13–14 марта 2011 г. на базе Харьковского национального медицинского университета прошла Научно-практическая конференция с международным участием «Остеопороз: от детства до старости», на которой были рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся новых тенденций в лечении остеопороза.
Открыл пленарное заседание Владислав Поворознюк, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, президент Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, Киев. В своем выступлении он ознакомил слушателей с проблемой остеопороза в Европе, отметив, что на сегодняшний день существуют новые направления по изучению данного заболевания и его влияния на костную ткань.
Как известно, остеопороз — наиболее распространенное метаболическое заболевание, которое характеризуется уменьшением количества костной ткани с последующим увеличением количества переломов, а также риска их возникновения. Характерные для остеопороза осложнения — переломы проксимальных отделов бедренной кости, дистальных отделов костей предплечья и тел позвонков.
Согласно данным международных исследований, остеопороз с переломами возникает у 10% женщин в возрасте 60, у 20% — 70, у 40% — 80 лет. В первую очередь это заболевание ассоциировано с возрастом. При этом следует отметить, что с постепенным старением населения количество больных с данной патологией будет неуклонно увеличиваться.
В странах Евросоюза каждые 30 с происходят переломы в результате остеопороза. В мире 1 из 3 женщин и 1 из 5 мужчин имеют остеопоротические переломы. Исследование Fracture Intervention Trial показало, что летальность от переломов тел позвонков такая же высокая, как и от переломов проксимального отдела бедренной кости.
Следующая часть выступления В. Поворознюка была посвящена проблемам остеопороза у детей. В последнее время увеличивается количество переломов у детей, преимущественно у девочек в возрасте 12–13 лет. Как известно, максимальный прирост костной массы наблюдается у девочек с 11 до 15 лет и у мальчиков с 12 до 16 лет, причем за этот период накапливается 60–70% всей костной массы. Нарушение формирования пика костной массы создает предпосылки для развития остеопороза и его осложнений в дальнейшем. Подводя итоги, докладчик обратил внимание слушателей на то, что недостаточная масса при рождении и в младенчестве является предиктором уменьшения размеров костей и их минерального состава у взрослых. Это нарушение в дальнейшем может спровоцировать развитие переломов бедренной кости. Плохое питание беременной, в первую очередь недостаточность витамина D, взаимосвязано со снижением минерального состава костной ткани внутриутробно или в детском возрасте.
В докладе В. Поворознюк всесторонне осветил возрастную проблему остеопороза. В постменопаузальный период у женщин наблюдается резкая потеря костной массы, что связано с дефицитом женских половых гормонов. Средний возраст менопаузы в странах Западной Европы — 50–52 года, в Украине — 47 лет. Фактически уже после 50 лет у женщины отмечается постменопаузальный период, когда идет выраженная гормональная перестройка организма, влекущая за собой резкую потерю костной массы. Отмечено, что потеря костной массы наблюдается не только у женщин, но и у мужчин. Костная ткань является органом-мишенью для тестостерона, поэтому снижение уровня этого гормона у мужчин в возрасте старше 50 лет ведет к уменьшению минеральной плотности костной ткани. Результаты недавнего европейского исследования по изучению переломов тел позвонков у населения в возрасте старше 50 лет продемонстрировали, что переломы у мужчин и женщин данной возрастной группы возникают с приблизительно одинаковой частотой. Это свидетельствует о необходимости профилактики остеопороза как у женщин, так и у мужчин.
Что касается методов обследования больных остеопорозом, то на сегодняшний день золотым стандартом является денситометрия костной ткани (DEXA) — метод, позволяющий выявить нарушение минерального состава костей и определить его степень. Кроме того, широко используется FRAX — система для оценки 10-летнего риска возникновения перелома. Для оценки риска по системе FRAX оценивают следующие параметры: минеральную плотность кости, возраст, пол, клинические факторы риска (предшествующие переломы, семейный анамнез переломов бедренной кости, курение, ревматоидный артрит, алкогольная зависимость, лечение глюкокортикоидами, другие причины вторичного остеопороза).
В центре проблем остеопороза также используют такой современный высокоинформативный метод как двухэнергетическая абсорбциометрия, который позволяет определить состояние костной ткани в разных отделах скелета (поперечный отдел позвоночника, бедренная кость, предплечье и все тело).
О генетических аспектах развития остеопороза рассказала Елена Гречанина, доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент НАМН Украины, директор Украинского института клинической генетики, заведующая кафедрой медицинской генетики Харьковского национального медицинского университета. На сегодняшний день появились новые знания в области генетики. Если еще 10 лет тому назад речь шла об абсолютной обусловленности всех генетических процессов, то сегодня появилось новое, доказанное видение наследственной патологии через призму нарушенного эпигенетического статуса.
В процессе эволюции в геноме человека происходили мутации — нарушение наследственной информации. Мутации в одном и том же гене могут быть положительные — в этом случае они представляют собой пределы нормы реакции организма и в значительной степени зависят от окружающей среды, могут быть нейтральными, и тогда они приводят к многочисленности характеристик одного и того же определения. И наконец, они могут быть патологическими. Именно патологические мутации, по словам докладчика, являются причиной наследственных болезней.
У детей довольно часто остеопатия отмечается вместе с редкими наследственными заболеваниями. Ежегодно среди 45 тыс. пациентов, которые проходят обследование в Институте генетики, до 600 выявляют такие редкие заболевания, как двусторонняя нейробластома, синдром Франческетти, митохондриальная дисфункция, синдром Элерса — Данлоса, синдром Ретта на фоне дефицита фолатного цикла и др.
У детей с метаболическими нарушениями возможна остеопатия:
- остеопороз (уменьшение костной массы, главным образом в позвоночнике, бедренной кости);
- остеомаляция (нарушение минерализации костной ткани);
- остеофиброз (замещение костной ткани соединительной тканью);
- остеопетроз (формирование грубой волокнистой ткани).
В начале процесса трансляции генетической информации находится метионин, который влияет на биосинтез белков, происходящий в организме человека. Е. Гречанина подробно рассказала о путях преобразования этой аминокислоты, отметив, что именно нарушение фолатного цикла ассоциируют со всеми распространенными патологиями. На сегодняшний день зарегистрировано более 600 названий распространенных заболеваний, ассоциированных с дефицитом ферментов и витаминов.
Фолатный цикл участвует в производстве практически всех ферментов и многие виды обмена напрямую связаны с его работой. При плохом функционировании фолатного цикла возникает риск развития сахарного диабета 2-го типа, рака молочной железы и других заболеваний. Клинические проявления этих нарушений — сердечно-сосудистые заболевания, заболевания центральной нервной системы, поражение скелета, остеопатия. Сегодня существуют подходы к изменению этих состояний через патогенетические механизмы, в частности путем коррекции выявленного нарушения фолатного цикла.
В завершение выступления докладчик подчеркнула, что только интегрируя знания и передавая друг другу опыт ведения одной и той же патологии, можно осуществлять профилактику остеопороза.
Татьяна Фролова, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 1 Харьковского национального медицинского университета, директор Городского лечебно-диагностического центра метаболических заболеваний костной ткани у детей, Харьков, представила вниманию участников конференции результаты мониторинга структурно-функционального состояния костной ткани у детей Харьковского региона. Она отметила, что в последнее время в Украине заболеваемость костно-мышечной системы повысились в 3–4 раза, однако данная группа пациентов до сих пор остается наименее охваченной диспансерным наблюдением.
Согласно научным данным, если женщина в период беременности недополучала кальций и витамин D, то ребенок (особенно девочка), как правило, рождается с 10% дефицитом костной массы. Если к концу пубертатного периода уровень костной массы у ребенка лишь на 5–10% ниже нормы, то переломы шейки бедренной кости в пожилом возрасте будут отмечаться на 25–50% чаще. Кроме того, в 90% кариес молочных зубов у детей связан с недостатком кальция в организме беременной.
Мониторинг минерального профиля детей Харьковского региона (2004–2011) показал, что снижение минеральной плотности костной ткани среди детей в возрасте 9–17 лет колеблется от 16 до 34% в зависимости от пола ребенка, его возраста и района проживания. При этом за последние 8 лет распространенность остеопении различной степени тяжести повысилась на 25,5%. Если в 2004–2006 гг. нарушения минерального профиля у 95% детей происходили за счет недостатка некоторых эссенциальных элементов (к которым относился и кальций) и незначительного накопления условно токсических элементов, то в 2011 г. эти показатели сильно изменились. Среди условно токсических и токсических элементов стал накапливаться свинец, стронций 90, никель и кадмий. По словам докладчика, такой дисбаланс в минеральном профиле детской популяции свидетельствует о том, что накопление этих элементов способствует развитию остеопенических нарушений различной степени тяжести.
Развитие остеопенического синдрома обусловливают и такие факторы, как нарушение уровня физического развития детей, соматическая патология (в частности хронические заболевания почек и желудочно-кишечного тракта), несбалансированное питание и вредные привычки. К примеру, за последние 8 лет количество курящих детей увеличилось на 22%, а количество детей, употребляющих алкогольные напитки, — на 25%, при этом остеопения выявлена у 13% детей с вредными привычками.
Основные принципы коррекции нарушений структурно-функционального состояния костной ткани — лечение и профилактика хронической соматической патологии, применение препаратов кальция и витамина D в возрастных дозах, ежегодный контроль и коррекция микроэлементного гомеостаза, уменьшение влияния неблагоприятных факторов, индивидуальная многофакторная профилактика, обеспечение физиологической полноценности и адекватности питания, режим дня, физическая нагрузка и достаточный режим инсоляции. Важна также своевременная диагностика остеопении и остеопороза у детей, особенно при наличии у них факторов риска.
Ольга Грищенко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, обратила внимание слушателей на проблему остеопороза и остеопении в период беременности и кормления грудью, отметив, что на сегодняшний день данной патологии уделяется недостаточно внимания со стороны акушеров-гинекологов, ортопедов и педиатров.
Остеопения у беременных приводит к изменению качества жизни. У некоторых женщин на фоне гестационного процесса происходит формирование остеопенических проявлений, появляются клинические жалобы. Следует отметить, что беременность в силу своих особенностей является провоцирующим фактором риска развития данной патологии. В ряде случаев беременность можно рассматривать как кальциевый стресс для женщины. Это обусловлено тем, что кальций задействован в целом ряде процессов (свертывание крови, построение скелета, развитие плода, передача мышечного возбуждения, участие в работе различных медиаторов и гормонов и др.) и поэтому при беременности происходит колебание его уровня. На фоне изменения рациона питания, белкового состава крови, физиологических изменений в объеме циркулирующей крови изменяется также всасывание кальция. По мере увеличения срока беременности происходит повышение потери костной массы, соответственно в сочетании с изменением потребности кальция это приводит к более легкому возникновению ортопедических осложнений.
Важным моментом является соблюдение режима питания. В рационе беременной обязательно должно быть молоко, твердый сыр, мясо, морепродукты, овощи, фрукты. В период недостаточного потребления витаминов необходимо назначать витаминно-минеральные комплексы, особенно при многоплодной беременности.
Диагностика остеопении в период беременности включает ультразвуковую денситометрию, биохимические методы исследования (маркеры резорбции кости, маркеры образования костной ткани).
О. Грищенко отметила, что необходимо заранее выявлять женщин групп риска и готовить их к последующей беременности, поскольку при наличии остеопенических осложнений в большей степени повышается частота различных акушерских осложнений (невынашивание, ранний токсикоз, анемия).
Терапевтические подходы к лечению остеопатии у беременных заключаются в изменении режима питания, проведении специальных занятий лечебной физкультурой, сеансов ультрафиолетового облучения, а также применении современных препаратов, содержащих кальций и витамин D, которые улучшают метаболизм костной ткани и общее самочувствие.
Продолжила работу конференции Нинель Дедух, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией морфологии соединительной ткани ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины», Харьков. В своем докладе она подробно остановилась на механизмах регенерации кости при остеопорозе. При регенерации кости необходимо учитывать такие факторы, как инфекция, системные факторы, соматическая патология (гиперпаратиреоидизм, нейрофиброматоз, диабетическая нейропатия), различные факторы экологического окружения, микроокружения в области перелома, кровообращения и иннервации в травмированной области. Кроме того, следует учитывать возраст больного, вредные привычки, состояние костной ткани на момент травмы (остеопения, остеопороз), алиментарный фактор, применение лекарственных препаратов и целый ряд неизвестных факторов, которые необходимо выяснить.
В Институте патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины на протяжении многих лет проводятся различные исследования по изучению регенерации кости (имплантация различных биоматериалов, применение фиксирующих устройств, использование культивированных клеток при различных видах остеопороза и др.). Особое внимание уделяется проблеме остеопороза. Существуют определенные экспериментально-теоретические предпосылки нарушения стадийно-временных характеристик репаративного остеогенеза при остеопорозе, среди которых:
- снижение остеобластической дифференцировки стромальных клеток костного мозга;
- нарушение хемотаксиса клеток;
- низкая «критическая» масса клеток;
- снижение биосинтеза коллагена, формирование коллагеновых волокон;
- изменение соотношения протеогликанов;
- нарушение кристаллической и аморфной фазы минерального компонента кости.
Все это, безусловно, накладывает отпечаток на регенерацию костной ткани.
В продолжение выступления докладчик представила образцы экспериментальных моделей регенерации кости при остеопорозе. К примеру, во время регенерации кости при алиментарном остеопорозе имело место нарушение макрофагального звена на стадии травматического воспаления. Отмечено нарушение стадийно-временных характеристик (происходило замедление формирования пластинчатой кости). Кроме того, наблюдалась низкая интеграция новообразованной и материнской кости, а также функциональная активность макрофагов (фагоцитарная и секторная). При глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе имеется угнетение остеорепарации, которое проявляется в том, что на стадии воспаления нарушается соотношение клеток, формирующих ткани специфической структуры регенерата, имеет место задержка и реорганизация гематомы. Это приводит к формированию костной ткани низкого качества.
Для повышения репаративного процесса используют культивированные клетки, ауто- и аллотрансплантаты, керамические материалы из корундовой керамики. Однако наиболее хорошо себя зарекомендовали синтетические биоматериалы на основе кальций-фосфатов, которые, в отличие от корундовых керамик, биосовместимы, остеокондуктивны, обладают остеотропизмом и биорезорбцией. Особенностью этих материалов является то, что кость легко врастает в поры керамики, где формируется, в зависимости от места удаления поры, либо хрящевая ткань, которая в последующем заместится костной тканью, либо непосредственно костная ткань. Данную керамику предпочтительнее использовать при проведении операций у пациентов с остеопенией и остеопорозом.
В завершение выступления Н. Дедух отметила, что регенерация кости — это фундаментальная проблема ортопедии и травматологии, которая тесно связана с проблемой остеопороза. На современном этапе, несмотря на данные новых разработок в этой области, вопросы, связанные с механизмом регенерации костной ткани необходимо углублять и развивать, поскольку такое познание является новой ступенью в создании возможности управления репаративным остеогенезом.
Об инновационных подходах в организации медицинской помощи женскому и детскому населению города Харькова по вопросам заболеваний костной системы рассказала Маргарита Голубова, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета, Харьков. Так, в Харькове 4-й год подряд проводятся углубленные медицинские осмотры детей бригадами специалистов, в состав которых входят ортопед, хирург, педиатр, гинеколог, невролог. Благодаря таким осмотрам выявлено, что 65% детей имеют какую-либо патологию, и только 35% детей — абсолютно здоровы. Среди патологий лидирующее место занимают заболевания костно-мышечной системы, почек, органов пищеварения и эндокринной системы. Практически каждый 2-й ребенок имеет различные отклонения опорно-двигательного аппарата.
Большим достижением, по словам М. Голубовой, является открытие и функционирование Городского лечебно-диагностического центра метаболических заболеваний костной ткани у детей, в котором дети с данной патологией могут получить бесплатную квалифицированную медицинскую помощь, а их родители — консультации по интересующим вопросам. Также в центре проводится огромная консультативная, диагностическая, реабилитационная, организационно-методическая и научная работа.
Особое внимание уделяется и женскому населению города. В настоящее время ведется активная работа по реализации проекта «Бархатная осень», который предусматривает открытие на базе Городской коммунальной больницы Центра по бесплатному обслуживанию женщин специалистами различных отраслей (акушерами-гинекологами, неврологами, терапевтами, ортопедами, эндокринологами, кардиологами и др.). Открытие Центра планируется приурочить ко Дню матери.
Огромный интерес участников конференции вызвал доклад Генриха Реша, профессора, президента Австрийской ассоциации остеопороза, Вена, Австрия. В своем выступлении он представил классическую модель костного ремоделирования, подробно рассказал о новой роли остеоцитов и механизме их действия. Считается, что регуляторами активности остеокластов и остеобластов являются остеоциты, которые дают сигналы для начала деятельности одних и окончания — других клеток. Между клетками происходит взаимодействие, медиаторами которого является костный морфогенетический протеин WNT. Остеоциты, в свою очередь, продуцируют склеростин — вещество, которое контролирует формирование костной ткани, во избежание образования избытка кости.
По результатам двух клинических исследований, проведенных в Вене, после 3-месячного курса лечения антителами к склеростину получен прирост костной ткани на более чем 6%, а через 6 мес — около 11%.
Г. Реш отметил, что в последнее время в мире разрабатываются новые стратегии в лечении остеопороза и выразил надежду, что, возможно, в скором будущем антитела к склеростину станут новым лекарственным препаратом.
В работе конференции также рассмотрен ряд вопросов, связанных с диагностикой заболеваний костной ткани, возрастными и половыми особенностями ее структурно-функционального состояния. Особое внимание уделено проблемам переломов и минеральной плотности костной ткани.
В звершение конференции подведены итоги и принята резолюция.
Марина Колесник,
фото автора
