Підсумки й основні напрямки діяльності вітчизняних спеціалістів у галузі кардіології

2 березня 2012 р. у Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України пройшла Координаційна нарада головних спеціалістів-кардіологів, кардіохірургів, терапевтів та інтервенційних кардіологів МОЗ України, головних спеціалістів МОЗ та НАМН України з питань удосконалення рівня надання допомоги кардіологічним хворим в Україні, на якій підведено підсумки та розроблено основні напрямки подальшої діяльності вітчизняних спеціалістів у галузі кардіології.

Володимир Коваленко, професор, академік НАМН України, директор Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска», розповів про основну стратегію кардіологічної допомоги в Україні, розпочавши з наведення даних посмертної діагностики серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні.

За словами В. Коваленка, показники смертності при хворобах системи кровообігу різними темпами постійно зростали з 70-х років XX ст. у зв’язку з браком відповідних можливостей в наданні медичної допомоги хворим на ССЗ, недосконалими технологіями лікування, недостатньою кількістю кадрів тощо. Тенденція зниження смертності при хворобах системи кровообігу вперше почала відзначатися з 2005 р.

В Україні смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) в 2009 р. становила 310 960 на 46 млн населення. У США смертність від ІХС становить 406 351 особа (при тому, що там у 6 разів більша кількість населення), у Китаї — 700 тис. осіб на 1,5 млрд населення.

За словами В. Коваленка, кожний кардіолог та більшість терапевтів мають клінічні протоколи надання медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС напруження І–ІІ функціонального класу для правильного визначення діагнозу. Діагностична програма включає обов’язкові дослідження, такі як збір скарг та анамнезу, клінічний огляд, вимірювання артеріального тиску, лабораторні обстеження, електрокардіограма у 12 відведеннях, ехокардіографія, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Особливу увагу необхідно приділяти таким методам дослідження, як тест із дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія, або тредміл), коронарографія, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Говорячи про популяційні стратегії, В. Коваленко навів приклади проекту «Північна Карелія» (Фінляндія), в результаті якого вплив на артеріальну гіпертензію (АГ), гіперхолестеринемію і тютюнопаління протягом 30 років знизив смертність від ІХС на 82%, а в США за рахунок зниження рівня АТ, холестерину і куріння протягом 10 років смертність від ІХС знизилась на 40%. В. Коваленко зазначив, що ефективні заходи боротьби з факторами ризику можуть спричинити зниження частоти розвитку ІХС до 86%. З цього приводу в 2005–2007 рр. у ліпідних центрах обстежено 6564 хворих, у 69,3% з них виявлено гіперхолестеринемію. Отримані результати зумовили необхідність продовження роботи щодо виявлення кардіометаболічних факторів ризику і у 2009 р. стартував Міжнародний проект з вивчення 20 з них (соціальний статус, спадковість, вживання алкоголю, тютюнопаління, фізична активність, наявність депресії, ожиріння, АГ, показники ліпідного та вуглеводного обмінів, сечова кислота, С-реактивний протеїн, наявність ІХС та ін.).

В. Коваленко зауважив, що в Україні вже дала позитивний результат Державна програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії, завдяки якій вдалося збільшити частку виявлення хворих на цю хворобу та поліпшити ефективність лікування. У результаті поширеність АГ знизилася на майже 20%. Рекомендації щодо зміни способу життя, а саме відмова від тютюнопаління, зменшення (стабілізація) маси тіла, виключення надмірного споживання алкоголю, регулярні фізичні навантаження, зменшення споживання кухонної солі, збільшення споживання свіжих фруктів та овочів, зниження споживання насичених жирів та жиру загалом, зниження АТ, надаються усім хворим, в тому числі тим, хто потребує постійної медикаментозної терапії.

В. Коваленко представив загальні результати виконання державних та інших програм у галузі кардіології за 10 років:

• стійка позитивна динаміка захворюваності та поширеності цереброваскулярних хвороб: частота мозкового інсульту знизилася на 14,5%, мозкового інсульту з АГ — на 50,3%. Відзначається також зниження смертності від цереброваскулярних хвороб в цілому на 5,7%, а серед працездатного населення — на 14,5%. Середня тривалість життя хворих із цією патологією збільшилася на 1,1 року;
• зниження первинної інвалідності дорослого населення від гіпертонічної хвороби в 2,8 раза, працездатного — в 2,5 раза;
• зниження смертності працездатного населення на 18–20%;
• збільшення середньої тривалості життя пацієнтів із ССЗ на 1,4 року, при ІХС — на 1,4%, а при гострому інфаркті міокарда (ІМ) — на 2,2 року, за даними статистичних звітів МОЗ.

На думку В. Коваленка, наступні стратегічні напрямки кардіології мають бути спрямовані на малосимптомного/асимптомного пацієнта з високим кардіоваскулярним ризиком — нова стратегія упередження і стратифікації ускладнень перебігу ССЗ, зниження раптової смертності, покращання якості та збільшення тривалості життя пацієнтів із цією патологією. Так, станом на 2002 р. у США гострі коронарні події без попередньої клініки ІХС становили 59%, у Західній Європі — 60%. В Україні через недостатньо розвинуту діагностику у цьому напрямку показники нижчі. Аналогіний результат порівняння показників госпіталізації хворих на гострий ІМ в Украї­ні та США. В Україні цей показник становить 50 613, або 109 випадків на 100 тис. населення, а в США — 900 тис., або 295 випадків на 100 тис. населення.

На сьогодні золотим стандартом діагностики ІМ є визначення тропонінів. Перевага цього методу діагностики полягає у високій чутливості та специфічності, можливості діагностувати ІМ до 2 тиж, прогностичній значущості та легкій методиці визначення. Визначення тропонінів на первинній ланці може допомогти поліпшити діагностику ІМ.

Говорячи про фармакотерапію, В. Коваленко відзначив, що в Україні поширеність, смертність та інвалідність визначають 26 хвороб організму людини. На лікування цих захворювань населення витрачає лише 20% реалізації ліків на рік. Лідерами ринку є безрецептурні препарати: вегето­стабілізуючі препарати та коректори метаболізму міокарда. Відповідно до стандартів діагностики і лікування необхідно створити національний формуляр лікарських засобів із визначенням індикативної ціни, який передбачає збалансованість ціни та якості ліків.

В. Коваленко зауважив, що при створенні центрів кардіологічного профілю (з інтервенційної кардіології, електрофізіо­логії, кардіохірургії) обов’язково слід враховувати можливість забезпечення високотехнологічним обладнанням, визначення потреби і реального навантаження, реальність і адекватність забезпечення витратними матеріалами, підготовку фахівців та сервісне обслуговування.

На завершення В. Коваленко звернув увагу на принципи організації спеціалізованої медичної допомоги:

• Створення переліку хвороб, при яких надається гарантована державна допомога згідно зі стандартами. Додаткові до стандартів методи обстеження, лікування, використання витратних матеріалів або умови перебування хворих забезпечується з недержавних джерел фінансування.
• Створення стандартів діагностики та лікування відповідно до рівнів надання медичної допомоги.
• Забезпечення кожного рівня ліками, витратними матеріалами, медичним обладнанням відповідно до державного розпису.
• Затвердження державного розпису забезпечення стандартів відповідно до їх рівня медикаментами, витратними матеріалами, обладнанням.
• Фінансування і забезпечення: І та ІІ рівень — з місцевих та відомчих бюджетів, ІІІ — з місцевих та відомчих бюджетів, а також за рахунок державного бюджету у разі закупівель високовартісного обладнання, медикаментів або витратних матеріалів у разі реалізації державних програм. Національні центри та інститути забезпечуються державним бюджетом, у тому числі за рахунок державних програм незалежно від підпорядкування установ, згідно зі стандартами діагностики та лікування і переліку хвороб надається гарантована державна медична допомога.

Геннадій Книшов, директор Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, доктор медичних наук, розповідаючи про патологію коронарних судин, діагностику і тактику хірургічного лікування, заявив, що система профілактики та лікування ССЗ в Україні неефективна. На його думку, лікарі в Украї­ні вибирають принципово невірний підхід щодо тактики лікування пацієнтів із коронарною патологією. Доведено, що при появі первинної клініки стенокардії вже визначається звуження просвіту коронарної судини на >70%, а вітчизняні кардіологи лише починають медикаментозне лікування, не розуміючи суті ураження судин. Іноді наявність вираженого ступеня ураження стовбура лівої коронарної артерії безсимптомна і часто закінчується раптовою смертю. У ≤30% випадків має місце первинна коронарна патологія, яка може бути виявлена тільки про коронарографії і при якій медикаментозне лікування не­ефективне.

Говорячи про особливості коронарного лікування, Г. Книшов відзначив, що стенокардія, спричинена атеросклерозом коронарних судин, відзначається у 70% випадків, а у 30% — інші аномалії коронарних судин. У 30,2% випадків при клапанній патології і в 10,1% — при аневризмах лівого шлуночка симптоматика стенокардії відсутня. Можливо, вона перекривається симптомами серцевої недостатності (СН). Подібна клінічна картина характерна і при цукровому діабеті. До екстраміокардіальної патології коронарних судин належать вроджене недорозвинення коронарного русла, вроджена аномалія відходження від легеневої артерії, корнонарно-венозні шунти, внутрішньом’ язові «пірнаючі» коронарні судини, надмірний ріст коронарних судин — «звиті» судини. Таким чином, у ≈30% випадків без коронарографії хворий отримує неадекватне і необґрунтоване лікування, інакше кажучи — «лікування наосліп».

З цього приводу Г. Книшов виокремив основні рекомендації:

• обов’язкова коронарографія перед призначенням лікування і через 2 міс після перенесеного ІМ;
• усунення органічних пошкоджень коронарних артерій є профілактикою ІМ;
• при малих формах пошкодження судин і після хірургічних втручань обов’ язковою є профілактика атеросклеротичного процесу.

Юрій Сіренко, головний позаштатний спеціаліст за фахом «Кардіологія» МОЗ України, розповів про шляхи вирішення медико-соціальних проб­лем ССЗ в Україні.

Перш за все, він представив офіційні статистичні дані щодо структури смертності в Україні в 2011 р., за якими 66,3% — ССЗ, 13,4% — онкологічні хвороби, 6,3% — нещасні випадки, 3,8% — хвороби органів травлення, 2,7% — хвороби органів дихання, 2,1% — інфекційні та паразитарні захворювання, 5,4% — інші. В Європейських країнах частка смертності від ССЗ у чоловіків становить близько 40%, у жінок — 45%. Смертність від онкологічних хвороб в Україні становить 13,4%, в той час як у країнах Європи — близько 25%, що, за словами Ю. Сіренка, не відображає реальної картини. У 2010 р. в Україні померли 698 235 осіб, ССЗ стали причиною смерті 66,6%. При проведенні розтину в 45,3% випадків підтвердився діагноз ССЗ (що відповідає європейським показникам), а без проведення розтину — 75,5%. В Україні смертність від ІМ становить 19 на 100 тис., а від ІХС — 570. Від ІМ на рік помирають 10 тис. осіб. Для порівняння: у Великобританії ІМ вражає близько 146 тис. людей щороку. У США реєструється близько 1 млн 190 тис. первинних госпіталізацій з приводу гострого коронарного синдрому, з усієї кількості госпіталізацій на ІМ окремо припало 829 тис. випадків, на нестабільну стенокардію окремо — 357 тис. випадків, і 4 тис.госпіталізацій включали обидва діагнози. За оцінками експертів, щороку реєструється 190 тис. «німих» ІМ, що виникли вперше. 38% пацієнтів із гострим коронарним синдромом мають елевацію сегмента ST. У США щорічно помирають 133 958 хворих на ІМ. В Україні має місце значна (більше як у 3 рази) гіпердіагностика хронічних форм ІХС як в умовах клініки, так і при посмертному дослідженні. Водночас не діагностуються більше половини випадків гострих форм ІХС, в тому числі ІМ. Це спричиняє значне викривлення показників як захворюваності, так і смертності; негативно впливає на процеси діагностики та лікування і призводить до спотворення на структури призначення препаратів. Він зауважив, що необхідно визначити реальну структуру смертності, підвищити відповідальність при діагностуванні ІХС як у клініці, так і при посмертному дослідженні. Посмертний діагноз ІХС має базуватися виключно на об’єктивних клінічних та патологоанатомічних критеріях.

Говорячи стосовно кардіохірургії та інтервенційної кардіології в лікуванні ІХС, Ю. Сіренко розповів, що у 2009 р. у США у стаціонарних умовах виконано близько 1 млн 133 тис. перкутанних втручань, 416 тис. процедур — аутокоронарних шунтувань (АКШ), 1 млн 072 тис. — діагностичних катетеризацій серця, 116 тис. — імплантацій дефібриляторів, а також 397 тис. процедур — встановлення кардіостимуляторів. Американські лікарі підрахували, що смертність від ІХС знизилася на 47% завдяки використанню науково обґрунтованої терапії, яка включала: медикаментозну вторинну профілактику після ІМ та реваскуляризації (11%), раннє лікування ІМ та нестабільної стенокардії (10%), лікування СН (9%), реваскуляризацію при стабільній ІХС (5%). А завдяки впливу на фактори ризику (зниження рівня загального холестерину — на 24%, систолічного АТ — на 20%, поширеності тютюнопаління — на 12%, підвищення фізичної активності — на 5%) вдалося знизити смертність на 44%. Сприятливий вплив на фактори ризику було частково погіршено внаслідок збільшення індексу маси тіла і поширеності цукрового діабету, які призвели до збільшення кількості летальних випадків.

За словами Ю. Сіренка, існує необхідність у створенні Реєстру перкутанних коронарних втручань як системи оцінки впровадження нових технологій лікування ІМ, а також Українського реєстру гострих коронарних синдромів, створення перс­пективної стратегії боротьби із ССЗ (до 2025 р.) та призначення відповідальних за реалізацію профілактичних заходів.

Василь Лазоришинець, професор, член-кореспондент НАМН України, розповів про стан надання допомоги кардіохірургічним хворим в Україні. Розрахункова потреба в операціях на серці в Україні становить 35 тис. на рік (без урахування «хірургічного боргу»), а в Україні протягом 2011 р. виконано 17 997 операцій, з них 4862 (27%) — у Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова. Таким чином, у 2011 р. виконано лише 51,4% необхідної кількості операцій. Також за цей період виконано понад 21 тис. інтервенційних операцій, але потреба у стентуванні коронарних артерій становить 140 тис. на рік.

На сьогодні розроблена програма наближення кардіохірургічної допомоги населенню, яка включає консультації в регіональних центрах, операції за запрошенням регіональних центрів та телемедичні консиліуми.

Щодо лікування пацієнтів із гострим коронарним синдромом В. Лазоришинець відзначив, що протягом 2011 р. тромболізисом проліковано фактично 5,5 тис. осіб (потреба становить 52 тис.), стентування проведено 3921 особі (потреба — 140 тис.), екстрені операції АКШ — 85 (потреба — 1 тис.). У США щорічно здійснюється 200 тис. операцій АКШ на 350 млн населення. В Україні цей показник має становити 25,7 тис. щорічно, а фактично виконується близько 2,5 тис. операцій.

В. Лазоришинець привів особливості хірургічного лікування пацієнтів із ІХС, яке включає виконання операцій на працю­ючому серці (96,2%), великий досвід АКШ в поєднанні з резекцією аневризми лівого шлуночка (за останні роки — 472 пацієнти з летальністю 0,4%, кількість шунтів на 1 хворого у середньому становить 3,5), комбіноване лікування поєднаної патології серця.

Також В. Лазоришинець зауважив, що на сьогодні в Україні виконується весь спектр хірургічних операцій при вроджених вадах серця (ВВС) у дітей, окрім транс­плантації серця. Більше 3 тис. хірургічних операцій щорічно (1900 з АКШ). До ВВС, що коригуються ендоваскулярно, відносять коарктацію аорти, відкриту АГ, дефекти міжпередсердної перегородки, дефекти міжшлуночкової перегородки, критичну атрезію легеневої артерії (І тип), процедуру Рашкінда при транспозиції магістральних артерій, стентування при синдромі гіпоплазії лівих відділів серця, стеноз легеневої артерії та ін.

В. Лазоришинець розповів про перс­пективні напрямки розвитку кардіохірургії в Україні:

• відновлення дії наказу щодо штатного розпису та табельного оснащення кардіохірургічних центрів України;
• навчання студентів медичних університетів з кардіохірургії та інвазивної кардіології, післядипломна освіта в медичних навчальних закладах;
• реорганізація роботи інвазивної кардіо­логії (тісна співпраця кардіологів та кардіохірургів головних медичних закладів та установ країни і управлінь охорони здоров’я);
• доступна екстрена інвазивна кардіологічна та кардіохірургічна допомога;
• розширення спектра кардіохірургічної допомоги при ВВС (включаючи синд­ром гіпоплазії лівих відділів серця, трансплантацію серця у дітей);
• реорганізація служби трансплантації серця;
• впровадження систем допоміжного кровообігу;
• запровадження нових методів діагностики;
• залучення міжнародних грантів для розвитку інвазивної кардіологічної та кардіохірургічної допомоги.

Борис Тодуров, директор «Київського міського центру серця», член- кореспондент НАМН Украї­ни, розповів про проблемні питання в кардіохірургії і шляхи їх вирішення, вбачаючи головним завданням зниження смертності та інвалідизації від ССЗ в Україні шляхом реорганізації профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів. Для виконання цих завдань необхідно створити систему якісної та доступної кардіохірургічної допомоги для пацієнтів усіх регіонів України.

Б. Тодуров виділив основні проблеми в кардіохірургічній діагностиці:

• електрокардіографія, ехокардіографія (укомплектованість ≈30% необхідного);
• ангіографія (укомплектованість — 20% необхідного, а в деяких областях — відсутня взагалі);
• лабораторії (укомплектованість — 30%);
• фахівці: немає жодної кафедри кардіо­хірургії в жодному медичному університеті, відсутність механізму залучення зарубіжних фахівців до майстер-класів, зарубіжні стажування залишаються долею ентузіастів і оплачуються за рахунок фірм.

На сьогодні розрахункова потреба в кардіохірургічних та інтервенційних втручань, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), становить 600 первинних втручань при ІМ на 1 млн населення на рік, 3 тис. планових та 800–1 тис. кардіохірургічних операцій на 1 млн населення на рік.

За словами Б. Тодурова, кардіохірурги у провідних центрах України досягли сучасного міжнародного рівня, але кардіохірургічні центри недовантажені пацієнтами і показники захворюваності та смертності внаслідок ССЗ в Україні залишаються катастрофічно високими. Б. Тодуров зауважив, що в Україні функціонують 39 стаціонарних та 12 мобільних ангіографів, їх використання наразі неефективне. Також він підкреслив неправильну стратегію кардіологів, які призначають медикаментозне лікування без точної агіографічної діагностики, а подалі — відсутності відповідальності кардіологів за неефективне лікування.

Ще однією проблемою Б. Тодуров вбачає недофінансування закупівлі витратних матеріалів. Так, бюджетне фінансування по Інституту в 2011 р. на медикаменти та витратні матеріали становило 31,7% необхідного.

Основними проблемними питаннями кардіохірургії Б. Тодуров вважає такі:

• Централізація надання кардіохірургічної допомоги. У місті Києві сьогодні працює 9 медичних закладів кардіохірургічного профілю. В деяких областях повністю відсутня кардіохірургія і навіть ангіографія.
• Відсутність єдиного медичного поля. Клініки різного підпорядкування мають різний бюджет, а отже, не можуть надавати допомогу всім потребуючим.
• Закуплені та розподілені за областями вироби медичного призначення надходять, крім 6 регіональних центрів, у 2 заклади республіканського значення (≈50%).
• Правові та морально-етичні проблеми трансплантації серця.
• Відсутність наступності кардіологів та кардіохірургів у лікуванні хворих, зумовлена відсутністю затверджених наказів і стандартів.
• Недостатність фінансування (фінансування за програмою МОЗ — 1–5% необхідного рівня, з місцевих бюджетів — 10–30%).
• Відсутність законодавчої бази для розвитку кардіохірургії (відсутнє положення про кардіохірургічні центри, немає затвердженої штатної структури та списків необхідного устаткування для кардіохірургічних відділень).
• Відсутність субспеціальності агіографічної та перфузіологічної служби.

Владислав Гринь, директор ДУ «Інститут невідкладної і віднов­лювальної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України», академік НАМН України, розповів про нові можливості в реваскуляризації міокарда за допомогою використання аутологічних мезенхімальних стовбурних клітин (АМСК) в лікуванні ішемічної кардіоміопатії (ІК). Він повідомив, що в Україні ≈30 тис. пацієнтів мають тяжкі форми ІК, щороку 6 тис. таких хворих помирають. Низька фракція викиду (<30%) у пацієнтів з ІК є основним протипоказанням для проведення прямої реваскуляризації міокарда — операції АКШ, а якщо процедура стентування неможлива, то залишається лише трансплантація серця.

В. Гринь виділив методи корекції дисфункції міокарда при ІХС:

• медикаментозна терапія;
• АКШ;
• стентування коронарних артерій;
• ресинхронізуюча терапія;
• трансплантація серця;
• клітинна терапія АМКС.

В. Гринь розповів про метод корекції шляхом клітинної терапії. До потенційних механізмів дії стовбурових клітин відносять покращання функції кардіоміоцитів, неогенез, неоваскулогенез та трансдиференціацію (перетворення мезенхімальних клітин у кардіоміоцити).

За результатами дослідження, проведеного з метою вивчення можливостей клінічного використання АМСК для лікування пацієнтів із ІХС (критеріями включення у дослідження були: наявність у пацієнта стійкої до медикаментозної терапії стенокардії з проявами ІК, неможливість прямої реваскуляризації та вік <70 років), внутрішньовенне та особливо трансендокардіальне введення АМСК ефективні для зниження проявів ІК, що виражається в достовірному збільшенні фракції викиду лівого шлуночка, зменшенні кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка, редукуванні СН та підвищенні якості життя. Ефект одноразового трансендокардіального введення стовбурних клітин для збільшення насосної функції серця і підвищення якості життя утримується протягом 3–6 міс, внутрішньовенного введення — 2–4 міс. Але внутрішньоміокардіальне і внутрішньовенне введення АМСК малоефективне для лікування стенокардії і тому не може бути рекомендоване як монотерапія.

У комплексному лікуванні стенокардії та ІК АМСК слід використовувати у пацієнтів з низькою фракцією викиду (<30%) для досягнення операбельності, а також після АКШ або стентування у пацієнтів зі збереженою низькою фракцією викиду лівого шлуночка для підвищення якості життя.

Тетяна Харченко,
фото Сергія Бека