Пациент с сердечной недостаточностью: тактика и стратегия лечения

19–20 апреля 2012 г. в Киеве в ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» прошла II Конференция Украинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности, на которой были рассмотрены вопросы профилактики и лечения сердечной недостаточности у разных категорий больных с кардиоваскулярной патологией, качества жизни при хронической сердечной недостаточности, генетики и фармакогенетики.

Нестор Середюк, проректор по научной работе, заведующий кафедрой гос­питальной терапии Ивано-Франковской государственной медицинской академии, рассказал о мозговом натрийуретическом пептиде (brain natriuretic peptide — BNP) в диагностике и оценке эффективности лечения больных с повторным инфарктом миокарда (ИМ) и сердечной недостаточностью (СН).

BNP в настоящее время является одним из стандартов диагностики СН. BNP — нейрогормон, выделенный из мозга животных, который синтезируется в миокарде желудочков сердца и выделяется в кровеносное русло в ответ на увеличение объема циркулирующей крови, дилатацию желудочков и перегрузку давлением. BNP синтезируется в неактивной проформе (108-аминокислотный предшественник pro BNP) и в дальнейшем распадается на 32-аминокислотный биологически активный пептид (BNP) и N-концевой 78-аминокислотный неактивный пептид — NТ-pro BNP. BNP является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, усиливает скорость клубочковой фильтрации, натрийурез и сердечный выброс.

Н. Середюк отметил, что в литературе отсутствует информация о диагностической ценности NТ-proBNP при повторном и третичном ИМ, а также об использовании этого биомаркера для оценки эффективности и прогнозирования последствий лечения больных с повторным ИМ и СН. Диагностическая ценность NТ-proBNP высока при значениях >350 фмоль/мл (>2000 пг/мл), то есть выше «серой зоны» — 250–350 фмоль/мл (400–2000 пг/мл).

Проведено исследование с целью повышения эффективности диагностики и качества лечения больных с повторным ИМ с динамикой уровня сывороточного биомаркера NТ-proBNP, индекса жесткости стенки сосудов (cardio-ankle vascular index (CAVI)-теста) и результатов реоплетизмографии (РПГ). Всем пациентам при поступлении проводили общеклинические (сбор анамнеза, анализ болевого синдрома, объективных признаков), клинико-инструментальные (электрокардиография, эхокардиография) и лабораторные (уровень маркера повреждения миокарда — сердечной тропонина I) исследования. Определение уровня NТ-proBNP проводили иммуноферментным методом. Средним значением нормы содержания в крови NТ-proBNP (у 15 здоровых лиц) считали 45,14±5,18, значением «серой зоны» — 250–350, высоким — 400–1000 фмоль/мл. Чаще локализация ИМ была передней (49,4%), нижней (38,12%), среднезадней (7,5%) и боковой (5%). Q-ИМ выявили в 75%, QS-ИМ — в 25% случаев.

Н. Середюк отметил, что у больных с повторным ИМ и СН наблюдается достоверное повышение уровня NТ-proBNP, которое коррелирует с количеством перенесенных ИМ, стадией и длительностью СН, типом дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и жесткостью сосудистой стенки. Определение в плазме крови BNP или NT-proBNP рекомендуется как средство первичной диагностики СН, преимущественно в ургентных случаях. Нормальный уровень указанных пептидов с высокой степенью вероятности позволяет исключить СН. В случаях диагностированной хронической СН (ХСН) повторное определение BNP или NT-proBNP может использоваться с целью объективизации эффективности лечения, поскольку уменьшение его концентрации в плазме крови сопряжено с лучшим прогнозом выживаемости и со снижением риска повторных госпитализаций.

Повышение уровня в плазме крови BNP >400 пг/мл и NT-proBNP 2000 пг/мл (выше «серой зоны») является достоверным маркером кардиоваскулярного риска развития комбинированной конечной точки у больных с повторным или третичным ИМ за 3-месячный период наблюдения.

Также Н. Середюк отметил, что модифицированный РПГ-тест является независимым критерием субклинического поражения сосудов и маркером развития артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и их осложнений (острая коронарная смерть, церебро-васкулярные события, транзиторно-ишемическая атака). NТ-proBNP, CAVI-тест и РПГ-индекс — независимые высокоспецифические и высокочувствительные методы ранней диагностики кардиоваскулярных событий, которые могут быть использованы в качестве скрининг-критериев прогнозирования кардиоваскулярного риска у больных с повторным ИМ. У таких пациентов наиболее эффективно применение на фоне базовой терапии кверцетина в течение 6 мес.

Екатерина Амосова, профессор, член- коррес­пондент НАМН Украины, заведующая кафедрой внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, рассказала, что острая СН (ОСН) — это синдром, характеризующийся резким возникновением или усугублением симптомов и признаков СН. К клиническим вариантам ОСН относят:

• острую декомпенсацию ХСН (без отека легких и кардиогенного шока) — 80%;
• ОСН вследствие АГ;
• ОСН с отеком легких;
• кардиогенный шок;
• ОСН при остром коронарном синдроме (ОКС);
• изолированную правостороннюю (правожелудочковую) ОСН;
• ОСН с высоким сердечным выбросом.

Е. Амосова отметила, что ОСН является самой частой причиной госпитализации при сердечно-сосудистых заболеваниях. У более ⅔ пациентов диагностируют ИБС, у 80% — ХСН. Сохраненная систолическая функция ЛЖ наблюдается у 50% больных. Госпитальная летальность составляет 4–7%, через 30 сут — 15%, через 1 год — 30–40%.

Е. Амосова отметила, что за счет необратимого повреждения миокарда при ОСН у 20–85% больных в течение 0–72 ч после госпитализации определяют повышенный уровень сердечного тропонина. Сердечный тропонин рассматривают в качестве маркера неблагоприятного прогноза, особенно при стойком повышении его уровня, поскольку он ассоциируется с повышением госпитальной летальности (с 2,7 до 8%). К механизмам действия сердечного тропонина относят:

• уменьшение субэндокардиального кровотока и гибель «гибернирующего» миокарда;
• некоронарогенные некрозы.

В связи с этим важным является сохранение перфузии миокарда — недопущение снижения артериального давления и контроль частоты сердечных сокращений.

Е. Амосова отметила, что в последнее время много говорится об остром «кардио­ренальном синдроме», что подразумевает, с одной стороны, ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина на >26 мкмоль/л после госпитализации), ассоциирующееся с ОСН. Также кардиоренальный синдром коррелирует с повышением центрального венозного давления и венозным застоем, но не снижением тяжести СН. Имеются противоречивые данные касательно его прогностического значения. В исследовании PROTECT антагонист А₁-рецепторов аденозина ролофиллин увеличивал скорость клубочковой фильтрации, но не влиял на прогноз.

С другой стороны, острый кардиоренальный синдром рассматривается как острое повреждение почек с повышением биомаркеров NAG (N-acetyl-β-D-glucos­aminidase), KIM-1 (kidney injury molecule-1), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) в моче и крови.

Также Е. Амосова отметила, что определение уровня BNP/NT-proBNP, который в большом количестве содержится в миокарде левого предсердия и ЛЖ и вырабатывается при повышении пристеночного давления ЛЖ, является довольно высокоинформативным методом верификации СН. У нелеченых больных с одышкой и подозрением на СН показатель BNP <100 пг/мл практически исключает этот диагноз без необходимости дообследования, тогда как повышение уровня BNP указывает на высокую вероятность СН и целесообразность соответствующего обследования для подтверждения диагноза. BNP/NT-proBNP можно использовать и для оценки прогноза СН, поскольку доказано, что этот показатель является независимым фактором риска кардиальной смерти у больных ХСН и ОСН. Этот показатель можно использовать для уточнения показаний к трансплантации сердца. Но использование BNP в этих целях еще только разрабатывается, поэтому четких рекомендаций нет. Полностью не изучено использование BNP как критерия оптимизации лечения больных СН и подбора доз лекарственных средств, что является перспективным направлением.

Говоря об эмпирическом лечении ОСН, Е. Амосова отметила, что существует очень мало соответствующих рандомизированных клинических исследований, и ни в одном из относительно крупных исследований четко не установлена возможность улучшения прогноза. Петлевые диуретики являются основой лечения при симптомах венозного застоя и объемной перегрузки, однако существуют следующие проблемы: недостаточный эффект при артериальной гипотензии со сниженным уровенем содержания натрия и наличием ацидоза.

При скорости клубочковой фильтрации >30 мл/мин назначают гидрохлоротиазид (50–100 мг) или спиронолактон (25–50 мг и более), допамин в диуретической дозе, ультрафильтрацию крови, гемодиализ.

Препаратами выбора при лечении СН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), их назначают уже при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ. Существует огромное количество исследований, в которых доказаны их клиническая эффективность и улучшение выживаемости пациентов. Поэтому, по возможности, их не следует отменять.

Профессор Леонид Воронков, руководитель отдела сердечной недостаточности ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», напомнил, что СН — это неспособность сердца обес­печивать кровью ткани в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и при умеренных физических нагрузках. Докладчик остановился на характеристике пациента с тяжелой ХСН:

• принадлежность к III–IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association), несмотря на стандартное лечение;
• наличие эпизодов задержки жидкости и/или периферической гипоперфузии;
• фракция выброса ЛЖ <30%;
• легочно-капиллярное давление >16 мм рт. ст. или давление в правом предсердии >12 мм рт. ст.;
• высокий уровень BNP В-типа;
• невозможность физической нагрузки или прохождения дистанции >300 м при выполнении теста 6-минутной ходьбы;
• не менее одной госпитализации за последние 6 мес.

Л. Воронков также привел факторы, способствующие декомпенсации больных с ХСН: ИМ, нестабильная стенокардия, неконтролируемая АГ, суправентрикулярная тахикардия, стойкая желудочковая тахикардия, вирусные инфекции, обострение хронических бронхообструктивных заболеваний, острая пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирование почечной или печеночной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета, возникновение или прогрессирование анемии, дисфункции щитовидной железы, беременность, злоупотребление алкоголем, несоблюдение рекомендаций по приему лекарственных средств, питьевому режиму и режиму физической активности, неадекватная поддерживающая терапия, ятрогения (назначение противопоказанных при ХСН препаратов, массивная инфузионная терапия по поводу сопутствующего заболевания без учета имеющейся ХСН и др.).

Л. Воронков привел патофизиологические особенности пациента III–IV ФК по NYHA:

• высокий уровень активности ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой систем;
• часто — уменьшение массы тела;
• тяжелая эндотелиальная дисфункция;
• высокий уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, -6, -8);
• снижение силы и выносливости периферических мышц;
• снижение чувствительности к инсулину;
• свободнорадикальный (оксидантный) стресс тканей (миокард, скелетные мышцы, эндотелий сосудов).

Современное медикаментозное лечение ХСН с применением диуретиков, сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров направлено на улучшение гемодинамики, что, в свою очередь, улучшает качество жизни, способствует устранению или уменьшению выраженности симптомов СН, повышению социальной активности, уменьшению количества гос­питализаций.

Нейрогуморальные антагонисты — иАПФ, блокаторы β-адренорецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II направлены на улучшение гемодинамики, а также блокирование механизмов прогрессирования ХСН, что, в свою очередь, ведет не только к улучшению качества жизни, но и увеличению ее продолжительности.

По словам Л. Воронкова, иАПФ следует назначать в обязательном порядке, за исключением случаев наличия противопоказаний и непереносимости, всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ при фракции выброса <40% независимо от ФК, поскольку они:

• увеличивают продолжительность жизни;
• уменьшают количество госпитализаций, обусловленных ухудшением клинического состояния больных;
• снижают риск развития повторного ИМ и нестабильной стенокардии;
• улучшают клинико-функциональное состояние пациентов.

Л. Воронков отметил, что диуретики показаны всем больным ХСН с признаками задержки жидкости в организме или склонности к таковой. Они способствуют существенному уменьшению выраженности симптоматики ХСН, однако не влияют на механизмы ее прогрессирования, в связи с чем их следует назначать сочетанно с иАПФ.

Трансплантация сердца показана больным с необратимой (рефрактерным ко всем другим средствам лечения) систолической ХСН IV ФК.

Александр Пархоменко, профессор, заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» , член правления Европейского общества кардиологов, вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, рассказал об оптимизации энергетического обмена миокарда при СН.

Он отметил, что сердце — это не только механический насос, но и «энергетический котел», поскольку оно ежедневно выполняет огромную работу — перекачивает >17 тыс. л крови, сокращаясь более 100 тыс. раз. Механическая работа и энергетический обмен в сердце — две стороны одной медали.

По словам А. Пархоменко, ОСН возникает за счет сердечных и несердечных причин, которые могут быть преходящими или вызывать не­обратимое повреждение сердца, приводящее к ХСН.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН:

• декомпенсация ХСН;
• обострение ИБС (острый коронарный синдром): ИМ или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения острого ИМ, ИМ правого желудочка;
• гипертонический криз;
• остро возникшая аритмия сердца;
• остро возникшая клапанная регургитация, усугубление предшествующей клапанной регургитации;
• тяжелый аортальный стеноз;
• тяжелый острый миокардит;
• тампонада сердца;
• расслоение аорты;
• послеродовая кардиомиопатия;
• несердечные факторы: недостаточная приверженность лечению, перегрузка объемом, инфекции, тяжелый инсульт, обширная операция, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома;
• синдромы высокого сердечного выброса: септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

А. Пархоменко отметил, что в основе ишемии и СН лежит недостаточное образование энергии и ишемия должна идеально лечиться с помощью метаболической терапии. В условиях ишемии миокарда возникает нарушение образования энергии и уменьшаются ее запасы. При уменьшении поступления кислорода в кардиомиоциты в митохондриях накапливается большое количество недоокисленных жирных кислот, которые оказывают разрушающее действие на клеточные мембраны за счет ингибирования утилизации глюкозы, разобщения окисления в электронно-транспортной цепи митохондрий, нарушения свойств ферментов митохондрий, угнетения функций митохондрий и, соответственно, продукции аденозинтрифосфата (АТФ) и повышения проницаемости для ионов кальция. При дефиците энергии кардиомиоцит начинает использовать глюкозу из эндогенного гликогена, запасы которого очень быстро истощаются, поэтому возникает необходимость активации резервных путей образования АТФ. При усугублении ишемии единственно возможным механизмом синтеза АТФ становится анаэробный гликолиз с образованием АТФ и лактата. Избыток лактата вызывает отек тканей, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, в результате чего формируется гипоксический тип метаболизма. Поэтому снижение содержания внутриклеточного лактата за счет трансформации его в пируват является ключевым моментом метаболической терапии.

А. Пархоменко отметил, что для нормализации метаболизма ишемизированного миокарда необходимо оптимизировать использование кислорода кардиомиоцитами с помощью препаратов, направленных на улучшение внутриклеточного метаболизма и обладающих цитопротекторными свойствами. Основными задачами метаболической терапии являются:

• активация гликолитических путей образования АТФ;
• торможение окисления жирных кислот;
• уменьшение проявлений оксидантного стресса за счет стимуляции активности антиоксидантных ферментов.

Нормализация энергетического метаболизма гибернированных зон миокарда является перспективным путем лечения коронарогенной дисфункции ЛЖ.

Татьяна Харченко,
фото автора