Оптимизация профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней

19–20 апреля 2012 г. в Харькове прошла Научно-практическая конференция «Ежегодные терапевтические чтения: оптимизация профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней», организованная ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Харьковским национальным медицинским университетом. Проводить весной терапевтические чтения, посвященные памяти первого директора Института терапии, выдающегося ученого, академика, врача Любови Трофимовны Малой, стало уже доброй традицией.

С приветствием к участникам конференции обратилась Галина Фадеенко, доктор медицинских наук, профессор, исполняющая обязанности директора ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». Она отметила, что с каждым годом мероприятие собирает большое количество специалистов в области внутренней медицины. Отличительной особенностью терапевтических чтений стала нацеленность на наиболее сложные и востребованные темы, касающиеся медицинской клинической практики, в частности терапии. На конференции рассматриваются наиболее актуальные проблемные вопросы, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы и других болезней, с которыми практический врач сталкивается в своей ежедневной работе.

Г. Фадеенко рассказала о полиморбидности и полипрагмазии в терапии. Полиморбидность — это наличие у пациента нескольких симптомов протекающих заболеваний. В настоящее время сложно встретить пациента только с одним заболеванием; как правило, у него присутствуют 2–3 болезни одновременно. Следует отметить, что основная часть случаев нетрудоспособности как раз связана с множественной патологией у одного и того же пациента.

На развитие полиморбидности влияют генетические, системные, социальные, ятрогенные факторы, анатомическая близость и функциональная взаимосвязь органов, наличие хронических инфекций, инволютивных, возрастных изменений и др. При этом всегда, по словам докладчика, можно определить 1–2 ведущих фактора, которые вызывают такую сочетанную патологию.

К механизмам развития сочетанной патологии относят:

• патогенетические механизмы;
• причинно-следственную трансформацию;
• ятрогенные изменения;
• инволютивные изменения;
• случайные сочетания.

Следует помнить о том, что все в организме человека взаимосвязано, и полиморбидность в конечном итоге может привести к полипрагмазии — одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что не всегда оправдано. Как правило, пациенту с сочетанной патологией могут назначаться 10–15 препаратов. В результате, с одной стороны, снижается эффективность лечения, с другой — появляется большое количество побочных эффектов.

По словам Г. Фадеенко, причинами полипрагмазии являются:

• наличие большого количества сопутствующей патологии (особенно у лиц пожилого и старческого возраста);
• биологические возрастные изменения;
• комплексное лечение;
• агрессивная политика фармацевтических компаний.

На сегодняшний день среди методов терапии выделяют:

1. Обоснованную политерапию — необходимость или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной совместимости.

2. Вынужденную политерапию — необходимость или возможность одновременного лечения нескольких синхроннопротекающих заболеваний.

3. Многоцелевую монотерапию — применение лекарственных средств или форм с плейотропными эффектами одного и того же препарата для одновременной коррекции нарушения функций нескольких органов или систем.

Примером многоцелевой монотерапии при патологии гепатоцитов является применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые способствуют улучшению функции печени, нормализации состава желчи. Данная группа препаратов применяется при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также при коррекции нарушений липидного обмена.

Следует помнить, что существует тесная связь между заболеваниями печени и дисбиотическими нарушениями. Применение про-/пребиотиков способствует нормализации кишечной микрофлоры и функций кишечника. Показаниями к назначению про-/пребиотиков являются профилактика возникновения респираторных инфекций, снижение уровня холестерина в крови, лечение различных заболеваний кишечника, атопических заболеваний и др. Пробиотические продукты, содержащие живые йогуртовые культуры, штаммы бифидобактерий и лактобацилл, рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения как продукты для поддержания здоровья, отвечающие принципам рационального питания и не содержащие консервантов.

Г. Фадеенко отметила, что сочетанная патология на сегодняшний день отмечается у подавляющего большинства пациентов в практике врача, часто сочетанные заболевания могут иметь общие патогенетические механизмы. Применение большого количества препаратов снижает эффективность лечения и может увеличивать число побочных эффектов, поэтому приоритетным является использование препаратов патогенетической направленности, имеющих плейотропный эффект.

В своем выступ­лении Олег Бабак, доктор медицинских наук, профессор ГУ «Инс­титут терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», коснулся вопросов метаболического синдрома и кардиоваскулярных рисков, отметив, что в центре метаболического синдрома стоят заболевания печени, в частности неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

Ряд проведенных исследований показал, что НАЖБП является предиктором развития сердечно-сосудистых событий. У пациентов с НАЖБП отмечена более высокая общая и сердечно-сосудистая смертность, особенно в возрасте 45–54 лет. Исследование NHANES III показало, что кардиоваскулярные заболевания являются ведущей причиной смерти пациентов с данной патологией. По словам докладчика, высокий кардиоваскулярный риск обусловлен формированием дислипидемии на фоне инсулинорезистентности.

НАЖБП диагностируется по таким критериям:

• повышение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасферазы (АлАТ) в сыворотке крови;
• гипербилирубинемия;
• повышение активности щелочной фосфатазы;
• гиперлипидемия 20–80% (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия);
• гипергликемия (30–50%);
• снижение протромбинового индекса.

Кроме того, для установления диагноза НАЖБП следует проводить ультразвуковое исследование печени (определяет степень выраженности стеатоза печени) и использовать визуализирующие методики наличия жира в печени. К примеру, при проведении магнитно-резонансной томографии стеатоз печени можно вы­явить у 83% пациентов со смешанной гиперлипидемией и повышенным уровнем АлАТ и у 60% — со смешанной гиперлипидемией.

О. Бабак отметил, что изменение образа жизни, регулярная физическая нагрузка, правильное питание способствуют снижению инсулинорезистентности. При этом коррекция массы тела необходима не только с эстетической целью. Уменьшение массы тела даже на 5% у пациентов с НАЖБП приводит к снижению уровня АлАТ.

Медикаментозная терапия НАЖБП способствует:

• снижению степени выраженности основных составляющих метаболического синдрома;
• улучшению кардиоваскулярного прогноза;
• улучшению функциональной активности гепацитов;
• положительной динамике печеночных ферментов.

Терапия НАЖБП включает применение:

• эссенциальных фосфолипидов;
• препаратов УДХК;
• гепатопротекторов.

В завершение выступления О. Бабак подчеркнул, что пациенты с НАЖБП каждые 6 мес должны проходить обследование для определения липидного профиля, доли жира в печени и кардиоваскулярного риска.

Продолжил работу конференции Владимир Волков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». Он отметил, что снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС), обусловлено первичной и вторичной профилактикой атеросклероза.

К наиболее важным факторам риска атеросклероза (определяющим в основном кардиоваскулярные риски) относят дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, курение и стресс. Эти факторы и 3 фактора антириска (регулярная физическая нагрузка, употребление алкоголя в небольших дозах, овощей и фруктов) на 90% определяют риск развития инфаркта миокарда. Именно на них, по словам докладчика, и должно быть сосредоточено внимание врача.

На сегодняшний день вся стратегия профилактики и лечения атеросклероза связана с факторами кардиоваскулярного риска, который, согласно шкале SCORE, делится на очень высокий, высокий, умеренный и низкий. В зависимости от того, к какому уровню риска относится пациент, определяются интенсивность и агрессивность вмешательств, связанных с коррекцией факторов риска.

С позиции атеросклероза большое значение имеет коррекция дислипидемии. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), лидером коррекции дислипидемии как наиболее распространенного фактора риска, особенно в сочетании с АГ, у пациентов с атеросклерозом являются статины. Согласно последним данным, статины благотворно влияют на миграцию и функциональное состояние макрофагов, а также миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке сосудов, улучшая тем самым ее биомеханические и гистохимические характеристики. В частности, инактивируя макрофаги, статины уменьшают продукцию в них так называемых металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов, разрыхляющих «покрышку» атеросклеротической бляшки и тем самым дестабилизирующих ее. В результате снижается риск разрыва атеросклеротической бляшки и внутрисосудистого тромбообразования. Угнетение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток приводит к уменьшению потенциального объема атеромы.

В. Волков представил вниманию слушателей результаты многочисленных исследований, касающихся эффективности терапии статинами. Следует отметить, что для пациентов с хронической ИБС агрессивная терапия неприемлема. Поэтому в настоящее время многие эксперты предлагают применять розувастатин в эквивалентных по липидемической эффективности дозах. Розувастатин имеет огромную доказательную базу (особенно по липидемической эффективности), показал значительно более высокую терапевтическую эффективность по сравнению с другими статинами. В недавно опубликованном исследовании SATURN применение розувастатина (40 мг) и аторвастатина (80 мг) показало примерно одинаковый результат. В исследовании JUPITER, проведенном с акцентом на первичную профилактику, показано, что применение розувастатина (10 мг) значительно снижает кардиоваскулярный риск. В связи с этим в США и странах Европы данный препарат в дозе 10 мг рекомендован к применению для первичной профилактики атеросклероза, особенно у пациентов с сочетанием факторов риска. Также показано, что статины (в частности аторвастатин) в умеренных дозах снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности на 30–40% у пациентов с умеренным риском.

О современных подходах к лечению поражений поджелудочной железы при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) рассказал Андрей Дорофеев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького. В настоящее время проблема ВЗК является одной из основных в современной гастроэнтерологии. В первую очередь, это связано с ростом распространенности данной патологии, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. Кроме того, отмечается достаточно высокая частота внекишечных поражений, в том числе жизненно важных органов (печени, поджелудочной железы, сердца, суставов и др.).

К ВЗК относят две основные нозологические формы: неспецифический язвенный колит (НЯК), который отмечается в 70–110 случаев на 100 тыс. населения и болезнь Крона (БК) — 10–50 случаев на 100 тыс. населения. При этом частота внекишечных поражений при НЯК варьирует в пределах 5–65%, при БК — 40–60%.

Внекишечные поражения различны, наиболее часто отмечаются поражения печени, поджелудочной железы, глаз, суставов, кожи.

У пациентов с НЯК и БК наиболее выражены функциональные расстройства, часто присутствует хронический панкреатит, жировая дистрофия поджелудочной железы (неалкогольный стеатопанкреатит).

Предикторами поражения поджелудочной железы у пациентов с НЯК и БК являются:

• генетическая предрасположенность;
• характер и распространенность поражения кишечника;
• выраженность аутоиммунной агрессии с синтезом и образованием перекрестно реагирующих антител;
• изменение цитокинового каскада и других звеньев иммунитета;
• степень метаболических нарушений, в том числе интоксикация;
• нарушение слизистого барьера, состава микрофлоры толстого кишечника.

При анализе генетических маркеров NOD2/CARD15, VDR, TLR3, TLR4, которые отвечают за характер изменений кишечной микрофлоры с точки зрения генетики, у больных с ВЗК выявлено, что неполные мутации (79,2%) доминировали у пациентов без внекишечных поражений, в то время как у пациентов с внекишечными поражениями доминировали полные мутации, которые составили 20,8%. При этом, ни у одного из обследованных с НЯК и БК не выявлена нормальная генетическая картина по изучаемым маркерам.

Поражения кишечника имеют важное значение в развитии поражений печени и поджелудочной железы , оказывая влияние на распространенность и характер патологического процесса. Как правило, внекишечные поражения чаще отмечаются у пациентов со средним и среднетяжелым течением НЯК и БК. При наличии внекишечных поражений также характерно повышение уровня как незаменимых, так и заменимых аминокислот. Это связано с тем, что на фоне снижения всасывания отмечается распад белка, поэтому организм пытается на определенном этапе этим компенсировать хронические воспалительные изменения. Кроме того, у пациентов с поражениями печени и поджелудочной железы отмечается стойкое изменение микробно-тканевого комплекса (слизистого барьера кишечника) в комбинации с изменениями микрофлоры и слизистой оболочки кишки.

Лечебная тактика ВЗК включает:

1. Базисную терапию.

2. Адъювантную терапию:

• ступенчатую ферментотерапию;
• дезинтоксикационную терапию;
• метаболическую терапию.

А. Дорофеев представил результаты клинического исследования по изучению эффективности ступенчатой ферментотерапии, отметив, что ее применение целесообразно у лиц с ВЗК, в частности с НЯК и БК с поражением поджелудочной железы, поскольку она способствует увеличению у данной категории больных длительности ремиссии и значительно повышает качество жизни.

Надежда Моногарова, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины имени профессора А.Я. Губергрица Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького, представила вниманию слушателей измененные международные рекомендации по лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), отметив, что в ближайшее время украинские протоколы оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология» также будут изменены.

ХОБЛ является наиболее распространенной патологией органов дыхания, для которой характерны прогрессирующее течение и частые обострения. В последние годы озабоченность пульмонологов и терапевтов всего мира вызывает рост заболеваемости ХОБЛ среди женщин. По словам докладчика, это связывают, прежде всего, с курением, которое является активатором воспалительного процесса. Воспаление играет основную роль в развитии всех механизмов и процессов, которые наблюдаются при ХОБЛ, среди которых — поражение дыхательных путей, деструкция паренхимы легких. Это приводит к ограничению скорости воздушного потока, формированию «воздушных подушек», эмфиземы легких, развитию фиброза и т.д.

Степень выраженности эмфиземы легких влияет на качество жизни, активность, общее состояние больного. Прогрессирование заболевания обычно приводит к инвалидности и даже смерти. По прогнозам экспертов ВОЗ, летальность вследствие ХОБЛ к 2020 г. может переместиться с 4-го (в настоящее время) на 3-е место.

В продолжение выступления Н. Моногарова остановилась на некоторых изменениях программы Глобальной стратегии диагностики и лечения ХОБЛ (Global initiative for chronic obstructive lung disease — GOLD 2011). Основным отличием от предыдущих версий является изменение классификации заболевания; тяжесть ХОБЛ теперь определяется не только показателями спирометрии, но и выраженностью симптомов и риском обострений.

В зависимости от этого выделяют 4 группы больных:

• группа A — с малым количеством симп­томов и низким риском развития новых обострений;
• группа B — с большим количеством симптомов, малым — обострений и низким риском развития новых обост­рений;
• группа C — с малым количеством симп­томов, высоким риском ра­звития функциональных нарушений;
• группа D — с большим количеством симптомов и тяжелыми функциональными нарушениями.

В новом GOLD 2011 предложено оценивать симптомы по опроснику CAT (COPD Assessment Test) и шкале одышки (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale). В зависимости от количества набранных баллов определяют принадлежность пациентов к соответствующим группам. Следует отметить, что при наличии у больного ≥2 обострений его следует отнести к высокой группе риска, поскольку ведение таких больные требует совершенно других подходов.

Докладчик отметила, что если в старых рекомендациях упор делался на параметры функции верхнего дыхания, то сейчас рекомендации по лечению включают: категории больных, показатель спирометрии, количество обострений, балльную оценку по симптомам, применение препаратов 1-го, 2-го ряда, альтернативных препаратов.

Только раннее терапевтическое вмешательство может способствовать модификации течения заболевания. Препаратами № 1 для лечения пациентов с ХОБЛ до настоящего времени остаются бронхолитики. Они показаны к применению в любых группах, при любой степени тяжести заболевания. Однако в последние годы для базисной терапии приоритетно применение агонистов β₂-адренорецепторов пролонгированного действия.

Продолжила работу конференции Марьяна Селюк, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии Министерства здравоохранения Украины. В своем выступлении она остановилась на некоторых аспектах лечения АГ, отметив, что в настоящее время находится на рассмотрении, а в ближайшем будущем будет принят новый проект украинских рекомендаций по лечению АГ.

В ходе работы конференции также были рассмотрены вопросы лечения и диагностики сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и др. Отдельный блок вопросов был посвящен применению в терапевтической практике азитромицина, тиоктовой кислоты, саксаглиптина, представителей класса блокаторов β-адренорецепторов и др.

Марина Колесник,
фото автора