Роль сімейного лікаря у профілактиці атеросклерозу та його ускладнень

Як вже писало наше видання, з набуттям 1 січня 2012 р. чинності законів України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» і «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Він­ницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» реформа охорони здоров’я у країні набирає обертів. Особливо це стосується пілотних регіонів, де за структурною перебудовою мережі лікувально-профілактичних закладів не завжди встигає їх кадрове наповнення. Крім того, згідно з новими нормативними актами, на лікарів первинної ланки лягає більший обсяг функцій і відповідальності. Тому поряд із перекваліфікацією терапевтів і педіатрів у лікарів загальної практики — сімейної медицини, спеціалісти первинної ланки потребують постійного підвищення кваліфікації, мають шукати оптимальні відповіді на нагальні питання, які виникають під час їх повсякденної роботи. Забезпечення такого підвищення кваліфікації покладено на обласні управління охорони здоров’я пілотних регіонів та вищі медичні навчальні заклади. Дуже цікавим у цьому розрізі є досвід Вінниччини, де започатковано роботу Він­ницької об’єднаної школи лікарів загальної практики — сімейної медицини (далі — Школа), одне із засідань якої відбулося 7 лютого 2012 р. за інформаційної підтримки «Українського медичного часопису».

Відомо, що в Україні зараз катастрофічна демографічна ситуація. Україна щороку втрачає понад 700 тис. своїх громадян, причому ⅓ з них — люди працездатного віку (смертність населення в Україні становить 15,2, а в країнах — членах Європейського Союзу — 6,7 на 1000 населення). Смертність чоловіків працездатного віку в Україні перевищує аналогічний показник навіть тих країн, де ВВП на душу населення значно нижчий. Смертність від серцево-судинних захворювань в Украї­ні є однією з найвищих у світі та становить 66% у структурі загальної смертності. Тому саме роль сімейного лікаря у зниженні смертності від серцево-судинних захворювань, профілактика виникнення їх ускладнень була основною темою засідання Школи.

У своїй доповіді «Дисліпідемії в загальній практиці — сімейній медицині» В’ячеслав Чернобровий, професор, завідувач кафедри внутрішньої та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, акцентував увагу на тому, що саме лікарі первинної ланки своїми повсякденними діями можуть суттєво вплинути на демографічну ситуацію в країні, сприяючи зниженню смертності від серцево-судинних захворювань, в основі виникнення яких лежить дисліпідемія.

Він нагадав присутнім, що за МКХ-10 порушення обміну ліпопротеїдів, такі як гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіперхіломікронемія, недостатність ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) тощо (Е78), відносяться до класу IV — хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин.

Класифікація дисліпопротеїдемій за Fredrickson (1970):

• тип І (<1%) з невстановленою атерогенністю, зі збільшенням хіломікронів (поверхнева плівка чи нашарування у сироватці крові), з нормальним або помірно збільшеним вмістом загального холестерину (ХС), вкрай підвищеним вмістом тригліцеридів;
• тип ІІа (10%), найбільш атерогенний, із підвищенням ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), загального ХС та нормальним вмістом тригліцеридів;
• тип ІІb (40%), найбільш атерогенний, із підвищенням ЛПНЩ та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), загального ХС та помірним збільшенням тригліцеридів;
• тип ІІІ (<1%), найбільш атерогенний, із підвищенням ЛПНЩ, загального ХС та тригліцеридів (опалесцентне та молочно-жовте забарвлення сироватки крові/плазми крові);
• тип IV (45%), помірно атерогенний, із підвищенням ЛПДНЩ, нормальним або помірно збільшеним вмістом ХС та тригліцеридів;
• тип V (5%), помірно атерогенний, із підвищенням ЛПДНЩ і хіломікронів, нормальним або помірно збільшеним вмістом ХС та вкрай підвищеним вмістом тригліцеридів (опалесцентне та молочно-жовте забарвлення сироватки крові/плазми крові).

Саме на своєчасне виявлення порушення обміну ліпопротеїдів та призначення відповідної коригувальної терапії, яка запобігатиме розвитку атеросклерозу та пов’язаних з ним захворювань, має бути спрямована робота лікарів первинної ланки. Перш за все сімейний лікар має виявити серед своїх пацієнтів осіб, які належать до груп високого ризику, направити їх на проведення ліпідограми, і за її результатами (таблиця) визначати подальшу терапевтичну тактику.

Якщо за одним із цих показників виявлено високий рівень, необхідно призначити хворому розширену ліпідограму. Також дуже важливим є визначення рівня ХС ЛПВЩ, оптимальний рівень якого становить для чоловіків — >1,0 ммоль/л, для жінок — >1,2 ммоль/л.

Які ж пацієнти становлять групу високого ризику? Відповідно до Європейських рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань (2009), для стратифікації факторів ризику серцево-судинних захворювань використовують систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation — систематичне оцінювання коронарного ризику). Враховуючі такі фактори, як стать, вік, куріння, систолічний артеріальний тиск і рівень ХС або співвідношення загальний ХС/ХС ЛПВЩ, можна визначити сумарний ризик смерті внаслідок серцево-судинних захворювань у найближчі 10 років. Критерієм високого ризику є вірогідність смерті від серцево-судинних ускладнень ≥5%.

У разі, якщо порушення обміну ліпопротеїдів не було своєчасно виявлено та скориговано, це може призвести до розвитку атеросклерозу та по’язаних із ним захворювань серцево-судинної системи (клас ІХ МКХ-10):

• І20–І25 Ішемічна хвороба серця (стенокардія, гострий інфаркт міокарда, повторний інфаркт міокарда, гостра ішемічна хвороба серця, хронічна ішемічна хвороба серця, атеросклеротична хвороба серця — атерома, атеросклероз);
• І60–І69 Цереброваскулярні хвороби (субарахноїдальний крововилив, внутрішньомозковий крововилив, інфаркт головного мозку — стеноз, емболія, тромбоз мозкових артерій; церебральний атеросклероз — атерома);
• І70–І79 Хвороби артерій, артеріол та капілярів (атеросклероз, атеросклероз аорти, аневризма та розшарування аорти, емболія і тромбоз артерій).

До хворих із високим ризиком розвитку фатальних серцево-судинних подій у найближчі 10 років, як правило, належать:

• Пацієнти із клінічними ознаками ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних захворювань, атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок.
• Асимптомні пацієнти зі значним підвищенням ХС (>8,0 ммоль/л).
• Пацієнти зі значним підвищенням артеріального тиску (>180/110 мм рт. ст.).
• Пацієнти з цукровим діабетом 2-го або 1-го типу з мікроальбумінурією.
• Пацієнти із сумарним ризиком розвит­ку фатальних серцево-судинних захворювань протягом 10 років >5%.
• Асимптомні пацієнти з преклінічним атеросклерозом (за даними плече-кісточкового індексу артеріального тиску, ехографії a carotis com., спіральної комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії вінцевих артерій).
• Пацієнти з генетичною детермінантою серцево-судинних захворювань (рання ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні захворювання, атеросклероз периферичних артерій у батьків).

Радою Європи у 2002 р. прийнято декларацію-план «Серце Європи», метою якого є досягнення до 2020 р. зниження смертності від серцево-судинних захворювань у осіб віком молодше 65 років на 40% (2,4% на рік). Для цього необхідно знизити рівень ХС у популяції до показника <5,0 ммоль/л, знизити артеріальний тиск у популяції до рівня <140/90 мм рт. ст., зменшити кількість курців на 1% в рік.

Задум реформування охорони здоров’я полягає в тому, щоб переорієнтувати лікарів первинної ланки на раннє виявлення порушень обміну ліпопротеїдів, їх адекватну корекцію та запобігання виникненню атеросклерозасоційованих захворювань серцево-судинної системи та їх ускладнень. Це зумовить зниження витрат на надання високовартісної спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги на вторинному і третинному рівнях. Адже реальний показник поширеності дисліпідемії серед дорослого населення України становить близько 20%.

Отже, при виявленні у пацієнта порушення обміну ліпопротеїдів сімейний лікар має призначити йому необхідну коригувальну терапію. Як препарати вибору В. Чернобровий запропонував застосовувати інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, більш відомі як статини, зауваживши, що в Україні статини приймають лише 1% пацієнтів, які цього насправді потребують.

Оптимальні рівні показників ліпідограми при гіполіпідемічній фармакотерапії серцево-судинних захворювань та цукрового діабету, рекомендовані Конгресом Європейського кардіологічного товариства (Відень, 2007), становлять:

• ХС <4,5ммоль/л (якщо можливо <4,0 ммоль/л);
• ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л (якщо можливо <2,0 ммоль/л);
• тригліцериди <1,7 ммоль/л;
• ХС ЛПВЩ >1,0 ммоль/л для чоловіків та >1,2 ммоль/л для жінок.

Перед початком терапії статинами хворому потрібно призначити стандартну гіпохолестеринемічну дієту, якої він має дотримуватися під час лікування. Дозу необхідно встановлювати індивідуально, враховуючи початковий рівень ЛПНЩ і мету терапії. Коригування дози проводять за показниками ліпідограми в динаміці. Ліпідограму рекомендовано проводити 1 раз на 4 тиж.

Завершуючи доповідь, В. Чернобровий ще раз підкреслив, що своєчасне виявлення порушень обміну ліпопротеїдів та призначення необхідної коригувальної терапії має стати рутинною процедурою у практиці сімейного лікаря. Це дозволить у масштабах держави суттєво зменшити кількість виникнення атеросклерозасоційованих захворювань серцево-судинної системи, їх ускладнень та знизити смертність.

Олександр Устінов,
фото автора