Яков Накатис, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по специальности «Оториноларингология», главный врач Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, Россия), проинформировал участников конференции о современном состоянии отоларингологии в России. Он отметил, что на сегодняшний день завершилась работа над порядком оказания медицинской помощи и теперь прикладываются огромные усилия для того, чтобы все лечебные учреждения страны, имеющие оториноларингологические поликлинические или стационарные отделения, были одинаково оснащены и оказывали равносильную квалифицированную помощь. Также в последние 2 года ведется активная работа по установке кохлеарных имплантатов у глухих детей, а также у взрослых, потерявших слух на производстве, социально неадаптированных лиц трудоспособного возраста.
Национальная программа «Здоровье» предусматривает оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам оториноларингологического профиля (кохлеарная имплантация, слухосохраняющие и слухоулучшающие операции на среднем ухе, реконструктивные операции на гортани и ряд реконструктивных операций в смежных областях — ринология/офтальмология). Кроме того, предусмотрен скрининг новорожденных относительно выявления у них врожденной глухоты. На сегодняшний день диагностированы практически все дети в возрасте до 1 года.
Но вместе с тем остается и ряд трудностей. В частности, до сих пор не создан список людей, нуждающихся в кохлеарной имплантации, не отработан порядок исследования работы кохлеарных имплантов после их установки. Проблема заключается и в создании протоколов и стандартов лечения, поскольку они, по словам докладчика, должны быть медико-экономическими.
В продолжение выступления Я. Накатис коснулся такой важной темы, как профессиональные заболевания в ринологии. Профессионально-зависимые патологии до сих пор остаются серьезной проблемой для людей, работающих на специальных производствах. При этом докладчик подчеркнул, что профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей не существует, поскольку верхние дыхательные пути имеют сильные реабилитационные механизмы. Существует разбалансировка их защитных функций за счет того, что пациент в агрессивной среде носит средства индивидуальной защиты органов дыхания (респираторы, маски, полускафандры, скафандры и др.), под действием которых возникает так называемый парниковый эффект, который приводит к дисбалансу защитных сил организма. Выделение в норме слизи в полости носа составляет примерно 500–600 мл/сут. При использовании средств массовой защиты происходит увеличение количества слизи, снижаются защитные свойства организма. Все это приводит к тому, что агрессивный продукт беспрепятственно попадает в нижние дыхательные пути. Отсюда происходит развитие профессиональных заболеваний.
Благодаря современным методам лучевой диагностики можно диагностировать изменения в верхних дыхательных путях, которые являются предрасполагающими к патологии нижних дыхательных путей. Существуют такие методы диагностики, как полипозиционная рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография. Основой компьютерно-томографической диагностики является денситометрия, именно с помощью этой методики можно определить состояние качественных тканей.
Докладчик подчеркнул, что используя современные методики, можно без биопсии определить состояние органов дыхания и профессионально-зависимые поражения. Данные методики должны быть использованы в полном объеме с тем, чтобы полностью обследовать пациента, имеющего профессиональную зависимость или работающего на специальном производстве, где он может быть подвержен влиянию пылевого фактора, а также предупредить развитие профессионального заболевания.
Георгий Таварткиладзе, доктор медицинских наук, профессор, директор Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (Москва, Россия), рассказал о современных подходах к диагностике и лечению аудиторной нейропатии (АН) — состояния, при котором нарушается временная обработка речи, речевых сигналов, что сопровождается нарушением разборчивости речи, особенно в шуме.
Характерными симптомами АН являются: незначительные проблемы со слухом и пониманием речи или их отсутствие при патологических аудиологических тестах, нарушение понимания речи (особенно в шуме) при нормальных порогах слуха, флюктуирующая тугоухость, функциональная глухота. На фоне снижения слуха регистрируется отоакустическая эмиссия (ОАЭ) и микрофонный потенциал (МП), отсутствуют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) или регистрируются патологические КСВП. Также отмечается нарушение разборчивости речи, особенно выраженное в шуме, не регистрируются рефлексы стременной мышцы.
Характерным для АН является то, что ОАЭ у детей может исчезнуть со временем, в то же время МП сохраняется, а пороги слышимости не меняются. Этот факт можно объяснить подавлением мотильности наружных волосковых клеток или улиткового усилителя. МП отражает процессы деполяризации/реполяризации волосковой клетки, которые возникают в ответ на отклонение стереоцилий. При подавлении деполяризации наружных волосковых клеток следовало бы ожидать и подавления МП.
Одним из основных указаний на АН является отсутствие рефлекса стременной мышцы. Рекомендуется использование транстимпанальной электрокохлеографии либо регистрации латентного слухового вызванного потенциала при использовании внутриушных телефонов и игольчатого электрода для определения пре- или постсинаптической природы поражения.
В диагностике выделяют два подхода:
- тестирование сенсорной функции;
- тестирование невральной функции.
Тестирование сенсорной функции включает регистрацию задержанной внутриушной ОАЭ или ОАЭ частоты продуктов искажения и МП. К дополнительным методам относят регистрацию рефлекса стременной мышцы и супрессию ОАЭ контралатеральным шумом.
Относиться к результатам регистрации КСВП (при их отсутствии) у детей в возрасте до 24 мес следует очень осторожно! Необходимо динамическое наблюдение для принятия решения о реабилитации.
Докладчик отметил, что АН не выявляется при проведении скрининга, основанного на регистрации ОАЭ. В то же время около 10% новорожденных могут иметь симптомы заболевания. В соответствии с рекомендациями Joint Committee of Infant Hearing (2007), новорожденным, находящимся в палатах интенсивной терапии >5 дней, необходимо проводить регистрацию КСВП! Учитывая то, что при повышенном уровне билирубина и/или недостаточной массе тела при рождении может иметь место восстановление слуховой функции, для принятия решения о реабилитации (имплантации) необходимо динамическое наблюдение. Кроме того, регистрация КСВП должна проводиться детям, в семье которых имелись нарушения слуха в детстве, а также детям с сенсорными и моторными нейропатиями. При невозможности определения локализации поражения (сенсоневральная тугоухость) целесообразно проведение исследования относительно наличия мутаций (особенно при несиндромальной тугоухости).
Аудиологические показатели имеют важное значение для результатов реабилитации. Ситуация осложняется за счет того, что не регистрируются электрофизиологические ответы и приходится ориентироваться на поведенческие реакции ребенка на звуки и речь. При отсутствии динамики рекомендуется слухопротезирование. При АН нарушается временная обработка и кодирование временных характеристик речи, что приводит к диссоциации результатов тональной и речевой аудиометрии. Учитывая то, что слуховые аппараты (СА) обеспечивают усиление, но не компенсируют дефицита временной обработки, результаты протезирования детей с АН всегда хуже, чем результаты у детей с сенсоневральной тугоухостью. Исходя из предпосылки о том, что улучшение соотношения сигнал/шум у этих детей будет сопровождаться улучшением восприятия речи и развития языка, следует предусматривать использование FM-систем.
В соответствии с протоколом, принятым в 2008 г., больным рекомендуется использование линейного усиления (исключение компрессии), использование низкочастотной фильтрации или высокочастотной транспозиции. Показано, что у половины детей с АН слухопротезирование эффективно. У этих детей, в отличие от детей с отсутствием эффекта от электроакустической коррекции, регистрируются корковые СВП. Современные технологии слухопротезирования определяют необходимость измерения RECD (разницы в ультразвуковом исследовании, выполненном в реальном ухе и в камере связи) и использования формул предписания усиления и выхода СА (DSLv5, NAL), для чего обязательно измерение порогов слышимости. Однако если у детей с сенсоневральной тугоухостью пороги могут быть определены при регистрации частотно-специфичных КСВП или ССВП, то у детей с АН это невозможно. В результате этого определение поведенческих порогов производится в возрасте 6–9 мес.
При отсутствии эффекта от адекватного слухопротезирования (отсутствие прогресса в понимании речи и развитии слуховых и языковых навыков) вне зависимости от поведенческих порогов рекомендуется кохлеарная имплантация (КИ). Дополнительно к критериям отбора детей на КИ у больных с АН необходимо учитывать следующие факторы:
1. Учитывая то, что у ряда детей имеет место улучшение или восстановление слуха, наблюдаемое в возрасте до 2 лет, родители должны быть информированы об этом. Решение о КИ принимается только при отсутствии динамики поведенческих порогов и КСВП. До 2-летнего возраста необходимо использовать подходы к ранней реабилитации, основанные на стимуляции восприятия и продукции речи.
2. Заключение о функциональной сохранности слухового нерва должно основываться на современных методиках МРТ.
3. Детей с отсутствием прогресса в восприятии и продукции речи следует рассматривать в качестве кандидатов для КИ вне зависимости от порогов слышимости. КИ должно предшествовать слухопротезирование.
Г. Таварткиладзе отметил, что особое внимание должно быть уделено предоперационному промонториальному тестированию (электрической стимуляции). При наличии электрически вызванных КСВП с нормальными параметрами исключается возможность невральной патологии. Процесс может быть локализован на уровне внутренних волосковых клеток и синапсов. Во всех случаях, кроме процессов демиелинизации, методом выбора является КИ. Однако следует иметь в виду, что у детей первого года жизни с прелингвальной глухотой вне зависимости от причин, вызвавших АН, показано слухопротезирование.
Об оптимизации послеоперационного ведения больных, перенесших эндоназальные хирургические вмешательства, шла речь в выступлении Андрея Крюкова, доктора медицинских наук, профессора, директора Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, Россия). Функциональные назальные вмешательства на сегодняшний день являются доминирующими в структуре хирургических вмешательств при патологии ЛОР-органов. Благодаря функциональным вмешательствам удается полностью сохранить морфофункциональный комплекс полости носа и околоносовых пазух, чего нельзя достичь при радикальных органоразрушающих вмешательствах. В послеоперационный период, как правило, используют традиционные средства тампонады (марлю, тампоны из микроцеллюлозы и др.), что порой негативно сказывается на результатах проведенного лечения. К примеру, тампоны вызывают избыточное давление на слизистую оболочку и перегородки носа, слизистую оболочку латеральных стенок носовой полости. По словам докладчика, послеоперационное ведение больных, перенесших эндоназальные хирургические вмешательства, требует использования особого вида тампонады.
Центром оториноларингологии была осуществлена работа по разработке оптимальной модели для тампонады околоносовых пазух после перенесенных хирургических вмешательств, оптимальной модели для шинирования перегородки носа, оптимальной модели тампона, выполняющего гемостатическую функцию после операций на носовых раковинах в сочетании с септопластикой и с санирующими эндоскопическими операциями на околоносовых пазухах.
В продолжение выступления А. Крюков представил авторские разработки, среди которых септальная шина, септальная шина-электрод, секционный гидротампон, наборы для полисинусотомии, этмоидотомии и септопластики, а также наливной латексный тампон, подробно рассказав об особенностях применения каждого.
Он также отметил, что по материалам проделанной работы были защищены несколько кандидатских работ, получены 4 приобретенные справки и 2 патента на изобретение.
Доклад Серафима Пискунова, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой оториноларингологии Курского государственного медицинского университета (Курск, Россия), был посвящен такому редкому заболеванию, как синдром молчащего синуса.
Типичные клинические проявления синдрома включают:
- односторонний энофтальм, прогрессирующий в течение нескольких месяцев;
- орбитальную асимметрию за счет западения глазного яблока;
- углубление орбитальной щели на стороне поражения;
- обструкцию соустья верхнечелюстной пазухи, уменьшение ее размеров в связи с резорбцией стенок.
Докладчик поделился с участниками конференции своими наблюдениями, представил клинические случаи и дал им обобщающую характеристику. У всех пациентов наблюдалось одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи. Как правило, установить начало заболевания не представлялось возможным в связи с отсутствием каких-либо признаков воспалительного поражения синуса. У пациентов отмечалось западение глазного яблока и мягких тканей щеки на стороне поражения различной степени выраженности. На обзорной рентгенограмме выявлялось уменьшение размеров верхнечелюстной пазухи, истончение ее стенок, опущение нижнеглазничной стенки и тотальное затемнение синуса. На компьютерной томограмме в коронарной и аксиальной проекциях было отмечено:
- значительное уменьшение размеров пазухи;
- истончение стенок, вплоть до полной резорбции на отдельных участках с пролабированием в дефекты стенок прилежащих мягких тканей и содержимого орбиты;
- увеличение объема орбиты на стороне поражения;
- тотальное однородное затемнение синуса;
- увеличение среднего носового хода больше в его задних отделах за счет смещения латеральной стенки полости носа в сторону пазухи.
При эндоскопическом исследовании соустье верхнечелюстной пазухи не выявлено, отмечено смещение стенки среднего носового хода латерально и увеличение его размеров. Пораженная пазуха была заполнена вязким сливкообразным содержимым, в котором микрофлора не выявлялась.
Предварительные отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после хирургического вмешательства, включающего формирование стойкого сообщения пазухи с полостью носа, которое может быть выполнено эндоназальным эндоскопическим подходом или после микрогайморотомии, деструктивный процесс в теле верхней челюсти прекратился.
С. Пискунов акцентировал внимание слушателей на том, что до сегодняшнего дня этиология этого редкого заболевания по-прежнему не установлена. В костной ткани происходит постоянное обновление входящих в ее состав веществ, постоянное разрушение и созидание. В процессе резорбции костной ткани принимают участие остеокласты, а в синтезе — остеобласты. Деятельность остеокластов активируется витамином D, ростовыми факторами, тироксином, глюкокортикоидами и др. Поскольку нарушения общего кальциевого обмена пациентов отсутствовали, можно предположить, что активация деятельности остеокластов, ведущая к разрушению стенок верхнечелюстной пазухи, вызвана какой-то стимулирующей субстанцией, содержащейся в содержимом пазухи, скопившемся после ее ателектаза.
О методах диагностики и лечения переломов костей носа (ПКН) рассказал Владимир Куницкий, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии Витебского государственного медицинского университета. Одной из основных причин ПКН является травматизм как спортивный, так и промышленный (в том числе криминальный).
Достоверными клиническими симптомами ПКН являются:
- подвижность и деформация костной пирамиды носа;
- крепитация костных отломков при пальпации носа;
- выявление костных отломков в ране при открытых переломах.
Докладчик подчеркнул, что такие симптомы, как отек мягких тканей наружного носа, подкожные кровоизлияния, носовое кровотечение подтверждают только травму носа, но не позволяют дифференцировать перелом костей носа от ушиба мягких тканей. Поэтому при диагностике ПКН следует использовать такие методы, как рентгенографию, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, позволяющие визуализировать и задокументировать результаты исследования. Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов исследования, что обусловлено простотой, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью исследования, а также отсутствием воздействия ионизирующего излучения на организм пациента.
В. Куницкий представил результаты исследования пациентов с диагностированными ПКН. Все участники были распределены на две группы: 1-я — пациенты, которым выполнена репозиция, 2-я — ранняя закрытая ринопластика или риносептопластика.
Показания к ранней закрытой ринопластике:
- закрытый застарелый ПКН с деформацией наружного носа (давность ≥14 сут после травмы);
- повторный закрытый ПКН с деформацией наружного носа со стойкой посттравматической деформацией наружного носа в анамнезе;
- закрытый застарелый ПКН с деформацией наружного носа (давность ≥14 сут после травмы) со смещением носовой перегородки;
- повторный закрытый ПКН с деформацией наружного носа со стойкой посттравматической деформацией наружного носа в анамнезе и смещением носовой перегородки;
- закрытый ПКН с деформацией наружного носа (давность <14 сут) со смещением носовой перегородки и неэффективностью репозиции костей носа.
Применяли различные методы обезболивания, начиная от местной аппликационной анестезии до интубационного эндотрахеального наркоза, в зависимости от состояния пациента, его пожеланий, характера травмы и объема оперативного вмешательства. Во время проведения ринопластики использовали запатентованные методики (ножницы-распатор, латексные тампоны, позволяющие пациенту сохранить дыхание через полость носа, устройство для послойного получения срезов хрящевых тканей). С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период после ринопластики и риносептопластики пациентам назначали антибиотик азитромицин.
Подводя итоги выступления, В. Куницкий отметил, что у пациентов с ПКН в ранний период, а также при наличии стойкой посттравматической деформации наружного носа в анамнезе, репозиция костей носа в большинстве случаев лишь улучшает форму носа, при этом не восстанавливая ее. Использование по показаниям методов ринопластики и риносептопластики позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ПКН, улучшить или восстановить носовое дыхание и избежать повторных вмешательств и госпитализации.
Марина Колесник,
фото автора
