Стабильное развитие общества любой страны в значительной мере зависит от ее демографического потенциала и перспектив, которые определяются способностью населения к репродукции или замещением численности настоящего поколения следующим. В течение последнего десятилетия в Украине происходит существенное сокращение средней ожидаемой продолжительности жизни за счет ухудшения здоровья, в том числе репродуктивного. А стойкая тенденция уменьшения количества населения вследствие снижения рождаемости и повышения общей смертности ставит под угрозу будущее нации и страны. Под влиянием данных факторов проблема сохранения репродуктивного здоровья стала общенациональной и выходит за рамки сугубо медицинской. Охрана репродуктивного здоровья определена Всемирной организацией здравоохранения на глобальном уровне как приоритетная область, что подчеркнуто в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения еще в 1995 г.
Организационным аспектам и перспективам развития репродуктивной медицины был посвящен международный симпозиум «От науки к практике», проходивший 5–7 апреля 2012 г. в Киеве. Обменяться опытом, обсудить проблемные и наболевшие вопросы, а также определить дальнейшие возможные пути усовершенствования данной отрасли собрались ведущие специалисты в области акушерства, гинекологии, медицинской генетики Украины, России, Беларуси, Казахстана, Франции, Испании, Италии, Финляндии.
Вступительный доклад Валентины Коломейчук, начальника отдела акушерско-гинекологической помощи Министерства здавоохранения Украины, касался государственной политики в сфере репродуктивного здоровья, и, прежде всего, проблемы демографической ситуации, сложившейся в Украине на сегодняшний день. В. Коломейчук напомнила участникам, что в последние годы наблюдается снижение рождаемости, при этом отмечается стабильный прирост смертности. Уменьшается количество лиц трудоспособного возраста, что свидетельствует о «старении нации», ухудшается состояние здоровья лиц репродуктивного возраста. На сегодняшний день женщины репродуктивного возраста составляют 45% их общего количества. За последние 10 лет количество девушек в возрасте 10–14 лет уменьшилось на 24%, число девушек, вступающих в репродуктивный возраст, на сегодня составляет всего 735 тыс., что, в общем, характеризирует демографическое будущее страны весьма плачевно. Также в течение последних 5 лет наблюдается снижение фертильности девушек в возрасте 15–19 лет на 13,3%, хотя фертильность женщин более старшего возраста (35–40 лет) повысилась в 2 раза. Кроме того, наблюдается тенденция к увеличению количества родов у женщин в возрасте старше 40. Однако для того, чтобы выровнять демографическую ситуацию в стране, необходимо, чтобы коэффициент рождаемости составлял 2,2 (сегодня он равен 1,3).
Неутешительными, по словам докладчика, являются данные, характеризирующие прирост населения — он составляет –3,6, то есть смертность значительно превышает рождаемость. Положительный прирост населения (+0,2) демонстрируют только западные области.
Кроме того, значительно «помолодели» заболевания репродуктивной системы: в течение последних 5 лет в возрастной группе 15–19 лет заболеваемость урогенитальной патологией повысилась на 30%.
В. Коломейчук сообщила, что за последние 5 лет Государственной программой «Репродуктивное здоровье нации 2006–2015» охвачено >4,5 тыс. женщин, из которых у >30% родились дети. В настоящее время 5 частных клиник, специализирующихся на проблемах репродуктологии, работают на условиях госзаказа, однако выделяемых бюджетных средств (6 млн грн.) хватает лишь на покрытие 11% затрат, необходимых для оказания помощи всем нуждающимся. По словам докладчика, вопрос об увеличении количества выплат на реализацию программы поднимался неоднократно, однако состояние финансирования на сегодня не изменилось. Она подчеркнула, что необходимо увеличить выплату до 30 млн грн. для обеспечения лечения хотя бы 50–60% лиц, находящихся на учете по поводу бесплодия. Такое процентное соотношение диктуется также состоятельностью и мощностью центров репродуктивной медицины, функционирующих в Украине.
В завершение доклада В. Коломейчук призвала присутствующих к активному участию в составлении и продвижении необходимых законопроектов, подчеркнув, что разрешить сложившуюся трагическую ситуацию можно лишь объединенными усилиями.
О современном состоянии вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в Украине рассказал Олександр Юзько, профессор, президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины.
Он сообщил, что по приблизительным расчетам на сегодня в Украине количество женщин репродуктивного возраста составляет около 12 млн, из них желающих родить ребенка — 4 млн. Значительно уменьшилось количество многодетных семей — около 4,5 млн семей имеют одного ребенка, 2,5 млн — двоих и всего 458 тыс. — трех и более. Согласно данным за 2008 г., на одну городскую жительницу приходится 0,9 детей.
На сегодняшний день в Киевских центрах ВРТ осуществляется около 6 тыс. циклов в год, активно развиваются ВРТ и в региональных центрах, что устраняет территориальную зависимость нуждающихся в них людей. Неприятным фактором остается финансовое обеспечение ВРТ, поскольку большую часть их проводят в частных клиниках, а финансирование не увеличивалось на протяжении последних 5 лет. Количество циклов, проводимых в рамках бюджетного обеспечения, уменьшилось в 2 раза по экономическим причинам. Еще одной проблемной стороной является ведение национального регистра ВРТ. Всего в стране зарегистрировано 36 центров репродуктивной медицины, из них только 6 — государственных. Таким образом, достоверное ведение статистики касательно проводимых циклов весьма затруднительно.
Касательно количества случаев клинической беременности при циклах ВРТ докладчик сообщил, что на протяжении 2005–2010 гг. оно составляет около 35%, среди них 27,1% — случаи многоплодной беременности. Разрешение беременности спонтанным абортом составляет 13,8%, роды одного ребенка в срок после 28 нед — 55,9%, двумя живыми плодами — 21,22%, тремя — 0,82%. Относительно эффективности методов ВРТ — наибольшую демонстрирует метод донации ооцитов (ДО), что объясняется более точным расчетом и индивидуализированным подходом. По данным на 2009 г., из 100 циклов 19,52 завершились родами одним живым плодом, а 7,69 — двумя и более.
Касательно протоколов стимуляции в циклах ВРТ, О. Юзько продемонстрировал данные, согласно которым, несмотря на то что количество проводимых циклов интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (intracytoplasmic sperm injection — ICSI) по длинному протоколу практически в 2 раза больше таковых при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) (in vitro fertilization — IVF) (3092 и 1757 соответственно), а количество коротких — приблизительно равное (1148 и 1079 соответственно), количество беременностей в итоге также примерно равное — 37%.
Еще одним проблемным вопросом репродуктивного здоровья в Украине остается достоверность данных касательно уровня и структуры бесплодия. Докладчик подчеркнул, что, согласно отчетам, поступающим из клиник, специализирующихся на репродуктивных технологиях, причиной бесплодия каждой 5-й пары обращающейся за консультацией, является мужское бесплодие. Данные общеукраинской статистики свидетельствуют о гораздо меньшей доле мужского бесплодия — всего около 11 тыс. Такое несоответствие статистических данных объясняется тем, что результаты, полученные из частных клиник зачастую не включены в национальный регистр, поскольку не предоставляются вовремя либо вообще не предоставляются.
Владислав Корсак, профессор, президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), рассказал о современных аспектах ВРТ в Российской Федерации. Он отметил, что за последние 5 лет наблюдается выраженный рост числа клиник репродуктивной медицины, однако, как и в соседствующей Украине, не все они подают свои данные в национальный регистр. Состоянием на 2009 г. из 100 зарегистрированных клиник такие данные предоставляли лишь 73. Однако также растет доля клиник государственного профиля — на сегодня их количество составляет около 30%. Вместе с тем РАРЧ борется за реализацию возможности самостоятельного выбора пациентом клиники, вне зависимости от ее формы собственности, а только исходя из индивидуальных предпочтений.
В. Корсак подчеркнул, что в 2009 г. проанализировано 41 тыс. циклов, и, согласно предоставленным данным, можно наблюдать стремительный рост их количества — примерно на 20% в год. Отчасти это объясняется улучшением экономическо-социального состояния, развитием и реализацией региональных программ, а также увеличением бюджетных выплат на проведение ВРТ. Так, в 2011 г. выделены федеральные средства (1,5 млн руб.) на проведение 11 тыс. циклов. Однако докладчик подчеркнул, что бюджетные средства перечисляются только в федеральные центры репродуктивной медицины, которых в стране всего 14, из них 9 — в Москве. Таким образом, создаются условия дискриминации в проведении ВРТ по месту жительства. Выход из сложившейся ситуации на сегодня видится в лечении бесплодия за счет обязательного медицинского страхования.
В структуре проводимых циклов ВРТ лидирующее место занимает IVF — 46,4%, затем — ICSI (33,6%), перенос эмбрионов — 13,3%, ДО — 5,3% (данные на 2009 г.). В то же время в Европе количество ICSI существенно преобладает над IVF — 67,5 и 32,% соответственно, что частично объясняется различием в показаниях к проведению циклов, а также экономической выгодой (ICSI является более дорогостоящим методом).
В. Корсак отдельно подчеркнул позитивные данные относительно числа переносимых эмбрионов при ВРТ — в 77% достаточным является перенос 1–2 эмбрионов. Частота завершения беременностей родами в циклах колеблется от 70% (ICSI) до 81,5% (суррогатное материнство), что полностью совпадает с аналогичными данными по Европе. Докладчик рассказал, что с текущего года успешное родоразрешение будет отсчитываться от 22 нед, так что данный показатель возрастет.
Среди осложнений лечебных циклов ВРТ лидирует синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) (850 случаев за 2009 г.). Отмечено 58 осложнений пункции фолликулов, 229 — гетеротопической и внематочной беременности. Докладчик подробно остановился на единственном за 2009 г. летальном исходе, наступившем в результате декомпенсации СГЯ. При подробном разборе случая выявлено, что на фоне тяжелого течения СГЯ у пациентки развилась острая почечная недостаточность, которая, в свою очередь, привела к возникновению острой язвы желудка. В результате перфорации последней у пациентки развился разлитой перитонит с последующим сепсисом, на фоне которого и наступила смерть. Таким образом, ко всем случаям СГЯ необходимо относиться крайне насторожено и компенсировать в максимально короткие сроки.
О современном состоянии репродуктивной медицины Казахстана рассказал Вячеслав Локшин, профессор, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины. В начале своего доклада он отметил улучшение общей ситуации касательно здравоохранения в стране в течение последних 5 лет. В частности, повысилась рождаемость, снизилась общая, материнская и детская смертность, а естественный прирост населения в 2010 г. достиг 13,6. Докладчик также продемонстрировал преимущества единой национальной системы здравоохранения, которая была введена в Казахстане в 2011 г. По его словам, пациентам обеспечен свободный выбор врача и медицинской организации, формируется конкурентная среда оказания медицинских услуг, а также в 2 раза повышена зарплата медицинских работников (до 1500 дол. США) за счет введения системы оплаты услуг по фактическим затратам. Также возросло и количество оказываемой помощи репродуктивного профиля — с 2280 до 3950 тыс. циклов ежегодно за период 2004–2011 гг. Причем 12% составляют пациенты из ближнего и дальнего зарубежья. Состоянием на 2011 г. всего зарегистрировано 11 центров репродуктивной медицины, из них — 2 государственных, а в 2012 г. планируется открытие 2 лабораторий ЭКО.
Во время симпозиума значительное внимание было уделено противоречивым вопросам репродуктивной медицины. Аргументы в защиту предимплантационного генетического скрининга (ПГС) привел Валерий Зукин, кандидат медицинских наук, вице-президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины. В начале доклада он акцентировал внимание на разнице между ПГС и предимплантационной генетической диагностикой (ПГД). ПГС — это исследование клеток предиплантационных эмбрионов для выявления генетических или/и хромосомных нарушений до переноса эмбрионов. ПГД — диагностика предимплантационных эмбрионов для определения генетических нарушений до переноса эмбрионов у пациентов с высоким риском генетических и/или хромосомных аномалий. По словам докладчика, основная часть споров касательно проведения ПСГ происходит именно из-за недопонимания сути этих исследований.
Он подчеркнул, что одним из сложных вопросов предимплантационной диагностики является ее проведение для селекции пола по социальным показаниям. В Украине данный вопрос регулируется приказом Министерства здравоохранения Украины от 23 декабря 2008 г. № 771 «Об утверждении инструкции о порядке применения вспомогательных репродуктивных технологий», который не запрещает такую селекцию. По словам докладчика, большинство репродуктологов также руководствуются рекомендациями Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine), которое разрешает селекцию при наличии в семье ≥2 детей одного пола.
Касательно методики проведения исследования, биопсию проводят на трех разных стадиях — биопсия полярного тельца, биопсия бластомера и трофоэктодермальная биопсия. Также В. Зукин сообщил, что ведутся исследования касательно возможности выполнения биопсии морулы. В настоящее время преобладающим методом является биопсия бластомера, и, по словам докладчика, уже проведено наблюдение детей, перенесших такую биопсию — патологии в развитии не выявлено.
При сравнении биопсии эмбриона на разных этапах можно выявить основные недостатки каждого метода. Так, при биопсии полярного тельца не учитывается мужской фактор, биопсия бластомера дает высокий уровень мозаицизма, требует значительного количества образцов. В свою очередь, трофэктодермальная биопсия не обладает вышеуказанными недостатками и в 2 раза снижает частоту возникновения анеуплоидии.
Касательно дальнейшего исследования материала, докладчик сообщил, что на сегодня среди всех известных методов генетического исследования чаще всего используют метод флюоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization — FISH). Благодаря этому методу довольно точно можно определить хромосомные аберрации в X, Y, 13-й, 18-й, 21-й хромосомах.
Также во время симпозиума обсуждали вопросы подготовки к проведению циклов ВРТ, возможные осложнения и пути их предотвращения, продемонстрированы примеры клинических случаев лечения и диагностики бесплодия.
Анна Городецкая,
фото автора
