4–5 апреля 2012 г. в Харькове состоялась Научно-практическая конференция с международным участием «Научные основы оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», участники которой рассмотрели современные подходы к профилактике, диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний.
Открывая конференцию, Геннадий Мавров, директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (Харьков), отметил, что конференция является прекрасной возможностью получить новые знания, обсудить интересующие вопросы с коллегами, обрести новые знакомства и просто отдохнуть от рутинной работы.
Началось пленарное заседание с доклада Дениса Заславского, доктора медицинских наук, профессора кафедры дерматовенерологии Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Он рассказал об особенностях применения глюкокортикостероидов при лечении атопического дерматита (АД) у детей. В последнее время отмечается рост заболеваемости АД, увеличивается количество больных с его устойчивыми тяжелыми формами. Причиной тому, по словам докладчика, является неконтролируемое применение антибиотиков и гормональных мазей. Как правило, у 45% детей АД начинается в возрасте до 5 мес, у 60% — до 1 года. На приеме у врача-педиатра каждый 4-й — пациент с АД.
В педиатрической практике препаратами первого выбора при лечении АД являются топические кортикостероиды в форме крема. Следует помнить, что максимальная всасываемость топических препаратов отмечается у детей, а также у лиц всех возрастных групп в местах тонкой кожи — в области век, лица, мошонки, кожных складок. Нельзя наносить одинаковое количество препарата на кожу век и кожу стопы. Поэтому при назначении топических кортикостероидов следует помнить о дозировках — для препаратов с сильным противовоспалительным действием они не должны превышать 30 г/нед, умеренным — 50 г/нед, слабым — 200 г/нед.
Д. Заславский подчеркнул, что для оценки тяжести клинических симптомов АД в настоящее время наиболее широко используют шкалу SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), которая учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов.
Продолжил работу конференции Геннадий Мавров, доктор медицинский наук, профессор, директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (Харьков), проинформировав участников конференции о ситуации с распространенностью инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в Украине. За последние 5 лет в стране зарегистрировано более 1 млн новых случаев ИППП, среди которых трихомоноз, хламидиоз, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, генитальный герпес. Однако довольно часто официальная статистика не отражает реальной распространенности данных заболеваний. Показатели частоты генитальных инфекций зависят от социальных факторов в отдельных местностях, а также сексуального поведения отдельных возрастных групп. Поэтому необходим подход к эпидемиологии ИППП с позиции малых социальных групп, поскольку анализ общих данных заболеваемости не выявляет всех этих тенденций и не позволяет разработать эффективные программы лечебно-профилактической работы.
Одним из таких подходов, по словам Г. Маврова, является анализ сексуальных сетей, который позволяет спланировать соответствующие ресурсы для борьбы с ИППП в данном социуме и на конкретной территории. Позиция индивидуума в сексуальной сети определяет риск инфицирования. Человек, находящийся внутри сети с ≥2 участниками в 5 раз более подвержен инфицированию по сравнению с другими членами общества. Поэтому в ранней фазе эпидемии необходимо эффективно воздействовать на уязвимые популяционные группы в центре сетей с помощью таких форм работы, как патронаж, социальная поддержка, консультирование. В поздней эндемической фазе эффективней воздействовать на популяцию в целом путем информационных образовательных программ, скрининга значительной части населения.
На сегодняшний день особенностями сексуального поведения молодежи в Украине являются:
- ранний сексуальный дебют;
- отсутствие психосоциальной готовности к ответственному сексуальному партнерству;
- полигамные внебрачные отношения;
- сексуальные перверсии (групповой секс);
- постоянное употребление алкоголя;
- наличие венерических заболеваний в анамнезе.
Проституция также рассматривается как значительный социальный фактор распространения венерических болезней. При проведении исследования у «элитных» работниц коммерческого секса, обслуживающих клиентов в форме эскорта, маркеры ИППП определены более чем у половины: у 8% выявлена ВИЧ-инфекция, у 10% — скрытый сифилис, у 48% — бактериальный вагиноз, у 44% — ≥2 инфекций мочеполовой системы. Такое положение приводит к тому, что их клиенты становятся связующими популяциями, которые передают инфекцию широким слоям населения. По сути в Украине созданы условия для гетеросексуальной эпидемии ВИЧ/СПИДа, которая продолжает неуклонно расти.
ИППП являются частой причиной бесплодия и внематочной беременности. У мужчин с маркерами инфекции 95% сперматозоидов имеют патологические изменения на ультраструктурном уровне, что является морфологическим эквивалентом гипокинезии.
Подводя итоги выступления, Г. Мавров отметил, что проблема ИППП имеет отношение не только к службе здравоохранения, но и к административным, правоохранительным органам, системе образования. Требуется скоординированная работа психологов, педагогов, социальных работников. Следует ускорить применение методов диагностики и лечения, основанных на данных доказательной медицины, а также современных приемов социально-психологической реабилитации. Непрерывное изучение эпидемической ситуации на определенной территории в определенном социуме позволяет выявить очаги инфекции, принимать меры воздействия заранее. Исходя из полученной информации должны составляться программы, формироваться политика, а также проводиться реорганизация структур в системе здравоохранения.
С докладом «Современные аспекты терапии урогенитального хламидиоза» выступила Татьяна Осинская, кандидат медицинских наук, сотрудник ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (Харьков). На сегодняшний день вопросы терапии урогенитального хламидиоза далеко не разрешены, практические врачи часто сталкиваются со случаями неудач в лечении данного заболевания. Аспект лечения часто связан с растущей резистентностью Chlamydia trachomatis к антибиотикам, токсичностью антибактериальных препаратов, их недостаточным проникновением в очаги поражения, в особенности внутрь клеток. Большое значение в этиотропной терапии хламидиоза имеют макролидные антибиотики (эритромицин и его производные). Они являются препаратами выбора при лечении детей, беременных, а также супружеских пар, планирующих беременность.
Важным этапом в лечении хламидийных инфекций явилось появление азитромицина. Первые клинические испытания применения азитромицина при лечении урогенитального хламидиоза подтвердили его эффективность. Он способен накапливаться внутри клеток и медленно выводиться из организма, практически не метаболизируясь в нем. Период его полувыведения составляет 35 ч, терапевтическая концентрация внутри клетки сохраняется на протяжении 10–14 сут, а концентрация препарата в ткани во много раз превышает концентрацию в крови.
Особенностью антибактериальной терапии является степень приверженности пациента к выполнению врачебных рекомендаций — комплаентность. По данным разных источников, 60–90% пациентов самостоятельно прекращают или меняют схемы применения препарата. При этом чем больше кратность приема препарата в сутки, тем выше вероятность того, что пациент не выполнит назначение. Последствиями недостаточной комплаентности являются рецидивы инфекций, развитие резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
Существуют различные методики лечения хламидийной инфекции с помощью азитромицина. При неосложненной генитальной хламидийной инфекции, а также при неосложненных формах «свежего» хламидийного цервицита эффективно однократное применение азитромицина в дозе 1 г.
В продолжение выступления Т. Осинская представила результаты клинического анализа эффективности азитромицина в сочетании с индуктором интерферона у больных хроническим урогенитальным хламидиозом, подтвердив высокий терапевтический эффект и безопасность такой терапии.
Опытом ведения пациентов с вирусом папилломы, обусловливающим новообразования кожи и слизистых оболочек, поделился Олег Проценко, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького. Наиболее распространенными проявлениями папилломавирусной инфекции являются бородавки, папилломы, плоские бородавки, обыкновенные бородавки, подошвенные бородавки и мягкие фибромы.
Существуют определенные методики ведения пациентов с данными образованиями, среди которых:
1. Деструктивная методика, включающая:
- физические методы воздействия (термокоагуляция, лазерная деструкция, радиоволновая деструкция, криодеструкция);
- химические методы (использование химических прижигающих средств).
2. Цитотоксические методики, основанные на цитотоксическом воздействии на инфицированные клетки.
3. Иммунологические методики, направленные на укрепление защитных свойств организма.
4. Комбинированные методики, включающие курс иммунотерапии (применение иммуномодулирующих препаратов), деструкцию папилломавирусных новообразований и курс реабилитации в сочетании с курсом иммунотерапии.
Говоря об особенностях использования данных методик, О. Проценко отметил, что каждая из них имеет как свои достоинства, так и недостатки. К примеру, термокоагуляция — подвергание тканей клетки действию высоких температур — позволяет провести глубокую деструкцию. Стоимость данной методики невысока, но в тоже время процедура сама по себе достаточно болезненная (проводится под местной анестезией), отличается термовоздействием на окружающую ткань (часто после нее остается рубец). Кроме того, при термокоагуляции происходит испарение материала, зараженного вирусом папилломы человека, что представляет определенную опасность для врача, поэтому необходимо обязательное соблюдение правил асептики (защитные очки, маска, желательно принудительный отсос зараженного воздуха).
При криодеструкции ткань подвергается воздействию низких температур, под влиянием которых происходит ее разрушение. Данная методика относительно недорогая, не требует специальной анестезии, болезненность процедуры минимальная, хорошо зарекомендовала себя у людей с нежной кожей и детей. Но, к сожалению, она может быть недостаточно эффективной, при ее проведении требуется опыт и аккуратность от врача во избежание повреждения окружающей здоровой ткани.
Цитотоксические методы хорошо себя зарекомендовали при воздействии на слизистые оболочки и часто применяются в венерологии. Лечение безболезненное, однако, требует опыта и аккуратности от врача, неоднократности процедур. Они неэффективны при поражениях кожи, противопоказаны беременным и детям.
Продолжила работу конференции Лидия Калюжная, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев). Она отметила, что в настоящее время ведется активная работа по подготовке стандартов лечения акне и уже в ближайшее время выйдет проект этих стандартов. Важным моментом в подготовке было соблюдение всех европейских требований. В частности, в клинических рекомендациях обязательно должен быть указан анализ проблемы, целевые категории специалистов и пациентов, описание клинических рекомендаций и обзоров, которые использовались во время подготовки, шкала градации доказательств. Докладчик остановилась на некоторых важных моментах. Целевые категории специалистов включают: дерматовенерологов, врачей общей практики — семейной медицины, педиатров, акушеров-гинекологов, эндокринологов, врачей лабораторной диагностики, косметологов, фармацевтов.
Лечение акне включает уход за кожей лица, топическую медикаментозную терапию, системное лечение, физиотерапевтические, хирургические и другие дополнительные методы лечения. Медикаментозный метод включает назначение топических ретиноидов, топических антибиотиков, антисептиков, салициловой кислоты и фиксированных комбинаций. При системном медикаментозном лечении применяют системные антибиотики, гормональную терапию, а при фульминантных и конглобатных формах акне — глюкокортикостероиды.
Л. Калюжная подчеркнула, что в стандартах речь идет только о химической основе препаратов, а коммерческие названия могут появиться только в локальных протоколах, подписанных главным врачом.
О кожных проявлениях паразитарных инвазий рассказала Екатерина Бодня, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования. Особенностью большинства гельминтозов остается хроническое течение, связанное с продолжительным многолетним присутствием возбудителя в организме больного из-за отсутствия вовремя проведенной диагностики и специфического лечения. По официальным данным за 2011 г. в Украине наблюдается увеличение количества паразитарных заболеваний, особенно среди детского населения. При этом лабораторная диагностика не во всех случаях устанавливает наличие данных инвазий.
Морфологическая классификация паразитарных поражений кожи включает:
- язвы (кожный лейшманиоз, амебиаз, дракункулез);
- узлы и подкожные поражения (острые воспалительные поражения, хронические воспалительные поражения, подвижные безболезненные подкожные узлы);
- папулы (персистирующие, сопровождающиеся сильным зудом — дерматит при онхоцеркозе, чесотка; персистирующие, незудящие — кожный лейшманиоз, дермальный лейшманоид; транзиторные, зудящие — дерматит, вызванный церкариями и др.);
- Larva Migrans (кожная форма);
- уртикарии (волдыри).
Докладчик обратила внимание слушателей на то, что у детей в случаях суперинвазионного аскаридоза возможно развитие острейшей аллергической реакции немедленного типа — анафилактического шока с летальным исходом. Паразитарные инвазии не являются какими-то новыми пугающими заболеваниями. Довольно часто они остаются попросту игнорируемыми, поскольку врачи не всегда помнят о том, что развитие любых проявлений, в том числе и кожных, может быть обусловлено паразитарными инвазиями.
Далее Е. Бодня подробно рассказала о гельминтозах-зоонозах, среди которых в Украине наиболее распространены токсокароз, описторхоз, эхинококкоз, дирофиляриоз, отметив, что вакцины против гельминтов до сих пор не существует. В мае 2001 г. Всемирной ассамблеей охраны здоровья принята программа профилактической химиотерапии глистных инвазий — проведение регулярных профилактических курсов применения антигельминтного препарата широкого спектра действия. На сегодняшний день во всем мире с этой целью применяют альбендазол — антигельминтный препарат наиболее широкого спектра действия с высоким профилем безопасности, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения для контроля над заболеваемостью гельминтозами.
В Украине существует достаточное количество противопаразитарных препаратов, но все они, кроме альбедазола, действуют только на взрослую особь. Высокая терапевтическая активность альбедазола обусловлена тем, что он имеет наибольшую среди антигельминтных препаратов биодоступность (до 30%) и может применяться для предупреждения развития паразитарных заболеваний.
Янина Кутасевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением дерматологии ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» (Харьков), в своем выступлении коснулась такой актуальной темы, как коррекция зуда в комплексном лечении зудящих дерматозов.
Считается, что причиной зуда могут быть дерматовенерологические заболевания, различные системные, эндокринные заболевания (нарушение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета), неврологические, психосоматические, неопластические заболевания и смежные болезни.
Терапия зуда включает комплекс терапевтических подходов, среди которых:
- элиминация паразитарных и причинных факторов;
- элиминация триггерных факторов (грубая шерстяная одежда, теплая постель, частое мытье с мылом, раздражающие средства наружной терапии, психогенные факторы, специи, алкоголь, горячие напитки, медикаментозные средства);
- топическая противозудная терапия (топические стероиды, ингибиторы кальциневрина, агонисты каннабиноидных рецепторов);
- системная противозудная терапия (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, антисеротониновые средства, антагонисты опиоидных рецепторов, противосудорожные средства, антидепрессанты, лучевая терапия).
Антигистаминные препараты, как правило, являются препаратами первой линии в терапии зуда, но, следует заметить, что не во всех случаях можно достичь купирования зуда только препаратами, воздействующими на Н1-рецепторы. Это связано с тем, что существуют и другие медиаторы, в частности серотонин, который обладает целым рядом свойств, усиливающих проявление зуда. Он повышает проницаемость сосудов, повышает содержание эозинофилов в крови, усиливает хемотаксис и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления, повреждающее действие гистамина, а также вызывает ощущение зуда. В связи с этим создана специальная группа препаратов — хинуклидинов, которая обладает комбинированным воздействием на эти медиаторы воспаления.
Производные хинуклидинов — самостоятельный класс антигистаминных препаратов с сочетанным механизмом действия и высоким профилем безопасности для широкого клинического применения у пациентов всех возрастных групп. Они являются блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и оказывают мощное антигистаминное, противоаллергическое, десенсибилизирующее влияние, обладают способностью блокировать серотониновые рецепторы.
Отдельный блок вопросов был посвящен диагностике и лечению различных форм акне, микробных поражений и воспалительных заболеваний кожи, дерматозов, урогенитальных инфекций. В завершение работы конференции все участники получили сертификаты.
Марина Колесник,
фото автора
