Контент-аналіз документації випадків надання медичної допомоги з летальними наслідками

 Вступ

Всесвітня організація охорони здоров’я закликає зосередити увагу на проблемі безпеки пацієнтів і пропонує розробити відповідні глобальні норми та керівні принципи; сприяти розробці політики, що базується на фактах; заохочувати дослідження щодо безпеки пацієнтів; сприяти формуванню культури безпеки у організаціях охорони здоров’я. Реєстрація та вивчення фактів сприятимуть підвищенню ступеня безпеки пацієнтів, оскільки дозволяють робити своєчасні висновки щодо «фактичних промахів» медичної практики (World Health Assembly (WHA55.18), 2002).

Українське суспільство незадоволене результатами діяльності вітчизняної медичної галузі. У професійному лікарському середовищі поширена думка, що провідною причиною низької якості медичної допомоги та медичних помилок є недостатнє фінансування галузі державою. У суспільстві, а особливо серед журналістів, вважається, що медичні помилки — це, переважно, проблема «поганих» лікарів. Демонізація медичних помилок та ризик позовів зробили неможливим відкрите обговорення вітчизняними лікарями своїх помилок. Звіт Інституту медицини (Kohn L.T. et al., 1999) відобразив драматичну статистику медичних помилок у США, країні з найбільшим у світі бюджетом охорони здоров’я: щороку від медичних помилок у лікарнях помирали від 44 000 до 98 000 пацієнтів, що перевищувало кількість людей, які вмерли від раку молочної залози, синдрому набутого імунодефіциту і автокатастроф. Цей звіт вперше у масштабах країни сколихнув суспільство і зосередив увагу на медичних помилках і якості медичної допомоги як національних проблемах. Після цього питаннями запобігання медичним помилкам, аналізом якості медичної допомоги переймалися численні урядові установи, професійні та громадські медичні організації, які пропонували системні зміни у наданні медичної допомоги, що почало позначатися на результатах діяльності медичної галузі (Altman D.E. et al., 2004).

Загальновідомо, що медичні послуги включають обґрунтований ризик з боку лікаря і не завжди гарантують позитивні очікувані результати медичного втручання. Для характеристики невдалих результатів медичної допомоги у науковій літературі використовують різні терміни: небажані результати (Ригельман Р., 1994), несприятливі наслідки (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), ятрогенії (Стеценко С.Г., 2004), лікарські помилки (Рыков В.А., 2005), дефекти надання медичної допомоги (Мазин П.В, Мазин В.П., 2005) тощо.

Термін «медична помилка» не передбачено жодним нормативно-правовим документом, що наразі регламентує надання медичної допомоги в Україні. Серед частини фахівців у галузі медичного права існує думка про недоцільність використання цього терміну у юридичному аспекті (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001). Проте цей термін традиційно широко вживається у клінічній літературі, політичних та науково-популярних публікаціях. У загально-медичному, клінічному та етичному аспектах це поняття об’єднує недоліки діагностичного, лікувального, деонтологічного, організаційного, прогностичного характеру, які виникли у зв’ язку з об’єктивними та суб’єктивними причинами за відсутності протиправної поведінки лікаря (медичного персоналу). Негативні наслідки для стану здоров’я хворого, що виникли протягом його взаємодії з медичним персоналом, у такому разі частіше юридично розглядають як нещасний випадок, хоча у межах професійного клінічного підходу, за оцінкою колег або самого виконавця робіт, певні дії медичного персоналу визнають помилковими.

Наразі вітчизняні лікарі й пацієнти здебільшого по-різному оцінюють негативні наслідки застосування медичних технологій. Збільшується кількість судових позовів громадян до лікарів і медичних закладів з метою відшкодування матеріальної та моральної шкоди, які виникли внаслідок неякісної медичної допомоги. Соціальне непорозуміння між населенням і медичними працівниками знижує рівень довіри до професіоналізму медиків і будь-яке погіршення стану здоров’я, перш за все, сприймається населенням не як природний перебіг хвороби, а як наслідок недбалого виконання медичними працівниками своїх службових обов’язків. Чинні законодавчі акти, що регулюють взаємовідносини медичних працівників і пацієнтів, надають можливість розглядати у судовому порядку будь-які відхилення від очікуваних пацієнтом результатів медичних втручань. Поки що це відчули на собі переважно приватні медичні заклади та медичні установи, що надають платні послуги за договорами добровільного медичного страхування. Збільшення кількості позовів пацієнтів до лікарів і медичних установ відзначають і в інших країнах (Gawande A., 2003; Пашинян Г.А., 2006). Медичні працівники неохоче повідомляють про несприятливі випадки своєму керівництву. Лікарі частіше, ніж медичні працівники середньої ланки, схильні приховувати несприятливі випадки. Повідомлення є вірогіднішим, коли випадок призводить до небажаних результатів для пацієнта (Lawton R., Parker D., 2002).

Уявлення населення про можливості медичної науки, відповідні вимоги до якості медичних послуг і результатів медичних втручань останнім часом значно змінилися. Зокрема, пацієнти активно використовують для медичних потреб інформацію з Інтернету (Богомаз В.М., Лелюх Н.М., 2007). Зусилля засобів масової інформації та громадських організацій сприяють зростанню правової інформованості та активності населення щодо контролю діяльності медичного персоналу. Проте численні проблемні публікації у засобах масової інформації, з одного боку, не сприяють підвищенню авторитету медичних працівників, з іншого — не містять професійного аналізу причин та можливих заходів щодо покращання результатів роботи медичних установ. Аналіз публікацій свідчить про перехід акцентів з етичної площини в юридичну і, на жаль, спрощено-споживацький підхід до комплексної проблеми дефектів надання медичної допомоги.

В Україні системно не фіксується інформація про дефекти медичної допомоги та випадки компенсації завданої шкоди пацієнтам, що стає звичним у країнах Північної Америки та Західної Європи. Статистичний галузевий аналіз смертності не дозволяє виділити частку випадків летальності, пов’ язану з несприятливими наслідками застосованих медичних втручань, на відміну від природного перебігу захворювань певного ступеня тяжкості. Наразі практикуючі лікарі та заклади охорони здоров’ я заінтересовані у приховуванні будь-яких помилок, що вже трапились, і могли б стати фактичним матеріалом для обґрунтування рішень щодо структурних і функціональних змін у галузі. Приховування негативних результатів викликане як правовими (реальна загроза покарання), так і культурно-психологічними причинами. Повідомлення про недоліки у роботі колег у медичних колективах інколи оцінюються як доноси і засуджуються на рівні корпоративної культури медичного закладу. Відсутність гарантій конфіденційності потенційно загрожує співробітнику, який повідомив про свою помилку, зниженням професійної репутації. Науковий аналіз летальних випадків ведеться за нозологічним принципом з метою вивчення можливих соціально-демографічних, морфологічних та інших чинників підвищення смертності (Богоявленский И.Ф., 2003; Зербіно Д.Д. та співавт., 2007; Фещенко Ю.І. та співавт., 2009). Аналіз смертності у контексті системного управління якістю медичної допомоги у вітчизняних дослідженнях останніх десятиріч не висвітлений.

Мета дослідження — поліпшення якості надання медичної допомоги хворим та формування нової корпоративної культури роботи над помилками шляхом визначення можливих системних організаційно-структурних недоліків, які могли негативно вплинути на результати надання медичної допомоги пацієнтам фокус-групи.

Об’єкт і методи дослідження

Автором проаналізовано ксерокопії архівних документів однієї із всеукраїнських громадських організацій за 2000–2005 рр., що включали письмові звернення громадян та вхідні анкети цієї організації з приводу можливих неправомірних дій лікарів, які, на думку громадян, потягли за собою смерть близьких їм людей. Були використані також надані громадянами копії звернень з тієї ж причини до державних установ та посадових осіб (заяви на ім’я керівників медичних закладів, заяви до прокуратури різних рівнів, листи до народних депутатів, звернення до секретаріату Президента України, кандидатів на пост Президента, позовні заяви до суду тощо). За 1 винятком матеріали містили виписки з медичних карт, листи-відповіді посадових осіб, акти експертних комісій, судово- медичні- висновки (у 3 випадках). Випадки, що стали об’ єктом дослідження, відбувалися у 6 містах Центру та Сходу України. Загальний обсяг документів, що стосуються проаналізованих випадків, становив близько 500 сторінок формату А4.

Наслідком надання медичної допомоги у всіх 8 випадках була смерть хворих. Слідчі дії, виконані уповноваженими органами за результатами звернень громадян, у жодному випадку не підтвердили будь-яких злочинних дій з боку медичного персоналу. Лише один із померлих був інвалідом, решта, до початку захворювання, навчались або працювали. Основні захворювання, які призвели до летальних ускладнень у осіб зазначеної фокус- групи, потенційно не були невиліковними, а середній вік померлих становив 38 років, що дозволяє вважати смерть у цих випадках передчасною і вивчати можливі недоліки структури і процесів надання медичної допомоги з метою покращання майбутніх результатів медичної практики.

Результати та їх обговорення

Усі звернення щодо якості медичної допомоги належали жителям міст, що свідчить про більшу правову обізнаність і вимогливість цієї частини населення. У 2 випадках відзначали смерть за місцем проживання хворих, решта випадків завершувались у стаціонарах вторинного і третинного рівня надання медичної допомоги. Фактично поведінку родичів померлих стосовно звинувачення лікарів у недбалості визначав, насамперед, результат лікування, незалежно від того, чи був він наслідком перебігу власне хвороби чи неминучого ризику при певних втручаннях. Узагальнену характеристику випадків, що були предметом дослідження, наведено у табл. 1.

Таблиця 1 Характеристика летальних випадків

В усіх випадках серед документації були письмові відповіді головних лікарів медичних закладів громадянам, листи-відповіді до органів прокуратури, експертна медична документація та інші документи, підготовлені за участю адміністрації лікарень. У зв’язку з цим слід зазначити, що розгляд випадків із нанесенням шкоди здоров’ю внаслідок медичних втручань стає повсякденною практикою керівників закладів охорони здоров’я, що потребує врахування у системі їх підготовки та професійного удосконалення.

У половині досліджених випадків у наданні допомоги були задіяні лікарі медицини невідкладних станів. Враховуючи надзвичайні умови надання цього виду допомоги останнім часом, така ситуація не є випадковою. У 3 випадках із 4 внаслідок неправильного діагнозу, встановленого лікарями при огляді хворих, були прийняті неправильні організаційно- медичні висновки по вибору місця подальшого лікування хворих (госпіталізація не за профілем або лікування вдома при необхідності госпіталізації). У 1 випадку зафіксовано пізній приїзд до місця проживання хворого в умовах мегаполісу та неготовність бригади до застосування сучасних форм лікування гострого коронарного синдрому.

На думку експертів, в Україні наразі відсутні концептуальні рішення щодо розмежування функцій швидкої та невідкладної медичної допомоги, існують значні регіональні особливості функціонування мережі невідкладної допомоги, відсутнє єдине в державі методичне та функціональне керівництво цим видом допомоги (Юрченко В.Д. та співавт., 2009). Практика свідчить, що у містах швидка допомога стала одним із способів отримання населенням первинної медичної допомоги, насамперед лікування хронічних захворювань, за умов зниження доступності планової терапії хронічних захворювань. Надання допомоги методом виїзду медичних працівників у складі бригад швидкої та невідкладної медичної допомоги здійснюється в Україні протягом року близько 14 млн разів, а у розрахунку на 1000 населення у 2008 р. здійснено 288 виїздів бригад швидкої медичної допомоги. Медична допомога поза межами лікувально-профілактичних закладів обмежена в інструментальних і лабораторних методах, доцільних для встановлення точного діагнозу на догоспітальному етапі, що підвищує вірогідність помилок. Помилкові діагностичні припущення можуть бути пов’ язані не лише із браком знань та досвіду лікарів, а й наслідком хронічної перевтоми. Відомо, що при 24- годинному режимі (а у вітчизняній практиці буває й гірше) медичного персоналу, а саме такий режим найчастіше використовується у графіку роботи персоналу бригад станцій швидкої допомоги, фіксується більше помилок у роботі, ніж при 12- годинному (Kohn L.T. et al., 1999; Landrigan C.P. et al., 2004). Узагальнюючи досвід різних авторів (Эльштейн Н.В., 1998; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Стеценко С.Г., 2004; Мазин П.В, Мазин В.П., 2005) дефекти можна певним чином згрупувати (табл. 2). Враховуючи, що проміж загальних систем управління якості в Україні визнаються стандарти ISO, при розгляді будь-яких відхилень у роботі медичних закладів у контексті управління якістю доречно користуватися терміном «дефект якості».

Таблиця 2 Короткий перелік можливих дефектів якості медичної допомоги

Зазначимо, що у матеріали цього дослідження не потрапив жоден випадок, до якого були б причетні сімейні лікарі або терапевти поліклінік. Чи є це випадковим явищем і реальна статистика помилок була іншою, чи до терапевтичної допомоги населенням висуваються менші вимоги, чи це відображає загалом кращі комунікативні навички лікарів амбулаторної ланки при однаковій з іншими спеціальностями частоті помилок, поки що невідомо. Сімейні лікарі повідомили про 344 випадки медичних помилок при наданні допомоги пацієнтам віком від 8 міс до 100 років. Хоча більшість помилок була своєчасно розпізнана, згідно з отриманими повідомленнями майже у половини цих пацієнтів відзначали погіршення стану здоров’ я, 1 хворий помер, 10 були госпіталізовані. Причиною помилок вважалися системні дисфункції організації охорони здоров’я у 86,6% випадків, недоліки у знаннях та навичках лікарів — у 13,4% випадків. У 4,1% випадків були наявні побічні явища (Dovey S.M. et al., 2002)

Співіснування напівлегальних доплат населення, обмеженого державного забезпечення медикаментами і витратними матеріалами стаціонарної медичної допомоги знайшло відображення майже у всіх випадках звернень: «лікар цікавилася перш за все не станом хворої, а чи були сплачені 50 грн. благодійного внеску», «забезпечення лікарськими засобами і виробами медичного призначення під час перебування в лікарні здійснювалося за власний рахунок», «у нас брали деньги на лечение», «было заплачено 2000 грн.», «госпитализация стоила 400 дол.» тощо. В одному листі було таке висловлювання: «Сам факт, что в наше время медики применяли свои лекарства, не требуя у нас финансовых средств, говорят о том, что врач… был серъезно напуган случившимся и всем своим поведеним показывал свою вину». Відомо, що сприйнята міськими пацієнтами якість медичних послуг залежить від способу їх оплати (Богомаз В.М., Гура А.В., 2007). У дослідженні S.M. Dovey та співавторів (2002) система оплати послуг закордонними дослідниками називалась чинником помилок у 1,2%. Вітчизняні публікації не висвітлювали значення чинника оплати за медичні послуги для частоти дефектів надання допомоги. Виходячи з розглянутих при виконанні цієї роботи документів, можна стверджувати, що правова неоднозначність та економічна неузгодженість щодо додаткового фінансування населенням витрат по наданню стаціонарної медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’ я є негативним чинником якості медичної допомоги і ускладнює відновлення довіри до медичних працівників. Відсутність адекватного фінансування частини лабораторних, інструментальних досліджень та медикаментозного забезпечення, з одного боку, і бажання населення отримувати своєчасну діагностику та лікування, з іншого, потребують розробки економічної моделі, при якій взаємодія пацієнтів і медичних працівників не буде давати підстав для звинувачень.

У всіх зверненнях громадян були прямі звинувачення медичних працівників: «невчасне надання допомоги», «бездушна поведінка людей», «недбалість, непрофесійність, користолюбство», «халатное отношение», «вор должен сидеть», «злочинна халатність та непрофесіоналізм», «недбалість лікаря, що призвела до смерті» тощо. Наведені висловлювання свідчать про критичний рівень недовіри до роботи вітчизняних лікарів у суспільстві. Як зазначав відомий сучасний хірург А. Gawande: «Головна правда в медицині — всі лікарі роблять жахливі помилки» (Gawande A., 2003). М.М. Амосов висловив таку ж думку: «Потрібно називати речі своїми іменами. Тисячі…. операцій… і досить багато смертей. Серед них багато таких, в яких я безпосередньо винен. Я свідомо ризикував для рятування життя» (Амосов Н.М., 1965). Згідно з даними Н.Н. McGuire та співавторів (1992) близько половини хірургічних ускладнень були пов’ язані з тими чи іншими помилками у роботі. Хоча на помилках вивчилося не одне покоління хірургів, сучасні пацієнти не бачать себе об’єктом навчання і вкрай рідко прощають медичним працівникам ненавмисну шкоду. Згідно зі світовою практикою заподіяну хворим ненавмисну шкоду мають відшкодовувати страхові компанії, наразі діяльність яких у цій сфері в Україні мінімальна, а вартість послуг доступна далеко не для всіх.

Аналіз помилок, відповідно до сучасних уявлень про управління якістю соціальних послуг, є важливою складовою системи управління якістю медичної допомоги. Управлінські рішення, зазначені у відповідях на звернення громадян та у висновках комісій органів управління охороною здоров’ я, здебільшого носили загально декларативний характер: «підвищити вимоги до персоналу», «постійно контролювати роботу», «покращити та упорядкувати роботу відділення» тощо. У 1 випадку комісією було рекомендовано направити лікаря на переатестацію, ще у 1 — лікар звільнилася з лікарні за власним бажанням. Про будь-які інші організаційні структурні або технологічні зміни медичної практики у наявних документах не вказувалось. У відповіді на одне із звернень у доданому акті експертної комісії, яка розглядала випадок надання допомоги, помилково було зазначено прізвище іншого хворого, при повній відповідності інших обставин випадку. Таким чином, існує загроза, що події та обставини, які призвели до медичних помилок, залишаються непоміченими і неусвідомленими, що робить можливим їх повторення.

Ретроспективний аналіз випадків на мультидисциплінарних конференціях є загальною практикою (McGuire H.Н. et al., 1992; Мишнев О.Д., 2006). Щотижневий аналіз практики вважається зручним і ефективним методом оцінки первинної медико- санітарної допомоги (Green L.А., 1998). Такі конференції сформувалися як традиційний ритуал вітчизняних медичних установ ще з радянських часів. Особистий досвід активного і пасивного спостереження за роботою таких конференцій свідчить, що їх ідеологія базується на суто професійній, а іноді навіть бюрократичній моделі управління якістю медичної допомоги, які у сучасних соціально- економічних умовах здійснення медичної практики не дозволяють досягти покращання результатів. Обмежені ресурси і недосконалі процеси у медичній галузі створили ситуацію, коли лікар, дії якого оскаржувались, часто був лише останньою ланкою у ланцюгу подій, що привели до небажаного результату. Не тільки особистості, але і процеси повинні бути проаналізовані на конференціях або засіданнях робочих груп. Рідко обговорюються латентні помилки. Наприклад, закордонні публікації неодноразово демонстрували, що поганий почерк лікаря і подібні назви препаратів та їх пакування можуть призвести до прийому не того препарату і не в тій дозі (Perren A. et al., 2009). Завищені обсяги робіт, хаотичне середовище, неадекватні процеси передачі інформації в команді — все це джерела прихованих помилок, залежних від менеджменту медичного закладу. James Т. Reason (2000) зробив важливе застереження, що катастрофи не просто раптово трапляються, вони розгортаються, еволюціонують. У комплексній системі проста помилка не може призвести до дефектів роботи. Система має захисні бар’ єри, які виявляють помилки. До катастрофи веде, як правило, серія помилок, що схематично відображається на «моделі швейцарського сиру» (http://www.bmj.com/cgi/reprint/320/7237/768.pdf" The Swiss cheese model).

Р. Рігельман (1994) пропонував розрізняти два види медичних помилок: перший — помилки внаслідок необізнаності, коли лікар не володів інформацією, необхідною для правильної діагностики або лікування хворого, не досяг високого професійного рівня чи не зміг його утримати, своєчасно не усвідомив меж своєї компетентності, другий — хибні висновки (яких, на думку вченого, значно більше, ніж перших) та неправильне застосування отриманих знань. За оцінкою одного із вітчизняних роботодавців у Києві, який у 2008–2009 рр. здійснював найом лікарів для постійної роботи у мережу приватних поліклінік, 40% лікарів- претендентів на посади продемонстрували низький рівень кваліфікації (Алексеева А., 2009). Надзвичайно актуалізується проблема удосконалення методів навчання лікарів. В авіації, яка відповідно до статистики є більш безпечною, ніж отримання медичної допомоги, не довіряють недосвідченому пілоту літак вартістю у мільйони доларів, а спочатку вчать літати на тренажерах, де моделюються, в тому числі, і кризові ситуації. Наразі всім відомі тренажери для навчання техніці штучного дихання та непрямого масажу серця. Гірший стан справ із сучасними технічними засобами навчання в хірургії, ендоскопії, акушерстві тощо. Навчання на робочих місцях — один із найважливіших інструментів поліпшення якості допомоги і підвищення рівня безпеки для пацієнтів (Aron D.C., Headrick L.A., 2002; Tomolo A.M. et al., 2009).

Як неодноразово зазначалося, більша частка проблем якості пов’язана не із невдачами окремих співробітників, а зумовлена недоліками системи охорони здоров’я (Brennan T. A. et al., 2005). За повідомленнями сімейних лікарів найчастішою причиною помилок (у 82,6% випадків) були саме системні дисфункції (Dovey S.M. et al., 2002). Певні обставини можуть негативно впливати на результати надання медичної допомоги (табл. 3).

Таблиця 3 Перелік обставин, за яких можливе надання неякісної медичної допомоги (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; переклад і доповнення автора)

При застосуванні професійної моделі управління якістю виділяють певні групи помилок: діагностичні, тактичні, технічні, організаційні, у веденні документації тощо, що може звужувати аналіз до меж конкретного етапу лікувально-діагностичного процесу. Спільне розуміння лікарями, науковцями та менеджерами охорони здоров’я концепції безпеки пацієнтів як однієї з найважливіших характеристик якості медичної допомоги, потребує розробки вітчизняної термінології та систематики невдач при використанні тих чи інших медичних втручань. Використання досвіду закордонних дослідників (Handler J.A. et al., 2000; Tamuz М. et al., 2004; Makeham M.A. et al., 2008) буде сприяти обміну інформацією та міжнародній співпраці. При аналізі чинників медичних помилок у конкретному закладі доцільно виключити дефекти структури (наприклад недостатня кількість персоналу або відсутність спеціальної системи вентиляції) та дефекти процесів (наприклад неналагоджений процес своєчасної передачі інформації від параклінічних підрозділів у відділення, помилкова ідентифікація зразків біологічних матеріалів тощо). Відсутність необхідних умов для надання якісної допомоги вимагає політичної сміливості і заборони діяльності за окремими спеціальностями у структурно незабезпечених медичних закладах при рівних вимогах до приватних, державних комунальних закладів охорони здоров’я. Написання історій хвороби «для прокурора» та юридичні процеси проти лікарів і медичних закладів — малоефективний засіб у боротьбі з помилками. У сучасних соціально-економічних умовах управління якістю за принципом «знайти і покарати винних» не приносить бажаних результатів, а лише зменшує привабливість лікарської професії і є однією з причин відтоку підготовлених кадрів у інші сфери діяльності. Потрібно вчитися на помилках і критично ставитись до всієї своєї діяльності. Лише усвідомлення власної недосконалості дозволить оволодіти мистецтвом прийняття лікарських рішень.

У медичних закладах необхідне створення конфіденційної системи обліку негативних наслідків медичних втручань для об’ єктивної наукової оцінки ступеня ризику від певних діагностичних та лікувальних маніпуляцій. Для спостереження та аналізу мають значення детальний опис медичної технології, умов та обставин її виконання, детальна характеристика пацієнта, особливості відносин лікар — пацієнт та низка інших обставин у кожному конкретному випадку. Анонімні повідомлення лікарів про несприятливі наслідки протягом рутинної практики дозволили б оптимізувати процеси надання допомоги та вдосконалити програми професійного розвитку медичних працівників. Прикладом технології обліку помилок може бути використання спеціальної комп’ ютерної програми та збереження інформації на захищеному сервері. Є цілком очевидним, що питання управління якістю медичної допомоги доцільно включати до програм післядипломної підготовки лікарів всіх спеціальностей.

Сучасне управління якістю медичної допомоги передбачає використання клінічного аудиту, коли складові структури процесу та результату допомоги систематично оцінюються з метою впровадження змін на індивідуальному, командному або інституційному рівнях. Вперше клінічний аудит було запроваджено Національною системою охорони здоров’я Великобританії і дуже швидко він став невід’ємним елементом системи клінічного управління у розвинутих країнах. Як інтегрований компонент системи клінічного управління клінічний аудит відображає чітко окреслений процес управління, до якого залучається весь лікарський та управлінський персонал закладу (The National Institute for Clinical Excellence, 2002). Клінічний аудит робить значний внесок не лише у вдосконалення якості медичної допомоги, а й надає медичним працівникам нову інформацію та знання для професійного розвитку. Аналіз процесу надання послуг шляхом залучення мультидисциплінарних команд сприяє руйнуванню бар’єрів між професійними групами та підвищує рівень безпеки пацієнтів.

Висновки

Розгляд випадків із нанесенням шкоди здоров’ю внаслідок медичних втручань стає повсякденною практикою керівників закладів охорони здоров’ я, що потребує врахування у системі їх підготовки та професійного удосконалення.

Суспільно-правова неузгодженість щодо додаткового фінансування населенням витрат на надання медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я є негативним чинником сприйнятої якості медичної допомоги.

Спільне розуміння лікарями, науковцями та менеджерами охорони здоров’я концепції безпеки пацієнтів як однієї з найважливіших характеристик якості медичної допомоги потребує розробки вітчизняної термінології, обліку та систематики невдач при використанні медичних втручань.

Перспективи

В умовах зниження рівня довіри до вітчизняної системи охорони здоров’я питання достатності й доступності професійному колу достовірної інформації про результативність та показники безпеки пацієнтів, створення умов для обміну інформації між професіоналами будуть одними з найважливіших і найскладніших для галузі у контексті управління якістю медичної допомоги.

Покращання збору фактів щодо дефектів медичної допомоги шляхом трансформації організаційної культури закладів не може відбутися без готовності й лідерства керівників медичних закладів усіх форм власності. Наразі має місце значне відставання вітчизняного менеджменту у методах управління якістю медичної допомоги, зокрема бракує оригінальних досліджень з оцінкою впливу структурно-організаційних змін та заходів професійного удосконалення персоналу на показники летальності. На мою думку, піонерську місію професійної та соціальної відповідальності за безпеку пацієнтів могла б взяти на себе запланована до створення мережа нового для України типу медичних закладів — університетських клінік.

Окрім показників галузевої статистики, для обґрунтування управлінських рішень потрібне вивчення інформації з зовнішніх джерел, які є популярними серед населення. Співпраця з громадськими організаціями, які опікуються безпекою пацієнтів, може бути додатковим джерелом інформації про розповсюдженість і типи несприятливих наслідків медичних послуг. Започатковані раніше аналітичні огляди Інтернет- форумів (Богомаз В.М., Лелюх Н.М., 2007) потребують розвитку як для визначення загальних тенденцій, так і для розкриття латентних дефектів системи надання медичної допомоги.

Місії наближення вітчизняної практики до кращих світових зразків сприятимуть розробка, апробація та затвердження україномовної термінології та систематики дефектів медичної допомоги, впровадження клінічного аудиту в практику клінічного управління.

Адреса для листування:
Богомаз Володимир Михайлович
01004, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
кафедра внутрішньої медицини № 3
E-mail: [email protected]

Посилання

• 1. Алексеева А. (2009) В поисках совести. Компаньон, 25: 16.
• 2. Амосов Н.М. (1965) Мысли и сердце. Радянський письменник, Киев, 266 с.
• 3. Богомаз В.М., Гура А.В. (2007) Изучение влияния способа оплаты медицинских услуг на воспринимаемое пациентами качество амбулаторной медицинской помощи. Укр. мед. часопис, 3(59): 127–130 (http://www.umj.com.ua/rus/article/253; http://www.umj.com.ua/archive/59/pdf/130_rus.pdf).
• 4. Богомаз В.М., Лелюх Н.Н. (2007) Контент-анализ заметок пациентов на Интернет-форумах о качественных характеристиках современного врача. Укр. мед. часопис, 5(61): 130–134 (http://www.umj.com.ua/article/154; http://www.umj.com.ua/archive/61/pdf/80_rus.pdf).
• 5. Богоявленский И.Ф. (2003) Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях. Санкт-Петербург, 736 с.
• 6. Зербіно Д.Д., Гринчишин Н.З., Цюк І.І. (2007) Аналіз 1919 автопсій померлих внаслідок гострих порушень мозкового кровообігу у Львові за 50 років (1956–2005 рр.). Укр. мед. часопис, 4(60): 63–67 (http://www.umj.com.ua/article/180; http://www.umj.com.ua/archive/60/pdf/93_ukr.pdf).
• 7. Мазин П.В., Мазин В.П. (2005) Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи. Медицинское право, 3(11): 44–49.
• 8. Мишнев О.Д. (2006) Ошибки в практике терапевта и хирурга: расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. В кн.: Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии. Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», Москва, с. 91–112.
• 9. Пашинян Г.А. (2006) Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. Врачебные ошибки. В кн.: Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии. Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», Москва, с. 82–91.
• 10. Ригельман Р. (1994) Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача (Пер. с англ.). Практика, Москва, 208 с.
• 11. Рыков В.А. (2005) Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты. Медицинское право, 1(9): 41–46.
• 12. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. (2001) Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва, 288 с.
• 13. Стеценко С.Г. (2004) Медицинское право. Учебник. Юридический центр Пресс, Санкт-Петербург, 572 с.
• 14. Фещенко Ю.І, Новожилова І.О., Мельник В.М., Лірник С.В. (2009) Померлі від активного туберкульозу поза стаціонаром: моніторинг показника та характеристика контингенту. Укр. пульмонол. журн., 2: 18–21.
• 15. Эльштейн Н.В. (1998) Ошибки в гастроэнтерологической практике. Причины, тенденции. Профилактика. Медицинское информационное агентство, Москва, 224 с.
• 16. Юрченко В.Д., Рощін Г.Г., Вершигора А.В. та ін. (2009) Станції швидкої медичної допомоги в перші роки реалізації державної програми розбудови єдиної системи екстреної медичної допомоги. В кн.: Матеріали наукового симпозіуму «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів» 21–22 травня 2009 р., Київ, с. 6–8.
• 17. Altman D.E., Clancy C., Blendon R.J. (2004) Improving patient safety — five years after the IOM report. N. Engl. J. Med., 11(351): 2041–2043.
• 18. Aron D.C., Headrick L.A. (2002) Educating physicians prepared to improve care and safety is no accident: it requires a systematic approach. Qual. Saf. Health Care, 11(2): 168–173.
• 19. Brennan T.A., Gawande A., Thomas E., Studdert D. (2005) Accidental deaths, saved lives, and improved quality. N. Engl. J. Med., 353(13): 1405–1409.
• 20. Dovey S.M., Meyers D.S., Phillips R.L. Jr et al. (2002) A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual. Saf. Health Care, 11(3): 233–238.
• 21. Gawande A. (2003) Complications: a young surgeon’s notes on an imperfect science. Picador, New York, 269 p.
• 22. Green L.А. (1988) The weekly return as a practical instrument for data collection in office based research. Fam. Med., 20(3): 182–184.
• 23. Handler J.A., Gillam M., Sanders A.B., Klasco R. (2000) Defining, identifying and measuring error in emergency medicine. Acad. Emerg. Med., 7(11): 1183–1188.
• 24. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (eds). (1999) To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine Report. National Acade­my Press, Washington DC.
• 25. Kuhn G.J. (2002) Diagnostic errors. Acad. Emerg. Med., 9(7): 740–750.
• 26. Landrigan C.P., Rothschild J.M., Cronin J.W. et al. (2004) Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N. Engl. J. Med., 351(18): 1838–1848.
• 27. Lawton R., Parker D. (2002) Barriers to incident reporting in a healthcare system. Qual. Saf. Health Care, 11(1): 15–18.
• 28. Makeham M.A., Stromer S., Bridges-Webb C. et al. (2008) Patient safety events reported in general practice: a taxonomy. Qual. Saf. Health Care, 17(1): 53–57.
• 29. McGuire H.H. Jr, Horsley J.S. 3rd, Salter D.R., Sobel M. (1992) Measuring and managing quality of surgery: statistical vs incidental approaches. Arch. Surg., 127(6): 733–737.
• 30. Perren A., Previsdomini M., Cerutti B. et al. (2009) Omitted and unjustified medications in the discharge summary. Qual. Saf. Health Care, 18(3): 205–208.
• 31. Reason J. (2000) Human error: models and management. BMJ, 320(7237): 768–770.
• 32. Tamuz М., Thomas E.J., Franchois K.E. (2004) Defining and classifying medical error: lessons for patient safety reporting systems. Qual. Saf. Health Care, 13(1): 13–20.
• 33. The National Institute for Clinical Excellence (2002). Principles for best practice in clinical audit. Radcliffe Medical Press, 196 p.
• 34. Tomolo A.M., Lawrence R.H., Aron D.C. (2009) A case study of translating ACGME practice-based learning and improvement requirements into reality: systems quality improvement projects as the key component to a comprehensive curriculum. Qual. Saf. Health Care, 18(3): 217–224.
• 35. World Health Assembly (WHA55.18) (2002) Quality of care: patient safety (http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.pdf)