Кальцинуюча хвороба клапанів серця: клінічна симптоматика, чинники прогресування та несприятливого прогнозу

Кальцинуюча хвороба клапанів серця (КХКС) — найчастіша клапанна патологія серця і третє за частотою після артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) захворювання серцево- судинної системи. В основі КХКС лежить розвиток кальцинозу клапанного апарату з переважним ураженням аортального клапана (АК) і формуванням його стенозу (Freeman R.V., Otto C.M., 2005; Акишбая М.О., 2006; Faggiano P. et al., 2006). Зважаючи на це, проблема КХКС зазвичай інтерполюється як проблема, пов’ язана з кальцинозом (неревматичним стенозом) АК.

Слід сказати, що КХКС досить тривалий час супроводжується безсимптомним перебігом. Специфічні гемодинамічні симптоми, як правило, з’являються при площі аортального отвору 0,8–1,0 см², при цьому вони визначаються не більше ніж у 40% пацієнтів (Андропова О.В., Анохин В.Н., 2005).

Основні скарги при КХКС (Eгоров И.В., 2004):

• задишка при фізичному навантаженні (як прояв серцевої декомпенсації);
• біль за грудниною стенокардитичного характеру (як прояв відносної недостатності коронарного кровотоку внаслідок аортального стенозу (АС) — гемодинамічна стенокардія);
• серцебиття та відчуття перебоїв у роботі серця (як прояв різних порушень серцевого ритму);
• синкопе або різка слабкість як при фізичному навантаженні (рефлекс Бецольда — Яриша), так і в стані спокою (як прояв аритмії та порушення провідності).

Причиною розвитку аритмій та порушень провідності серця при КХКС вважають не лише структурні зміни клапанного апарату та дисфункцію міокарда, але й безпосереднє пошкодження провідної системи серця кальцинатами. Так, за даними М.С. Кушаковського та А.А. Балябіна (1991) у 23–28% пацієнтів із КХКС визначали пароксизми фібриляції передсердь, у 10–26% — постійну форму аритмії та у 7–14% — атріо-вентрикулярні та внутрішньошлуночкові блокади. Останні у 75% пацієнтів протягом 3 років спостереження призводять до необхідності імплантації штучного електрокардіостимулятора. Практично аналогічну структуру порушень серцевого ритму та провідності наведено і в інших дослідженнях (Федоров Ю.В., 2004).

Таким чином, відзначимо, що перебіг КХКС досить часто ускладнюється фібриляцією передсердь і різними порушеннями провідності. Якщо фібриляція передсердь може ускладнювати майже всі захворювання серцево- судинної системи, то наявність порушень провідності (особливо безпричинних) слід вважати специфічним проявом КХКС!

• поєднання стенокардії, синкопе та задишки, описане як специфічна для цього захворювання тріада Робертса;
• анамнестичні дані про емболічні ускладнення (інсульт, інфаркт, гостра втрата зору, госпіталізація з приводу гострої оклюзії артерії кінцівки тощо);
• шлунково-кишкові кровотечі за відсутності виразкової хвороби (синдром Heyde), джерелом яких найчастіше є кишечник (Apostolakis E. et al., 1990; Natowitz L. et al., 1993). Значно рідше відзначають носові кровотечі та екхімози (Preik M., Strauer B.E., 2002; Bonow R.O. et al., 2006).

Як основні причини кровотеч при КХКС розглядають ангіодисплазії (Apostolakis E. et al., 1990; Natowitz L. et al., 1993; Henne S. et al., 2007) та дисфункцію тромбоцитів, яка пов’язана із травматизацією тромбоцитів на кальцинованих стулках АК (Егоров И.В. и соавт., 2001);

• спонтанне нівелювання системної АГ. Цей феномен спостерігається у 9–32% хворих із КХКС (Antonini-Canterin F. et al., 2003) переважно похилого віку.

Діагноз КХКС, як правило, базується на таких клінічних критеріях (Егоров И.В., 2004):

1) вік пацієнта старше 65 років;

2) наявність грубого систолічного шуму над проекцією АК;

3) відсутність при ретельному опитуванні ревматичного анамнезу (перенесеної ревматичної лихоманки) та наявність систолічного шуму при обстеженні пацієнтів віком молодше 55 років.

На відміну від ревматичного АС, при якому аускультативний шум утворюється внаслідок проходження течії крові через зрощені стулки АК, шум при кальцинозі АК зумовлений проходженням течії крові через звужений аортальний отвір із рухомими аортальними стулками. При цьому коливання стулок гасять низькочастотний компонент шуму і надають йому м’якого музичного тембру, що може нагадувати «крик чайки». Шум проводиться до верхівки серця, де він і досягає аускультативного максимуму (феномен Gallavardin). У зв’язку з цим у багатьох випадках (особливо це стосується пацієнтів похилого та старечого віку) виникає неправильне клінічне трактування походження систолічного шуму — досить часто він розцінюється як прояв відносної мітральної недостатності внаслідок ремоделювання та дилатації лівого шлуночка (ЛШ).

Інтенсивність систолічного шуму при кальцинозі АК збільшується при присіданні та зменшується при проведенні проби Вальсальви і в положенні стоячи. Додатково можуть визначатись інші фізикальні атрибути стенозу АК — помірно подовжений або сповільнений каротидний пульс, слабкий або нечутний аортальний компонент ІІ тону, систолічне тремтіння у проекції АК. Слід сказати, що наведені ознаки мають високу специфічність (94–100%), однак низьку чутливість (23–57%) у діагностиці кальцинозу АК (Федоров Ю.В., 2004).

На основі результатів аналізу клінічного перебігу КХКС у пацієнтів віком старше 65 років за частотою розповсюдження симптомів виділяють такі клінічні ситуації (Шостак Н.А. и соавт., 2004):

1. Наявність систолічного шуму в проекції АК у безсимптомних пацієнтів (у цьому разі захворювання є аускультативною знахідкою).

2. Наявність систолічного шуму в пацієнтів із серцевою недостатністю, яка швидко прогресує і, як правило, резистентна до стандартної медикаментозної терапії та не може бути пояснена іншими причинами.

3. Класична тріада симптомів — задишка, біль за грудниною, синкопе (тріада Робертса).

Золотим стандартом діагностики КХКС і оцінки тяжкості клапанних уражень є ехокардіографія (ехоКГ). При трансторакальній ехоКГ (М-, В- і D-режими) можлива оцінка анатомії АК (кількість стулок, їх рухомість, наявність потовщення, ущільнення, кальцифікації, ступінь стенозування) та кореня аорти, наявності інших клапанних уражень, характеру структурно- геометричного ремоделювання ЛШ і варіанта дисфункції міокарда.

Тяжкість кальцифікації стулок оцінюють за кількістю і розповсюдженістю вогнищ кальцифікації (кальцієвих включень) стулок клапана за короткою віссю ЛШ (Nightingale A.K., Horowitz J.D., 2005; Otto C.M., 2006):

0 — норма (кальцієві включення не виявляються);

1 — легкий ступінь (поодинокі включення переважно на одній стулці);

2 — середньої тяжкості (поодинокі включення на двох стулках чи масивне ураження однієї стулки);

3 — тяжкий (масивне ураження двох стулок чи включення на всіх трьох стулках).

Ступінь стенозу АК визначається при врахуванні площі аортального отвору, максимальної швидкості течії крові та систолічного градієнта тиску на АК (таблиця) (Otto C.M., 2006).

Таблиця. Визначення ступеня тяжкості аортального стенозу за даними ехоКГ- дослідження

Трансезофагеальна ехоКГ дозволяє оцінити площу аортального отвору планіметричним методом і застосовується в основному при незадовільній якості трансторакальної ехоКГ. Стрес-ехоКГ дозволяє оцінити наявність контрактильного резерву (приріст ударного об’єму крові >20% при введенні добутаміну в низьких дозах) та визначати тяжкість АС. Так, при тяжкому АС збільшення швидкості течії крові супроводжується значним збільшенням градієнта тиску (>50 мм рт  ст.) та незначними змінами площі аортального отвору (збільшення <0,2 см²). Натомість при псевдотяжкому АС відзначають менший приріст градієнта тиску та значніше збільшення площі аортального отвору (Пузанова О.М., 2007).

Безперечно, інструментальна оцінка тяжкості АС має велике практичне та клінічне значення, оскільки, по-перше, дозволяє визначити гемодинамічну значимість клапанних уражень (а саме чи пов’ язані скарги пацієнта із клапанними ураженнями) і, по-друге, визначити оптимальний термін для оперативного втручання. Слід пам’ ятати, що ехоКГ — процедура, яка, на жаль, не позбавлена певного суб’ єктивізму (Minners J. et al., 2007), тому точність визначення тяжкості АС цілком може залежати від професійності та досвіду лікаря- функціоналіста. Останнє спонукає до виділення більш інформативних показників оцінки клапанної гемодинаміки:

1) індексів дефіциту ударної роботи (stroke work loss) та дефіциту енергії (energy loss coefficient);

2) показник відповіді ЛШ на хронічне перевантаження тиском (з метою ранньої діагностики систолічної та діастолічної дисфункції);

3) індекс взаємодії ЛШ та судинного русла (включає визначення ступеня клапанної обструкції, відповіді ЛШ та системного судинного опору) (Otto C.M., 2006).

При оцінці ехоКГ-показників слід враховувати також наявність супутньої АГ та дисфункції ЛШ, зокрема і зумовленої іншими причинами, наприклад ІХС. Останні маскують тяжкість АС та призводять до «невідповідності» клінічних проявів і ехоКГ- даних і створюють додаткове гемодинамічне навантаження на міокард ЛШ, що зумовлює більш ранню появу клінічних симптомів (Antonini-Canterin F. et al., 2003; Bermejo J., 2005; Kadem L. et al., 2005; Otto C.M., 2006).

Для оцінки швидкості прогресування можуть бути використані індекси, які характеризують ступінь тяжкості «критичних» АС перед реконструктивними операціями (Antonini-Canterin F. et al., 2003). З цією метою визначають коригований функціональний індекс, який характеризує відношення фракції вкорочення передньо-заднього розміру ЛШ до градієнта тиску на АК. Так, О.В. Андропова та В.Н. Анохін (2005) показали тісну кореляцію коригованого функціонального індексу з площею аортального отвору (чутливість показника коливалась у межах 87–95% і залежала від величини площі аортального отвору, в той час як позитивне прогностичне значення становило 95%).

Отже, в щоденній клінічній практиці ехоКГ- дослідження залишається основним методом діагностики КХКС як з огляду на вартість методики, так і з точки зору її інформативності. Такі методи діагностики, як комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс не є основними методами діагностики КХКС, однак у деяких випадках дозволяють отримати корисну додаткову інформацію — ступінь кальцифікації клапанного апарата, що важливо при проведенні досліджень впливу різних факторів на прогресування патологічного процесу, ступінь кальцифікації дуги аорти, абдомінальної аорти, коронарних артерій тощо (John A.S. et al., 2003; Bamgartner H., 2006). Комп’ютерна томографія на сьогодні розглядається як альтернативний метод оцінки площі аортального отвору при малій інформативності ехоКГ і може мати значення для виключення ІХС у процесі передопераційної підготовки у пацієнтів із низькою вірогідністю коронарного атеросклерозу (пацієнтам із високою вірогідністю показана коронарографія) (Bamgartner H., 2006).

У попередніх публікаціях (Іванов В.П. та співавт., 2008) нами були наведені сучасні погляди на етіопатогенетичні механізми розвитку КХКС. Не піддається жодному сумніву, що всі зазначені етіопатогенетичні ланки, окрім «запуску» хвороби, приймають безпосередню участь у прогресуванні та формуванні несприятливого прогнозу в цієї категорії пацієнтів. Із практичної точки зору постає вельми принципове питання — а які чинники зумовлюють темпи прогресування ураження клапанного апарата серця при КХКС та безпосередньо впливають на формування несприятливого прогнозу у цих пацієнтів?

У ряді проспективних досліджень показано, що в більшості випадків КХКС носить прогресуючий характер. Так, G.M. Novaro та співавтори (2007) при 5-річному спостереженні пацієнтів із КХКС реєстрували прогресивне зростання ступеня стенозу АК у 9% учасників дослідження. J.E. Cosmi та співавтори (2002) спостерігали розвиток тяжкого стенозу АК у 16 % пацієнтів протягом 8 років. Іншими дослідженнями (Roger V.L. et al., 1990; Brener S.J. et al., 1995; Pohle K. et al., 2001; Андропова О.В., Анохін В.Н., 2005) інструментально доведено, що швидкість антеградної течії крові на АК збільшується на 0,3 м/с/рік, а трансаортальний градієнт тиску на АК — на 7 мм рт. ст./рік. У свою чергу площа аортального отвору зменшується на 0,1 см²/рік, а ступінь кальцифікації, оцінений за даними комп’ютерної томографії, збільшується на 24,5%/рік. При цьому найвищі темпи прогресування стенозу АК відзначали на початку захворювання з поступовим сповільненням процесу в подальшому (Андропова О.В., Анохін В.Н., 2005). Дослідники не заперечують, що досить складно прогнозувати темпи прогресування процесу в кожному конкретному випадку внаслідок значних коливань між індивідуумами.

Проте дослідники виділяють дві основні групи чинників, які, на їх погляд, впливають на прогресування перебігу КХКС:

• 1-ша група — чинники, які пов’язані з особливістю будови та ураження клапану. Так, темпи прогресування АС були значно вищими при наявності вродженого двостулкового АК (Otto C.M., 2002). З іншого боку, темпи прогресування стенозу АК значно зростали при наявності супутніх ознак кальцифікації кільця мітрального клапана (МК) (Nassimiha D. et al., 2001; Cosmi J.E. et al., 2002) та корелювали з  вихідною площею аортального отвору (Bahler R.C. et al., 1999; Palta S. et al., 2000; Perkovic V. et al., 2003; Андропова О.В., 2005), початковою швидкістю течії крові на АК (Андропова О.В., 2005) та вираженістю кальцифікації АК (Bahler R.C. et al., 1999);
• 2-га група — чинники, пов’язані із супутніми захворюваннями та асоційованими станами. Так, більш швидкий розвиток стенозу АК спостерігали у курців (Palta S. et al., 2000; Ngo M.V. et al., 2001; Yilmaz M.B. et al., 2004), у пацієнтів чоловічої статі (Bahler R.C. et al., 1999; Nassimiha D. et al., 2001; Briand M. et al., 2006), при наявності гіперглікемії (Briand M. et al., 2006), гіперкальціємії (Palta S. et al., 2000), ожиріння (Ngo M.V. et al., 2001), ниркової недостатності (Bahler R.C. et al., 1999; Palta S. et al., 2000; Perkovic V. et al., 2003; Андропова О.В., 2005). У різних дослідженнях отримано суперечливі дані щодо впливу атерогенної дисліпідемії (Palta S. et al., 2000; Pohle K. et al., 2001; Ngo M.V. et al., 2001; Yilmaz M.B. et al., 2004; Briand M. et al., 2006) та наявності ознак запального процесу (Андропова О.В., 2005; Briand M. et al., 2006; Novaro G.M. et al., 2007) на прогресування ураження клапанного апарата у пацієнтів із КХКС.

У свою чергу, інші дослідження переконують, що вік пацієнта (Roger V.L. et al., 1990; Ngo M.V. et al., 2001; Pohle K. et al., 2001; Cosmi J.E. et al., 2002; Briand M. et al., 2006), наявність АГ та ІХС (Ngo M.V. et al., 2001; Pohle K. et al., 2001; Takasu J. et al., 2005; Briand M. et al., 2006) суттєво не впливають на швидкість прогресування КХКС.

Формування гемодинамічно значимого стенозу АК призводить до принципових змін перебігу АГ — внаслідок зменшення серцевого викиду відбувається зниження системного артеріального тиску (АТ). При цьому підвищений АТ, за даними різних авторів, визначають у 9–32% пацієнтів із симптомним стенозом АК. F. Antonini-Canterin та співавтори (2003) при обстеженні 193 пацієнтів із АС, які потребували протезування АК, спостерігали суттєво більшу площу аортального отвору в осіб із наявністю АГ при однаковій тяжкості клінічних симптомів. Останнє свідчить, що АГ при відсутності суттєвого впливу на прогресування значно ускладнює клінічний перебіг КХКС.

Систематизація результатів проспективного дослідження ЕСАС (Epidemiology of Coronary Artery Calcification) (Messika-Zeitoun D. et al., 2007) дозволила чітко окреслити дві фази прогресування КХКС:

1) ранню фазу, при якій темпи прогресування захворювання, перш за все, пов’язані з характером гіперліпідемії, системного запалення та тяжкістю ознак кальцифікації судин;

2) пізню фазу, при якій темпи прогресування не залежать від судинних чинників, а, насамперед, пов’язані з вираженістю кальцифікації клапана.

Прогресування КХКС та формування тяжкого АС, крім розвитку суттєвих порушень центральної та регіонарної гемодинаміки, пов’язане із підвищеним кардіоваскулярним ризиком та серцево-судинною смертністю. Так, в Cardiovascular Health Study показано, що КХКС асоціювалася з підвищеним ризиком виникнення інфаркту міокарда (відносний ризик — 1,40) та смерті від кардіоваскулярних подій (відносний ризик — 1,52) у пацієнтів, у яких на початку дослідження не визначались ознаки ІХС. Натомість цей ризик залишався достатньо високим навіть після виключення впливу супутніх факторів кардіоваскулярного ризику.

C.M. Otto та співавтори (1999), W.S. Aronow та співавтори (1999) повідомляють про підвищення ризику нових коронарних подій у пацієнтів із КХКС (відносний ризик — 1,8). У дослідженні H.R. Chandra та співавторів (2004) продемонстровано значно вищий ризик серцево-судинних подій (16,8% проти 7%) і гірший прогноз виживаності у пацієнтів із КХКС порівняно із пацієнтами без ураження клапанного апарата. При цьому наявність супутньої ІХС і підвищений рівень С-реактивного протеїну виявились іншими незалежними предикторами несприятливого прогнозу в цих пацієнтів (Gerber I.L. et al., 2003; Chandra H.R., 2004).

B.A. Carabello (1999) продемонстрований тісний зв’язок розвитку коронарних подій з ураженням АК, при поясненні цього висловлюються думки про можливий негативний вплив порушень коронарної гемодинаміки, які мають місце при стенозі АК та емболізацію коронарних артерій бляшкою чи тромбом стулкового походження. Найчастіше обговорюється роль системного атеросклерозу (зважаючи на те, що >50% пацієнтів, які потребують протезування АК, мають виражені зміни в коронарних артеріях) та запального процесу (Freeman R.V. et al., 2005). Натомість результати інших досліджень заперечують асоціацію підвищеного кардіоваскулярного ризику з рівнем маркерів системного запалення (Agmon Y. et al., 2004).

Як інша можлива причина високого кардіоваскулярного ризику та несприятливого прогнозу при КХКС розглядається ендотеліальна дисфункція судин. У ряді робіт продемонстровано суттєве зниження ендотелійзалежної вазодилатації у пацієнтів із КХКС. При цьому тяжкість порушень ендотелійзалежної вазодилатації асоціювалося з ризиком розвитку кардіоваскулярної патології, незалежно від наявності ІХС, та збільшення товщини комплексу інтима — медія сонної артерії (Poggianti E. et al., 2003; Yamaura Y. et al., 2004).

На оцінку прогнозу пацієнтів із КХКС суттєво впливає характер клінічного перебігу захворювання (симптомний або безсимптомний), а саме клінічні симптоми, пов’язані з ураженням АК (задишка, напади стенокардії, синкопе). Наявність вищезазначених симптомів є показанням для хірургічної корекції вади за рекомендаціями АСС/AHA (American College of Cardiology — Американська колегія кардіологів/American Heart Association — Американська кардіологічна асоціація) та ESC (European Society of Cardiology — Європейське кардіологічне товариство) (Bonow R.O. et al., 2006). Так, середня тривалість життя пацієнтів із симптомним перебігом стенозу АК при відсутності оперативного лікування становить 2 роки, а рівень 5-річної виживаності — 18%. При цьому середня тривалість життя після появи стенокардії становить близько 45, синкопе — 27 і ознак лівошлуночкової недостатності — 11 міс (Horstkotte D. et al., 1988).

Предикторами симптомного перебігу та несприятливого прогнозу більшість дослідників вважають наявність тяжкого стенозу АК (площа АО <0,7 см²) та швидкі темпи його прогресування (Amato M.С. et al., 2001; Pellikka P.A. et al., 2005), швидкість течії крові на АК (Otto C.M. et al., 1997) та темпи її зростання >0,3 м/с/рік (Otto C.M. et al., 1997; Rosenhek R. et al., 2000), тяжкість кальцифікації АК (Rosenhek R. et al., 2000), значну гіпертрофію ЛШ (Pellikka P.A. et al., 2005). З іншого боку, як чинник, що впливає на прогноз пацієнтів із КХКС, є наявність кальцифікації кільця МК. У Framingham Heart Study (Fox C.S. et al., 2003) кальцифікація кільця МК була незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, кардіоваскулярної та загальної смертності, з підвищенням ризику на 10% на кожне збільшення кальцифікації на 1 мм. У Strong Heart Study (Kizer J.R. et al., 2005) при 7-річному спостереженні пацієнтів без клінічних ознак серцево- судинних захворювань встановлено, що кальцифікація кільця МК, на відміну від склерозу АК, є значимим і незалежним предиктором гострого порушення мозкового кровообігу і асоціюється з меншим часом до розвитку інсульту від початку дослідження. Дані щодо прогностичного значення віку, величини фракції викиду та наявності супутньої ІХС суперечливі (Otto C.M. et al., 1997; Rosenhek R. et al., 2000; Rossi A. et al., 2000; Pellikka P.A. et al., 2005).

Результати досліджень P. Das та співавторів (2005) переконують, що найбільше значення для прогнозування перебігу КХКС мають, насамперед, результати навантажувальних тестів. Однак при цьому виникають певні проблеми. Так, ризик раптової смерті у пацієнтів із симптомним стенозом АК під час проведення проб із фізичним навантаженням становить 1,2% (Amato M.С. et al., 2001), в той час як у безсимптомних пацієнтів не перевищує 1% (Otto C.M. et al., 1997; Rosenhek R. et al., 2000; Pellikka P.A. et al., 2005). Симптомами, що мають предиктивне значення при проведенні проб із фізичним навантаженням, вважають: падіння АТ, стенокардію, ознаки ішемії міокарда на електрокардіограмі, задишку, запаморочення, загрудинний біль та відчуття стиснення у грудній клітці (Amato М.С. et al., 2001; Alborino D. et al., 2002; Das P. et al. 2005).

Згідно з рекомендаціями АСС/АНА (Bonow R.O. et al., 2006) навантажувальні тести слід проводити в асимптомних пацієнтів із КХКС для виявлення симптомів, які провокуються фізичним навантаженням, та реакції АТ на навантаження. Виявлення депресії сегмента ST при навантажувальних тестах не є достовірною ознакою супутньої ІХС і її прогностичне значення при КХКС лишається невідомим. Навантажувальні тести протипоказані при симптомному перебігу КХКС, особливо при наявності стенозу АК.

Таким чином, наведені дані літератури щодо клініки та чинників прогресування і несприятливого прогнозу при КХКС демонструють, що ця проблема є досить актуальною, а більшість її питань остаточно не з’ясовані. Безумовно, подальше вивчення різних чинників прогресування КХКС відкриває шляхи для проведення вторинної медикаментозної профілактики та підвищення якості й тривалості життя цих пацієнтів.

Адреса для листування:
Іванов Валерій Павлович
21018, Вінниця, вул. Пирогова, 56
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра внутрішньої медицини № 3

Посилання

• 1. Пузанова О.М. (2007) Актуальные аспекты ведения пациентов с аортальными пороками сердца в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2007). Внутрішня медицина, 2: 80–92.
• 2. Акишбая М.О. (2006) Анализ отдаленных результатов после хирургической коррекции аортального стеноза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2: 51–56.
• 3. Андропова О.В. (2005) Прогнозирование формирования и прогрессирования дегенеративного аортального стеноза по факторам риска. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва.
• 4. Андропова О.В., Анохин В.Н. (2005) Прогнозирование течения дегенеративного аортального стеноза. Вестник РГМУ, 8(47): 17–20.
• 5. Егоров И.В. (2004) Сенильный аортальный стеноз — век изучения. Клиническая медицина, 82(12): 69–73.
• 6. Егоров И.В., Шостак Н.А., Гудков А.В. и др. (2001) Развитие гемолической анемии на фоне сенильного кальцинированного аортального стеноза. Клин. медицина, 79(5): 65–67.
• 7. Іванов В.П., Юзвишина О.В., Габчак О.Л. (2008) Кальцинуюча хвороба клапанів серця: сучасні погляди на етіопатогенез. Укр. мед. часопис, 5(67): 201–107 (http://www.umj.com.ua/article/2277; http://www.umj.com.ua/archive/67/pdf/1159_ukr.pdf).
• 8. Кушаковский М.С., Балябин А.А. (1991) О дегенеративном (невоспалительном ) кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорты. Кардиология, 31(1): 56–59.
• 9. Федоров Ю.В. (2004) Кальцинуюча хвороба клапанів серця: механізми розвитку, морфо-функціональний стан серця, клінічний перебіг, діагностика та підходи до медикаментозного лікування. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Івано-Франківськ. 51 с.
• 10. Шостак Н.А., Карпова Н., Виноградова Т. и др. (2004) Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного ґенеза. Врач, 4: 12–18.
• 11. Agmon Y., Khandheria B.K., Jamil Tajik A. et al. (2004) Inflammation, infection, and aortic valve sclerosis; Insights from the Olmsted County (Minnesota) population. Atherosclerosis, 174(2): 337–342.
• 12. Alborino D., Hoffmann J.L., Fournet P.C., Bloch A. (2002) Value of exercise testing to evaluate the indication for surgery in asymptomatic patients with valvular aortic stenosis. J. Heart Valve Dis., 11(2): 204–209.
• 13. Amato M.C., Moffa P.J., Werner K.E., Ramires J.A. (2001) Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart, 86(4): 381–386.
• 14. Antonini-Canterin F., Huang G., Cervesato E. et al. (2003) Symptomatic aortic stenosis does systemic hypertension play an additional role? Hypertension, 41(6): 1268–1272.
• 15. Apostolakis E., Doering C., Kantartzis M. et al. (1990) Calcific aortic-valve stenosis and angiodysplasia of the colon: Heyde’s syndrome — report of two cases. Thorac. Cardiovasc. Surg., 38(6): 374–376.
• 16. Aronow W.S., Ahn C., Shirani J., Kronzon I. (1999) Comparison of frequency of new coronary events in older subjects with and without valvular aortic sclerosis. Am. J. Cardiol., 83(4): 599–600.
• 17. Bahler R.C., Desser D.R., Finkelhor R.S. et al. (1999) Factors leading to progression of valvular aortic stenosis. Am. J. Cardiol., 84(9): 1044–1048.
• 18. Bamgartner H. (2006) Is there a role for multislice computed tomography in aortic stenosis? Eur. Heart J., 27(24): 2923–2924.
• 19. Bermejo J. (2005) The effects of hypertension on aortic valve stenosis. Heart, 91(3): 280–282.
• 20. Bonow R.O. Carabello B.A., Chatterjee K. et al. (2006) ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J. Am. Coll. Cardiol., 48(3): е1–148.
• 21. Brener S.J., Duffy C.I., Thomas J.D., Stewart W.J. (1995) Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 25(2): 305–310.
• 22. Briand M., Lemieux I., Dumesnil J.G. et al. (2006) Metabolic syndrome negatively influences disease progression and prognosis in aortic stenosis. J. Am. Coll. Cardiol., 47(11): 2229–2236.
• 23. Carabello B.A. (1999) Aortic sclerosis — a window to the coronary arteries? N. Engl. J. Med., 3(341): 193–195.
• 24. Chandra H.R., Goldstein J.A., Choudhary N. et al. (2004) Adverse outcome in aortic sclerosis is associated with coronary artery disease and inflammation. J. Am. Coll. Cardiol., 43(2): 169–175.
• 25. Cosmi J.E., Kort S., Tunick P.A. et al. (2002) The risk of the development of aortic stenosis in patients with «benign» aortic valve thickening. Arch. Intern. Med., 162(20): 2345–2347.
• 26. Das P., Rimington H., Chambers J. (2005) Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur. Heart J., 26(13): 1309–1313.
• 27. Fox C.S., Vasan R.S., Parise H. et al. (2003) Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and mortality: the Framingham Heart Study. Circulation, 107(11): 1492–1496.
• 28. Freeman R.V., Otto C.M. (2005) Spectrum of calcific aortic valve disease pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation, 111(24): 3316–3326.
• 29. Gerber I.L., Stewart R.A., Hammett C.J. et al. (2003) Effect of aortic valve replacement on c-reactive protein in nonrheumatic aortic stenosis. Am. J. Cardiol., 92(9): 1129-1132.
• 30. Henne S., Denzer U., Seitz U. et al. (2007) Recurrent gastrointestinal bleeding and aortic valve stenosis (Heyde syndrome): need for valve replacement? Z. Gastroenterol., 45(3): 245–249.
• 31. Horstkotte D., Loogen F. (1988) The natural history of aortic valve stenosis. Eur. Heart J., Suppl. E: 57–64.
• 32. John A.S., Dill T., Brandt R.R. et al. (2003) Magnetic resonance to assess the aortic valve area in aortic stenosis. How does it compare to current diagnostic standards? J. Am. Coll. Cardiol., 42(3): 519–526.
• 33. Kadem L., Dumesnil J.G., Rieu R. et al. (2005) Impact of systemic hypertension on the assessment of aortic stenosis. Heart, 91(3): 354–361.
• 34. Kizer J.R., Wiebers D.O., Whisnant J.P. et al. (2005) Mitral annular calcification, aortic valve sclerosis, and incident stroke in adults free of clinical cardiovascular disease. The Strong Heart Study. Stroke, 36(12): 2533–2537.
• 35. Messika-Zeitoun D., Bielak L.F., Peyser P.A. et al. (2007) Aortic valve calcification. Determinants and progression in the population. Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol., 27(3): 642–648.
• 36. Minners J., Allgeier M., Gohlke-Baerwolf C. et al. (2007) Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur. Heart J., 29(8): 1043–1048.
• 37. Nassimiha D., Aronow W.S., Ahn C., Goldman M.E. (2001) Rate of progression of valvular aortic stenosis in patients > or = 60 years of age. Am. J. Cardiol., 87(6): 807–809.
• 38. Natowitz L., Defraigne J.O., Limet R. (1993) Association of aortic stenosis and gastrointestinal bleeding (Heyde’s syndrome). Report of two cases. Acta Chir. Belg., 93(1): 31–33.
• 39. Ngo M.V., Gottdiener J.S., Fletcher R.D. et al. (2001) Smoking and obesity are associated with the progression of aortic stenosis. Am. J. Geriatr. Cardiol., 10(2): 86–90.
• 40. Nightingale A.K., Horowitz J.D. (2005) Aortic sclerosis: not an innocent murmur but a marker of increased cardiovascular risk. Heart, 91(11): 1389–1393.
• 41. Novaro G.M., Katz R., Aviles R.J. et al. (2007) Clinical factors, but not C-reactive protein, predict progression of calcific aortic-valve disease: the Cardiovascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol., 50(20): 1992–1998.
• 42. Otto C.M. (2002) Calcification of bicuspid aortic valves. Heart, 88(4): 321–322.
• 43. Otto C.M. (2006) Valvular aortic stenosis disease severity and timing of intervention. J. Am. Coll. Cardiol., 47(11): 2141–2151.
• 44. Otto C.M., Burwash I.G., Legget M.E. et al. (1997) Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation, 95(9): 2262–2270.
• 45. Otto C.M., Lind B.K., Kitzman D.W. et al. (1999) For the Cardiovascular Health Study. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. New Engl. J. Med., 341(3): 142–147.
• 46. Palta S., Pai A.M., Gill K.S., Pai R.G. (2000) New insights into the progression of aortic stenosis. Implications for secondary prevention. Circulation, 101(21): 2497–2502.
• 47. Pellikka P.A., Sarano M.E., Nishimura R.A. et al. (2005) Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation, 111(24): 3290–3295.
• 48. Perkovic V., Hunt D., Griffin S.V. et al. (2003) Accelerated progression of calcific aortic stenosis in dialysis patients. Nephron. Clin. Pract., 94(2): c40–45.
• 49. Poggianti E., Venneri L., Chubuchny V. et al. (2003) Aortic valve sclerosis is associated with systemic endothelial dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 41(1): 136–141.
• 50. Pohle K., Mäffert R., Ropers D. et al. (2001) Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atherosclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation, 104(16): 1927–1932.
• 51. Preik M., Strauer B.E. (2002) Recurrent epistaxis in a patient with aortic valve stenosis: a variant of Heyde syndrome? Med. Klin. (Munich), 97(3): 170–173.
• 52. Roger V.L., Tajik A.J., Bailey K.R. et al. (1990) Progression of aortic stenosis in adults: new appraisal using Doppler echocardiography. Am. Heart J., 119(2 Pt. 1): 331–338.
• 53. Rosenhek R., Binder T., Porenta G. et al. (2000) Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. New Engl. J. Med., 343(9): 611–617.
• 54. Rossi A., Tomaino M., Golia G. et al. (2000) Echocardiographic prediction of clinical outcome in medically treated patients with aortic stenosis. Am. Heart J., 140(5): 766–771.
• 55. Takasu J., Shavelle D.M., O’Brien K.D. et al. (2005) Association between progression of aortic valve calcification and coronary calcification: assessment by electron beam tomography. Acad. Radiol., 12(3): 298–304.
• 56. Yamaura Y., Nishida T., Watanabe N. et al. (2004) Relation of aortic valve sclerosis to carotid artery intima-media thickening in healthy subjects. Am. J. Cardiol., 94(6): 837–839.
• 57. Yilmaz M.B., Guray U., Guray Y. et al. (2004) Lipid profile of patients with aortic stenosis might be predictive of rate of progression. Am. Heart J., 147(5): 915–918.