Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения в практике семейного врача

18–19 апреля 2012 г. в Харькове состоялась Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения в практике семейного врача», организованная Харьковской медицинской академией последипломного образования.

Открыл пленар­ное заседание Александр Бильченко, доктор медицинских наук, профессор, проректор Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО). В своем выступлении он коснулся такой важной темы, как лечение больных артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). В практике семейного врача наиболее часто отмечаются пациенты с АГ и ИБС, поэтому их лечение требует не только назначения правильной терапии, но и индивидуального подхода к каждому пациенту. Тем не менее, до настоящего времени оптимальный уровень артериального давления (АД) у пациентов с ИБС не определен. По мнению экспертов, у лиц с сочетанием АГ и ИБС наиболее целесообразным представляется снижение АД до уровня 130–140/80–90 мм рт. ст. Также продолжается дискуссия в отношении выбора препаратов для контроля АД у пациентов с ИБС.

А. Бильченко отметил, что лица с АГ и ИБС требуют назначения антитромбоцитарных препаратов. Их эффективность у больных со стабильной стенокардией, особенно у перенесших инфаркт миокарда (ИМ), на сегодня очевидна, в то время как целесообразность назначения ацетилсалициловой кислоты у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом подвергается большому сомнению. Метаанализ всех известных на сегодняшний день исследований показал, что у лиц с бессимптомным атеросклерозом соотношение эффективности ацетилсалициловой кислоты и риска возникновения кровотечений сдвигается в сторону преобладания последнего. Соответственно, прежде чем назначать ацетилсалициловую кислоту, необходимо провести оценку риска кровотечений (при высоком риске ее назначение нецелесообразно).

А вот назначение статинов у данной категории больных одинаково эффективно как на начальных этапах развития атеросклеротического процесса и бессимптомного кардиосклероза, так и у пациентов со стабильной стенокардией и у перенесших ИМ.

На сегодняшний день изменились подходы к терапии статинами у пациентов с ИБС. Результаты метаанализа свидетельствуют, что более интенсивное снижение уровня холестерина дает существенное дополнительное снижение риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC (European Society of Cardiology)/EAS (European Atherosclerosis Society) 2011), целью терапии статинами является снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 1,8 ммоль/л. Достичь снижения рекомендуемого уровня ЛПНП можно с помощью:

• комбинации статинов с другими гиполипидемическими препаратами;
• симвастатина 80 мг/сут;
• аторвастатина 80 мг/сут;
• розувастатина 20–40 мг/сут.

Однако следует отметить, что мета­анализ по изучению безопасности такой терапии показал, что симвастатин в дозе 80 мг/сут (!) не может применяться в клинической практике из-за высокого риска миопатии. На сегодняшний день данный препарат в указанной дозе запрещен к применению во всех развитых странах мира. Для достижения максимального результата терапии статинами необходимо назначение в практике семейных врачей более эффективных статинов, имеющих высокий уровень безопасности, в низких и средних терапевтических дозах. Так, применение розувастатина в дозе 20 мг/сут позволяет добиться значительного снижения риска кардиоваскулярной смертности.

Докладчик отметил, что выбор препаратов у лиц с сочетанием АГ и ИБС обусловлен необходимостью одновременного решения нескольких клинических задач. Очевидно, более целесообразным представляется применении антигипертензивных препаратов, обладающих антиангинальным эффектом: блокаторов β-адрено­рецепторов и/или антагонистов кальция. Продолжительное время блокаторы β-адренорецепторов играли ключевую роль в лечении лиц с сочетанием АГ и ИБС. В рекомендациях по ведению таких больных, основанных на результатах метаанализа двух исследований, опубликованных в конце 1980-х годов, блокаторы β- адренорецепторов рассматриваются как препараты первой линии. В настоящее время не вызывает сомнений эффективность данной группы препаратов у лиц с АГ, перенесших ИМ. У этих пациентов они являются препаратами выбора, поскольку, помимо снижения АД, обладают дополнительными эффектами. В то же время, нет убедительных доказательств преимуществ их применения при сочетании АГ со стабильной стенокардией у больных, не перенесших ИМ. Более того, результаты недавно опубликованных исследований продемонстрировали более низкую эффективность блокаторов β-адренорецеп­торов у больных со стабильной стенокардией в снижении общей кардиоваскулярной смертности и сердечно-­сосудистых событий в сравнении с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антагонистами кальция.

Несмотря на то что эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у пациентов с ИБС изучалась в нескольких исследованиях, только в одном из них (HOPE) с применением рамиприла получены убедительные доказательства эффективности относительно снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, уменьшения количества ИМ и инсультов. При этом эффективность рамиприла была более высокой у больных АГ по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД, хотя разница не имела статистической значимости.

Доказательства эффективности сартанов у пациентов с ИБС также получены в рандомизированных исследованиях. Так, у лиц с нормальным уровнем АД, перенесших процедуру реваскуляризации, добавление сартана в низкой дозе к базисной терапии уменьшало количество случаев реваскуляризации, нефатального ИМ или сердечно-сосудистой смерти на 53% по сравнению с больными, получавшими только базисную терапию.

Таким образом, данные крупных исследований и метаанализов показывают, что у пациентов с АГ и ИБС, перенесших ИМ, предпочтение следует отдавать комбинации блокаторов β-адрено­рецепторов с блокаторами РААС, а у лиц с АГ и ИБС, не перенесших ИМ, либо перенесших его за ≥1 год до назначения препаратов, — комбинацию амлодипина и сартана.

О современных принципах диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) рассказала Татьяна Звягинцева, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ХМАПО.

СРК — функциональное заболевание, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с дефекацией или изменением привычного ритма деятельности кишечника. На сегодняшний день 15–25% взрослых пациентов имеют функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде СРК. В общей структуре гастроэнтерологической патологии данное заболевание составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам, около 12% пациентов обращаются к врачам общей практики. Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста, при этом следует отметить, что у женщин эта патология развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Доказано, что лица, страдающие СРК, имеют в 16,5 раза выше риск развития неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

• улучшение состояния после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы кала.

Т. Звягинцева подчеркнула, что, хотя основные критерии анализируются за последние 3 мес, следует также учитывать симптомы, появившиеся за полгода до момента установления диагноза, а также сопутствующие симптомы, которые не являются частью диагностических критериев (затрудненная дефекация, ощущение неполного опорожнения стула, ректальная слизь, метеоризм и др.). Клиническими симптомами СРК являются абдоминальная боль, запор, диарея, ощущение дискомфорта, переполнения, вздутия или переливания в животе, ощущение неполного опорожнения кишечника и др.

Болевой синдром при СРК имеет характерные особенности: локализуется в подвздошных областях, усиливается после приема пищи, уменьшается после дефекации или отхождения газов, у женщин усиливается во время менструации, никогда не возникает ночью. Следует помнить, что диагноз СРК может быть установлен при наличии ≥2 симптомов, при этом болевой синдром или дискомфорт в области живота являются обязательным компонентом.

Диагностика СРК включает несколько этапов. На I этапе устанавливается предварительный диагноз, на II — определяется доминирующий симптом и, соответственно, клиническая форма синдрома. Далее следует исключить симптомы тревоги (так называемые красные флаги) и провести дифференциальную диагностику. На следующем этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении необходимых диагностических тестов. Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 нед, по результатам которого вновь возвращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности — проводится дополнительное обследование.

Т. Звягинцева подчеркнула, что нет терапии, которая бы была эффективна для всех пациентов и для всех симптомов. Можно наблюдать улучшение состояния, но полностью симптомы исчезают крайне редко. В основном терапия — это терапия проб и ошибок.

Лечение при СРК включает применение:

• селективных спазмолитиков;
• прокинетиков.

Согласно данным метаанализа, спазмолитики эффективно купируют боль и спазм при СРК и показаны во всех подгруппах СРК.

В своем выступ­лении Алексей Каминский, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГУ «Научный центр радиационной медицины» (Киев), сделал акцент на необходимости раннего выявления и профилактики сахарного диабета (СД) 2-го типа. Он подчеркнул, что как с медицинской, так и с экономической точек зрения профилактика данного заболевания является предпочтительной методикой. Правильное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела, отказ от употреб­ления табака может предотвратить или отсрочить развитие СД 2-го типа.

Согласно Американскому стандарту оказания медицинской помощи пациентам с СД (2011), на стадии преддиабета рекомендуется назначение метформина как для лечения, так и для профилактики СД 2-го типа.

Консенсус Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета (ADF (American Diabetes Association)/EASD (European Association for the Study of Diabetes), 2009) предусматривает следующий алгоритм лечения СД 2-го типа:

1-й этап лечения:

• диетотерапия;
• модификация образа жизни;
• добавление метформина.

2-й этап лечения:

• добавление второго гипогликемизирующего препарата.

3-й этап лечения:

• дальнейшая коррекция дозы метформина или перевод пациента на интенсивную схему инсулинотерапии.

В своем выступ­лении Олег Бабак, доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украи­ны» (Харьков), оста­новился на современных подходах к лечению изжоги, отметив, что данная патология является достаточно распространенным симптомом поражения ЖКТ. Она отмечается в разных возрастных группах и может беспокоить пациента годами, в большей или меньшей степени влияя на качество жизни. Нередко пациенты на протяжении длительного времени занимаются самолечением изжоги, не воспринимая данный симптом как серьезный и не обращаясь за медицинской помощью. Однако, по данным ряда исследований, повышение частоты изжоги прямо пропорционально риску развития рака пищевода. Так, при 1 эпизоде изжоги в неделю риск возрастает в 5 раз, 2 — в 6,3 раза, ≥3 — в 17 раз.

Существует целый ряд факторов, связанных с немедикаментозной терапией изжоги. Прежде всего, следует придерживаться диетических мероприятий (ограничить употребление газированных напитков, уксуса, пряностей, кислых продуктов и др.), спать с приподнятой головой. Медикаментозная терапия включает применение ингибиторов протонной помпы, в частности омепразола, который блокирует секрецию соляной кислоты в париетальных клетках, позволяет улучшить качество жизни пациента, а также обеспечить профилактику развития рака пищевода.

Виктория Приходько, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и гериатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины (Киев), представила вниманию слушателей доклад, посвященный применению препаратов комплексного метаболического действия в терапевтической практике. Она рассказала о том, что основной категорией пациентов, принимающих метаболическую терапию, являются люди пожилого и старческого возраста. Старость неизбежно связана с развитием возрастной патологии, даже при здоровом образе жизни старение сопровождается возрастными недугами.

Как правило, причинами хронической ишемизации органов и тканей являются:

• уменьшение жизненной емкости легких в силу развития возрастного пневмосклероза и эмфиземы;
• изменения состояния сосудистой стенки, вследствие чего развивается артериосклероз крупных сосудов и нарушается регуляция их тонуса;
• обеднение микроциркуляторного русла, запустение частиц капилляров, их облитерация, приводящая к нарушению микроциркуляции и хронической ишемии ткани;
• уменьшение деформируемости эритроцитов, ухудшение их свойств;
• снижение активности ферментативных систем, в том числе ферментов дыхательной цепи;
• снижение активности антиоксидантных систем, что приводит к активации перекисного окисления липидов, повреждению клеточных мембран и возможно развитию гибели клеток.

Далее докладчик более подробно рассказала о заболеваниях, которые часто отмечаются у людей пожилого возраста. К примеру, одним из важнейших звеньев ишемических синдромов старости является атеросклероз. Атеросклероз и старость — это два тесно связанных между собой понятия: старость без атеросклероза невозможна. Следует заметить, что на начальных этапах это заболевание не приводит к нарушению проходимости сосудов, происходит нарушение регуляции сосудистой стенки (она становится жесткой и не может реагировать на сокращение и растяжение). В дальнейшем формируется бляшка, которая уменьшает просвет сосуда и приводит к повышению риска развития острых ишемических синдромов. Атеросклероз как раз и ассоциирован с развитием ишемических синдромов. К последствиям атеросклероза относятся как облитерация сосуда, так и формирование аневризм, что приводит к ухудшению кровотока и формированию тромбов в зонах расширения сосудов.

К ишемическим синдромам, которые можно отмечать в старости, относится ИБС, ишемическая болезнь мозга, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. По данным статистики, у 42% пациентов пожилого возраста с ИБС определяются облитерирующие заболевания нижних конечностей, у 36% лиц с проявлениями дискуляторной энцефалопатии отмечается облитерирующий синдром нижних конечностей, у 24% лиц с атеросклерозом одновременно диагностируют ИБС, хроническую ишемическую болезнь мозга и облитерирующие заболевания нижних конечностей.

Еще одной важной чертой пациента пожилого возраста, который обращается к врачам общей практики, являются астенические расстройства, которые отмечаются практически у 50% больных. Астения — это состояние организма, характеризующееся общей слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головной болью, снижением работоспособности, частой сменой настроения, вегетативными расстройствами, мышечной болью, обоснованными какими-либо физиологическими состояниями и расстройствами сна. В отличие от утомления, астения — это всегда патологическая слабость. В 55% случаев имеет место астения функционального происхождения, которая чаще всего связана с неврологическими заболеваниями и психической патологией (невроз, депрессия, ипохонд­рия, психосоматические расстройства). Функциональная астения наблюдается у людей старшего возраста на фоне хронической ишемии мозга. В 45% случаев следует искать органическую природу астении, которая может быть связана с метаболическими расстройствами (гипергликемия при СД, гиперинсулинемия у больных с метаболическим синдромом, хроническая почечная недостаточность и др.). Астения эндокринного происхождения связана с тиреоидной дисфункцией, циркуляторного — может возникнуть при застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, в том числе медикаментозной на фоне агрессивного лечения АГ. Астения гематологического происхождения может развиться при железодефицитной анемии, латентном дефиците железа, хроническом нейролейкозе или при опухолевых заболеваниях. Инфекционные виды астении наблюдаются при безжелтушных формах гепатита, ВИЧ-инфицировании, инфекционном мононуклеозе. Особое место в этом перечне занимает ятрогенная астения, которая может быть связана с длительным применением блокаторов β- адреноре­цепторов в высоких дозах, антигипертензивных, снотворных препаратов, транквилизаторов.

В. Приходько подчеркнула, что улучшить обменные процессы в тканях можно за счет:

• увеличения притока артериальной крови к ишемизированному органу за счет вазодилатации;
• увеличения просвета сосуда и предотвращения его ремоделирования;
• стимуляции венозного оттока;
• уменьшения потребности ишемизированного органа в кислороде;
• улучшения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле, уменьшения тромбообразования и др.

При лечении людей пожилого возраста необходимо применять препараты, максимально влияющие на прогноз и симп­томы, но, к сожалению, далеко не всегда это может решить проблему, особенно у лиц с атеросклерозом, поскольку реваскуляризацию всех органов провести невозможно. Поэтому необходимо применять препараты, обладающие метаболическим действием. Чем старше больной, тем больше у него показаний и больше ожидаемый эффект от применения метаболических препаратов.

К метаболическим препаратам относят:

• антигипоксанты;
• антиоксиданты;
• энергетические субстраты;
• корректоры ацидоза.

В. Приходько, обратила внимание слушателей на то, что метаболическая терапия не должна быть тропной, она не может быть направленной на какой-либо конкретный орган, поскольку метаболические процессы в организме универсальны. Коррекция метаболизма — это всегда воздействие на организм в целом. Метаболическая терапия является эффективным дополнением к терапии, влияющей на прогноз, и другой симптоматической терапии.

Продолжил работу конференции Алексей Корж, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ХМАПО. Как известно, АГ относится к заболеваниям с непрерывно прогрессирующим течением, поэтому выявление ее на ранних этапах и назначение адекватной терапии значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для лечения данной патологии существует целый ряд препаратов, однако важным моментом является не только то, какое лечение назначит врач, но и то, как пациент будет выполнять его рекомендации. Поэтому, по словам докладчика, для терапии АГ необходимо назначать эффективные препараты, не вызывающие побочных эффектов и доступные для пациента.

А. Корж представил вниманию участников конференции результаты клинического исследования, проведенного среди семейных врачей в разных областях Украи­ны, по изучению эффективности и безопасности некоторых антигипертензивных препаратов. Цель исследования — оценить эффективность и безопасность терапии различными дозами эналаприла и его комбинации с гидрохлоротиазидом в зависимости от исходного уровня АД у пациентов с АГ путем подбора эффективных доз и оценки безопасности. Набор пациентов осуществлялся в амбулаторных условиях. В исследовании приняли участие 1691 семейный врач, включено 27 514 больных с АГ (уровень систолического АД — 180 мм рт. ст.), у 1926 из них выявлен сопутствующий СД. Критериями эффективности терапии считалось достижение целевого уровня АД у больных без СД — 140/90 мм рт. ст., а при наличии СД 2-го типа — 130/80 мм рт. ст. Длительность наблюдения составила 6 нед, количество визитов к врачу — 4. Критериями исключения являлись тяжелые нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, заболевания печени и почек. Все пациенты были распределены на три группы:

• 1-я группа — пациенты с уровнем сис­толического АД 140–149 мм рт. ст. (>8 тыс. пациентов);
• 2-я группа — пациенты с уровнем сис­толического АД 150–159 мм рт. ст.;
• 3-я группа — пациенты с уровнем сис­толического АД 160–179 мм рт. ст.

В зависимости от исходного уровня систолического АД, у пациентов каждой группы при первом визите к врачу назначалась терапия эналаприлом и/или его комбинация с гидрохлоротиазидом.

Говоря о результатах исследования, А. Корж отметил, что применение эналаприла в средней терапевтической дозе привело к достижению целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ легкой степени тяжести. Назначение фиксированной комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида в течение 6 нед вызывало достоверное снижение систолического и диастолического АД, а также пульсового АД у больных АГ легкой и умеренной степени тяжести. Причем эта эффективность не зависела от пола, возраста, наличия СД. Показано, что исследуемые виды терапии обладают хорошей переносимостью, не вызывают значимых побочных эффектов. Клиническая эффективность и без­опасность данных препаратов позволяет рассматривать их в качестве препаратов первого выбора в лечении больных АГ I–II степени в условиях амбулаторной практики.

Об антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (ВП) в амбулаторных условиях рассказал Игорь Березняков, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ХМАПО. В соответствии с современными представлениями, ВП диагностируется по наличию очаговой инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах и не менее 2 из нижеперечисленных признаков:

• острое начало заболевания с температурой тела ≥38 °C;
• кашель с выделением мокроты;
• притупление звука/тупость при перкуссии, ослабленное, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация;
• лейкоцитоз или сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>10%).

При отсутствии рентгенологического подтверждения клинический диагноз ВП рассматривается как неточный/неопределенный, хотя и имеет право на существование.

Существует несколько шкал для определения условий лечения пациента (амбулаторно или в условиях стационара). Для решения вопроса о месте лечения пациента наиболее удобной представляется шкала CURB-65 (Confusin Urea Respiratory rate Blood pressure), согласно которой определяется наличие 5 следующих признаков:

• нарушение сознания;
• уровень азота мочевины в крови >7ммоль/л;
• снижение систолического АД <90 мм рт. ст.;
• тахикардия;
• возраст >65 лет.

Больному присваивают по 1 баллу при наличии каждого из перечисленных признаков, после чего подсчитывается сумма баллов. Если итоговая сумма равна 0 или 1 (особенно, если балл обусловлен возрастом), риск смерти от ВП низкий и пациенты могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях. У больных с 2 баллами по шкале CURB-65 риск смерти повышен, их можно госпитализировать на короткий срок либо лечить в амбулаторных условиях под контролем врача стацио­нара. Если сумма равна 3 баллам, больного рекомендуется лечить как пациента с тяжелой ВП в стационаре.

Если в условиях данного лечебно-профилактического учреждения определение азота мочевины в крови затруднительно, можно использовать шкалу CRB-65 (вариант описанной выше шкалы, за исключением определения концентрации мочевины в плазме крови). Сумма баллов оценивается так же, как и по шкале CURB-65.

Тем не менее, даже при наличии такого инструмента, как шкала CURB-65 (CRB-65), окончательное решение о месте лечения пациента будет зависеть от клинического суждения врача. К примеру, при наличии у пациента СД, хронической сердечной недостаточности или других сопутствующих заболеваний пациента лучше госпитализировать, поскольку нетяжелая ВП может ухудшить клиническое течение этих болезней.

Существует несколько классов антибиотиков, применяемых для лечения больных с ВП:

1. β-лактамные антибиотики.

2. Макролиды.

3. Респираторные фторхинолоны.

4. Тетрациклины.

На сегодняшний день в амбулаторных условиях можно лечить 2 группы пациентов с нетяжелой ВП:

• 1-я группа — пациенты любого возраста, не имеющие сопутствующих заболеваний, модифицирующих факторов и не принимавшие антибиотики в предшествующие 3 мес;
• 2-я группа — пациенты любого возраста с сопутствующими заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, поражение печени, СД, цереброваскулярные заболевания и др.) и/или модифицирующими факторами, принимавшие в предшествующие 3 мес антибактериальные препараты.

Препаратами выбора в 1-й группе пациентов являются амоксициллин и макролиды, которые назначаются внутрь в стандартных дозировках. Из макролидов предпочтение следует отдавать азитромицину и кларитромицину, а также спирамицину и джозамицину. Для пациентов 2-й группы в связи с возрастанием этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, в том числе обладающих механизмами резистентности, препаратами выбора являются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефуроксим. Альтернативными средствами в перечисленных клинических ситуациях являются респираторные фторхинолоны. Как правило, антибиотики применяются в лекарственных формах для приема внутрь.

И. Березняков отметил, что оптимальная продолжительность антибактериальной терапии больных с ВП до сих пор остается предметом дискуссий. Согласно действующим рекомендациям, лечение антибиотиками должно продолжаться 3–5 дней после нормализации температуры тела (всего в среднем — 7–10 дней).

В ходе конференции также были рассмотрены вопросы, касающиеся диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени, бронхообструктивного синдрома, остеопороза, аллергического ринита, дислипидемии и др.

Марина Колесник,
фото автора