Подходы к ведению больных с нарушениями ритма сердца

17 мая 2012 г. в Киеве состоялась ІІ Научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины «Интервенционные и медикаментозные подходы к ведению больных с нарушениями ритма сердца», в ходе которой ведущие специалисты Украины, России, Беларуси обсудили проблему профилактики и лечения нарушений ритма сердца, опредили направления улучшения организации помощи больным аритмией сердца и предупреждения внезапной аритмической смерти.

Профессор Нестор Середюк, проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной терапии Ивано-Франковской государственной медицинской академии (Ивано-Франковск, Украина), рассказал об особенностях нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертензией (АГ) с синдромом раннего сосудистого старения (Early Vascualr Aging — EVA).

Он отметил, что ведение больных АГ с нарушениями ритма сердца является актуальной задачей практической кардиологии, поскольку распространенность АГ в Украине за последние 10 лет повысилась в 1,8 раза и сегодня охватывает около 32% населения. Удельный вес АГ ІІ степени увеличился с 26 до 31,3%, а количество больных с ≥3 факторов риска — с 52,1 до 60,5%. Удельный вес аритмии сердца при АГ ІІ степени составляет 39,2%.

Наиболее частыми нарушениями ритма сердца у больных АГ ІІ степени с синд­ромом EVA являются:

• синусовая тахикардия (СТ) — 20%;
• суправентрикулярная экстрасистолия по механизму re-entry — 14,4%;
• фибрилляция предсердий (ФП) (пароксизмальная, длительно персистирующая формы) — 4,8%.

Нарушения ритма сердца у больных АГ с синдромом EVA коррелирует с увеличением диаметров левого желудочка и левого предсердия (ЛП) и трансмитральной регургитацией. СТ при АГ обычно является результатом гиперактивности ренин-ангио­тензин-альдостероновой системы и хорошо поддается коррекции прямыми ингибиторами ренина, кардиоселективными блокаторами β-адрено­рецепторов, ингибиторами I_f-каналов синусового узла.

Как считает Н. Середюк, наибольшего внимания при длительной антигипертензивной терапии требует ФП. С патофизио­логических позиций различают 4 варианта ФП:

1. Гемодинамическая — при наличии трансмитральной регургитации и увеличении диаметра ЛП. Такой вариант ФП наблюдается при пороке сердца, митральном и аортальном стенозе, недостаточности аортального или митрального клапана (МК), тромбоэмболии легочной артерии, хронической обструктивной болезни легких, аневризме аорты, пролабировании клапанов сердца, дисплазии соединительной ткани.

2. Ишемическая — характерна для острого коронарного синдрома, хронической ишемической болезни сердца (ИБС).

3. Воспалительная — при перикардите, миокардите, эндокардите, пневмонии.

4. Идиопатическая — этот термин используют у лиц в возрасте <60 лет с отсутствием явных признаков сердечно-легочных заболеваний.

Диспластическая кардиомиопатия у больных АГ наиболее часто проявляется синдромом пролабирования клапанов сердца с развитием регургитации и так называемой регургитационной аритмии, то есть нарушения ритма сердца вследствие перегрузки объемом. У 50% больных с синдромом пролабирования МК выявляют миксоматозное перерождение клапана, а также проводящей системы сердца. Миксоматозная дегенерация створок и хорд прогрессирует с возрастом и может быть причиной перфорации створок и разрыва хорд МК. Клиническая выраженность аритмии сердца при АГ и синдроме EVA зависит от продолжительности пролабирования МК и диаметра ЛП. Регресс аритмии при выраженном пролабировании МК у больных АГ возможен после хирургической модификации фиброзного кольца МК — вальвулопластики. По сравнению с ней радиочастотная катетерная абляция менее эффективна.

Н. Середюк отметил, что концепция EVA объясняет механизм раннего старения сосудов у лиц молодого возраста с АГ. Жесткость стенки артерий объясняется потерей ею эластина и увеличением коллагена и кальция, а также снижением эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации. Усиливают эти процессы наличие гиперкалиемии, сахарного диабета.

Олег Коваленко, врач- кардиохирург Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (Минск, Беларусь), представил основные проблемы, связанные с ФП:

• неуклонный рост заболеваемости ФП в популяции;
• сопоставимость ФП по числу осложнений с острым инфарктом миокарда (ИМ);
• ФП занимает 1-е место среди аритмий сердца по инвалидизации;
• наличие медикаментозной рефрактерности в 40–60% случаев;
• отсутствие препарата, который бы оказывал достоверное влияние на выживаемость больных ФП.

Классификация ФП:

1. Паркосизмальная форма — спонтанно купируется в течение 7 дней.

2. Персистирующая форма — продолжается >7 дней или купируется антиаритмическими препаратами или кардиоверсией.

3. Хроническая (постоянная) — продолжительностью >12 мес.

При наличии критериев пароксизмальной и персистирующей форм предлагают использовать термин «интермиттирующая ФП».

О. Коваленко отметил, что в наше время могут предлагаться следующие интервенционные методы лечения ФП:

• предсердная стимуляция;
• многофокусная стимуляция предсердий;
• модификация или катетерная абляция пучка Гиса с имплантацией электрокардиостимулятора;
• имплантируемые предсердные или двухкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы;
• хирургическое лечение;
• катетерная абляция эктопической ФП;
• катетерная абляция устьев легочных вен.

О. Коваленко остановился на основных проблемах при выполнении стандартной катетерной абляции:

• длительное время процедуры (3–6 ч);
• риск возникновения перфорации;
• неконтролируемая доставка энергии к тканям;
• возможность повреждения пищевода;
• формирование нагара;
• противоречивые результаты.

Частота осложнений при катетерной абляции составляет 6%.

О. Коваленко представил результаты проведенных на базе Республиканского научно-практического центра «Кардиология» абляций устьев легочных вен: эффективность процедур составила 60%; у 40% пациентов отсутствовали пароксизмы и необходимость в медикаментозной коррекции; у 40% — положительный эффект не достигнут.

О. Коваленко резюмировал, что технология применения многоэлектродной фазовой абляции устьев легочных вен является эффективным и безопасным методом устранения ФП. Она не уступает классическим катетерным технологиям, имеет потенциал широкого внедрения благодаря относительной простоте выполнения, позволяет регулировать глубину воздействия путем изменения соотношения бифазной и монофазной энергии.

Марьяна Селюк, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии (Киев, Украина), рассказала о комплексном лечении пациентов с ИБС, осложненной ФП.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, предположительно к 2030 г. у ≈23,6 млн человек наступит смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся основными причинами смерти населения. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности и утраты трудоспособности в Украине. В 2010 г. в стране, по данным официальной статистики, зарегистрировано 8 843 165 пациентов с ИБС, а смертность от этого заболевания составила 687,3 на 100 тыс. населения.

К факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относят:

1. Модифицируемые:

• курение;
• дислипидемия (повышение уровня холестерина липопротеинов (ЛП) низкой и очень низкой плотности, триглицеридов; снижение уровня холестерина ЛП высокой плотности);
• повышение артериального давления;
• транзиторное повышение уровня глюкозы в крови;
• ожирение;
• нерациональное питание;
• гиподинамия;
• злоупотребление алкоголем.

2. Немодифицируемые:

• генетическая предрасположенность;
• возраст;
• пол.

Согласно правилу «4Е», к провоцирующим развитие стенокардии факторам относят:

• стресс (Еmotional stress);
• напряжение и физическую нагрузку (Еxertion);
• обильную еду (Еating a heavy meal);
• холодную или жаркую погоду (Еxposure to cold and hot).

При хронической ишемии миокарда наблюдают следующий процесс его ремоделирования:

• увеличение длины миоцитов (увеличение объема желудочка, снижение толщины стенки);
• гипертрофия (увеличение числа сакромеров, массы и толщины стенок);
• проскальзывание (смещение миоцитов), разрыв коллагеновых мостиков, потеря сократительных элементов и дилатация);
• фиброз (повышение продукции коллагена, увеличение жесткости и потеря эластичности, нарушение передачи электрического импульса);
• апоптоз (потеря сократительных элементов).

Согласно рекомендациям по лечению стабильной стенокардии:

1. К препаратам, улучшающим прогноз, относят:

• ацетилсалициловую кислоту;
• статины;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
• блокаторы β-адренорецепторов.

2. К препаратам, устраняющим симп­томы:

• блокаторы β-адренорецепторов;
• антагонисты кальция;
• органические нитраты.

М. Селюк напомнила, что статины снижают:

• частоту осложнений (летальный исход, нефатальный острый ИМ, реанимация после остановки сердца, стенокардия вследствие ишемии миокарда, госпитализация);
• частоту приступов стенокардии, требующих госпитализации;
• риск развития фатального и нефатального инсульта.

При применении статинов необходим контроль липидов крови в течение 2–3 мес после начала терапии, печеночных ферментов (в начале, через 8 нед лечения, а затем ежегодно), креатинфосфокиназы — при наличии миалгии.

М. Стелюк отметила, что применение блокаторов β-адренорецепторов в терапии у больных стабильной стенокардией снижает риск развития повторного ИМ или сердечно-сосудистой смерти после перенесенного ИМ на 30%. При наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) применение этих препаратов снижает риск летального исхода и частоту госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. иАПФ назначают при сопутствующих АГ, сахарном диабете, СН, асимптомной дисфункции левого желудочка и перенесенном ИМ.

Олег Жаринов, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев, Украина), рассказал об алгоритмах применения блокаторов β-адренорецепторов в современной аритмологии.

Он привел классификацию антиаритмических средств:

1-й класс — блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):

• IА — уменьшают максимальную скорость деполяризации и увеличивают продолжительность потенциала действия (ПД) (хинидина сульфат, про­каинамид, дизопирамид, аймалин);
• IВ — не влияют на скорость деполяризации и укорачивают ПД (лидокаин, тримекаин, мексилетин);
• IС — уменьшают максимальную скорость деполяризации и минимально удлиняют ПД (флекаинид, этацизин, морицизин, аллапинин, пропафенон).

2-й класс — блокаторы β- адренорецепторов:

• β₁-кардиоселективные (метопролол, эсмолол, атенолол, ацебутолол, бизопролол, небиволол);
• β₁-, β₂-неселективные (карведилол, лабеталол, пиндолол, пропранолол).

3-й класс — средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, ибутилид).

4-й класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

5-й класс — неклассифицированные антиаритмические препараты (сердечные гликозиды, препараты магния, калия).

О. Жаринов отметил, что блокаторы β-адренорецепторов являются универсальными средствами лечения при аритмии сердца, снижают частоту сердечных сокращений, а также остроту симптомов, являются отличной профилактикой про­аритмии, улучшают прогноз выживаемости.

Лариса Васильева, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии (Днепропетровск, Украи­на), представила результаты работы «Наличие и степень организации тромбов в ушках предсердий после 3 нед антикоагулянтной терапии с удержанием целевых значений международного нормализованного отношения». Проведен ретроспективный анализ результатов чрес­пищеводной эхокардиографии (эхоКГ) у 112 пациентов (80 мужчин и 32 женщины) с неклапанной персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП в период подготовки к проведению плановой электрической кардиоверсии (ЭКВ) в условиях Днепропетровского обласного клинического диагностического центра кардиологии и кардиохирургии. Задачи исследования включали:

• сопоставление результатов проведения чреспищеводной эхоКГ с оценкой риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc;
• определение риска развития кровотечения по шкале HAS-BLED;
• оценка степени организации тромбов в ушках предсердий и проведение анализа продолжительности антикоагулянтной подготовки к проведению плановой ЭКВ;
• оценка эффективности ЭКВ.

Оценивая эффективность процедуры ЭКВ, Л. Васильева отметила успешное проведение ЭКВ, а именно восстановление синусового ритма у 107 пациентов и отсутствие «нормализационных» эмболий; удержание синусового ритма после процедуры ЭКВ до 5 дней — у 93, до 6 мес — у 71 пациента.

Докладчик также отметила, что тромбоз ушек предсердий у пациентов с неклапанной персистирующей ФП, по данным чреспищеводной эхоКГ через 3 нед антикоагулянтной терапии с удержанием целевого международного нормализованного отношения, выявлен в 87,5% случаев. Тромбоз ушек обоих предсердий отмечен у 59%, только ушка ЛП — у 31%, только ушка правого предсердия — у 7% пациентов данной группы. При изолированном тромбозе организованные тромбы преобладали в соотношении 1,5:1, при тромбозе ушек обоих предсердий — 1:1 с относительным преобладанием неорганизованных тромбов.

Л. Васильева отметила, что шкала CHA2DS2-VASc не позволяет реально оценить риск возникновения тромбоэмболических осложнений у больных ФП. Так, у 29 пациентов при наличии тромбов в ушках предсердий в соответствии с существующими рекомендациями показания для назначения антикоагулянтов отсутствовали. Антикоагулянтная терапия, проводимая под контролем чреспищеводной эхоКГ, реально снижает риск развития тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП и тромбами в ушках предсердий — как в период подготовки, так и во время проведения плановой ЭКВ. Длительность антикоагулянтной подготовки к ЭКВ у каждого пациента определялась не отрезком времени в 3–4 нед, а констатацией организации или лизиса тромбов.

В связи с этим пациентам с неклапанной ФП и низким или промежуточным риском развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc необходимо проводить чреспищеводную эхоКГ для выявления тромбоза ушек предсердий и назначения антикоагулянтной терапии. В период подготовки пациентов к ЭКВ проведение чреспищеводной эхоКГ является обязательным для решения вопроса о готовности к процедуре. Стратегия восстановления синусового ритма при неклапанной ФП методом ЭКВ даже при наличии организованных тромбов в ушках предсердий является высокоэффективной и относительно безопасной процедурой.

Марина Долженко, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев, Украина), рассказала о том, что иАПФ являются препаратами первой линии при ХСН, дисфункции левого желудочка, перенесенном ИМ, диабетической и недиабетической нефропатии, каротидном атеросклерозе, протеинурии, метаболическом синдроме.

иАПФ обладают гемодинамическим, нейрогуморальным, антипролиферативным, ренопротекторным, антифибринолитическим, гиполипидемическим, гипогликемическим эффектом. Основной механизм действия иАПФ заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II.

Представленные в Украине препараты классифицируют по фармакокинетическому принципу на: каптоприл и подобные каптоприлу; пролекарства, которые в печени преобразовываются в активные вещества (эналаприл); водорастворимые, не метаболизирующиеся в печени в активной форме (лизиноприл). Все иАПФ рассматривают как одинаково эффективные для снижения артериального давления. Выбор препарата и дозы должен базироваться на результатах клинических исследований с установленной пользой их применения.

Татьяна Трешкур, сотрудник ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эн­докринологии им. В.А. Алмазова», заведующая научно-исследовательской лабораторией электрофизиологии сердца (Санкт- Петербург, Россия) представила доклад о желудочковых аритмиях (ЖА). Выделяют:

• одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы: моно- и полиморфные;
• ускоренные идиовентрикулярные ритмы;
• желудочковую тахикардию: неустойчивую (<30 с) и устойчивую (>30 с);
• ФП.

К заболеваниям, ассоциированным с ЖА, относят: ИБС, некоронарные заболевания сердца (заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка, острый миокардит, кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия миокарда, приобретенные и врожденные пороки сердца, опухоли сердца, препарат-индуцированная аритмия сердца, выраженный электролитный дисбаланс, интоксикация, синдром удлиненного Q–T, синдром укороченного Q–T, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия).

Т. Трешкур отметила, что у 39,8% больных ЖА является стресс-индуцированной. Для провокации и определения ее особенностей показана проба с физической нагрузкой.

Препаратами выбора в лечении ЖА являются блокаторы β-адренорецепторов.

Татьяна Харченко,
фото автора