Пневмонії: сучасні стандарти діагностики та лікування

Незважаючи на великі досягнення в галузі діагностики та лікування захворювань органів дихання, ця патологія на початку ХХІ ст. продовжує зростати. Виключно велике значення мають пневмонії, які ще часто відзначають у терапевтичній практиці. Завдяки проведеним рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД) відбувається перегляд ефективності антибактеріальної терапії при пневмонії. З кожним роком відбувається удосконалення методів і тактики лікування пневмонії.

Визначення

Пневмонія — гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та обов’ язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації (МОЗ України, 2007).

Терміни «гостра пневмонія» та «хронічна пневмонія» застарілі і на сьогодні не застосовуються.

Етіологія

У розвитку пневмоній велике значення має:

• Бактеріальна інфекція:

– грампозитивна флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок);

– грамнегативна флора (гемофільна паличка, клебсієла, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії).

• Мікоплазма.
• Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу).
• Грибкова інфекція.

Клінічні ситуації залежно від можливих збудників пневмоній наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Клінічні ситуації з можливими збудниками пневмоній

Патогенез

Виникнення, розвиток, перебіг і наслідки пневмонії залежать від вірулентних властивостей збудника і від ступеня імунної реакції макроорганізму на інфекцію.

Основними патогенетичними ланками розвитку пневмонії є:

• Проникнення збудника пневмонії в легеневу тканину інгаляційним, бронхогенним, гематогенним і лімфогенним шляхами.
• Зміни системи місцевого бронхолегеневого захисту: мукоциліарного транспорту, бронхолегеневої імунної системи, факторів неспецифічної резистентності (лізоцим, лактоферин, β-лізин, ІgA, інтерферон; сурфактантна система).
• Розвиток під впливом інфекції локального запального процесу і його поширення по легеневій тканині, що залежить від виду збудника.
• Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- чи гіпоергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх із комплементом, виділення медіаторів запалення.
• Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
• Нервово-трофічні порушення бронхів і легень.
• Посилення окиснення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження стуктури і порушення функції мембран клітин.

Класифікація пневмоній (МОЗ України, 2007; Мостовой Ю.М., 2007; Фещенко Ю.И. и соавт., 2004)

І. Залежно від особливостей інфікування:

• Негоспітальна пневмонія (синоніми «позалікарняна», «розповсюджена», «амбулаторна»), яка виникла поза лікувальним закладом.
• Внутрішньогоспітальна (нозокоміальна, внутрішньолікарняна), яка виникла через ≥48 год після госпіталізації пацієнта до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на момент госпіталізації.
• Аспіраційна пневмонія.
• Пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ІІ. Групи хворих із негоспітальною пневмонією:

• Пневмонія у хворих віком до 60 років без супутньої патології.
• Пневмонія у хворих із супутньою патологією або віком до 60 років і старше за можливості амбулаторного лікування.
• Пневмонія, яка потребує госпіталізації, але без проведення інтенсивної терапії.
• Тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

ІІІ. Внутрішньогоспітальна пневмонія:

• Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, зумовлена збудниками Streptococcus рneumoniaе, Haemophilus іnfluencae тощо, до госпіталізації пацієнта.
• Пізня госпітальна пневмонія розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спричинена госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Пневмонія негоспітальна правої легені сегмента S6, 1-ша група, легенева недостатність (ЛН) І.

2. Пневмонія нозокоміальна нижніх часток легень, 3-тя група. ЛН ІІІ ступеня за рестриктивним типом.

Клініка пневмонії наведена в алгоритмі 1 (табл. 2).

Таблиця 2. Алгоритм 1. Стандарти діагностики пневмонії

Пневмонії підрозділяють за нетяжким і тяжким перебігом.

Пневмонії з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/чи ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивного лікування (МОЗ України, 2007).

Особливості госпітальної (нозокоміальної) пневмонії з різними причинами розвитку (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006):

• інфекційне ураження легень, яке виникає і розвивається під час перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу протягом 48 год після їх госпіталізації; вони становлять близько 15–18% всіх нозокоміальних інфекцій; смертність дуже висока і становить 50–70%;
• вентиляторасоційована пневмонія, що розвивається через ≥48 год після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), є частим ускладненням цього виду терапії;
• пневмонії виникають також у разі внутрішньолікарняного інфікування при інтубації трахеї, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому пацієнти, ослаблені внаслідок основного захворювання, інфікуються малопатогенною для здорових людей інфекцією;
• домінуючими етіологічними факторами госпітальної пневмонії є стафілокок та грамнегативні мікроорганізми (клебсієла, протей, ентеробактерії, псевдомонас, кишкова паличка), а також грибкова флора;
• джерелами інфікування у стаціонарі можуть бути: повітря (аспергіли), вода (легіонела), бактеріоносійство медичного персоналу (стафілокок), медичні інструменти та устаткування (катетери, бронхоскопи, ендотрахеальні трубки, лікарняне сміття).

Особливості клінічної діагностики та перебігу окремих форм пневмоній (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006):

Стафілококова пневмонія характеризується деструктивним ураженням легень з утворенням окремих порожнин (бул). Розрізняють такі форми стафілококової пневмонії: первинна (бронхогенна); метастатична (стафілококова) деструкція легень; абсцедивна; легенево-плевральна; інфільтративно-бульозна. Початок захворювання гострий, підвищується температура тіла до високих цифр, озноб, кашель з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біль у боку, задишка, ціаноз. Пневмонія підтверджується рентгенологічно, а в харкотинні визначають стафілокок.

Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із виникненням загальної слабкості, втрати апетиту, підвищеної пітливості, тривалої субфебрильної температури тіла. При перкусії визначають притуплення, аускультативно — звучні вологі хрипи чи крепітацію. При повторному дослідженні в харкотинні зростає кількість грибів у динаміці.

Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів) має тяжкий перебіг як тотальна пневмонія. У цих пацієнтів часто виникають такі ускладнення: абсцедування, парапневмонічний плеврит, спонтанний піопневмоторакс. Виникає тяжка інтоксикація, часто — інфекційно- токсичний шок, інтерстиціальний набряк легень. Діагноз виставляють на основі 4- кратного зростання титру антитіл до легіонели, визначення збудника в харкотинні та у бронхіальних змивах.

Клебcієльозна пневмонія часто виникає у людей, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених осіб старечого та похилого віку. Ця пневмонія може бути гострою, затяжною або «повзучою», починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням тягучого харкотиння, періодичної чи хвилеподібної температури тіла. Фізикально: притуплення, дихання бронхіальне, вологі звучні хрипи. Рентгенологічно визначають інфільтроване затемнення. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження мокротиння.

Асперигільозна пневмонія починається гостро з гектичної температури тіла, болю в грудях, кашлю з виділенням мокротиння без запаху, схуднення, анемії. Клінічна картина характерна для абсцедивної пневмонії. Рентгенологічно визначають абсцедивну форму пневмонії. З різних причин пневмонія може мати затяжний характер з подовженим перебігом, для якої характерно:

• тривалість >4 тиж;
• наявність на рентгенограмі вогнищевої та перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не розсмоктується протягом 4 тиж;
• локальний сегментарний бронхіт, який діагностується за допомогою бронхоскопії;
• збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену);
• характерні імунологічні порушення (підвищення у крові рівня ІgA і зниження IgM, С4-, С5-, С9-компонентів комплементу, підвищення активності Т-супресорів, зниження Т-хелперів і кілерів);
• обов’язкове одужання (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) впродовж від 3 міс до 1 року.

Характер рентгенологічних змін залежно від етіології пневмонії наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Характер рентгенологічних змін залежності від етіології пневмонії

Лікування пневмонії залежить від збудника захворювання (табл. 4).

Таблиця 4. Рекомендації Американського товариства щодо стандартизації лікування пацієнтів із позалікарняною пневмонією

Комплексне лікування тяжких пневмоній:

• Імунозамісна терапія: нативну чи свіжозаморожену плазму крові людську 100–200 мл упродовж 3 діб, імуноглобулін людський 6–10 г/добу одномоментно в/в.
• Дезінтоксикаційна терапія: сольові розчини (фізіологічний, Рінгера тощо) 1000–3000 мл, 5% розчин глюкози 400–800 мл/добу, Неогемодез 400 мл/добу. Розчини вводять під контролем центрального венозного тиску чи діуреза.
• Корекція мікроциркуляторних порушень: гепарин натрій 20 000 ОД/добу, декстран + натрію хлорид (Реополіглюкін) 400 мл/добу.
• Корекція диспротеїнемії: альбумін людський 100–500 мл/добу (залежно від показників крові), нандролон 1 мл 1 раз на 3 доби № 3.
• Киснева терапія: кисень через маску, катетери, ШВЛ залежно від ЛН.
• Кортикостероїдна терапія: лише при інфекційно-токсичному шоці, інфекційно-токсичному враженні нирок, печінки, бронхіальній обструкції тощо. Преднізолон вводять у дозі 60–90 мг в/в чи еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кількість і тривалість введень визначаються тяжкістю стану.
• Бронхолітична терапія: теофілін 5–10 мл 2,4% розчину 2 рази на добу в/в крапельно, іпратропію бромід 2–4 вдохи 4 рази на добу, іпратропію бромід + фенотерол 2 вдохи 4 рази на добу; відхаркувальні засоби (амброксол — 100 мг/добу, ацетилцистеїн — 600 мг/добу); глюкокортикостероїди (див. вище). Відхаркувальні та бронхолітичні засоби при інтенсивній терапії вводять через змішувач під час кисневої терапії.
• Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 1,5–2 г/добу перорально, рутозид 1,5–2 г/добу перорально.
• Антиферментні препарати: апротинін 10 000 ОД/добу та інші препарати протягом 1–3 діб при загрозі абсцедування.

Для лікування негоспітальної та госпітальної пневмонії застосовують в основному 5 груп антибіотиків:

1. Пеніциліни. У зв’язку з набутою резистентністю до пеніцилінів застосовують переважно інгібіторзахищені (клавулановою кислотою, сульбактамом і тазобактамом) пеніциліни:

• амоксицилін + клавуланова кислота по 375–625 мг 3 рази на добу або по 1 г 2 рази на добу, або по 1,2 г 3 рази на добу в/в; в хірургії — по 1,2 г в/в за 30–60 хв до операції;
• ампіцилін + сульбактам по 0,5 г 3 рази на добу в/в;
• тикарцилін + клавуланова кислота (комбінація антисинегнійного карбоксипеніциліну тикарциліну з інгібітором β-лактамаз клавуланатом) по 3,2 г 3–4 рази на добу в/в.

2. Цефалоспорини підрозділяють на 4 покоління залежно від спектра антимікробної активності

• Цефалоспорини І покоління активні переважно до грампозитивних мікроорганізмів (пневмококи, стафілококи, стрептококи). Представники цієї групи:

– цефазолін, який призначається в/м, в/в (струйно та крапельно) по 0,5–1 г 2 рази на добу, а при тяжких інфекціях доза може бути підвищена до 6–12 г за 3–4 введення;

– цефакор (пероральний) по 0,25–0,5 г 3 рази на добу;

– цефалексин (пероральний) по 0,5–1 г з інтервалом 6 год.

• Цефалоспорини ІІ покоління більш активні щодо грамнегативних бактерій (гемофільна паличка, клебсієла, ентерококи, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії). Представники цієї групи:

– цефуроксим, який призначають по 0,75–1,5 г 3 рази за добу в/в болюсно або в/м, перед операцією — по 1,5 г за 30–60 хв;

– цефуроксим аксетил по 250–500 мг 2 рази на добу.

• Цефалоспорини ІІІ покоління активні переважно до грамнегативних мікробів та пневмококів/стрептококів (антистафілококова активність невисока). Представники цієї групи:

– цефотаксим, який застосовують по 2 г 3–4 рази на добу в/в болюсно;

– цефоперазон по 2 г 2–3 рази на добу;

– цефоперазон + сульбактам по 4 г з інтервалом 12 год в/в;

– цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/в болюсно або в/м (при сечових інфекціях — 1 г, інших — 2 г).

• Цефалоспорини ІV покоління поєднують високу активність цефалоспоринів І–ІІ покоління щодо стафілококів і цефалоспоринів ІІІ покоління відносно грамнегативних мікроорганізмів. До цієї групи належить:

– цефепім, який призначають по 2 г 2 рази на добу в/в, при фебрильній нейропенії — по 2 г 3 рази на добу.

3. Макроліди. Проникають у клітини і є ефективним засобом терапії негоспітальної та госпітальної пневмонії при грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. До цієї групи належать:

• азитроміцин, який застосовують по 0,5 г за добу в 1-й день, а з 2-го по 5-й день — по 0,25 г 1 раз на добу;
• кларитроміцин по 500 мг 1 рази на добу впродовж 3–5 днів;
• спіраміцин по 3 млн ОД 3 рази на добу впродовж 10 днів;
• рокситроміцин по 150 мг 2 рази на добу впродовж 7–10 днів.

4. Фторхінолони. Це порівняно ефективна група антибіотиків, яка діє на різні групи мікроорганізмів (табл. 5).

Таблиця 5. Класифікація фторхінолонів

Дозування фторхінолінів, які застосовують у пульмонології:

• левофлоксацин по 500 мг 1 раз за добу перорально або в/в протягом 5–7 днів;
• моксифлоксацин по 400 мг на добу перорально або в/в протягом 5 днів;
• ципрофлоксицин по 500–750 мг 2 рази на добу перорально або по 400 мг 2 рази на добу в/в протягом 7–10 днів;
• офлоксацин по 400 мг 2 рази на добу перорально та по 200 мг 2 рази на добу протягом 7–10 днів;
• гатифлоксацин по 400 мг в/в або перорально 1 раз на добу.

5. Аміноглікозиди рідше застосовують для лікування пневмоній, однак вони залишаються достатньо ефективними препаратами, особливо в комбінаціях з іншими антибіотиками.

Із аміноглікозидів застосовують:

• гентаміцин по 40–80 мг 3 рази на добу (3–5 мг/кг маси тіла) в/м;
• амікацин по 100–500 мг в/в або в/м (добова доза 15 мг/кг за 2–3 прийоми).

Наводимо стандарти лікування негоспітальної пневмонії пацієнтів різних груп з урахуванням Наказу МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 (табл. 6 ).

Таблиця 6.  Алгоритм 2. Стандарти диференційованого лікування пацієнтів із негоспітальною пневмонією різних груп

Важливим етапом лікування негоспітальної пневмонії є призначення антибіотиків спочатку парентерально, а потім перорально (як правило, пероральне застосування антибіотика можливе через 2–4 доби від початку лікування), тобто застосування ступінчастої терапії (табл. 7.).

Таблиця 7. Тактика застосування антибактеріальних препаратів для ступінчастої терапії негоспітальних пневмоній (за: Фещенко Ю.И. и соавт., 2004)

Лікування госпітальних і аспіраційних пневмоній наведено в алгоритмі 3 (табл. 8).

Таблиця 8. Алгоритм 3. Стандарти лікування внутрішньолікарняних і аспіраційних пневмоній

Традиційна тривалість антибіотикотерапії у пацієнтів із госпітальною пневмонією триває 14–21 день. Збільшення тривалості може призвести до суперінфекції з полірезистентними госпітальними збудниками.

Емпіричне антибактеріальне лікування пневмонії згідно з положеннями доказової медицини наведено в табл. 9.

Таблиця 9. Емпірична протимікробна терапія при пневмоніях (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2005)

Пневмонія в деяких випадках ускладнюється абсцесом легень. Режими ступінчастої терапії абсцедивної пневмонії наведено в табл. 10.

Таблиця 10. Режими ступінчастої терапії абсцедивної пневмонії

Заміна антибіотика на пероральну терапію проводиться через 3–5 днів парентерального лікування у разі зменшення лихоманки, симптомів інтоксикації.

Патогенетичне лікування хворих на пневмонію слід спрямовувати на:

• покращення дренажної функції бронхів за допомогою відхаркувальних засобів і муколітиків (розчин калію йодиду, ацетилцистеїн, бромгексин);
• нормалізацію тонусу бронхолегеневих м’язів (теофілін, сальбутамол, фенотерол);
• корекцію імунної системи (кетотифен, флумецинол, нандролон, левамізол, препарати інтерферонів та ін.);
• корекцію мембранних процесів в альвеолоцитах (кверцетин, вітамін Е, комплекси полівітамінів із мінералами) (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2005; Milenevic B., 2007).

Проведені РКД з доказової медицини в пульмонології дозволили встановити:

• β-лактамні антибіотики при негоспітальній пневмонії залишаються препаратами вибору.
• Лікування негоспітальних пневмоній β-лактамними антибіотиками, макролідами та фторхінолонами однаково ефективне, якщо проводити оцінку результатів дослідження за такими показниками, як клінічне видужування чи смертність.
• При негоспітальній пневмонії пероральне застосування амоксициліну чи амоксицилін+клавуланова кислота більш ефективне, ніж цефалоспоринів.
• У хворих із легіонельозною пневмонією застосування левофлоксацину призводить до більш вираженого клінічного ефекту порівняно зі «старими» макролідами.

Критерії ефективності тривалої антибактеріальної терапії:

• оцінюють ефективність застосування антибіотиків через 2–3 доби від початку лікування (спостерігається зменшення інтоксикації, нормалізація температури тіла, відсутність ознак ЛН); у разі позитивної динаміки захворювання терапію продовжують; при відсутності ефекту від лікування антибіотик замінюють на інший;
• у пацієнтів із нетяжким перебігом захворювання антибактеріальну терапію можна завершувати після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3–5 днів (загалом тривалість лікування становить 7–10 днів), у хворих із тяжким перебігом і нестабільною етіологією пневмонії тривалість терапії антибіотиками становить, як правило, ≥10 днів (в цей період зникає лейкоцитоз);
• при хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії становить 10–14 днів, при стафілококовій пневмонії — 14–21 день, при пневмонії легіонельозної етіології — 21 день;
• тривалий субфебрилітет, очевидно, не є ознакою бактеріальної інфекції, а проявом післяінфекційної астенії;
• регрес рентгенологічних змін відбувається повільніше, ніж клінічних показників (лише у 25% випадків людей похилого віку з супутніми захворюваннями та ускладненнями повне розсмоктування легеневої інфільтрації спостерігається протягом 1 міс);
• у пацієнтів із позитивною динамікою захворювання парентеральне введення антибіотиків можна замінити на пероральне з подальшою випискою із стаціонару;
• якщо клініка, лабораторна та рентгенологічна симптоматика пневмонії зберігається тривалий час, то необхідно проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями, як рак легень, туберкульоз, застійна хронічна серцева недостатність тощо.

Профілактика

Специфічна профілактика пневмонії не розроблена. Необхідно підвищувати неспецифічну резистентність організму шляхом загартовування організму, заняттям спорту, дихальною гімнастикою, налагодженням повноцінного збалансованого харчування з достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, особливо тих, що містять цитопротектори (вітаміни А, Е, мікроелемент селен тощо).

Адреса для листування:
Денисюк Віталій Іванович
21030, Вінниця, вул. Юності, 81, кв. 6.

Посилання

• 1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. (2006) Доказова внутрішня медицина: таємниці, стандарти діагностики та лікування. ДП ДКФ, Вінниця, 704 с.
• 2. МОЗ України (2007) Наказ № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». Київ, 36 с.
• 3. Мостовой Ю.М. (ред.) (2007) Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. ДП МКФ, Вінниця, 480 с.
• 4. Фещенко Ю.И., Дзюблик А.Я., Капитан Г.Б. (2004) Пневмонии у взрослых: антибактериальная терапия. Doctor, 2: 17–21.
• 5. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. (2004) Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней: 2-е изд. Элби-СПб, Санкт-Петербург, 800 с.
• 6. Яковлев С.В., Яковлев В.П. (2005) Современная антимикробная терапия. Consilium medicum, 1: 50–70.
• 7. Milenevic B. (2007) Современные принциы диагностики и лечения негоспитальной терапии. Внутрішня медицина, 2: 70–76.