Лапароскопическая холецистэктомия — революционный подход, а на сегодняшний день «золотой стандарт» хирургического лечения желчнокаменной болезни — в то же время привела к изменению спектра послеоперационных осложнений (Machado N.O., 2011): кроме роста числа ранений кишечника и сосудов, связанных с входом в брюшную полость, частота повреждений желчевыводящих путей повысилась по сравнению с открытой методикой выполнения операции — с 0,1–0,2 до 0,4–0,7% (Strasberg S.M. et al., 1995; Bektas H. et al., 2007), а такие осложнения, как миграция клипс или просыпание желчных камней в брюшную полость вообще не были известны в открытой хирургии.
По данным литературы, повреждения желчных протоков в хирургической практике сопровождаются высоким уровнем осложнений (10–47%), летальности (5–28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатов (de Santibañes E. et al., 2006). В течение 9-летнего периода наблюдения показатели летальности у больных с повреждениями желчных протоков были в 3 раза выше, чем при их отсутствии (Gouma D.J. et al., 2004).
По данным S.C. Schmidt и соавторов (2005), в течение в среднем 61,3 мес наблюдения у 19% больных развились отдаленные билиарные осложнения, включая стриктуры желчных протоков, цирроз печени, а летальность составила 6%.
Хирургическое лечение при повреждениях желчевыводящих путей направлено на восстановление оттока желчи и предотвращение развития осложнений — желчных свищей, абсцессов печени и брюшной полости, стриктур желчевыводящих путей, рецидивирующего холангита и вторичного билиарного цирроза печени. Выбор тактики лечения и его исход в значительной степени определяются характером и локализацией повреждения.
A.J. McMahon и соавторы (1995) выделяют большие повреждения желчных путей (>25% диаметра желчного протока, пересечение общего печеночного (ОПП) или общего желчного (ОЖП) протоков, развитие послеоперационной стриктуры протока) и малые (повреждение <25% диаметра желчного протока или места соединения пузырного протока и ОПП).
L. Krähenbühl и соавторы (2001) к большим относят любые повреждения ОПП и ОЖП, а к малым — повреждения пузырного протока или мелких желчных ходов в ложе желчного пузыря. Скопление желчи в послеоперационный период, наблюдаемое при отсутствии большого или малого повреждений, авторы трактуют как подтекание желчи.
Однако приведенные классификации не отражают уровня повреждения билиарного дерева, что является их существенным недостатком.
Еще в 1982 г., в эру открытой хирургии, Н. Bismuth предложил классификацию, основанную на длине оставшейся проксимальной культи желчного или печеночного протоков, имеющей решающее значение при выборе метода оперативного лечения (табл. 1). Большее распространение получила классификация S.M. Strasberg и соавторов (1995), в которой повреждения типа Е делятся на подтипы Е1–Е5 в соответствии с классификацией H. Bismuth (1982) (табл. 2). Появившаяся позднее подробная Ганноверская классификация (Bektas H. et al., 2007) из-за своей громоздкости не нашла широкого применения в хирургической практике (табл. 3).
| Тип | Критерии |
|---|---|
| I | Низкое повреждение/стриктура с длиной культи ОПП более 2 см |
| II | Среднее повреждение/стриктура — культя ОПП длиной менее 2 см |
| III | Высокое повреждение/стриктура — культя ОПП отсутствует, бифуркация сохранена |
| IV | Высокое повреждение/стриктура — бифуркация разрушена с утратой сообщения между правым и левым печеночным протоком |
| V | Повреждение аберрантного правого секторального печеночного протока (изолированное или в сочетании с ОПП) |
| Тип | Критерии |
|---|---|
| А | Желчеистечение из пузырного протока или из мелких протоков в ложе желчного пузыря |
| В | Окклюзия части билиарного дерева |
| С | Повреждение секторального протока, не связанного с основной билиарной системой |
| D | Латеральные повреждения внепеченочных желчных протоков |
| Е1 | Повреждение ОПП на расстоянии более 2 см от бифуркации печеночных протоков |
| Е2 | Повреждение ОПП на расстоянии менее 2 см от бифуркации печеночных протоков |
| Е3 | Повреждение на уровне бифуркации печеночных протоков с сохранением последней |
| Е4 | Повреждение бифуркации печеночных протоков с разобщением печеночных протоков |
| Е5 | Повреждение правого добавочного протока (одного или в сочетании с ОПП) |
| Тип | Критерии |
|---|---|
| А | Периферическое желчеистечение (при сохранении магистрального желчеоттока):А1— желчеистечение из пузырного протокаА2 — желчеистечение из ложа желчного пузыря |
| В | Стеноз магистрального желчного протока без повреждения (например клипсой):В1— неполныйВ2 — полный |
| С | Тангенциальные повреждения ОЖП:С1— малые точечные повреждения (<5 мм)С2 — протяженные повреждения (>5 мм) ниже бифуркации
С3 — протяженные повреждения на уровне бифуркации С4 — протяженные повреждения протоков выше бифуркации с повреждением сосудов (например С1d); d — правая печеночная артерия s — левая печеночная артерия p — собственно печеночная артерия com — общая печеночная артерия c — пузырная артерия pv — воротная вена |
| D | Полное пересечение желчного протока:D1— без дефекта ниже зоны слияния пузырного протока и ОППD2 — с дефектом ниже зоны слияния пузырного протока и ОПП
D3 — на уровне бифуркации протоков (с дефектом или без) D4 — над уровнем бифуркации протоков (с дефектом или без) с повреждением сосудов (например D4d); d — правая печеночная артерия s — левая печеночная артерия p — собственно печеночная артерия com — общая печеночная артерия c — пузырная артерия pv — воротная вена |
| Е | Поздние стриктуры желчных протоков:Е1— короткая стриктура ОЖП (<5 мм)Е2 — протяженная стриктура ОЖП (>5 мм)
Е3 — стриктура ОПП в зоне бифуркации Е4 — стриктура правого печеночного или сегментарного протока |
Группа авторов во главе с М.Е. Ничитайло, доктором медицинских наук, профессором, руководителем отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза, заместителем директора по научной работе Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, в ходе конференции «Актуальные проблемы клинической хирургии», проходившей в г. Киеве 18–19 мая 2012 г., поделились опытом лечения 769 больных с непреднамеренными повреждениями и стриктурами желчных протоков при открытой (n=614) и лапароскопической (n=155) холецистэктомии за период с января 1980 по декабрь 2011 г. В работе авторы использовали собственную классификацию, разработанную на основе классификаций H. Bismuth (1982) и A.J. McMahon и соавторов (1995) (табл. 4).
| Тип | Подтип |
|---|---|
| Малые (А) | А1— повреждение добавочных протоков в ложе желчного пузыряА2 — несостоятельность культи пузырного протока |
| Большие повреждения магистральных протоков с повреждением сосудов (1) или без него (0) | Полные (В) — пересечение, иссечение сегмента протока, лигирование или клипирование, которые, в свою очередь, классифицируются по Н. Bismuth (1982):I — низкий, сохранено более 2 см ОППII — средний, сохранено менее 2 см ОПП
III — высокий, развилка сохранена IV — высокий, развилка разрушена V — поврежден правый добавочный печеночный проток (один или в сочетании с ОПП) Частичные (С) — краевые повреждения, электроожог, парциальное лигирование или клипирование |
Для лапароскопической холецистэктомии характерно превалирование дефектных повреждений. Нередко травмы протоков возникают в результате сочетанного действия двух факторов — механического и термического, что существенно повышает тяжесть повреждения.
Среди наиболее частых ятрогенных травм при лапароскопической холецистэктомии отмечена резекция желчного протока с клипированием проксимальной культи (108 (69,7%) случаев). Далее в порядке убывания распространенности следуют пересечение протока (19 (12,3%) случаев), несостоятельность культи пузырного протока (6 (3,9%)), послеожоговая стриктура (6 (3,9%)), электроожог стенки протока с перфорацией (5 (3,2%)), клипирование желчного протока (5 (3,2%)), повреждение правого добавочного протока (3 (1,9%)). У 3 (1,9%) пациентов причину повреждения установить не удалось.
Пациентам выполнен широкий спектр хирургических вмешательств (всего 858): пластика гепатикохоледоха на Т-образном дренаже (65), билиобилиарный анастомоз (33), гепатикодуоденостомия (35), гепатикоеюностомия по методике «конец в бок» (63), гепатико- и бигепатикоеюностомия с чреспеченочным каркасным дренированием по Pradery — Smith или Goetze —Saypol — Kurian (184), высокая гепатико- и бигепатикоеюностомия (228), резекция печени (8), малоинвазивные вмешательства (242).
На первом этапе работы (до 1993 г.) в максимальном количестве случаев стремились выполнять восстановительные операции, при которых сохранялся естественный путь желчеоттока. Однако полученные отдаленные результаты показали, что практически в 100% случаев наложения билиобилиарных анастомозов с течением времени развивается их стенозирование, сопровождающееся внутрипеченочным холелитиазом, что требует дополнительных оперативных вмешательств.
Наложение анастомоза между культей ОПП и двенадцатиперстной кишкой при низких повреждениях сопровождается упорными холангитами, способствующими развитию стеноза соустья и множественных абсцессов печени. Кроме того, в большинстве случаев такой вид анастомоза не применим из-за значительного диастаза между культей протока и двенадцатиперстной кишкой.
К формированию гепатикоеюноанастомоза прибегали при высоких повреждениях и стриктурах желчных протоков и длине культи протока не менее 30 мм.
При высоких повреждениях и остаточной длине внепеченочных желчных протоков менее 10 мм применяли гепатикоеюностомию с чреспеченочным каркасным дренированием по Pradery — Smith или Goetze — Saypol — Kurian, что позволило более чем в 80% случаев добиться положительных результатов. Однако свойственная методикам с применением каркасного дренирования высокая частота специфических осложнений, достигающая 30% (обширная травма паренхимы печени, гемобилия, подтекание желчи, формирование подпеченочных абсцессов и др.), существенно ограничивает их применение. С учетом этого в последнее время показания к каркасному дренированию сужены до случаев повреждения печеночного протока с разрушением развилки, когда нет возможности сформировать анастомоз с ОПП достаточной ширины.
Анализ результатов позволил существенно изменить методические подходы в пользу реконструктивных оперативных вмешательств с применением гепатикоеюностомии. Накопленный М.Е. Ничитайло и соавторами опыт 228 выполненных операций с получением более 94% положительных результатов свидетельствует о том, что гепатикоеюностомия с выключением сегмента тонкого кишечника по Roux является операцией выбора при лечении повреждений и стриктур желчных протоков. Для получения хороших результатов лечения необходимо строго соблюдать основные принципы формирования высокого гепатикоеюноанастомоза:
- формирование широкого (не менее 2 см) герметичного анастомоза за счет продольного рассечения передней стенки культи ОПП, левого или обоих печеночных протоков;
- минимальная мобилизация желчного протока во избежание его деваскуляризации;
- выполнение операции с использованием бинокулярного увеличения;
- прецизионный однорядный узловой шов с использованием атравматических рассасывающихся нитей (5–0–6–0);
- выключение сегмента кишки (70–80 см) по Roux.
Желчеистечение, выявление дополнительных трубчатых структур и расширение предполагаемой культи пузырного протока позволяет во время холецистэктомии заподозрить повреждение желчных протоков. Для верификации травмы и уточнения ее характера следует выполнить интраоперационную холангиографию.
При выявлении ятрогенной травмы во время лапароскопической холецистэктомии необходимо придерживаться следующей тактики: выполнить конверсию (перейти на открытую операцию) и определить вид и уровень повреждения. В случае частичного рассечения протока операцией выбора является его пластика на Т-образном дренаже, при полном пересечении — высокая гепатикоеюностомия. При отсутствии условий для выполнения операции необходимо вызвать компетентного специалиста или произвести адекватное дренирование протоков и подпеченочного пространства и направить пациента в специализированный центр.
В большинстве случаев (более 60%) травма желчных протоков остается незамеченной во время лапароскопической холецистэктомии (S.B. Archer et al., 2001). Клинически незамеченная во время операции травма может проявляться синдромом желчной гипертензии, наружным или внутренним желчеистечением или обоими синдромами одновременно. Уточнить диагноз помогает ультразвуковое исследование и методы, основанные на прямом контрастировании билиарного дерева. В случаях, когда при ретроградной холангиографии контрастируются только проксимальные отделы протоковой системы, используется чрескожная чреспеченочная холангиография или фистулография. В качестве альтернативы может применяться магнитно-резонансная томография или спиральная компьютерная томография с внутривенным усилением.
Хирургическая тактика в ранний послеоперационный период зависит от характера травмы и имеющихся осложнений:
- при механической желтухе возможна одномоментная радикальная коррекция — высокая гепатикоеюностомия;
- в условиях разлитого желчного перитонита формирование анастомоза крайне рискованно, поэтому оптимальным является дренирование желчных протоков и санация брюшной полости с последующим консервативным ведением желчного свища и решением вопроса о радикальной операции через 4–8 нед;
- при наружном желчеистечении в период до 3 сут может быть выполнена высокая гепатикоеюностомия, в противном случае — консервативное ведение наружного желчного свища с решением вопроса о реконструктивной операции через 4–8 нед;
- в случае поздней диагностики во избежание развития полиорганной недостаточности на почве желчного перитонита или холангита необходимо при помощи малоинвазивных методик наладить наружное дренирование желчных протоков и проводить комплексную терапию септического состояния. При наличии желчных затеков и абсцессов производят их чрескожное дренирование под контролем ультразвукового исследования. Реконструктивный этап у таких пациентов следует отложить на 3–4 мес.
Значительно усложняет ситуацию сочетание повреждения внепеченочных желчных протоков и сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки (чаще печеночной артерии, реже — воротной вены). По данным литературы, сочетанное повреждение ветвей печеночной артерии наблюдается в 13,8–32% случаев повреждения желчного протока при холецистэктомии (A. Frilling et al., 2004; Tzovaras G., Dervenis C., 2006). Результатом комбинированного повреждения желчного протока и ветвей печеночной артерии может стать либо компенсация артериального кровообращения печени за счет развития коллатералей через артериальное сплетение воротной пластинки, либо ишемия, инфаркт, атрофия доли печени, гемобилия, а также абсцедирование доли печени при неадекватном желчеоттоке.
По данным S.M. Strasberg, W.S. Helton (2011), у 10% пациентов повреждение правой печеночной артерии и желчевыводящих путей может приводить к ишемии и постепенной гибели паренхимы печени.
Повреждения воротной вены, общей или собственной печеночной артерии встречаются гораздо реже, но влекут за собой значительно более серьезные последствия, включая некроз печени (Blumgart L.H., 1994). B.N. Thompson и соавторы (2007) указывают на то, что у 57% больных с комбинированным повреждением желчных протоков и сосудов потребовалось выполнение резекции или трансплантации печени. А согласно данным S. Truant и соавторов (2010), в группе пациентов с комбинированным повреждением желчных протоков типа Е4, Е5 по классификации S.M. Strasberg и соавторов (1995) и сосудов необходимость резекции печени возникает в 43,3 раза чаще, чем у пациентов с изолированными повреждениями желчных протоков.
М.Е. Ничитайло и соавторы также представили опыт лечения 26 больных с вазобилиарной травмой. Лишь у 2 из них выполнено восстановление артериального кровотока: сосудистый анастомоз, эндоваскулярное стентирование и гепатикоеюностомия у 1-го больного и удаление клипсы правой печеночной артерии с гепатикоеюностомией у 2-го. В остальных случаях проведены некрэктомия левой доли печени (1), левосторонняя лобэктомия (3), правосторонняя гемигепатэктомия (4), дренирование абсцесса печени с гепатикоеюностомией (7), гепатикоеюностомия (8), гепатикоеюностомия с чреспеченочным каркасным дренированием (1).
Учитывая собственный опыт и данные литературы, М.Е. Ничитайло и соавторы сформулировали следующие принципы хирургической тактики лечения повреждений желчных протоков:
- показанием для восстановительных операций являются только частичные повреждения желчных протоков;
- при полных повреждениях желчных протоков операцией выбора является формирование высокого гепатикоеюноанастомоза;
- в случаях малых и частичных повреждений альтернативой хирургической коррекции являются малоинвазивные вмешательства;
- коррекцию полных повреждений желчных протоков следует осуществлять в специализированных хирургических центрах на основе мультидисциплинарного подхода.
Список использованной литературы:
- Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D. et al. (2001) Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann. Surg., 234(4): 549–558.
- Bektas H., Schrem H., Winny M., Klempnauer J. (2007) Surgical treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical classification systems. Br. J. Surg., 94(9): 1119–1127.
- Bismuth H. (1982) Postoperative strictures of the bile ducts. In: L.H. Blumgart (Ed.) The Biliary Tract V. Churchill-Livingstone, New York, p. 209–218.
- Bismuth H., Majno P.E. (2001) Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J. Surg., 25(10): 1241–1244.
- Blumgart L.H. (1994) Hilar and intrahepatic biliary enteric anastomosis. Surg. Clin. North Am., 74(4): 845–863.
- de Santibañes E., Palavecino M., Ardiles V., Pekolj J. (2006) Bile duct injuries: management of late complications. Surg. Endosc., 20(11): 1648–1653.
- Frilling A., Li J., Weber F. et al. (2004) Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. J. Gastrointest. Surg., 8(6): 679–685.
- Gouma D.J., Rauws E.A., Laméris J.S. (2004) Bile duct injury after cholecystectomy: risk of mortality substantially higher. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 148(21): 1020–1024.
- Krähenbühl L., Sclabas G., Wente M.N. et al. (2001) Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J. Surg., 25(10): 1325–1330.
- Machado N.O. (2011) Biliary complications postlaparoscopic cholecystectomy: mechanism, preventive measures, and approach to management: a review. Diagn. Ther. Endosc., 2011: 967017.
- McMahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O’Dwyer P.J. (1995) Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 82(3): 307–313.
- Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E., Neuhaus P. (2005) Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br. J. Surg., 92(1): 76–82.
- Strasberg S.M., Helton W.S. (2011) An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB (Oxford), 13(1): 1–14.
- Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. (1995) An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg., 180(1): 101–125.
- Thomson B.N., Parks R.W., Madhavan K.K., Garden O.J. (2007) Liver resection and transplantation in the management of iatrogenic biliary injury. World J. Surg., 31(12): 2363–2369.
- Truant S., Boleslawski E., Lebuffe G. et al. (2010) Hepatic resection for post-cholecystectomy bile duct injuries: a literature review. HPB (Oxford), 12(5): 334–341.
- Tzovaras G., Dervenis C. (2006) Vascular injuries in laparoscopic cholecystectomy: an underestimated problem. Dig. Surg., 23(5–6): 370–374.
Дмитрий Поспелов
