В последние годы отмечается неуклонное увеличение количества детей с хроническими заболеваниями, среди которых превалируют заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринная патология, инфекционные болезни. Поэтому проблема сохранения здоровья детей является на сегодняшний день одной из актуальных социальных проблем в Украине. О наиболее распространенных детских болезнях, методах их лечения и диагностики шла речь на Межрегиональной научно-практической конференции врачей-педиатров «Проблемные вопросы диагностики и лечения детей с соматической патологией», которая состоялась 28 марта 2012 г. в Харькове.
Открывая работу конференции, Валерий Мясоедов, проректор по научной работе Харьковского национального медицинского университета, поприветствовал педиатров, приехавших не только из Харьковского региона, но и других областей Украины. Он отметил, что данная конференция является имиджевой, поскольку в ее организации и работе принимают участие представители городской власти, медицинских вузов и научно-исследовательских учреждений, теоретики и практики. Все это, по его словам, обеспечит позитивный результат, ожидаемый от проведения конференции.
Елена Гречанина, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины, директор Украинского института клинической генетики, заведующая кафедрой медицинской генетики Харьковского национального медицинского университета, рассказала об особенностях эпигенетических заболеваний. Первые знания и опыт в области эпигенетики показали, что сегодня генетическая основа в реализации распространенных заболеваний имеет очень большое значение. Не менее важную роль играет и эпигенетический статус, предоставленный человеческим организмом также за счет приобретенного влияния факторов внешней среды, и только во взаимодействии всех этих факторов обеспечивается здоровье генома. Именно геномное здоровье является основой физического, психического и когнитивного здоровья. Если раньше речь шла о том, что возникновение мутаций вызывает определенные заболевания (так называемые точечные мутации), то на сегодняшний день особое внимание обращают на полиморфные гены. Нуклеотидный полиморфизм, с одной стороны, обеспечивает различия между людьми, с другой — лежит в основе реализации всех распространенных заболеваний, с которыми сталкивается врач в ежедневной практике.
Е. Гречанина отметила, что дефицит фолатного цикла сопровождается нарушением процесса метилирования, что приводит к изменению генетического статуса и возникновению мутаций, оказывающих серьезное влияние на состояние здоровья. Гипометилирование может приводить к нестабильности хромосом, потере защиты от вредных рецессивных мутаций, и, возможно, к глобальному снижению активности генома, что сказывается на клинической манифестации.
Такие геномные заболевания как гомоцистинурия, митохондриальные дисфункции, патология зрения и нервной системы связаны с дефицитом фолатного цикла, который является их генетической основой. По словам докладчика, нарушение метилирования возникает вследствие инфекций, стресса, травм, а также курения родителей. С помощью генетических исследований довольно часто выявляют одновременно 3–4 разных заболевания. Как правило, они определяются обобщенными диагнозами, за которыми стоит редкая патология. Вот почему очень важна ранняя диагностика, благодаря которой можно корригировать редкие болезни. Именно поэтому в последнее время усилия генетиков и педиатров объединяются.
Валерий Похилько, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с неонаталогией Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» на примере отделения интенсивного выхаживания и реабилитации новорожденных Полтавской областной детской клинической больницы рассказал об особенностях медико-психологического сопровождения матерей во время лечения их детей в данном отделении.
Лечение недоношенного ребенка является тяжелым психологическим стрессом для его родителей, поскольку может приводить к возникновению ощущения привязанности к ребенку, который может умереть. Чрезвычайно важна ранняя психологическая помощь родителям для формирования нормального взаимоотношения мать — ребенок. Главным направлением работы данного отделения стала микропсихологическая направленность. С этой целью в отделении введена должность психолога и открыта комната релаксации. Психолог работает по двум основным направлениям: влияние на психическое развитие ребенка и психическая помощь родителям. С родителями проводят индивидуальные и групповые занятия, лекции, семейные консультации.
Источники литературы свидетельствуют о том, что дети, матери которых имели нестабильные депрессивные состояния, в старшем возрасте демонстрируют большее количество когнитивных и поведенческих проблем. Поэтому цель проводимого исследования — изучение особенностей психоэмоционального состояния у женщин, родивших преждевременно, их психологической готовности к материнству, а также разработка комплекса мероприятий медико-психологического сопровождения родителей во время лечения их детей в неонатальных отделениях.
Результаты анкетирования 40 женщин свидетельствуют, что для 75% из них беременность была желаемой, для 25% — нет. В период беременности 59% опрошенных женщин имели амбивалентные переживания (как состояние радости, так и состояние стресса). После рождения психоэмоциональное состояние женщин несколько изменилось: у 47,5% матерей появилось радостное переживание, связанное с рождением ребенка, у 25% — тревога, у 7,5% — эмоциональное безразличие. К сожалению, лишь 5% матерей испытывали собственную радость и ответственность за ребенка. Оценка уровня ответственности матери и информированности относительно ухода и воспитания ребенка выявила высокий уровень собственной ответственности за здоровье ребенка у 87,5% женщин, полностью информированными (средства массовой информации, специализированная литература, рекомендации врачей) оказались только 5%, хорошо информированными — 32,5%, недостаточно информированными — 63,5% опрошенных матерей.
В. Похилько акцентировал внимание слушателей на том, что женщины, дети которых находятся на лечении в неонатальных отделениях, нуждаются в медико-психологическом сопровождении с целью уменьшения выраженности проявлений стресса и формирования у них активной позиции относительно воспитания (выхаживания) своих детей.
О современных подходах к ведению детей с пищевой аллергией рассказала Виктория Клименко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета. Пищевая аллергия является серьезной опасностью для здоровья ребенка. За последние 10 лет распространенность этой проблемы повысилась на 20%. 7–8% детского населения страдают пищевой аллергией, а от анафилактического шока на пищевые аллергены умирают в 6–7 раз больше пациентов, чем от укусов насекомых.
К сожалению, в Украине пока отсутствуют рекомендации по ведению данной категории больных. Существуют только международные рекомендации ESPACI (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology), ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition), EAACI/GA2LEN (European Academy of Allergy and Clinical Immunology/Global Allergy and Asthma European Network), WAO (World Allergy Organization), DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy), NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases). Однако в настоящее время ведется активная работа по подготовке украинских рекомендаций по ведению больных с пищевой аллергией.
Побочные реакции на пищу, в основе которых — иммунологический механизм, относят к пищевой аллергии. Другие реакции, в основе которых лежат не иммунологические реакции, определяют как первичную пищевую интолерантность. В. Клименко подчеркнула, что аллергия является региональной проблемой, и в каждом регионе лидирующее место занимают различные аллергены. К примеру, результаты исследования по анализу причин пищевой аллергии у детей в Харьковском регионе свидетельствуют о том, что такой продукт, как арахис, в рейтинге аллергических продуктов занимает 41-е место (из 24 проведенных проб не зарегистрировано ни одной положительной реакции), в то время как в европейских странах — это одна из самых актуальных проблем.
Среди симптомов пищевой аллергии кожные проявления имеют место в 90%, респираторные — в 70%, гастроинтестинальные — в 30–45%, циркуляторные (вплоть до коллапса) — до 45% случаев. Как правило, у детей преобладают респираторные проявления пищевой аллергии, у взрослых — циркуляторные.
Диагностика пищевой аллергии представляет значительные трудности. Основным ее методом является двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест, применимый только при проведении клинических исследований. Поэтому необходимо использовать открытый пищевой провокационный тест. Следует обратить внимание на то, что кожные тесты со специфическими иммуноглобулинами G и G4 не должны использоваться, поскольку они свидетельствуют о наличии только сенсибилизации, а не заболевания. Для диагностики пищевой аллергии также не следует применять нестандартизированные тесты (дегрануляция, стимуляция лимфоцитов, цитопластические реакции, реакции нейтрализации, определение аллергических реакций), поскольку они обладают крайне низкой специфичностью и достоверностью.
Основным методом лечения при пищевой аллергии является элиминационная диета. При ее разработке необходима строгая элиминация причинно-значимого аллергена — следует учитывать даже минимальное количество аллергенов в пищевых продуктах (для этого разработаны специальные таблицы). Проблемным является вопрос организации элиминационной диеты у детей грудного возраста. При наличии пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, обоснована необходимость продолжения кормления грудью, поскольку аллергия на белки женского молока отмечается крайне редко (0,7–1,5%). Элиминационную диету в таких случаях назначают матери. У детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании, для лечения пищевой аллергии необходимо применять смеси на основе экстенсивного гидролиза белка.
Прогноз при пищевой аллергии достаточно сложен, у 80% отмечается благоприятный прогноз, у 20% аллергия сохраняется в течение всей жизни. Поэтому необходим правильный подход к ведению больных данной категории, составление определенной элиминационной диеты и дальнейшее наблюдение ребенка у детского аллерголога.
Людмила Пархоменко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой подростковой медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, обратила внимание участников конференции на одно из функциональных заболеваний органов пищеварения у детей — синдром циклической ацетонемической рвоты — патологическое состояние, при котором возникает минимум 3 приступа рвоты, каждый из которых сопровождается более чем 4 эпизодами рвоты в разгар заболевания. Данный синдром рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в основе которого несколько факторов: нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вегетативного статуса, преобладание симпатикотонии, генетическая предрасположенность, синдром циклической ацетонемической рвоты и мигрень. Синдром циклической рвоты рассматривается при проявлении ацетонемического синдрома, который обусловлен повышенным содержанием в крови ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот в продуктах неполного окисления жирных кислот. Чаще всего этот синдром рассматривается у детей раннего возраста, обычно к 12–13 годам эти явления исчезают по мере совершенствования и развития органов пищеварения, в частности печени, поджелудочной железы, моторики желудочно-кишечного тракта, вегетативной и нервной системы.
Тактика ведения больных включает применение:
- пероральной дегидратации;
- прокинетиков для уменьшения выраженности рвотного рефлекса;
- энтеросорбентов.
Л. Пархоменко отметила, что при развитии критического состояния детей необходимо направлять на стационарное лечение. Важным моментом является также реабилитация детей в межприступный период с целью предупреждения развития кетоацидоза. Она включает гипокетогенную диету, применение препаратов, которые обладают желчегонным и гепатопротекторным действием, а при признаках недостаточности поджелудочной железы — ферментных препаратов.
Продолжил работу конференции Юрий Одинец, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета. В своем выступлении он остановился на особенностях клинического течения и лечении внебольничной пневмонии (ВП) у детей в зависимости от этиологического фактора, возраста, наличия коморбидных состояний и степени тяжести заболевания, а также представил результаты клинических исследований. Наиболее часто развитие ВП непосредственно связано с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. У обследованных пациентов, как правило, отмечаются дисплазия соединительной ткани, патология желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, аллергические заболевания.
Говоря о результатах исследования, в котором приняли участие 87 детей в возрасте 4 мес — 17 лет, Ю. Одинец обратил внимание на то, что при микробиологическом исследовании содержимого носоглотки у больных с осложненным течением ВП наиболее часто выделялись Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. У большинства (32%) детей с неосложненным течением ВП установлена хламидийно-микоплазменная этиология заболевания, у около 17% — выделяли в мазке из носоглотки Enterecoccus faecalis, Streptococcus mitis, у 6% — Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes.
Антибактериальная терапия ВП с осложненным течением включала комбинацию β-лактамных антибиотиков — цефалоспоринов ІІІ поколения и макролидов либо амикацина. Антибактериальная терапия ВП у большинства детей с неосложненным течением проводилась цефалоспоринами ІІІ поколения (сульбактам + цефтриаксон, цефотаксим + сульбактам). У детей с микст-инфицированием атипичными возбудителями и кокковой флорой применяли комбинацию β-лактамных антибиотиков — цефалоспоринов ІІІ поколения и макролидов либо фторхинолонов. Длительность антибактериальной терапии составила 10–12 дней при осложненном и 7–8 дней — при неосложненном течении ВП.
Ю. Одинец подчеркнул, что проводимая антибактериальная терапия ВП позволила уменьшить количество дней пребывания в стационаре и предотвратить тяжелые осложнения. Высокая чувствительность возбудителей ВП к β-лактамным антибиотикам — цефалоспоринам III поколения позволяет применять антибиотики этой группы в качестве стартовой эмпирической терапии ВП у детей.
О состоянии сердечно-сосудистой системы подростков Харьковского региона, по данным эпидемиологических исследований, рассказала Маргарита Гончарь, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонаталогии № 1 Харьковского национального медицинского университета. На сегодняшний день, по статистическим данным, Украина занимает одно из первых мест среди стран Европы по уровню распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кардиальная патология взрослого населения берет свои истоки еще в детском возрасте, увеличение количества внезапной смерти среди подростков на уроках физкультуры и во время спортивных соревнований, отсутствие сведений об эпидемиологических заболеваниях сердца у детей и подростков стали поводом для проведения указанного популяционного исследования.
При анализе полученных результатов установлено, что среди 582 школьников Харьковского региона в возрасте 9–17 лет наиболее частыми жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы были: головная боль, ощущение учащенного сердцебиения, частые носовые кровотечения, боль в области сердца. У некоторых детей в анамнезе отмечалось синкопе и снижение физической активности. В исследовании у школьников выявлены такие изменения на электрокардиограмме в состоянии покоя: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия — у 40,21%, предсердно-желудочковая блокада I степени, полная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков — у 24,4%, синдром ранней реполяризации желудочков — у 11,51%, неспецифические нарушения процессов реполяризации — у 32,65%.
М. Гончарь подчеркнула, что распространенность изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей школьного возраста свидетельствует о необходимости продолжения углубленного исследования состояния сердечно-сосудистой системы с целью ранней диагностики нарушений и профилактики формирования хронической кардиальной патологии у взрослых.
Во время конференции также рассмотрены вопросы, касающиеся терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, системы крови, инфекционных болезней, туберкулеза и др. Педиатры смогли не только обменяться опытом, но и получить новые знания относительно диагностики и лечения детей с соматической патологией.
Марина Колесник,
фото автора
