1–2 березня 2012 р. у Києві на базі ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» пройшов міждисциплінарний конгрес, присвячений Всесвітньому дню нирки. Участь у заході взяли провідні фахівці у галузі нефрології, трансплантології, ендокринології та кардіології.
Відкриття конгресу проходило у дружній та урочистій атмосфері: учасників привітали головуючі засідання, зокрема Андрій Костенко, відповідальний секретар асоціації трансплантологів України, виконуючий обов’язки головного лікаря клініки ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України». Він побажав усім присутнім продуктивної та натхненної праці, акцентував увагу на цьогорічному заклику з нагоди Всесвітнього дня нирки — «Віддаси нирку — врятуєш життя!», який, за його словами, стовідсотково відображає суть роботи нефрологів і трансплантологів.
Інгретта Багдасарова, президент Української асоціації нефрологів, також поздоровила учасників та окреслила основні проблемні моменти сучасної нефрології. Зокрема розповіла, що кількість пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) невпинно росте в усьому світі, а перед лікарями постають такі проблеми, як олігосимптоматика захворювання, маскування під інші хвороби, діабетичний генез, внаслідок чого у багатьох випадках хворі тривалий час лікуються в непрофільних закладах, а необхідне специфічне лікування починають отримувати вже на задавнених стадіях. Вона наголосила, що саме тому перед лікарями сьогодні як ніколи гостро стоїть завдання максимально збільшити не лише тривалість життя пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, але і його якість. Проте це завдання теж має багато перешкод на шляху до втілення: адже на сьогодні в Україні існує чималий дефіцит кадрів та спеціалізованих центрів замісної терапії. Також І. Багдасарова зауважила необхідність збільшувати частку перитонеального діалізу (ПД) у замісній терапії, оскільки застосування цього методу є більш економічно вигідне та комфортне для пацієнтів порівняно з гемодіалізом (ГД). Хоча найбільш оптимальним шляхом лікування пацієнтів із ХХН у термінальній стадії лишається трансплантація нирки, причому найкращим варіантом є трансплантація нирки від трупа, ніж живого донора.
Після вітальних виступів під час відкриття конгресу в урочистій атмосфері було заслухано виступ реципієнтки, яка тривалий час перебувала на гемодіалізі, перш ніж отримати нирку, а також вшановано і нагороджено донорів нирки.
Про сучасну ситуацію щодо ХХН в Україні розповіла Наталя Степанова, доктор медичних наук ДУ «Інститут нефрології України». Вона навела загальні статистичні дані, згідно з якими станом на 2010 р. на обліку стосовно ХХН перебували 456 887 осіб. Показник розповсюдженості ХХН серед дорослого населення становить 0,99%, що, за словами доповідача, 
виглядає недостовірно на фоні показників Європи (8%) та США (12%). Такі цифри можна пояснити дефіцитом вузькопрофільних спеціалістів та вкрай незадовільною діагностикою і моніторингом, адже забезпеченість лікарями-нефрологами на 2010 р. становила 458 на 10 тис. населення. Складною є ситуація щодо забезпеченням хворих нирковозамісною терапією (НЗТ), оскільки кількість закладів в Україні, в яких проводиться діалізне лікування, становить 61 (2010 р.), причому в 16 областях наявні лише по 1 закладу. Загалом статистика щодо діалізної терапії в Україні є невтішною, незважаючи на те, що протягом 2004–2010 рр. число сеансів діалізу збільшилося у 2 рази, забезпеченість НЗТ населення становить 105,5 на 1 млн населення. До порівняння, той самий показник у Бразилії становить 450, а в Японії — 2250. Загалом станом на 01.01.2011 р. методами НЗТ лікувалися 5603 хворих, що становить 81,8% потреби. Щороку на 1 млн населення України з’являється до 150 нових пацієнтів (близько 6500 хворих), які потребують проведення ГД чи ПД. Н. Степанова повідомила, що протягом 2010 р. лише 1041 хворий розпочав необхідне лікування та залишився живим: 1240 осіб не отримали необхідної їм НЗТ, з них 142 померли.
Більш втішними є дані стосовно розподілу пацієнтів із ХХН за стадіями: І ст. становлять 83,8%, ІІ — 11%, ІІІ — 2,9%, ІV — 0,8%, V — 1,5%. Серед причин виникнення ХХН перше місце займає хронічний пієлонефрит (68,2%), наступними є діабетична нефропатія (10,8%) та гіпертензивна нефропатія (7,6%).
Наприкінці своєї доповіді Н. Степанова підкреслила, що існуюча в Україні система медичної допомоги пацієнтам нефрологічного профілю не здатна забезпечити необхідного рівня її надання, що призводить до щорічної смерті близько 5000 хворих унаслідок відсутності адекватної терапії. Покращити ситуацію може створення та реалізація загальнодержавної програми розвитку нефрологічної допомоги та імплементація клінічних настанов і протоколів діагностики та лікування пацієнтів із ХХН.
Рубен Зограб’ян, кандидат медичних наук, керівник відділу трансплантації нирки ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», висвітлив особливості трансплантації нирки від живого донора та розповів про загальну ситуацію, яка склалася в Україні стосовно трансплантології на сьогодні. Він підкреслив, що згідно з Європейськими рекомендаціями 2001 р., трансплантація нирки рекомендована всім пацієнтам із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН) віком до 65–70 років, які не мають 
неконтрольованого канцероматозу, ВІЛ-інфекції, сепсису чи інших захворювань, за наявності яких прогнозована тривалість життя хворого за умови виконання трансплантації становитиме менше 2 років. За словами доповідача, трансплантація нирки є оптимальним методом лікування таких пацієнтів, незважаючи на широкий спектр недоліків, серед яких — необхідність пожиттєвого застосування імуносупресивних препаратів, які запобігають розвитку відторгнення пересаджених органів, але зменшують здатність організму протистояти інфекціям та викликають суттєві побічні ефекти.
Сьогодні в Україні існує два шляхи трансплантації нирки — трупний алотрансплантант і донорський орган від родичів. Процедура трансплантації суворо регулюється чинним законодавством, зокрема згідно зі ст. 12 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини», прижиттєве донорство дозволяється лише для парних органів, або тих, що регенерують, лише від дієздатних повнолітніх осіб, які є родичами (мати, батько, син, дочка, бабуся, дідусь, онук, онучка, брат, сестра, дядько, тітка, племінник, племінниця) реципієнта чи партнерами у шлюбі. Серед переваг пересадки донорської нирки перед трупною доповідач відзначив кращі короткострокові результати однорічного функціонування ниркового трансплантата, його кращу ініціальну функцію; можливість використання менш агресивних імуносупресивних режимів; можливість трансплантації органа без попереднього лікування ГД/ПД.
Р. Зограб’ян зауважив, що обстеження потенційного донора нирки є багатоетапним комплексним дослідженням, яке включає оцінку сумісності за групою крові (АВО), HLA-типування та визначення крос-матчу лімфоцитів — лімфоцитотоксичний тест, за допомогою якого в сироватці крові виявляють антитіла реципієнта до донорських антигенів (допустимим значенням є наявність до 15% загиблих донорських клітин). Для збільшення можливостей трансплантації нирки від живого донора при груповій несумісності з реципієнтом розроблено протоколи агресивної імуносупресивної терапії з застосуванням антитимоцитарного глобуліну і/або моноклональних анти-CD25- та анти-CD20-антитіл та передтрансплантаційного плазмаферезу чи імуносорбції (видалення з крові реципієнта аглютинінів альфа і бета).
Загалом сучасна імуносупресивна терапія при трансплантації нирки складається з 4 частин:
- Індукція моноклональними анти-CD25-антитілами (даклізумаб 3 дози по 1 мг/кг маси тіла чи базиліксимаб 2 дози по 20 мг) або поліклональними антитілами.
- Циклоспорин у початковій дозі 8–10 мг/кг або такролімус у початковій дозі 0,2 мг/кг з подальшим коригуванням відповідно до концентрації препарату в крові.
- Препарати мікофенолової кислоти.
- Метилпреднізолон.
Застосування такої терапії дозволило підвищити річну виживаність ниркового трансплантата до 95% і знизити частоту кризів гострого відторгнення до 12–15%. Загальна виживаність реципієнтів становила 98%.
Також Р. Зограб’ян розповів про методику лапароскопічної нефректомії у донора, яку застосовують у ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України». За допомогою фотослайдів він продемонстрував переваги останньої перед традиційним методом нефректомії: суттєве зменшення обсягу операційної травми, скорочення терміну непрацездатності, збільшене зображення ниркових судин інтраопераційно, а також естетично досконаліший результат.
Про результати дослідження, яке проводилося на базі ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» з метою доведення ефективності додіалізної трансплантації нирки (ДТН) від живого родинного донора розповів Олександр Закрутько, трансплантолог відділення трансплантації нирки та гемодіалізу з групами типування тканин, вилучення та консервації органів ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України».
Оратор продемонстрував результати обстеження двох груп пацієнтів із ХНН: досліджуваної (1-ша група) — 29 осіб із ХНН, яким із січня 2006 р. по липень 2011 р. виконано ДТН від живого родинного донора та контрольної (2-га група) — 29 осіб із термінальною стадією ХНН, пролонгованою програмним гемодіалізом, які також отримали нирку від живого родинного донора. В обох групах вік учасників та захворювання, які спричинили ХНН, були однаковими: 7 пацієнтів хворіли на цукровий діабет, 22 — на хронічний гломерулонефрит.
Для доведення ефективності ДТН проводили порівняльну оцінку клініко-лабораторних показників до та після трансплантації нирки від живого родинного донора. У передопераційний період оцінювали такі показники: артеріальний тиск >140/80 мм рт. ст. (1-ша група — 42%; 2-га група — 50%); гемоглобін <80 г/л (1-ша група — 20,6%; 2-га група — 51%); калій <2,1 ммоль/л (1-ша група — 41%; 2-га група — 72%); фосфор >1,55 ммоль/л (1-ша група — 17,2%; 2-га група — 65,5%); HbsAg (1-ша група — 10,3%; 2-га група — 44,8%), а також дані ехокардіографії — товщина міжшлуночкової перетинки (МШП) >1,1 см (1-ша група — 10,3%; 2-га група — 51,7%); маса лівого шлуночка (мЛШ) >250 г (1-ша група — 3,4%; 2-га група — 37,9%), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ) >1,1 см (1-ша група — 10,3%; 2-га група — 44,8%), фракція викиду (ФВ) <50% (1-ша група — 10,3%; 2-га група — 17,2%). Через 12 міс після операції дані ехокардіографії були такими: МШП >1,1 см: 1-ша група — 3,4%; 2-га група — 34,4%; ЗСЛШ >1,1 см: 1-ша група — 3,4%; 2-га група — 34,4%; мЛШ: 1-ша група — 3,4%; 2-га група — 24,1%; ФВ: 1-ша група — 0%; 2-га група — 6,9%. Також протягом 24 міс після трансплантації нирки аналізували динаміку показників рівня креатиніну сироватки крові у реципієнтів обох груп: у 1-й групі показник зріс з 0,1 до 0,12 ммоль/л; у 2-й — з 0,12 до 0,14 ммоль/л. Гостра реакція відторгнення НТ у післяопераційний період у реципієнтів 1-ї групи становила 10,3%, 2-ї — 20,6%.
Таким чином, за словами доповідача, ДТН — безпечний та ефективний метод лікування пацієнтів із ХНН термінальної стадії, оскільки має ряд переваг в до- та післяопераційний період. Крім того, в умовах дефіциту діалізних місць, ДТН дає змогу збільшити забезпечення спеціалізованою медичною допомогою хворих, які потребують нирковозамісної терапії.
Серед причин розвитку ХХН не останнє місце займає патологія ниркових судин як передумова вазоренальної гіпертензії. За словами Андрія Хохлова, завідувача відділення ангіографії та рентгенендоваскулярної хірургії Київського міського центру серця, у США щорічно близько 80 тис. пацієнтів переходять на діаліз, серед них приблизно 15 тис. — внаслідок ішемічної нефропатії. Ретроспективні дані свідчать про те, що приблизно 10–20% пацієнтів, які перебувають на діалізному лікуванні, мають стеноз ниркової артерії та ішемічну нефропатію як причину термінальної стадії ниркової недостатності. Загальна 5-річна виживаність пацієнтів зі стенозом ниркової артерії за умов отримання діалізної терапії становить <20%. Найчастішими причинами виникнення стенозу є генералізований атеросклероз (90%) та фібромускулярна дисплазія, спричинена васкулітом, нейрофіброматозом, феохромоцитомою, емболією, аневризмою черевного відділу аорти, радіаційним впливом та ін.
Показаннями до стентування ниркової артерії є її резидуальний стеноз >30%, градієнт систолічного тиску >20 мм рт. ст. у місці стенозу, виникнення дирекцій, які лімітують кровообіг по артерії, рестеноз, а також стенози вістя ниркових артерій, за умови виникнення цих явищ після проведення ангіопластики (Society for Community Intervention & Research, 1999).
Показаннями до ендоваскулярного лікуваня є артеріальна гіпертензія із вториннозморщеною ниркою (рівень доказовості — В); прогресуюче захворювання нирок і білатеральний стеноз або стеноз артерії єдиної нирки (рівень доказовості — В), а також ХНН і стеноз ниркової артерії (рівень доказовості — С) (American Heart Association, 2006).
За допомогою слайдів А. Хохлов продемонстрував різні типи артеріальних стентів, а також ембологенний матеріал. Також він підкреслив, що стентування артерій найбільш показано хворим з ішемічною нефропатією, які перебувають на тимчасовому діалізі, пацієнтам із тотальною обструкцією артерій і прогресуючим погіршенням функції нирок, а також хворим із ішемічною атрофією нирок та нирковою недостатністю.
Доповідач розповів, що при проведенні ниркової реваскуляризації у 45–50% хворих відзначено зупинку зниження кровообігу та стабілізацію тканинного фіброзу. У 25–30% кровообіг повністю відновився і розпочалася репарація пошкодженої паренхіми. Водночас у 20% хворих відзначено погіршення: прогресування пошкодження паренхіми, атероемболізм, розвиток реперфузійних пошкоджень та контрастних нефропатій.
Впродовж конгресу також розглянуто інші проблемні та дискутабельні питання, а саме юридичні аспекти трансплантації в Україні, інноваційні підходи в імуносупресивній терапії хворих, які отримали НЗТ, та проблема інфікування вірусним гепатитом В і С при тривалому гемодіалізі. Докладніше про це читайте на сторінках нашого видання найближчим часом.
Анна Городецька,
фото Сергія Бека
