ОПИТУВАННЯ ЛІКАРІВ ПРО ЧИННИКИ ПОСТІЙНОГО ПРОФЕСІЙНОГО РОЗВИТКУ В УМОВАХ КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ

ВСТУП

Медичні кадри — головний ресурс системи охорони здоров’я, здатний суттєво підвищити ефективність роботи галузі та досягти найкращих клінічних результатів. Якість роботи медичного персоналу визначається, насамперед, якістю професійної освіти. Безперервність освіти є однією з концептуальних основ освіти в XXI ст. і обов’язковою умовою розвитку суспільства (Денисов И.Н., 2005). Питання підвищення ефективності післядипломного навчання лікарів активно обговорюється в сучасній науковій літературі (Davis D. et al, 1999; 2003; Peck C. et al., 2000; Brown C.A. et al., 2002; de V. van Niekerk J.P. et al., 2003; Collins J., 2004; Coomarasamy A., Khan K.S., 2004; Поляченко Ю.В. та співавт., 2005), проте питання, наскільки певні освітні заходи впливають на прийняття рішень та поведінку практичних лікарів, часто залишається відкритим. Необхідність інноваційних технологій медичної освіти продиктована винятковим збільшенням обсягів медичних знань і швидкою зміною самого розуміння фактів і явищ, високою вартістю навчання традиційними способами. У зв’язку з розвитком глобальних інформаційних мереж і можливістю одержувати практично будь-яку інформацію триває процес інформаційної децентралізації освіти (Вороненко Ю.В., Мінцер О.П., 2006). У зв’язку зі швидким розвитком медичної науки провідним фактором підтримки високо­го рівня стандартів будь-якого медичного закладу є підвищення кваліфікації медичного персоналу без відриву від роботи (Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А., 1999).

Поняття професійного розвитку є ширшим, аніж просто професійне навчання, і орієнтоване, на­самперед, на розвиток і майбутні потреби медичного закладу. Такий розвиток триває протягом усього періоду професійної діяльності лікаря, передбачає самовдосконалення фахівця через його участь у формалізованому навчальному процесі та неформальній освітній діяльності, має за мету досягнення рівня знань, досвіду і навичок відпо­відно до запитів пацієнтів і вимог системи охорони здоров’я, які зростають (Пальцев М.А. и соавт., 2005; Поляченко Ю.В. та співавт., 2005). В зв’язку з тим, що збільшується залежність якості надання медичної допомоги від співпраці колек­тиву фахівців-медиків, зростає важливість медичної освіти на стику різних спеціальностей (Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А., 1999).

Безперервність та практична цілеспрямованість як основні завдання післядипломної освіти за певних обставин можуть бути адекватно реалізовані при систематичній освітній діяльності безпосередньо на базі медичних закладів, хоча чинники безперервного професійного розвитку лікарів в умовах сучасної медичної практики наразі не досліджені. Без урахування думки та участі лікарської корпорації неможливі будь-які реальні зміни в медичній галузі. Створення, публікація та оформлення у вигляді наказів різних варіантів медичних стандартів і рекомендацій зовсім не означає, що вони адекватно реалізуються і впливають на результати медичної допомоги. Згідно з результатами анкетування серед 514 терапевтів і кардіологів, виконаного Інститутом кардіології ім. М.Д. Стражеска, лікарі-практики не в повній мірі (з окремих питань до 25–30%) знайомі і недостатньо використовують сучасні принципи діагностики серцевої недостатності, зазначені в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (Лось К., 2006). Серед причин невиконання медико-організаційних технологій суб’єктивна думка лікаря займає перше рангове місце у двох із трьох пілотних регіонів, що, на думку авторів звіту, вимагає додаткової підготовки спеціалістів із питань науково обґрунтованої практики (Росс Г. та співавт., 2006). Освітні можливості і по­треби лікарів-практиків вивчені мало. Наразі відображенням обмеженості ресурсів для освітньої діяльності, формального відношення до впровадження інновацій та питань постійного професійного розвитку є недостатні результати ефективності лікування і зростаючий ступінь незадоволення роботою системи охорони здоров’я в суспільстві.

З попередніх досліджень відомо, що істотними перевагами навчання на базі медичних закладів є більша увага до персональних потреб лікарів (Davies H.T., Nutley S.M., 2000), врахування індиві­дуального стилю та здібностей конкретних медичних працівників (Lockwood D.N. et al., 2004). За ре­зультатами інтерв’ю з фокус-групою попередньо визначено й оцінено групи чинників, що впливали на можливості постійного професійного розвитку: чинники зовнішнього впливу, ресурсні характеристики лікувального закладу та організацію процесів в ньому, індивідуальні лікарські характеристики (Свінціцький А.С., Богомаз В.М., 2006).

Метою роботи є вивчення думки лікарів-практиків про чинники постійного професійного розвитку на робочих місцях у реальних умовах медичної практики різних регіонів України.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження проведене в 2006 р. методом анонімного письмового опитування практичних лікарів різних регіонів України за анкетою, розробленою за результатами інтерв’ю з фокус-групою на першому етапі роботи. Анкета містила 5 запитань щодо характеристики респондента, 5 закритих і 3 відкритих запитання з різних аспектів забезпечення якості медичної допомоги. В окремому блоці запитань лікарям було запропоновано оцінити можливі чинники професійного розвитку за шестибальною шкалою від 0 до 5: 0 — чинник значення не має, 1 — значення мінімальне, 2 — незначне, 3 — має помірне значення, 4 — чинник важливий, 5 — надзвичайно важливий. Для забезпечення рівномірного представництва лікарів різних регіонів і рівнів надання медичної допомоги анкети розповсюджували переважно під час проведення загальноукраїнських освітніх та науково-практичних заходів та серед курсантів академії післядипломної освіти. Лікарі-волонтери сприяли також розповсюдженню анкет у медичних закладах Харківської, Житомирської, Полтавської областей, міст Києва, Чернігова, Ялти. Всього було розповсюджено 900 анкет, повернено заповненими 279 анкет. Анкети, що були заповнені менше ніж на 25%, виключалися із подальшої обробки (виключено 47 анкет, або 16,8% кількості повернених анкет). Таким чином, для аналізу було відібрано 232 анкети. Чинники, що можуть впливати на можливість процесу післядипломної освіти та професійного розвитку на робочих місцях, які були визначені на першому етапі дослідження, було класифіковано на 4 групи. При аналізі кожна група чинників та кожен чинник отримав скорочену назву, яку використовували під час аналізу й надалі в тексті статті (табл. 1).

Використовуючи статистичний та абстрактно-логічний методи, проведено аналіз отриманих результатів медико-соціологічного дослідження. Для кожного чинника було розраховано середнє арифметичне значення балів, виставлених респондентами із загальної вибірки. При сегментації респондентів на однорідні сегменти використовували наступні критерії: місце роботи (поліклініка, стаціонар, змішаний прийом), стать, вік лікаря (число повних років), стаж роботи (число повних років), користування Інтернетом (так/ні). Вплив кожного чинника було проаналізовано як у загальній вибірці, так і для кожного сегмента і субсегмента респондентів. При виконанні статистичного аналізу використано програмний пакет SPSS.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Розподіл респондентів за місцем роботи був наступним: працювали в поліклініці — 30,6%, в стаціонарі — 37,5%, мали змішаний прийом — 27,6% лікарів, без відповіді — 4,3% анкет. Чоловіки склали 32,8% респондентів, жінки — 63,4%, не вказано стать у 3,9% анкет. Середній вік лікаря в цьому дослідженні становив 41,3 роки (95% довірчий інтервал — від 39,9 до 42,7 років). У зв’язку із ненормальним розподілом та для полегшення подальшого статистичного аналізу всіх респондентів було розподілено на 3 вікові групи з приблизно однаковою кількістю респондентів у кожній віковій групі: група до 35 років — 32,3%, група 36–45 років — 32,3%, група 46 років і старші — 33,1% респондентів. Середній стаж роботи лікаря в цьому дослідженні становив 15,8 років (95% довірчий інтервал — від 14,4 до 17,3 років). У зв’язку із ненормальним розподілом та для полегшення подальшого статистичного аналізу всіх респондентів було розподілено на 5 груп із приблизно однаковою кількістю респондентів у кожній групі. На рисунку подано інформацію про середнє значення кожного чинника в балах в загальній вибірці.

Рисунок. Середнє значення кожного чинника в загальній вибірці

На думку опитаних лікарів визначені чинники зовнішнього впливу та індивідуальні чинники мають помірне значення для навчання на робочих місцях. В цій публікації буде детальніше розглянуто оцінку лікарями найважливіших ресурсів медичного закладу, що можуть впливати на організацію навчання на робочих місцях. Ресурсне забезпечення медичної галузі є визначальним в забезпеченні якості медичної допомоги та медичної освіти. Згідно з даними аналітичного звіту неповне виконання медичних стандартів зумов­лене в основному недостатнім забезпеченням лікувально-профілактичних закладів лікувально-діагностичним обладнанням та медикаментами, про що засвідчила відсутність необхідних медичних послуг у лікарні в 48% випадків (Росс Г. та співавт., 2006). Відповідно до рекомендацій Всесвітньої федерації медичної освіти роботодавці відповідальні за створення необхідних умов і виділення коштів на навчання та формування сприя­тливого для навчання середовища (de V. van Niekerk J.P. et al., 2003; Пальцев М.А. и соавт., 2005; Поляченко Ю.В. та співавт., 2005). Результати аналізу чинника «Наявність бюджету» подано в табл. 2. Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «Поліклініка» (оцінка 4,29) і «Ста­ціонар» (оцінка 3,93) сегменту «Місце роботи» (р=0,042). Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «До 35 років включно» (оцінка 4,13) і «46+ років» (оцінка 3,75) сегменту «Вікова група» (р=0,052). Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «36–45 років» (оцінка 4,33) і «46+ років» (оцінка 3,75) сегменту «Вікова група» (р=0,002). Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «6–10 років» (оцінка 4,21) і «26+ років» (оцінка 3,57) сегменту «Стаж» (р=0,009). Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «11–15 років» (оцінка 4,21) і «26+ років» (оцінка 3,57) сегменту «Стаж» (р=0,012). Середнє значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «16–25 років» (оцінка 4,33) і «26+ років» (оцінка 3,57) сегменту «Стаж» (р=0,003). Таким чином, для лікарів старшого віку і відповідно з найбільшим стажем роботи чинник офіційного бюджету на освітні витрати має менше значення, ніж для молодших колег. Можливо, це є відображенням меншої освітньої активності або наявності інших джерел фінансування таких витрат лікарів старших вікових груп. Середні значення важливості чинника «Наявність бюджету» статистично вірогідно не відрізняються всередині інших субсегментів для кожного іншого сегмента респондентів.

Чинник наявності керівників, локальних лідерів, спроможних спланувати, реалізувати та контролювати освітні заходи, посів перше рейтингове місце серед всіх чинників, визначених експертами з фокус-групи (Свінціцький А.С., Богомаз В.М., 2006). Лікарі-практики надають цьому чиннику меншого значення (табл. 3). Середнє значення важливості чинника «Наявність лідера» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «36–45 років» (оцінка 3,68) і «46+ років» (оцінка 3,31) сегменту «Вікова група» (р=0,029). Середнє значення важливості чинника «Наявність лідера» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «6–10 років» (оцінка 3,80) і «26+ років» (оцінка 3,38) сегменту «Стаж» (р=0,054). Середні значення важливості чинника «Наявність лідера» статистично вірогідно не відрізняються всередині інших субсегментів для кожного іншого сегмента респондентів. Термінологія сучасного управління якістю (ризик-менеджмент, побудова команди, лідерство і т.д.) є поки що незвичною для вітчизняної галузі охорони здоров’я. З закордонних публікацій відомо, що саме від лідерів залежить перетворення лікарень в «організації, що навчаються», як того вимагають очікування пацієнтів, впровадження нових технологій, науково-обгрунтовані принципи покращення якості і безпеки медичних послуг (Davies H.T., Nutley S.M., 2000; Carroll J.S., Edmondson A.C., 2002; Braido F. et al., 2005; Xirasagar S. et al., 2006).

Середнє значення ступеня важливості чинника «Персонал з інформаційними навичками» в за­гальній виборці становило 4,02±0,06. Згідно з розрахунками середні значення важливості цього чин­ника статистично вірогідно не відрізняються все­редині субсегментів для кожного сегмента респондентів. Швидкий розвиток медичної науки поставив лікарів перед необхідністю щоденного свідомого вибору серед різноманіття діагностичних і лікувальних технологій, які пропонує медична і фармацевтична індустрія. Такий вибір в інтересах пацієнта повинен орієнтуватися насамперед на пріоритети ефективності та безпеки медичних технологій. Об’єктивний вибір можливий лише тоді, коли лікарі володітимуть науковою інформацією про клінічну ефективність і безпеку різноманітних медичних втручань і ма­тимуть навики відбору достовірної інформа­ції з ве­личезного інфор­маційного потоку сьогодення (Davis D. et al, 2003; Гринхальх Т., 2004; Новичкова Е.Н., 2006). Виходячи з цього, важливим напрямом професійного розвитку лікарів повинно стати оволодіння методологією доказової медицини і реальне впровадження кращих стандартів медичної практики, заснованих на її принципах.

Самоосвіта — важливий елемент професійного розвитку лікаря. Використання різних джерел інформації та самостійний пошук вирішення клінічної проб­леми з їх допомогою розвиває ініціативність, автономність і відповідальність лікаря. Основним джерелом нової інформації для більшості лікарів залишаються друковані спеціалізовані видання. Згідно з результатами медико-соціологічного дослідження позитивну оцінку можливостей підвищення професійного рівня дали 52,7% серед 537 опитаних лікарів стаціонарів в Донецьку. Лише 32,8% лікарів мали власний абонемент у медичній бібліотеці, 76,4% відвідували бібліотеку для ознайомлення з новою медичною літературою. Самостійно передплачували спеціалізовані медичні видання лише 17,4% лікарів (Подоляка В.Л., Слабкий Г.А., 2003). За результатами аналізу (табл. 4) середнє значення важливості чинника «Наявність медичної бібліотеки» статистично вірогідно відрізняється для субсегментів «6–10 років» (оцінка 4,43) і «26+ років» (оцінка 3,96) сегменту «Стаж» (р=0,020). На нашу думку, це може бути відображенням явно або приховано нижчої освітньої активності лікарів передпенсійного та пенсійного віку. Старіння популяції взагалі, і членів лікарської професійної групи зокрема, ускладню­ватиме процес оволодіння новими знаннями і технологіями в силу природних причин. Середні значення важливості чинника «Наявність медичної бібліотеки» статистично вірогідно не відрізняються всередині інших субсегментів для кожного іншого сегмента респондентів.

Інтернет є потужним джерелом нової медичної інформації. У зв’язку з розвитком глобальних інформаційних мереж і можливістю одержувати практично будь-яку інформацію фахівці не завжди потребують «прив’язки» до потужних університетських центрів. Дистанційне навчання розглядається як одна з важливих освітніх технологій майбутнього, що забезпечить соціальну рівність, а саме створить рівні можливості для отримання медичної освіти незалежно від місця проживання, а також стану здоров’я та соціального статусу (Вороненко Ю.В., Мінцер О.П., 2006). Згідно з результатами цього опитування користувачами Інтернету були лише 40,1% респондентів. Лікарі віднесли наявність доступу до глобальної комп’ютерної мережі до найважливіших чинників власного професійного розвитку. Середні значення важливості чинника «Наявність комп’ютерної мережі» статистично вірогідно не відрізнялись всередині субсегментів для кожного сегмента респондентів (табл. 5).

Серед усіх ресурсних чинників чинник «Наявність експертів з якості» посів останнє рейтингове місце. На нашу думку, це є відображенням досить формального існування внутрішньогалузевої системи оцінки якості роботи лікарів. Середні значення важливості чинника «Наявність експертів з якості» статистично вірогідно не відрізняються всередині субсегментів для кожного сегмента респондентів (табл. 6).

Створення навчального середовища вимагає певних матеріальних витрат і організаційних зусиль. Персональний комп’ютер та проекційне обладнання, розтиражовані матеріали для обговорення, приміщення з адекватними побутовими умовами — мінімальний набір ресурсів для навчальної роботи. Згідно з результатами аналізу середні значення важливості чинника «Умови для навчання» статистично вірогідно не відрізняються всередині субсегментів для кожного сегмента респондентів. Для сегменту «Стаж» виявлено кореляцію між стажем роботи, вираженим у роках, та кількістю балів для чинника «Умови для навчання». Коефіцієнт кореляції є негативним (–0,131), р=0,051 у тесті непараметричної кореляції за Спірменом (табл. 7).

Професійна освіта, яку здобувають на робочих місцях, ближча до реальних потреб лікарів і пацієнтів, більш оперативно реагує на нові запити (Smits P.B. et al., 2002; Spencer J., 2003). Для адміністрації медичного закладу організація такого навчання є елементом управління кадровим потенціалом і ознакою зрілості корпоративної культури. Основною метою лікаря в такому навчанні є насамперед оволодіння цілісною професійною діяльністю, розвиток або підвищення рівня своєї загальної та фахової культури. Знання необхідні, але не як самоціль (вивчити, «щоб знати і здати іспит»), а як засіб здійснення компетентних професійних дій і вчинків, узгодженої діяльності в колективі. В наступних публікаціях результатів дослідження планується більш детально висвітлити оцінку лікарями організації окремих процесів у медичному закладі та персоніфікованих чинників, що впливали на можливості навчання на робочих місцях.

ВИСНОВКИ

1. За оцінками лікарів найбільш важливими для їх професійного розвитку були чинники, що відображають ресурси та процеси досліджених лікувально-профілактичних закладів.

2. Серед ресурсних чинників, що впливали на можливості навчання в медичних закладах, найважливішими були запланований бюджет на освітні витрати, наявність локальної та доступ до глобальної комп’ютерної мережі, клінічна бібліотека на електронних і паперових носіях.

3. Погляди лікарів на деякі чинники професійного розвитку достовірно залежать від віку, стажу та місця роботи лікаря.

Отримана актуальна інформація про об’єктивні явища та процеси, що відбуваються в медичних закладах, може бути використана для розробки адекватних управлінських рішень. Аналіз практичного використання нових моделей і педагогічних технологій у навчанні дорослих людей стає дедалі актуальнішою темою наукових досліджень. Продовженням наукової розробки теми цієї публікації може стати вивчення впливу різних форм освітньої активності на якість медичної допомоги (насамперед медичну результативність). Існує потреба в науковому аналізі способів колегіальної зовнішньої оцінки та самооцінки лікарів і визначення на підставі цього напрямів професійного розвитку та запровадження ефективної системи мотивації в медичних закладах.

ПОДЯКА

Автор висловлює щиру вдячність доктору медичних наук, професору І.П. Катеринчуку, доктору медичних наук, професору Г.В. Бекетовій, доктору медичних наук, професору О.Й. Жарінову, кандидату медичних наук О.І. Могилі, кандидату медичних наук О.Б. Диннику, магістру медицини А.В. Гурі за допомогу в проведенні дослідження та всім колегам, які брали в ньому участь.

ЛІТЕРАТУРА

• Вороненко Ю.В., Мінцер О.П. (2006) Реформування системи медичної освіти в світлі концепції «суспільство знань». Укр. мед. часопис, 51: 6–13 (http://www.umj.com.ua/pdf/51/1888.pdf).
• Гринхальх Т. (2004) Основы доказательной медицины: Пер. с англ. ГЕОТАР-МЕД, Москва, 240 с.
• Денисов И.Н. (2005) Медицинское образование: пути совершенствования подготовки врачей. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 1: 158–164.
• Лось К. (2006) Как мы диагностируем и лечим хроническую сердечную недостаточность: есть ли основания для оптимизма? Здоров’я України, 8(141): 21.
• Поляченко Ю.В., Передерій В.Г., Волосовець О.П., Москаленко В.Ф., Булах Є.І., Аврамова Л.Я., Артемчук Л.М., Бєлан С.М., Гулько С.М., Зеленіна Н.М., Мруга М.Р., Остапюк Л.І. (2005) Медична освіта у світі та в Україні. Київ, 221 с.
• Новичкова Е.Н. (2006) Преподавание основ доказа­тельной медицины (додипломное и послевузовское обра­зование и непрерывное профессиональное развитие). В кн.: Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (доказательная медицина). Вып. 7. Издательский дом «Русский врач», Москва, с. 111–126.
• Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнев Б.М. (2005) Высшая медицинская школа России и Болонский процесс. Вып. 2. Издательский дом «Русский врач», Москва, 332 с.
• Подоляка В.Л., Слабкий Г.А. (2003) Отношение врачей крупного промышленного города, работающих в стационарных учреждениях, к повышению качества и эффективности медицинской помощи (по данным медико-социологического исследования). Укр. мед. альманах, 6(4): 110–112.
• Росс Г., Степаненко А.В., Новічкова О.М (ред.) (2006) Аналітичний звіт із тестування медичних стандартів в пілотних регіонах України. Проект «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», Київ, 61 с.
• Свінціцький А.С., Богомаз В.М. (2006) Постійний професійний розвиток лікарів в умовах клінічної практики. Галицький лікарський вісник, 13(3): 89–93.
• Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. (1999) Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. Amutah for education and Health, Иерусалим, 1049 с.
• Braido F., Popov T., Ansotegui I.J., Gayraud J., Nekam K.L., Delgado J.L., Malling H.J., Olson S., Larche M., Negri A., Canonica G.W.; EAACI CME Accreditation Committee (2005) Continuing Medical Education: an international reality. Allergy, 60(6): 739–742.
• Brown C.A., Belfield C.R., Field S.J. (2002) Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence. BMJ, 324(7338): 652–655.
• Carroll J.S., Edmondson A.C. (2002) Leading organisational learning in health care. Qual. Saf. Health Care, 11(1): 51–56.
• Collins J. (2004) Education techniques for lifelong learning: principles of adult learning. Radiographics, 24(5): 1483–1489.
• Coomarasamy A., Khan K.S. (2004) What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ, 329(7473): 1017–1021.
• Davis D., Evans M., Jadad A., Perrier L., Rath D., Ryan D., Sibbald G., Straus S., Rappolt S., Wowk M., Zwarenstein M. (2003) The case for knowledge translation: shortening the journey from evidence to effect. BMJ, 327(7405): 33–35.
• Davies H.T., Nutley S.M. (2000) Developing learning organizations in the new NHS. BMJ, 320(7240): 998–1001.
• Davis D., O’Brien M.A., Freemantle N., Wolf F.M., Mazmanian P., Taylor-Vaisey A. (1999) Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA, 282(9): 867–874.
• Lockwood D.N., Armstrong M., Grant A.D. (2004) Integrating evidence based medicine into routine clinical practice: seven years’ experience at the Hospital for Tropical Diseases, London. BMJ, 329(7473): 1020–1023.
• de V. van Niekerk J.P., Christensen L., Karle H., Lindgren S., Nystrup J. (2003) WFME Global Standards in Medical Education: Status and Perspectives following the 2003 WFME World Conference. Med. Educ., 37(11): 1050–1054.
• Peck C., McCall M., McLaren B., Rotem T. (2000) Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. BMJ, 320(7232): 432–435.
• Smits P.B., Verbeek J.H., de Buisonje C.D. (2002) Problem based learning in continuing medical education: a review of controlled evaluation studies. BMJ, 324(7330): 153–156.
• Spencer J. (2003) Learning and teaching in the clinical environment. BMJ, 326(7389): 591–594.
• Xirasagar S., Samuels M.E., Curtin T.F. (2006) Management training of physician executives, their leadership style, and care management performance: an empirical study. Am. J. Manag. Care, 12(2): 101–108.

Адреса для листування:
Богомаз Володимир Михайлович
01004, Київ, бульв. Т. Шевченка, 13
Національний медичний університет
ім О.О. Богомольця,
кафедра госпітальної терапії № 2
E-mail: [email protected]