Лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и осложнениями

4 апреля 2012 г. в Киеве состоялся III Съезд по медицине неотложных состояний «Острые неотложные состояния в практике врача: диагностика, лечение, профилактика», организованный Министерством здравоохранения Украины, Главным управлением здравоохранения Киевской государственной администрации, Национальной медицинской академией последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, Киевской городской клинической больницей скорой медицинской помощи, Киевской городской станцией скорой медицинской помощи, Всеукраинской общественной организацией «Всеукраинская ассоциация работников скорой, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф».

Лилия Мартынюк, профессор кафедры внутренней медицины Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, отметила, что в структуре причин развития хронической болезни почек (ХБП) ведущую роль играют сосудистая нефропатия, нефропатия на фоне сахарного диабета (СД), гипертоническая болезнь, атеросклероз, возрастные изменения.

Нозологической основой развития артериальной гипертензии (АГ) при ХБП являются:

1. Первичный и вторичный гломерулонефрит (30–80%).

2. Диабетическая нефропатия (СД 2-го типа) (30–70%).

3. Диабетическая нефропатия (СД 1-го типа) (20–60%).

4. Пиелонефрит (10–30%).

5. Амилоидоз почек (5–10%).

По словам Л. Мартынюк, к факторам риска прогрессирования ХБП относят:

1. Генетически обусловленные (на которые повлиять невозможно):

• ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• ген трансформирующего фактора роста β₂;
• ген плазматического калликреина;
• ген аро А-1.

2. Факторы, на которые можно повлиять:

• АГ;
• гипергликемия;
• дислипидемия;
• ожирение;
• гиперурикемия;
• гомоцистеинемия;
• факторы гемостаза.

3. Факторы внешней среды:

• социоэкономический статус и доступ к медицинской помощи;
• особенности питания;
• курение;
• применение анальгетиков;
• наркомания;
• контакт с тяжелыми металлами.

У пациентов с ХБП следует пытаться предупреждать и корригировать острое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Наиболее частыми причинами последнего являются:

• гиповолемия;
• внутривенное введение рентгенконт­растных препаратов;
• применение отдельных антимикробных агентов (аминогликозиды, амфотерицин В);
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов, включая специфические ингибиторы циклооксигеназы-2;
• применение циклоспорина и такролимуса;
• обструкция мочевых путей.

Цель ведения пациента с ХБП — максимальное увеличение додиализного периода, продолжительности жизни и приближение ее качества к таковой здорового человека.

Л. Мартынюк напомнила меры замедления прогрессирования ХБП, которые следует применять у всех пациентов данной категории:

1. Мероприятия с доказанной эффективностью:

• строгий контроль гликемии у больных СД;
• достижение целевого уровня артериального давления (АД);
• устранение протеинурии.

2. Меры, результаты которых на сегодняшний день неоднозначны и подлежат дальнейшему исследованию:

• низкосолевая диета;
• гиполипидемическая терапия (ГЛТ);
• коррекция анемии;
• коррекция кислотно-щелочного равновесия;
• коррекция нарушений кальциево-фосфорного обмена.

Антигипертензивная терапия, по словам Л. Мартынюк, преследует следующие цели:

1. Замедление прогрессирования ХБП (ремоделирования сердца и сосудов);

2. Снижение заболеваемости и смертности, связанной с повышением АД (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);

3. Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с ХБП.

Марина Долженко, профессор ка­федры кардиологии и функциональной диа­гнос­тики Нацио­наль­ной медицинской академии последипломного обра­зования (НМАПО) им. П.Л. Шупика, рассказала о влиянии ГЛТ на предупреждение нарушений ритма сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктным кардиосклерозом, а также на состояние миокарда при глобальном снижении миокардиальной функции в результате ишемической кардиомиопатии.

Как считает М. Долженко, нарушения липидного обмена — важный фактор риска развития атеросклероза коронарных артерий, который является наиболее частым морфологическим субстратом ИБС. Применение статинов целесообразно при наличии ИБС как при первичной, так, тем более, при вторичной профилактике, поскольку препараты данной группы способствуют снижению уровня липопротеидов низкой плотности в среднем на 60%, триглицеридов — на 20%, повышению уровня липопротеидов высокой плотности — на 15%. Длительное применение статинов снижает частоту осложнений ИБС на 25–40%.

М. Долженко рассказала об исследовании с участием 134 пациентов с ИБС и пост­инфарктным кардиосклерозом, не получавших статины до начала его проведения. Всем участникам за 7 дней до операции назначали статин в дозе 20 мг/сут. Перед операцией все больные были распределены на две однородные по возрасту и полу группы в зависимости от состояния глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ): 1-я группа — с тяжелым снижением систолической функции (<35%), 2-я — с умеренным снижением систолической функции (>35%). Контрольная допплеровская эхокардиография проведена всем больным непосредственно перед операцией и через 7–10 дней; 3; 6 и 12 мес после нее.

Через 7–10 дней после АКШ обследование показало достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики, миокардиальной функции и нагрузки на ЛЖ в обеих группах, хотя более выраженное улучшение отмечено у больных 2-й группы.

Через 3 мес после проведения АКШ при повторном осмотре установлено, что примерно половина — 61 (31 больной 1-й группы и 30 больных 2-й группы) прекратили принимать статин в течение 1–2 мес после операции. Это позволило провести сравнительный анализ динамики показателей у пациентов исследованных групп в зависимости от наличия статина в схеме противоишемической терапии.

У больных, прекративших применение статина, и у тех, которые продолжали его принимать, через 3 мес после АКШ установлены достоверно меньшие размеры полости ЛЖ, более высокая сократимость ЛЖ по данным фракции выброса ЛЖ и скорости систолического движения митрального кольца, а также лучшие показатели диастолической функции ЛЖ. Однако при этом уже через 3 мес выявлена существенная разница динамики показателей центральной гемодинамики, миокардиальной функции и ремоделирования левых отделов сердца в зависимости от применения статина.

Через 6 мес после АКШ также, как и через 3 мес в группе с исходным умеренным снижением глобальной сократимости ЛЖ, по сравнению с больными с исходно тяжелым снижением глобальной сократимости ЛЖ полости левых отделов сердца были достоверно меньшими, глобальная сократимость ЛЖ по данным фракции выброса ЛЖ — более высокой. Через 12 мес после АКШ у больных обеих групп, которые продолжали прием статина, все еще наблюдалась тенденция к улучшению показателей, однако у тех, кто продолжал принимать статины, эти показатели были намного лучшими.

Уменьшение выраженности проявлений ремоделирования левых отделов сердца и улучшение миокардиальной функции ЛЖ вследствие хирургической реваскуляризации миокарда зависит от исходного состояния миокардиальной функции и степени преднагрузки левых отделов сердца перед АКШ, что свидетельствует о необходимости как можно раннего решения вопроса об оперативном лечении у больных. Длительный прием статина способствует улучшению состояния миокардиальной функции ЛЖ, замедлению ремоделирования левых отделов сердца, снижению их нагрузки у больных с постинфарктным кардиосклерозом после хирургической реваскуляризации миокарда независимо от исходного состояния глобальной сократимости ЛЖ за счет плейотропных эффектов.

М. Долженко подытожила, что применение статина у больных до и после операции АКШ является обязательным компонентом базовой терапии у лиц с ишемической кардиомиопатией.

Виктория Лишневская, профессор ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», рассказала о тяжелых сердечно-сосудистых осложнениях и особенностях их про­филактики у пациентов пожилого возраста. По ее мнению, важным является ведение пациента пожилого возраста, находящегося в стабильном состоянии, для предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС). Основной причиной их развития чаще всего является атеротромбоз.

Современные стандарты профилактики атеротромботических осложнений включают 4 класса препаратов (таблица):

Классы препаратов, снижающих риск развития острых ССС

Класс препаратов	Снижение риска острых ССС, %
Статины	35
Ингибиторы АПФ	20
Блокаторы β-адренорецепторов	30
Антиагреганты	22

При назначении лекарственной терапии в пожилом возрасте следует учитывать следующие факторы:

• снижение и замедление абсорбции лекарственных средств;
• общий объем жидкости в организме пациентов пожилого возраста меньше;
• при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, жирорастворимого — снижается;
• функция почек с возрастом ухудшается, что приводит к снижению элиминации лекарственных средств;
• выраженность и продолжительность действия лекарственного средства зависят не только от его фармакокинетических свойств, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у лиц пожилого возраста чаще возникают при применении сердечных гликозидов, диуретиков, гипотензивных средств, антиаритмических препаратов, антикоагулянтов;
• возможны дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия.

В. Лишневская отметила, что лица пожилого возраста с ИБС относятся к категории очень высокого риска, и привела критерии категорий риска кардиоваскулярной смерти:

1. Очень высокий риск:

• наличие диагностированного ССС;
• СД 1-го или 2-го типа с поражением органов-мишеней;
• выраженное или умеренное нарушение функции почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м²);
• 10-летний риск по шкале SCORE >10%.

2. Высокий риск:

• семейная дислипидемия, выраженная АГ;
• 10-летний риск по шкале SCORE 5–10%.

3. Умеренный риск:

• 10-летний риск по шкале SCORE 1–5%;
• ожирение, семейный анамнез острых ССС, нарушения липидного спектра плазмы крови, повышенный уровень фибриногена, С-реактивного белка, гомоцистеина, малоподвижный образ жизни.

4. Низкий риск:

• 10-летний риск по шкале SCORE <1%.

По словам В. Лишневской, пациентам с диагностированной ИБС рекомендовано лечение статинами. Учитывая наличие коморбидной патологии и возрастные особенности фармакокинетики препаратов, начинать терапию необходимо с низких доз и титровать до достижения целевого уровня показателей липидограммы. Лечение статинами пациентов без ИБС должно определяться наличием других факторов кардиоваскулярного риска. Оптимальный статин для людей пожилого возраста должен иметь:

• высокую эффективность в отношении липидных маркеров;
• высокую клиническую эффективность;
• выраженные плейотропные эффекты;
• возможность применения в умеренных дозах;
• хорошую переносимость;
• минимальный риск развития побочных эффектов.

К плейотропным эффектам статинов относят:

• эндотелиопротекторный;
• антиагрегантный;
• антиоксидантный;
• противовоспалительный;
• антипролиферативный;
• антиапоптический;
• антиишемический.

Ирина Давыдова, доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика, представила доклад о гиперто­ническом кризе (ГК) — наиболее частой, наряду с острым коронарным синдромом, причиной вызова скорой медицинской помощи в Украине.

ГК — внезапное значительное повышение АД, которое сопровождается усугуб­лением состояния со стороны органов-мишеней. Выделяют осложненный и неосложненный ГК.

По словам И. Давыдовой, осложненный ГК:

• представляет реальную угрозу для жизни больного, поскольку сопровождается развитием клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней;
• требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии);
• требует немедленного (в течение 1 ч) снижения АД с парентеральным введением гипотензивных препаратов.

Осложненный ГК характеризуется развитием инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, пароксизмальной тахикардии, желудочковой экстрасистолии, инсульта, транзиторно-ишемической атаки и других состояний.

Неосложненный ГК:

• представляет потенциальную угрозу для жизни больного;
• характеризуется появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней и вегетативной нервной системы (без их острого или прогрессирующего поражения);
• требует быстрого (в течение нескольких часов) снижения АД.

Ирина Горбась, заведующая отделом популяционных исследований Национального научного центра «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, рассказала о преимуществах и ограничениях применения шкалы SCORE в клинической практике.

По ее словам, профилактика ССС основывается на контроле таких факторов риска, как АГ, курение, ожирение, дислипидемия, СД и др. Сложная взаимосвязь между этими состояниями определяет суммарный сердечно-сосудистый риск. Больные с диагностированной ИБС, СД, АГ требуют соответствующих профилактических вмешательств, эффективность которых должна определяться на основании оценки риска, поскольку неправильный его расчет вызывает неадекватно выбранную интенсивность лечения. В этом смысле показательна шкала SCORE, согласно которой лицом высокого риска считается любой человек с 5% риском смерти от ССС в течение ближайших 10 лет.

И. Горбась уточнила, что SCORE — аббревиатура английских слов (Systematic Coronary Risk Evaluation), обозначающих систематическую оценку коронарного риска. Эта шкала, предложенная группой экспертов Европейского общества кардио­логов (European Society of Cardiology — ESC) в 2003 г., разработана на основании результатов проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы. Как показатель риска выбрана конечная точка — вероятность смерти от ССС в течение ближайших 10 лет. В новой модели SCORE учтены риск развития не только ИБС, но и всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Следует помнить, что лишь 3 категории населения, автоматически попадая в группу высокого риска, не нуждаются в оценке риска по шкале SCORE: пациенты с ИБС, СД и лица с чрезвычайно высокими уровнями индивидуальных факторов риска.

И. Горбась отметила, что SCORE — это система квадратов, в которой применен принцип светофора — три основных цвета: зеленый (низкий риск, соответствующий ≤1%), желтый (умеренный риск — 2–4%) и красный (высокий — ≥5%). В шкале SCORE учтены 5 факторов риска: не подлежащие модификации возраст (40–65 лет) и пол, и модифицируемые — систолическое АД, статус курения и уровень холестерина в крови.

По словам И. Горбась, преимущество этой шкалы заключается в том, что она предоставляет возможность не только определить уровень риска, но и спрогнозировать его динамику в будущем. При отсутствии каких-либо изменений по фактору риска в течение ближайших 10 лет по достижении возраста 50 лет уровень риска возрастет в 5 раз и человек уже попадет в категорию высокого риска. Если ситуация останется неизменной еще в течение 10 лет, то в возрасте 60 лет риск его смерти возрастет в 15 раз.

Также с помощью этой шкалы можно определить конкретные пути по снижению риска: отказ от курения повысит риск в течение 10 лет не в 5, а в 2 раза. Отказ от курения, нормализация АД и снижение уровня холестерина в крови поспособствуют поддержанию неизменно низкого риска в течение 10 лет, а спустя 20 лет он вырастет не в 15, а в 3 раза. С помощью шкалы SCORE можно прогнозировать общий сердечно-сосудистый риск для пациента в будущем — в возрасте 60 лет, что имеет чрезвычайно важное значение для людей молодого возраста, у которых вероятность смерти от ССС низкая, но присутствует неблагоприятный профиль факторов риска их развития в будущем.

И. Горбась отметила, что по шкале SCORE риск возрастает в зависимости от количества факторов риска. По результатам проведенного 20-летнего наблюдения среди лиц с 4 факторами риска уровень смертности в 3 раза выше, чем среди лиц, не имевших на момент обследования одного из факторов риска. С их количеством растет удельный вес умерших от ССС. Были определены факторы риска, наличие которых ассоциируется с высоким уровнем смертности от ССС. Среди обследованных с одним изолированным фактором риска наивысший его уровень присутствовал у лиц с АГ. При наличии двух факторов риска — сочетания АГ и курения или ожирения — смертность повышалась в 1,5 раза. При наличии 3 факторов риска наиболее неблагоприятным в отношении смертности являлось сочетание АГ с любым нарушением липидного обмена и курением, в 3 раза повышая смертность населения.

Также И. Горбась подчеркнула, что по шкале SCORE риск возрастает в зависимости от уровня АД: среди мужчин с АГ III степени смертность почти в 6, а среди женщин — почти в 9 раз выше, чем среди людей с нормальными значениями АД. Шкала SCORE в основном учитывает значения систолического АД, показатели которого, по данным исследования, играют большую роль в наступлении летального исхода. Именно систолическая АГ на 35% определяет уровень общей смертности населения, на 48% — смертности от ССС и на 63% — смертности от мозгового инсульта. По результатам проведенных исследований, 17% больных имеют изолированную систолическую АГ и у 68% выявляют одновременное повышение как систолического, так и диастолического АД. Так, 85% больных АГ имеют повышенное систолическое АД.

Второй фактор, учитываемый в шкале SCORE, это уровень холестерина в крови. Среди лиц с выраженной гиперхолестеринемией смертность в 2 раза выше по сравнению с теми, кто имеет нормальные значения этого показателя.

Следующий фактор — курение. На уровень смертности влияет не только сам факт курения, но и количество ежедневно выкуриваемых сигарет. Так, среди мужчин, ежедневно выкуривающих ≥20 сигарет, смертность от ССС в >7, а общая смертность — в >5 раз выше по сравнению с теми, кто выкуривает <10 сигарет в день.

И. Горбась рассказала, что в исследовании был рассчитан средний риск смерти от ССС в популяции и оценена его динамика в течение 25 лет. Некурящие мужчины имеют достаточно высокий риск (4,8) и в течение 25 лет он остается неизменным независимо от возраста. Что касается мужчин-курильщиков, то ситуация намного хуже: средний риск составляет 8 и в течение 25 лет повышается на единицу. У женщин средний риск смерти от ССС по сравнению с мужчинами намного ниже и составляет 1,8, оставаясь в течение 25 лет неизменным.

И. Горбась отметила, что, проводя оценку сердечно-сосудистого риска, врачи не должны ограничиваться определением только тех факторов, которые учитывает шкала SCORE. Так, в Германии разработали систему оценки риска PROCAM, с помощью которой учитывают чрезвычайно важные для немецкой популяции факторы риска: среднее количество выкуриваемых сигарет, стаж курения и уровень триглицеридов в крови. А в России шкала SCORE модифицирована внесением в нее количественной оценки наследственного анамнеза по ССС.

ESC отмечает, что оценка риска крайне важна и играет огромную роль для прогнозирования. Шкала SCORE позволяет быстро и легко оценить общий риск смертности от ССС для каждого человека, спро­гнозировать его динамику в будущем и определить конкретные пути его снижения. Вместе с тем оценка суммарного риска с помощью этой шкалы не является универсальным методом выделения групп высокого риска. Она может и должна быть адаптирована к национальным условиям и приоритетам.

Татьяна Харченко,
фото Сергея Бека