авторами одного клинического испытания контактировали для получения недостающей информации.

Основные результаты. В обзор было включено одно клиническое испытание с участием 60 пациентов с хроническим прогрессирующим РС. В этом испытании выявлено незначимое замедление прогрессирования заболевания по данным расширенной шкалы оценки степени инвалидности (Expanded Disability Status Scale/EDSS) и снижение частоты обострений при терапии метотрексатом. Различий во времени до первого обострения не наблюдалось, а данные по частоте обострений отсутствовали. О легких побочных эффектах сообщалось как для группы метотрексата (87,1%), так и для группы плацебо (89,7%), но тяжелые побочные эффекты отсутствовали.

Заключение рецензентов. При прогрессирующем РС единственное включенное в обзор испытание позволило выявить незначимую тенденцию к замедлению прогрессирования заболевания по данным шкалы EDSS и уменьшению частоты обострений при применении метотрексата. Испытание, засвидетельствовавшее незначимое преимущество метотрексата в отношении эффективности препарата при лечении ремитирующего РС, было исключено из обзора по методологическим соображениям. Дальнейшие заключения об эффективности метотрексата должны базироваться на данных дополнительных испытаний.

Цитирование. Gray O., McDonnell G.V., Forbes R.B. (2004) Methotrexate for multiple sclerosis (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003208 (http://www.update-software.com/abstracts/ab003208.htm).

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Существенные поправки в этот систематический обзор последний раз были внесены 24 октября 2003 г. Кокрановские обзоры регулярно проверяют и при необходимости дополняют.

Упрощенное резюмеСильные доказательства эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) при рассеянном склерозе (РС) отсутствуют.РС — хроническое заболевание нервной системы, поражающее пациентов молодого и среднего возраста. Многократные повреждения участков нервных волокон приводят к прогрессирующей слабости и инвалидности. ГБО заключается во вдыхании чистого кислорода в специально оборудованных камерах (подобных используемым глубинными водолазами при подъеме на поверхность). ГБО иногда назначают пациентам с РС при кислородном голодании поврежденных нервных волокон, способном осложнить течение заболевания, но эта теория не подтверждена. В обзоре испытаний не выявили согласующихся доказательств положительного эффекта ГБО относительно степени инвалидности или прогрессирования РС.

Актуальность. РС является хроническим, рецидивирующим, прогрессирующим и неизлечимым заболеванием. С позиций патофизиологии было сделано предположение, что ГБО способна замедлять прогрессирование РС или способствовать обратному развитию имеющихся поражений.

Цель. Оценить эффективность и безопасность ГБО при лечении пациентов с РС.

Стратегия поиска. Поиск осуществляли в Регистре проблемной группы по составлению систематических обзоров «Рассеянный склероз» Кокрановского сотрудничества (июль 2002 г.), в Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2002 г., Вып. 2), электронных базах данных MEDLINE (с января 1966 по октябрь 2002 г.) и электронной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (NLM) (июль 2002 г.), а также на специализированных ресурсах по ГБО; осуществляли ручной поиск в релевантных журналах и публикациях.

Критерии отбора. Все рандомизированные конт­ролируемые испытания, посвященные сравнительной оценке эффективности ГБО и симуляции вмешательства (sham-therapy) при РС.

Отбор и анализ данных. Два рецензента независимо оценивали все выявленные сравнительные исследования, извлекали данные и ранжировали их согласно методологическому качеству.

Основные результаты. Было идентифицировано 10 сообщений о 9 испытаниях, соответствовавших критериям отбора (общее количество участников — 504). В двух испытаниях получены в целом положительные результаты, в то время как в остальных семи сообщалось об отсутствии доказательств лечебного эффекта. Количественно оценить эти различия не удалось. В результате 3 видов анализа (из 21) выявили определенную эффективность ГБО. Например, улучшение среднего показателя расширенной шкалы оценки степени инвалидности (Expanded Disability Status Scale/EDSS) на 12-й месяц в группе ГБО (среднее по группе снижение показателя EDSS в сравнении с группой симуляции составило –0,85; 95% дове­рительный интервал (ДИ) — от –1,28 до –0,42, p = 0,0001). Но только в двух испытаниях с позитивными в целом результатами сообщалось об аналогичном исходе к этой временной точке (16% общего количества участников, включенных в этот обзор).

Заключение рецензентов. Согласующихся доказательств, подтверждающих положительный терапевтический эффект ГБО при РС и целесообразность ее рутинного применения, не обнаружено. Выявлено несколько свидетельств в пользу положительного эффекта ГБО, однако их трудно объяснить с биологической точки зрения, а их проверка потребует дополнительного проведения испытаний надлежащего дизайна. По мнению рецензентов, результаты этого обзора не свидетельствуют в пользу проведения таких исследований.

Цитирование. Bennett M., Heard R. (2004) Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003057 (http://www.update-software.com/abstracts/ab003057.htm).