Особливості когнітивних порушень у хворих в гострий період інфаркту мозку

Вступ

Цереброваскулярні захворювання залишаються основною причиною смертності й інвалідності населення планети, в тому числі і в Україні, становлять 11,3% та займають 3-тє місце у світі у структурі загальної смертності й поступаються за частотою лише серцево- судинним та онкологічним захворюванням (Міщенко Т.С., 2008). Когнітивні порушення (КП) разом з іншими наслідками інсульту становлять вагому частку в соціальну та побутову дезадаптацію хворих (Бачинская Н.Ю. и соавт., 2009; Зозуля І.С. та співавт., 2009). КП виникають після всіх видів інфаркту мозку (ІМ), однак найчастіше після лакунарного інфаркту (Boiten J., Lodder J., 1991; Bowler J.V., 2004). Результати порівняльного аналізу факторів ризику розвитку ІМ та КП свідчать, що останні частіше розвиваються у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, фібриляцією передсердь та цукровим діабетом (Sacco R.L., 1997; Patel M. et al., 2001).

На сьогодні основна частина досліджень, присвячених вивченню КП у пацієнтів з ІМ, проведена у віддалений період захворювання (Бойко А.Н. и соавт., 2006; Климов Л.В., Парфенов В.А., 2006). Це пов’язано як із тяжкістю стану хворих у гострий період ІМ, так і з проблемою підбору нейропсихологічних тестів, які дозволяють швидко та достатньо повно оцінити когнітивні функції в цей період.

Мета дослідження — вивчення особливостей КП у хворих у гострий період ІМ.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено комплексне клініко- неврологічне обстеження 71 хворого (46 чоловіків та 25 жінок) віком 27–60 років (середній вік — 50,14±1,13 року), у яких ІМ розвинувся вперше. Всі хворі були в свідомості та без мовних порушень. У 30 пацієнтів вогнище ураження локалізувалося в басейні правої, у 27 — лівої внутрішньої сонної артерії та у 14 хворих — у вертебрально-базилярному басейні. Діагноз встановлювали згідно з прийнятою класифікацією судинних захворювань головного мозку (Шмидт Е.В., 1985). Більшість хворих — 31 (43,66%) мали середню освіту, 19 (26,76%) — середню спеціальну, 21 (29,58%) — вищу. Контрольну групу становили 20 осіб із дисциркуляторною енцефалопатією (І–ІІ стадії) судинного генезу без гострого порушення мозкового кровообігу в анамнезі, які мали вікові розлади когнітивної функції, віком 37–65 років (середній вік — 49,1±2,46). Серед них було 7 (35%) чоловіків та 13 (65%) жінок. Вищу освіту в цій групі мали 40% осіб, середню спеціальну — 35%, середню — 25%. Основна клінічна група та група порівняння були однорідними за віком та статтю, рівнем освіти.

Для об’єктивізації стану когнітивних функцій використовували шкалу Mini- Mental State Examination (MMSE), яка дає змогу швидко й ефективно оцінити орієнтування в часі, місці, сприйняття, увагу, стан коротко- та довготривалої пам’яті, мовну функцію, гнозис та праксис. Порушення виконавчих функцій нами оцінені за допомогою батареї тестів на лобну дисфункцію (БТЛД), яку запропонував французський невролог Дюбуа. У БТЛД входять завдання на оцінку здатності до концептуалізації, проста та ускладнена реакція вибору, реакція засвоєння ритму, дослідження хапальних рефлексів. Зорово-просторові функції нами досліджені за допомогою тесту малювання годинника — відтворювання циферблату із стрілками. Пацієнту пропонували намалювати круг, розставити цифри «як на циферблаті», намалювати стрілки так, щоб вони вказували час 13 год 45 хв. Церебральну гемодинаміку проводили на апараті фірми Philips EnVisor 2003 р. випуску.

Статистичну обробку виконано за допомогою програми Statistica v.6.0.

Результати та їх обговорення

У гостріший період (1–3 доби) ІМ за даними шкали MMSE КП (≤27 балів) виявлено у 64,78% із обстежених хворих.

Вірогідну різницю в загальному балі за шкалою MMSE зафіксовано між хворими з ІМ та контрольною групою (23,79±0,31 і 28,75±0,42 бала відповідно), що наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Показники когнітивної функції у хворих у гострий період ІМ та в контрольній групі

Не виявлено достовірної різниці за субтестом «орієнтування» між хворими двох груп. При дослідженні субтесту «запам’ ятовування» у хворих основної групи показники вірогідно відрізнялися від показників контрольної групи (2,65±0,06 та 3,0±0,0 бала відповідно), що характеризує короткотривалу пам’ять. Відзначена вірогідність відмінностей показників за субтестом «увага та рахування» — 3,76±0,12 бала в основній та 4,60±0,17 бала — у контрольній групі. Середній бал за субтестом «згадування» був достовірно нижчим (р<0,05) у хворих основної групи, що свідчить про порушення довготривалої пам’яті. Вірогідно нижчі показники за субтестом «мовлення та праксис» відмічені у хворих із ІМ порівняно з контрольною групою (р<0,001).

Візначено достовірне зменшення середнього балу за БТЛД у хворих основної групи порівняно з групою контролю (р<0,001). Середній бал за субтестом «концептуалізація» у хворих з ІМ становив 1,73±0,14 бала, у контрольній групі — 2,20±0,19 бала. При виконанні цієї проби пацієнтам важко було дати правильну відповідь на запитання: «що спільного між яблуком та грушею», «що спільного між столом та стільцем», тобто хворі не змогли категоріально узагальнити ці слова.

Вірогідні розбіжності (р<0,001) за субтестом «швидкість мовлення» відмічали у хворих основної групи (2,15±0,08 бала) порівняно з контрольною групою (2,75±0,09 бала). При дослідження динамічного праксису в тесті «ребро-долоня-кулак» достовірне зниження показників (р<0,05) відзначено у хворих з ІМ (2,34±0,09 бала) порівняно з контрольною групою (2,70±0,11 бала). При виконанні цього субтесту відмічали труднощі утримання триетапної програми, плавне переключення з одного руху на інший, утримання правильної послідовності руху. Це може бути зумовлене просторовою апраксією у зв’язку з ураженням тім’яно-потиличних відділів кори, а також кінетичною апраксією у зв’язку з ураженням нижніх відділів премоторної ділянки кори великих півкуль. Зниження показників ускладненої реакції вибору відмічено у хворих з ІМ порівняно з контрольною групою (р<0,05). При дослідженні хапальних рефлексів нами виявлено достовірне зниження цього показника у хворих у гострий період ІМ порівняно з контрольною групою (2,36±0,05 та 2,95±0,05 бала відповідно). Середній бал за тестом малювання годинника у хворих з ІМ становив 5,90±0,26 бала та був достовірно нижчим (р<0,05), ніж у контрольній групі — 7,80±0,63 бала.

Не виявлено достовірних відмінностей за жодним із субтестів (за шкалою MMSE, БТЛД), ні за тестом малювання годинника залежно від статі людини. Це, на наш погляд, можна пояснити однаковим первісним рівнем освіти.

Загальний бал за шкалою MMSE у хворих середнього віку був чітко знижений (23,13±0,39 бала) порівняно із хворими молодого віку (25,65±0,43 бала), також була достовірна відмінність за всіма субтестами за шкалою MMSE (табл. 2).

Таблиця 2. Показники когнітивних функцій у хворих у гострий період ІМ залежно від віку

Загальний бал за шкалою БТЛД у хворих молодого віку був вірогідно вищим, ніж у хворих середнього віку (15,24±0,44 та 13,09±0,31 бала відповідно). Концептуалізація, динамічний праксис, проста реакція вибору та хапальні рефлекси були достовірно нижчими у хворих середнього віку порівняно з хворими молодого віку (р<0,05). Загальний бал за тестом малювання годинника знижувався з віком: 7,53±0,52 бала у хворих молодого віку та 5,35±0,26 бала у хворих середнього віку (р<0,001).

Наведені дані говорять про прогресування КП із віком, погіршення коркової нейродинаміки.

При проведенні дослідження когнітивної функції залежно від рівня освіти, нами виявлені такі дані. Хворі з вищою освітою мали достовірно вищий бал за шкалою MMSE (р<0,05) по відношенню до хворих із середнім рівнем освіти. Також відмічена достовірність між показниками у хворих із середньою спеціальною та середньою освітою в бік збільшення бала останніх (р<0,05). Відмічено достовірне зниження середнього бала у пацієнтів із середньою освітою порівняно з пацієнтами із середньою спеціальною освітою (р<0,05).

При проведенні порівняльної оцінки показників когнітивної функції у хворих в гострий період ІМ, залежно від локалізації вогнища ішемії, отримані такі дані. Середній сумарний бал за шкалою MMSE та БТЛД достовірно (р<0,05) перевищував у хворих із правопівкульною локалізацією вогнища (24,0±0,47 бала за шкалою MMSE та 13,43±0,39 бала за шкалою БТЛД) порівняно із хворими з лівопівкульною локалізацією вогнища ішемії (23,0±0,42 та 13,07±0,49 бала відповідно). При локалізації вогнища ішемії в лівій півкулі найбільш постраждали короткотривала пам’ять, а при правобічній локалізації — довготривала пам’ять. Результати дослідження показали значиму роль домінантної півкулі у збереженні короткотривалої пам’яті.

Враховуючи роль гіпоперфузії в розвитку КП, нами проведено вивчення мозкового кровотоку в каротидному та вертебрально- базилярному басейні шляхом аналізу змін деяких допплєрографічних показників у хворих у гострий період ІМ, в яких зареєстровані КП.

У хворих в гострий період ІМ в каротидному басейні має місце зниження лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в обох басейнах кровопостачання головного мозку (р<0,05) порівняно з контрольною групою (хворі з дисциркуляторною енцефалопатією). У вертебрально-базилярному басейні має місце зниження ЛШК в загальній сонній (ЗСА), хребцевій (ХА) та базилярній артеріях (БА).

Відзначено достовірне зниження ЛШК у хворих з ІМ в каротидному басейні з помірними КП за всіма артеріями, крім правої, лівої задньої мозкової та лівої ЗСА артерії порівняно із хворими без КП (р<0,05). У вертебрально-базилярному басейні відмічено зниження ЛШК у правій та лівій ЗСА, лівій передній мозковій, правій середній мозковій артерії, правій ХА, БА порівняно із хворими без КП (р<0,05).

Основа нейропсихології в тому, що всі вищі психічні функції — результат інтегративної діяльності мозку, сумісної роботи двох півкуль мозку та серединних структур (Лурия А.Р., 1973). Порушення, які виникають при локальних ураженнях, зумовлені не лише стражданням правої чи лівої півкулі, але й порушенням міжпівкульної взаємодії, впливом вогнища на інтактну півкулю, змінами взаємодії специфічних та неспецифічних структур головного мозку (Лурия А.Р., 1973; Чуприков А.П., Синицкий И.В., 2008). У процесі переробки інформації дві півкулі діють як динамічна система. Ураження однієї півкулі призводить до порушення співдружньої участі іншої півкулі за типом комплементарності (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978). Виникнення вогнища у правій півкулі сприяє зниженню перешкоди мовного сприйняття, що полегшує розпізнавання мови, а виникнення вогнища в лівій півкулі призводить до порушення синтезу та концептуалізації (Чуприков А.П., Синицкий И.В., 2008).

Як відомо, провідну роль у розвитку когнітивного дефіциту відіграє ураження глибинних відділів білої речовини головного мозку та базальних гангліїв, які виникають внаслідок структурного ураження головного мозку. Це призводить до порушення зв’язків між лобними частками мозку та підкірковими гангліями (синдром «роз’єднання») (Лурия А.Р., 1973; Boiten J., Lodder J., 1991; Яхно Н.Н. и соавт., 1997).

Таким чином, результати наших досліджень свідчать, що у хворих у гострий період ІМ виявлено зміни у сфері орієнтування, уваги, пам’яті як коротко-, так і довготривалої, праксису та зорово-просторової функції.

Висновки

Відзначено достовірне зниження когнітивної функції у хворих у гострий період ІМ порівняно із хворими з дисциркуляторною енцефалопатією судинного генезу (І–ІІ стадії) без гострого порушення мозкового кровообігу в анамнезі, які мали вікові розлади когнітивної функції.

Виявлені КП в гострий період ІМ залежали від віку хворих, від рівня освіти, від локалізації вогнища ішемії та не залежали від статі.

У гострий період ІМ у каротидному басейні хворих відзначають зниження ЛШК в обох басейнах (р<0,05) порівняно з контрольною групою, у вертебрально-базилярному басейні — зниження ЛШК у ЗСА, ХА та БА (р<0,05). З прогресуванням когнітивного дефіциту відбувається зменшення ЛШК у хворих з ІМ як в каротидному, так і у вертебрально-базилярному басейні.

Наведений комплекс нейропсихологічного дослідження може бути використаний для оцінки когнітивних функцій у хворих у гострий період ІМ та з хронічними формами порушень мозкового кровообігу.

Адреса для листування:
Сич Наталія Сергїївна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9,
НМАПО ім. П.Л. Шупика
кафедра медицини невідкладних станів