Патологія скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) — актуальна проблема сучасної стоматології, вона займає третє місце серед захворювань зубо-щелепної системи після карієсу та уражень пародонту (Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Манакова Я.Л., Дергилев А.П., 2004; Макєєв В.Ф. та співавт., 2009). За даними клінічних досліджень 40–89% населення відмічають ті чи інші симптоми порушень функції СНЩС (Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М., 1991; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003).
Відсутність загальноприйнятої раціональної теоретично-обґрунтованої класифікації захворювань СНЩС внаслідок великої різноманітності форм уражень суглоба; єдиного погляду на їхній патогенез, методи лікування; перебування захворювання СНЩС в полі зору спеціалістів різного профілю — хірургів-стоматологів, зокрема черепно-щелепно-лицевих хірургів, стоматологів-ортопедів, ортодонтів, нейростоматологів, отоларингологів, фізіотерапевтів, призвели до виникнення діагностичних труднощів (Кулініченко Р.В., Телішевська У.Д., 2009; Сидоренко А.Н., 2009).
Складність у діагностиці пов’язана також із відсутністю достатньо чіткої та патогномонічної рентгенологічної характеристики складових елементів СНЩС, що зумовлено анатомічними особливостями будови суглоба, близьким розташуванням основи черепа, органа слуху (Долгалев А.А., 2007; Cho B.H., Jung Y.H., 2007). Для формування правильного діагнозу та вибору адекватного лікування патології СНЩС необхідно провести повний аналіз структурних елементів суглоба:
1. Кісткових структур, до яких належать виростковий відросток нижньої щелепи, нижньощелепна ямка та суглобовий горбик скроневої кістки.
2. Фіброзно-хрящового покриття суглобових поверхонь СНЩС, яке з віком втрачає хрящові елементи та після 30 років повністю утворено волокнами сполучної тканини.
3. Капсули.
4. Суглобового диска — грубоволокнистої сполучної тканини.
5. Зв’язок (шило-щелепна, клиноподібно-щелепна) — нееластичної сполучної тканини, яка при перерозтягненні не відновлює свій початковий розмір.
6. М’язів.
Серйозну проблему становить так звана дисфункція СНЩС, яка виявляється у 14–20% підлітків і значно збільшується з віком (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хватова В.А., 2005). При патології СНЩС його дисфункцію відзначають у 80% обстежених хворих (Безруков В.М. и соавт., 2002). Окремо виділено дисфункцію СНЩС у диспластикозалежну форму патології суглоба, тим самим підкреслюючи, що саме дисфункція є характерним проявом дисплазії сполучної тканини у щелепно-лицевій ділянці (Статовская Е.Е., 2005; Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я., 2007).
Більшість зарубіжних, частина вітчизняних авторів використовує термін «внутрішні порушення» (internal derangement), що поєднує м’язові порушення, з одного боку, та структурні відхилення у суглобі — з іншого (Scrivani S.J. et al., 2008). Цей термін дозволяє не лише визначити порушення функції суглоба, але й сформулювати діагноз, який характеризує патоморфологічні зміни.
Основний діагностичний метод при виявленні артропатій на сьогодні — це рентгенографія, яка є досить простим і недорогим методом. За допомогою рентгенографії можна повно та достовірно виявити патологічні зміни у кісткових структурах суглоба, але, як правило, вже на пізніх стадіях захворювання (Баданин В.В. и соавт., 2001; Кулініченко Р.В., Телішевська У.Д., 2009). СНЩС вивчають на оглядових рентгенограмах черепа, на прицільній рентгенограмі суглоба в боковій проекції і на прицільних рентгенограмах скроневої кістки в косій проекції.
Правильність співвідношень у скронево-нижньощелепних суглобах визначається при зіставленні прицільних рентгенограм у боковій проекції при закритому роті хворого (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003). Однакове розташування обох виросткових відростків нижньої щелепи у суглобовій впадині скроневої кістки позаду горбика виключає порушення співвідношень у суглобах. На прицільній рентгенограмі скроневої кістки в косій проекції СНЩС проектується під нижнім контуром скроневої кістки попереду від її кам’янистої частини. У цій проекції чітко диференціюються випуклий нижній контур суглобового горбика скроневої кістки, увігнутий, інтенсивний контур суглобової впадини та сплощений в передньозадньому напрямку виростковий відросток СНЩС. Рентгенологічна суглобова щілина (простір, що відповідає нерентгенконтрастному суглобовому диску) в нормі становить 3–6 мм, має нерівномірну висоту: найменша між горбиком і голівкою, найбільша відповідає центральному заглибленню суглобової впадини. Шийка нижньої щелепи на цій рентгенограмі проекційно вкорочена. Інші анатомічні деталі не диференціюються (Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М., 1991; Тринадцатко Т.И., 2006).
Початкові ж порушення СНЩС, такі як зміщення суглобового диска, зміни в жувальних м’язах; патологія м’якотканинних структур суглоба — не знаходять відображення на звичайних рентгенограмах. Окрім того, існуючі методи променевої діагностики СНЩС (ортопантомографія, рентгенологічне обстеження за методами Schuller, Parma та їх модифікації) не є досить інформативними, оскільки виявляють лише грубі прояви зміни кісткової тканини та порушення екскурсії суглобових головок. Також існує складність в інтерпретації різних варіантів нормального та патологічного стану кісткових структур суглоба (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003). Причина діагностичних труднощів — варіабельність лікарської оцінки рентгенограм, товщини м’яких тканин, укладання, особливостей прояву, якості й чутливості плівки, експозиції та безліч інших чинників.
Оцінку рентгенологічного стану кісткової тканини СНЩС проводять з урахуванням особливостей її будови. Виростковий відросток нижньої щелепи має губчасту структуру, по периферії облямівку у вигляді тонкого гомогенного шару компактної кістки, що зумовлено тісним розміщенням кісткових балок і малим розміром кістковомозкового простору. В нормі зовнішні контури кортикального шару завжди гладкі, рівні, за винятком місць прикріплення м’язів і зв’язок. Частина шийки виросткового відростка побудована як трубчаста кістка. Більша частина суглобової впадини утворена кортикальною кісткою тимпанічної площадки скроневої кістки, а суглобовий горбик побудований як плоска кістка з міцною кортикальною пластинкою (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Рябоконь Е.Н., 2004; Тринадцатко Т.И., 2006).
Тому при оцінці стану кісткової тканини за допомогою рентгенографії згідно з основними загальноприйнятими критеріями визначають форму, контур, анатомічні співвідношення структур суглоба, форму та ширину рентгенологічної суглобової щілини, проводять диференціювання кортикального шару від трабекулярної кістки, візуальне зіставлення оптичної щільності виросткових відростків нижньої щелепи, за якими визначають зниження щільності рентгенологічної тіні, стоншеність кортикального шару, окресленість замикаючих пластинок (рамкова структура головки СНЩС), зникнення трабекулярного малюнка (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000; Тринадцатко Т.И., 2006). При описанні рентгенівського знімка та у висновках при збільшеній прозорості кісткової тканини використовують термін «остеопенія». Таким чином, виключається можливість помилкових висновків за результатами досліджень (Новіков В.М., 2007).
Всі основні рентгенологічні методи (бокова рентгенографія скроневої кістки за методикою Schuller, бокова рентгенографія суглоба за методом Pаrma та їх модифікації) базуються на принципі отримання зображення зчленування у боковій проекції, адже саме в сагітальній площині проходить основна маса патологічних змін внутрішньої архітектоніки кістки. Але вони є показовими лише при розпізнаванні грубої органічної патології СНЩС і недостатньо ефективні для детального аналізу внутрішньосуглобових взаємовідношень у зв’язку із спотворенням останніх, оскільки зйомку проводять при опущеній нижній щелепі за Parma при відкритому роті (Сёмкин В.А., Рабухина Н. А., 2000).
Для візуалізації диска суглоба можна застосовувати артрографію чи артротомографію, що становить поєднання лінійної томографії та артрографії. Саме за допомогою останніх методів можна провести диференційну діагностику між артикулярною та неартикулярною патологією суглоба, оскільки візуально з’ являється можливість оцінити суглобовий диск, його форму, положення та встановити його внутрішньосуглобове взаємовідношення з кістковими структурами суглоба, а при відкриванні чи закриванні рота визначити ще і його біомеханіку в русі (Брега И.Н. и соавт., 1989; Манакова Я.Л., Дергилев А.П., 2004). Але цей метод має також ряд недоліків: інвазивність процедури, поява ризику виникнення запальних реакцій внаслідок пункції суглоба та розвитку алергічних реакцій у відповідь на введення йодвмісного чи іншого контрастного препарату. Окрім цього, ця методика протипоказана у пацієнтів із пухлинним ураженням суглоба у зв’язку з недотриманням принципу абластичності й при артритах внаслідок високого ризику розвитку запальних ускладнень. Томографія та контрастна артротомографія, пов’язані з достатньо великим променевим навантаженням, є досить об’ємними у виконанні методами обстеження (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000). Такі складності значно обмежують застосування артроскопії та артрографії.
Поява зонографії дозволила знизити променеве навантаження порівняно з томографією (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003), але проблема чіткої візуалізації структур СНЩС залишилася, тому що при використанні ортопантомографії (найпоширенішого методу зонографії) суглоб зображується в косих проекціях, які порушують картину кісткових елементів, суглобової щілини, оскільки елементи СНЩС відображаються у фронтальній та сагітальній площинах одночасно. Виявлена на ортопантомограмах деструкція в передньому напівциліндрі головки щелепи може належати як зовнішній, так і передній її поверхні, а зміни в задньому напівциліндрі належать до внутрішньої чи до задньої поверхні головки. Використання спеціальних програм ортопантомографа не усуває проблеми отримання чіткого зображення структур СНЩС, тому для диференціації локалізації цих змін необхідно проводити додаткову томографію цього зчленування, яка відображає виросткові відростки нижньої щелепи в дійсно боковій проекції та дозволяє об’єктивно оцінити внутрішньосуглобові взаємовідношення (Манакова Я.Л., Дергилев А.П., 2004; Scrivani S.J. et al., 2008).
Використання великої кількості проекцій при отриманні одного зображення є принципово відмінною рисою комп’ютерної томографії (КТ) від усіх інших рентгенологічних методик. На рентгенівському знімку зображення виникає внаслідок проходження променів в одному напрямку (проекції), при цьому відбувається сумація, взаємне нашарування складових частин об’єкта, що досліджується (Roth C. et al., 2005).
Цей ефект може бути зменшений за допомогою звичайної томографії, однак, і в цьому разі на плівці будуть анатомічні структури, розміщені вище чи нижче виділеного томографічного шару. Відсутність при КТ сумаційного ефекту, оскільки на його формування не впливають число, форма, об’єм і взаємне розміщення тканин, через які проходять рентгенівські промені, висока роздільна здатність, яка в 10 разів перевищує цей показник для звичайної рентгенівської томографії, суттєво збільшує обсяг інформації, яка отримується при КТ порівняно зі звичайною рентгенограмою чи томограмою (Баданин В.В. и соавт., 1996; Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Баданин В.В. и соавт., 2001; Roth C. et al., 2005).
За допомогою спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) можна отримати зображення СНЩС та оточуючих тканин у трьох взаємоперпендикулярних площинах: сагітальній, коронарній та аксіальній, провести виміри та об’ємну реконструкцію елементів СНЩC, але аналіз стану м’якотканинних структур суглоба залишається недоступним (Cho B.H., Jung Y.H., 2007; Сидоренко А.Н., 2009). Застосування комп’ютерного денситометричного аналізу дозволяє визначити якість кістки в різних сегментах щелеп у вигляді цифрових даних (Буланников А.С. и соавт., 2005; Roth C. et al., 2005). Стандартні технології аналізу сканів комп’ютерного спірального томографа не завжди доступні лікарю й потребують значного часу або кабінет КТ, що значно ускладнює роботу з великою групою пацієнтів (Рижик В.М. та співавт., 2004; Пантус А.В. та співавт, 2007).
Для більш достовірної діагностики патологічних змін у кісткових структурах суглоба та визначення взаємовідношення суглобових структур при рухах нижньої щелепи за допомогою цього методу була запропонована спеціальна укладка з використанням краніостата (Баданин В.В. и соавт., 1996; Манакова Я.Л., Дергилев А.П., 2004), але вона не набула широкого використання, оскільки сагітальні реконструктивні зрізи за інформативністю не поступалися сагітальним томограмам при зниженому променевому навантаженні. Протягом останніх років були запропоновані різноманітні модифікації КТ СНЩС від поєднання фронтальної та аксіальної площин сканування, аксіальне сканування із сагітальною реконструкцією до прямих сагітальних зрізів (Баданин В.В. и соавт., 2001). Подальший пошук, вдосконалення методів дослідження СНЩС привів до поєднання КТ і штучного контрастування відділів суглобової порожнини, при цьому контраст можна вводити в один із відділів порожнини СНЩС або одночасно в обидва (Куприянов И.А. и соавт., 2003; Scrivani S.J. et al., 2008).
Оскільки комп’ютерні томографи останнього покоління з високою роздільною здатністю дозволяють зменшити товщину зрізу зображення до 1 мм, то суглобовий диск може бути візуалізований як на аксіальних зрізах, так і на сагітальних. При цьому немає необхідності використовувати прямі сагітальні комп’ютерні томограми, що дозволяє знизити променеве навантаження (Баданин В.В. и соавт., 2001). У системі комп’ютерних томографів 3-го покоління є пристрій автоматичного регулювання експозиції, який дозволяє автоматично вибирати початкову інтенсивність рентгенівського опромінення залежно від розміру пацієнта, змінювати її в процесі сканування з урахуванням товщини тканин, через які проходить рентгенівський промінь. Променеве навантаження на пацієнта при використанні комп’ютерних томографів цього класу є найменшим серед об’ємних томографів — <2,5 мГр, що приблизно дорівнює 3 панорамним знімкам чи 10 інтраоральним плівкам (Хватова В.А., Корниенко В.Н., 1991; Schmitter M. et al., 2005; de Oliveira M.G. et al., 2009).
Найбільш інформативними для оцінки стану елементів СНЩС є коронарні комп’ютерні томограми, виконані в площині, паралельній до заднього краю гілки нижньої щелепи, а аксіальні — паралельно до камперівської горизонталі (Баданин В.В. и соавт., 2001).
Одним із найбезпечніших, неінвазивних методів діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ) СНЩС як золотий стандарт дослідження суглоба, що дозволяє отримати зображення ще й периартикулярних тканин СНЩС без променевого навантаження (Tasaki M.M., Westesson P.L., 1993; Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Баданин В.В. и соавт., 2001; Scrivani S.J. et al., 2008; Badel T. et al., 2009). Інші переваги МРТ — це чутливість, специфічність, діагностична точність. Саме з появою МРТ отримані основні критерії в діагностиці внутрішніх порушень, визначені основні механізми розвитку ушкоджень СНЩС, що дозволило виявити весь комплекс патологічних змін синовіальної оболонки, суглобового диска, внутрішньосуглобових зв’язок, біламінарної зони, ексудативно-проліферативні, дегенеративно- дистрофічні, деструктивні зміни у хрящових, фіброзних структурах, в тому числі чітке виявлення змін субхондрального шару та кісткового мозку. Ці тканини візуалізуються не лише при закритому роті, але й на різних фазах руху нижньої щелепи (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Долгалев А.А., 2007; Badel T. et al., 2009; Wang P. et al., 2009). З появою МРТ практично відпала необхідність у проведенні контрастної артрографії. Відносним протипоказанням до проведення МРТ є наявність у зоні дослідження металевих конструкцій. Тому ряд авторів вивчали можливості проведення МРТ у пацієнтів із імплантами з нікеліду титану (Дергилев А.П. и соавт., 2000). Застосування МРТ потребує великого досвіду роботи, рентген-операційного зіставлення даних для розуміння отриманих результатів (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Hayakawa Y. et al., 2007; Ohkubo M. et al., 2009).
Із ростом технічних можливостей МРТ все більше уваги приділяється визначенню мінімальної кількості рідини в суглобі для раннього діагностування синовіту. Порівняння отриманих даних з артропункцією СНЩС свідчить про високу інформативність МРТ-дослідження (Долгалев А.А., 2007; Fritz J. et al., 2009).
Ряд авторів продемонстрували високу інформативність МРТ при обстеженні пацієнтів, у яких причиною порушень функції суглоба є неартикулярна патологія (Баданин В.В. и соавт., 2001; Сысолятин П.Г. и соавт., 2001; de Oliveira M.G. et al., 2009).
Дослідження положення диска на МРТ у здорових людей, в яких відсутні ознаки чи симптоми порушень СНЩС, надало змогу виявити нормальне положення диска, розробити методики проведення МРТ-дослідження СНЩС при різних його патологічних станах, запобігти встановленню хибнопозитивного діагнозу (Schmitter M. et al., 2005; Wadhwa S. et al., 2008; Fritz J. et al., 2009).
Дослідження пацієнтів із різноманітними захворюваннями СНЩС із використанням різних методів променевої діагностики дозволило визначити роль, місце МРТ серед інших променевих методів обстеження, запропонувати різні алгоритми променевого обстеження СНЩС, які ґрунтуються на синдромних і нозологічних принципах (Дергилев А.П. и соавт., 2000; Badel T. et al., 2009). Ряд досліджень базувалися на зіставленні інформації, отриманої за допомогою променевих методів обстеження і даних, отриманих інтраопераційно, що визначає можливості різних методів, їх роль у встановленні діагнозу захворювань СНЩС (Дергилев А.П. и соавт., 2000; Долгалев А.А., 2007).
В умовах економічної ситуації сьогодення та наявності діагностичної апаратури на місцях роботи лікарів-стоматологів МРТ, КТ, не зважаючи на їх діагностичну цінність, поступаються плівчастій рентгенографії, оскільки є важкодоступними та високовартісними, що обмежує їх використання у щоденній клінічній практиці. Тому ряд зарубіжних авторів на основі рентгеноморфометричних індексів Барнета — Нордіна, Екстона, Рохліна, остеопоротичного індекса та математичних розрахунків рентгенограм кисті, хребта, розробили індекси, які визначаються за панорамними знімками (Мазур И.П., Макаренко В.Н., 2008). Для діагностики структурно-функціональних змін кісткової тканини нижньої щелепи застосовують індекси, що базуються на вивченні висоти та цілісності кортикальної пластинки: ментальний індекс (МІ), панорамний нижньощелепний індекс нижній та верхній (ПНІ (н), (в)), індекс ступеня резорбції альвеолярного паростка (ІРАП), нижньощелепний кортикальний індекс (НКІ), гоніальний індекс (ГІ), антегоніальний індекс (АІ) (Benson B.W. et al., 1991; Klemetti E. et al., 1994; Ledgerton D. et al., 1997; 1999). За цими індексами проведено ряд досліджень, в яких встановили кореляційний зв’язок між мінеральною щільністю нижньощелепної кістки та мінеральною щільністю скелета (Drozdowska B. et al., 2002).
В.М. Новіков (2007), взявши за основу відомі рентгеноморфометричні індекси нижньої щелепи, запропонував протокол рентгеноморфометричних вимірювань СНЩС за парними рентгенограмами суглоба в укладці за Parma. Після візуальної оцінки та попередньої діагностики всі рентгензнімки були відцифровані за допомогою сканера. Оцінку рентгенологічної щільності проводили на рентгеновізіографі за допомогою денситометричної функції. Автор запропонував точки вимірювання: компактну речовину — у контактній точці, на верхівці суглобової головки та на дистальній поверхні. У зв’язку з тим, що візуально на жодній рентгенограмі не визначались осередки остеопенії або остеопорозу на дистальній поверхні суглобових головок, вимірювання в цій точці були прийняті за відправну точку відліку. Губчасту речовину вимірювали по прямій лінії, що з’єднувала візуально не уражені ділянки та ділянки з видимими дефектами.
За отриманими даними автор сформував 4 ступеня (від 0 до 3) дистрофічних процесів у суглобових головках СНЩС:
- ступінь 0 — норма, зміни відсутні;
- ступінь 1 — легкий остеопороз: виражене стоншення трабекул, підкресленість замикаючих пластинок, зменшення кісткової щільності;
- ступінь 2 — помірний остеопороз: подальший спад кісткової щільності;
- ступінь 3 — тяжкий остеопороз: тяжка демінералізація.
Така класифікація надає діагностичну інформацію в динаміці захворювання та виборі правильної лікарської тактики при застосуванні доступного рентгенологічного дослідження.
Протягом тривалого часу патологічні процеси кісткової тканини СНЩС розглядались ізольовано від стану кісткової тканини опорного скелета. Існує ряд робіт, в яких розглянуто проблеми взаємозв’язку остеопорозу, остеопенії та стану кісткової тканини зубо-щелепної системи (Кольба О.О., 2002; Чумакова Ю.Г., 2006; Новіков В.М., 2007; Мазур І.П., Макаренко В.Н., 2008). Доведено, що остеопороз як системне захворювання, яке характеризується зменшенням кісткової маси й структурними змінами кісткової тканини (Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003), не може не впливати на стан тканин СНЩС, але точний механізм взаємозв’язку остеопоротичних змін кісток скелета з перебігом захворювань СНЩС досі невідомий (Кольба O.О., 2002).
Кісткова тканина in vivo ніколи не перебуває в стані метаболічного спокою. Її матрикс і мінеральний компонент постійно перебудовуються по лініях механічного напруження завдяки двом процесам, які є взаємопов’язаними та взаємозамінними. Це моделювання та ремоделювання, які регулюються рядом факторів як системного, так і локального характеру. Ремоделювання здійснюється в певних ділянках, клітини яких визначають як кісткову метаболічну одиницю. Оскільки губчаста кісткова тканина містить у 20 разів більше одиниць ремоделювання на одиницю об’єму, а кількість таких одиниць ремоделювання, що активізуються в ній протягом 1 год, майже у 8 разів більша, ніж у компактній кістковій тканині (Мазур І.П., 2009), це дає підставу лікарю-стоматологу при виявленні остеопенічних чи остеопоротичних змін головок СНЩС призначати додаткові методи обстеження пацієнта з метою скрінінгу остеопорозу.
Для виявлення системної остеопенії чи остеопорозу, які є факторами ризику щодо погіршення перебігу захворювань СНЩС, визначають мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) — це значення її маси, що віднесене до одиниці об’єму (об’ємна щільність) або одиниці її площі (поверхнева щільність) (Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003; Мазур І.П., 2009).
Таким чином, глибокі морфологічні зміни кісткових структур елементів СНЩС можуть розвиватися в результаті довготривалого існування патології зубощелепної системи або носити вторинний характер внаслідок системної остеопенії чи остеопорозу, що також необхідно враховувати при встановленні алгоритмів обстеження та лікування артропатій СНЩС. Корекція мінеральної щільності кісткової тканини може позитивно впливати на якість і терміни лікування артропатій СНЩС. У цьому напрямку проводиться робота, де й будуть визначені критерії норми, патології структури кісткової тканини виросткового відростка нижньої щелепи, СНЩС загалом за результатами рентгенологічного обстеження.
Хоча з розвитком рентгенологічної техніки, комп’ютерних технологій з’явилися колосальні можливості в розшифровці отриманої діагностичної інформації, рентгенографічний метод залишається за ціною, доступністю та простотою основним додатковим методом обстеження пацієнтів із артропатіями, і важливим завданням дослідників є підвищення його інформативності. Тому залишається актуальним подальше дослідження, адаптація протоколів рентгенологічного обстеження, розробка нових і вдосконалення існуючого рентгеноморфометричного індексу СНЩС, що є важливим для визначення як динаміки захворювання СНЩС, так і для попередньої діагностики порушення структурно- функціонального стану кісткової тканини.
