Причини і вторинна профілактика інсульту: коли реперфузії вже недостатньо

Фібриляція передсердь: головна керована причина

Серед встановлених причин ішемічного інсульту фібриляція передсердь (ФП) посідає особливе місце як поширена, небезпечна і керована патологія. ФП відповідає приблизно за ¹/₅ частину всіх випадків ішемічного інсульту, а її поширеність зростає разом зі старінням населення [2]. Інсульт на її тлі зазвичай тяжчий, частіше рецидивує і залишає більший дефіцит: у вушку лівого передсердя (auricula atrii sinistri — лат.) формуються великі емболи, які спричиняють оклюзії великих судин.

Саме тому виявлення ФП напряму змінює лікування. Якщо ФП підтверджено, антиагрегантна терапія ацетилсаліциловою кислотою поступається місцем пероральній антикоагуляції, яка знижує ризик повторного інсульту на близько 60% [3]. Сучасні прямі оральні антикоагулянти (Direct Oral Anticoagulants — DOAC) переважають варфарин: вони зіставні або кращі за ефективністю і дають меншу кількість великих кровотеч та, що особливо важливо для головного мозку, менше внутрішньочерепних крововиливів [4]. Отже, правильне антитромботичне рішення повністю залежить від того, чи було аритмію вчасно виявлено.

AFDAS: аритмія, яку виявляють уже після інсульту

Класична модель уявляла ФП як хворобу, відому ще до інсульту. Реальність виявилася складнішою. Останнє десятиліття закріпило окреме поняття, а саме ФП, виявлену після інсульту (Atrial Fibrillation Detected After Stroke — AFDAS). Це аритмія, якої до судинної події ніхто не фіксував і яка проявляється лише при цілеспрямованому кардіомоніторингу. Масштаб явища уражує: у близько ¹/₄ пацієнтів з ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою (ТІА) без раніше відомої аритмії тривалий моніторинг виявляє ФП [3]. Якби подовжений кардіомоніторинг застосовували до всіх пацієнтів з ішемічним інсультом, це додавало б понад мільйон нових діагнозів ФП на рік у світі [2].

Проте AFDAS — це не просто пізно помічена давня хвороба. Дані свідчать, що вона клінічно відрізняється від ФП, відомої до інсульту: має інший профіль факторів ризику, іншу супутню серцеву патологію і нижчу частоту повторного інсульту [3]. ФП, зафіксована на стандартній електрокардіограмі (ЕКГ), поводиться як аритмія з високим навантаженням, тоді як короткі пробіжки, вловлені лише подовженим моніторингом, можуть мати іншу, зокрема нейрогенну, природу. Звідси постає відкрите запитання, яке прозвучало і на конгресі: чи справді виявлення дедалі коротших епізодів ФП автоматично зумовлює менше повторних інсультів. Поточні настанови радять починати антикоагуляцію незалежно від підтипу AFDAS, але доведення користі від виявлення найкоротших пробіжок залишається завданням майбутніх досліджень [3].

Криптогенний інсульт і «полювання» на приховану аритмію

Найгостріше запитання пошуку причини постає при криптогенному інсульті, тобто такому, для якого, попри повне стандартне обстеження, не знайдено ймовірного джерела. На нього припадає близько ¹/₄ всіх випадків ішемічного інсульту, і значна їх частина насправді є прихованою кардіоемболією. Проблема суто діагностична і впирається в тривалість спостереження. Одноразовий холтерівський моніторинг протягом 24 або 48 год, який досі є стандартом у багатьох інсультних відділеннях, вловлює пароксизмальну ФП лише у близько 3–5% пацієнтів, бо аритмія має нападоподібний характер і легко проходить повз коротке вікно запису. Подовження запису радикально змінює картину. Збільшення тривалості холтерівського моніторингу з 1 доби до 7 днів утричі підвищує частоту виявлення пароксизмальної ФП, а імплантований петлевий реєстратор (implantable loop recorder) виводить діагностику на принципово інший рівень: за даними багатоцентрового реєстру, він допомагає виявити ФП у 21% пацієнтів через 6 міс і майже у половини через 24 міс спостереження [5] (рис. 1).

Рисунок 1. Виявлення ФП після криптогенного інсульту за методом та тривалістю моніторингу [5, 6]

Частка обчислена від обстежених пацієнтів. Холтер (24–72 год) виявляє лише одиниці відсотків; петлевий реєстратор за реєстром Confirm Rx.

*Смарт-годинник (PPG) за попередніми даними на малій вибірці.

Перспективним і значно дешевшим напрямом стають носимі пристрої: смарт-годинники з фотоплетизмографічним датчиком у попередніх роботах допомагали встановити ФП у значної частки осіб після криптогенного інсульту, хоча ці дослідження поки малі й потребують підтвердження [6]. Логіка всього напряму зводиться до простого каскаду: чим довше шукати аритмію, тим частіше її діагностують; щойно ФП підтверджено, інсульт перекласифіковують у кардіоемболічний, а пацієнта переводять з антиагреганта на антикоагулянт. Тривалість моніторингу — це не технічна дрібниця, а рішення, від якого залежить ефективність профілактики.

Каротидний стеноз: свіжий зсув парадигми

Другим великим джерелом інсульту, яке потребує активного пошуку, є атеросклеротичний стеноз сонних артерій. Тут довгий час панувало уявлення про приблизну рівноцінність двох способів реваскуляризації: стентування та каротидної ендартеректомії. У багаторічному спостереженні в дослідженні CREST не зафіксовано значущої різниці між ними за комбінованою кінцевою точкою періопераційного інсульту, інфаркту міокарда чи смерті та подальшого іпсилатерального інсульту впродовж 10 років, хоча періопераційний профіль ускладнень у методів відрізнявся [7].

Проте в листопаді 2025 р. парадигму суттєво змістили результати досліджень CREST-2, які прямо стосуються найчастішої клінічної ситуації, а саме безсимптомного перебігу стенозу високого ступеня. У цих рандомізованих дослідженнях із залученням пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії ≥70% додавання стентування до інтенсивної терапії лікарськими засобами достовірно знижувало 4-річний ризик інсульту або смерті порівняно із самою лише фармакотерапією (2,8 проти 6,0%). Натомість каротидна ендартеректомія значущої переваги над оптимальними ліками не зумовила (3,7 проти 5,3%) [8]. Ці дані добре узгоджуються з європейським дослідженням ECST-2, яке підкреслює центральну роль сучасної оптимальної фармакотерапії у веденні безсимптомного та малосимптомного стенозу [9] (рис. 2).

Рисунок 2. 4-річний ризик інсульту або смерті при безсимптомному каротидному стенозі ≥70% (CREST-2) [8]

Комбінована кінцева точка: будь-який інсульт або смерть за 4 роки.

Стент додав користь до ліків (p=0,02); ендартеректомія значущої переваги над самими ліками не показала (p=0,24).

Практичний висновок обережний, але важливий: основою ведення безсимптомного каротидного стенозу стала інтенсивна терапія лікарськими засобами, тоді як доцільність рутинної ендартеректомії опинилася під питанням. Це не скасовує необхідності втручань, а зміщує акцент на відбір тих небагатьох пацієнтів, у яких реваскуляризація справді змінює прогноз.

Репродуктивний анамнез як недооцінений фактор ризику

Окрему увагу під час конгресу приділено групі, судинний ризик якої традиційно недооцінюють, а саме жінкам у період менопаузального переходу. Під час менопаузи в середньому змінюються ліпідний профіль, артеріальний тиск, розподіл жирової тканини та глікемічний конт­роль, тому Американська асоціація серця (American Heart Association — AHA) розглядає цей етап у житті жінки як зручне «вікно» для ранньої серцево-судинної профілактики [10]. Особливе значення має вік настання менопаузи. У Фремінгемському дослідженні природна менопауза до віку 42 років асоціювалася приблизно з удвічі вищим ризиком ішемічного інсульту (відношення ризиків (Hazard Ratio — HR) = 2,03; 95% довір­чий інтервал (ДІ) 1,16–3,56) [11]. В об’єднаному аналізі індивідуальних даних понад 300 тис. жінок ризик серцево-судинних подій зростав тим більше, чим раніше наставала менопауза, і був найвиразнішим у жінок віком до 60 років [11] (рис. 3).

Рисунок 3. Ризик серцево-судинних подій залежно від віку настання менопаузи, відносно менопаузи у віці 50–51 рік [12]

Кінцева комбінована точка: ішемічна хвороба серця та інсульт.

Окремо для ішемічного інсульту: менопауза до віку 42 років, HR=2,03 [11].

Ці цифри стосуються комбінованої серцево-судинної кінцевої точки, а не лише інсульту. Вони також не можуть бути буквальною основою індивідуального калькулятора ризику, проте тенденцію відображають чітко. Саме тому настанова АНА та Американської асоціації інсульту (Ameri­can Stroke Association — ASA) з первинної профілактики інсульту 2024 р. радить активно виявляти передчасну недостатність яєчників до віку 40 років і ранню менопаузу до віку 45 років, а судинні фактори ризику оцінювати й коригувати [11]. Запитання про вік і тип менопаузи має звучати в анамнезі так само природно, як про куріння чи артеріальний тиск. Менопаузальна гормональна терапія не є засобом профілактики інсульту. Рання менопауза не означає неминучого інсульту, вона означає, що профілактикою треба зайнятися раніше.

Особливі популяції: інсульт у дітей

Інсульт стійко асоціюється з літнім віком, проте він трап­ляється і в дитинстві, причому це не казуїстика [13]. Захворюваність на артеріальний ішемічний інсульт у дітей становить близько 2–3 випадки на 100 тис. на рік, а перинатальний період є одним із найризикованіших у житті людини з показником близько 13–17 на 100 тис. новонароджених. Лише у США щороку діагностують близько 5 тис. нових інсультів у дітей, з незначним переважанням хлопчиків. Проблема полягає в тому, що і біологія, і діагностика, і лікування інсульту у дітей принципово відрізняються від дорослого, тому просто перенести протоколи для дорослих на дитину не можна.

Атеросклероз, голов­ний «двигун» інсульту у дорослих, у дітей практично відсутній. За даними Міжнародного дослідження інсульту у дітей, провідними чинниками є артеріопатії (близько 53% випадків), кардіальна патологія (близько 31%) та інфекції (близько 24%) [14] (рис. 4). Особливе місце посідає фокальна церебральна артеріопатія (Focal Cerebral Arteriopathy — FCA), на яку припадає близько ¹/₄ випадків артеріопатичного інсульту і яку сьогодні розглядають як запальний, часто постінфекційний процес. Саме вона визначає найвищий ризик раннього рецидиву: повторний інсульт протягом 1-го року трапляється у до 25% пацієнтів, а порівняно з ідіо­патичним інсультом FCA підвищує цей ризик приблизно в 5 разів [15]. Звідси й головна відмінність вторинної профілактики: у дитини шукають не атеросклероз, а артеріопатію, кардіопатію, інфекцію, серповидноклітинну анемію чи тромбофілію, і від встановленої причини напряму залежить тактика.

Рисунок 4. Провідні чинники ризику артеріального ішемічного інсульту в дітей [14]

Міжнародне дослідження дитячого інсульту. Сума перевищує 100%, оскільки в одного пацієнта можливе поєднання кількох чинників.

Друга відмінність стосується діагностики, яка при інсульті у дітей майже завжди запізнюється. Причини є системними: низька настороженість лікарів, обмежений неврологічний огляд у маленької дитини, неспецифічні прояви і велика кількість станів-імітацій. За деякими даними, до 80–90% випадків гострого вогнищевого неврологічного дефіциту в дітей зумовлені не інсультом, а його імітаціями, зокрема мігренню, епілептичним нападом чи пухлиною. Це створює хибне відчуття, що інсульт у дитини малоймовірний, і подовжує шлях до діагнозу [16]. Практичне правило протилежне: гострий вогнищевий дефіцит у дитини слід вважати інсультом, доки не доведено інше, з негайною магнітно-резонансною томографією, а не очікуванням.

Для впорядкування цього пошуку розроблено класифікацію CASCADE, яка структурує інсульти у дітей за механізмом ураження судин. Її цінність не є суто описовою: вихідна категорія за CASCADE пов’язана з ризиком рецидиву і характером подальшого перебігу артеріопатії, тому вона допомагає планувати і вторинну профілактику, і графік контрольної нейровізуалізації [17].

Третя відмінність стосується гострого лікування. Оскільки рандомізовані дослідження у дітей майже нездійсненні (показовим є передчасне закриття дослідження тромболізису TIPS через брак набору), доказова база формується з реєстрів. І вона обнадійлива. Дослідження Save ChildS свідчить, що профіль безпеки тромбектомії у дітей не відрізняється від такої у дорослих, а більшість пролікованих дітей мали сприятливий неврологічний результат [18]. Його проспективне продовження Save ChildS Pro із охопленням 208 пацієнтів зафіксувало кращі функціо­нальні результати при тромбектомії порівняно із самою лише оптимальною фармакотерапією, попри вищу вихідну тяжкість інсульту в групі втручання [19]. Тромболізис у дітей застосовують обережніше і рідше через дефіцит даних, але й тут накопичені серії не встановили надмірної кількості симптомних крововиливів. Загальний висновок такий: активне реперфузійне лікування у дитини можливе і виправдане, проте лише в умовах досвідченого центру та мультидисциплінарної команди.

Ціна пропущеного інсульту у дитини висока: близько 70% дітей залишаються з довготривалим неврологічним дефіцитом, у близько 20% інсульт повторюється, а близько 10% випадків завершуються летально [20]. Для покращення ситуації потрібні низький поріг підозри, ранній доступ до магнітно-резонансної томографії і скерування у спеціалізований центр, здатний провести дитячу тромбектомію.

Що це означає для практики

Ключовий алгоритм, який варто зробити рутинним, простий: після ішемічного інсульту або ТІА слід активно шукати ФП, а при її виявленні призначати антикоагулянт замість антиагреганта. Головна перешкода тут не знан­ня, а доступність тривалого моніторингу. Там, де немає імплантованого петлевого реєстратора, реалістичною альтернативою стають подовжений холтерівський запис до 7 днів і, як бюджетний варіант, валідовані носимі пристрої. Другий практичний акцент стосується жінок: вік настання і тип менопаузи, передчасна недостатність яєчників, двобічна оваріектомія — це безкоштовні дані анамнезу, які допомагають вчасно посилити профілактику. І нарешті, найдешевшим та найефективнішим залишається керування класичними факторами ризику, тобто конт­роль артеріального тиску, рівня ліпідів, глікемії та відмова від куріння.

Загальний висновок сесій, присвячених причинам і профілактиці інсульту, можна сформулювати наступним чином: реканалізувати судину означає виграти сьогоднішній день, а знайти причину — виграти всі наступні. Голов^­ний мозок і серце варто оцінювати разом, аритмію шукати довго й уперто, каротидний стеноз вести передусім ліками, а репродуктивний анамнез жінки читати як частину судинного профілю. Саме ця друга, рутинна половина роботи невролога найбільше впливає на те, чи побачить пацієнт лікаря вдруге з тієї самої причини.

Список використаної літератури

• 1. Endres M. et al. (2026) Brain & Heart Interaction for Cognitive Function and Longevity. Joint EAN/ESC Session, 12^th Congress of the European Academy of Neurology, Geneva.
• 2. Markus H.S. (2026) Atrial fibrillation and advances in secondary prevention. Int. J. Stroke. doi: 10.1177/17474930261466442.
• 3. Folleco-Insuasty L., Roa-Wandurraga L.F., Liberman F. et al. (2026) Atrial fibrillation detected after stroke: recent advances and future directions. Int. J. Stroke. doi: 10.1177/17474930261465951.
• 4. Aderinto N., Abraham I.C., Hasan A. et al. (2025) Umbrella review of anticoagulation strategies for secondary prevention of cardioembolic stroke in atrial fibrillation. Ann. Med. Surg. doi: 10.1097/MS9.0000000000004056.
• 5. Quartieri F., Baek Y.S., Park J.S. et al. (2025) Continuing evaluation of atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: 2-year findings from a multicentre study with Confirm Rx ICM. Open Heart, 12(1): e003242. doi: 10.1136/openhrt-2025-003242.
• 6. Huntelaar M.J., Selder J.L., Hopman L.H.G.A. et al. (2024) Photoplethysmography-based atrial fibrillation detection in patients after cryptogenic stroke. Front. Stroke. doi: 10.3389/fstro.2024.1496003.
• 7. Brott T.G., Howard G., Roubin G.S. et al. (2016) Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis (CREST). N. Engl. J. Med., 374(11): 1021–1031. doi: 10.1056/NEJMoa1505215.
• 8. Brott T.G., Howard G., Lal B.K. et al. (2025) Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis (CREST-2). N. Engl. J. Med. doi: 10.1056/NEJMoa2508800.
• 9. ECST-2 Investigators; Donners S.J.A., van Velzen T.J. et al. (2025) Optimised medical therapy alone versus plus revascularisation for asymptomatic or low-to-intermediate-risk symptomatic carotid stenosis (ECST-2): 2-year interim results. Lancet Neurol., 24(5): 389–399.
• 10. Bushnell C., Kernan W.N., Sharrief A.Z. et al. (2024) 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: a guideline from the AHA/ASA. Stroke, 55(12): e344–e424. doi: 10.1161/STR.0000000000000475.
• 11. Lisabeth L.D., Beiser A.S., Brown D.L. et al. (2009) Age at natural menopause and risk of ischemic stroke: the Framingham Heart Study. Stroke, 40(4): 1044–1049. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.542993.
• 12. Zhu D., Chung H.F., Dobson A.J. et al. (2019) Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Public Health, 4(11): e553–e564. doi: 10.1016/S2468-2667(19)30155-0.
• 13. EAN/EPNS (2026) Cerebrovascular diseases in children and adolescents. Joint EAN/EPNS session, 12^th Congress of the European Academy of Neurology, Geneva.
• 14. Mackay M.T., Wiznitzer M., Benedict S.L. et al. (2011) Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study. Ann. Neurol., 69(1): 130–140. doi: 10.1002/ana.22224.
• 15. Oesch G., Perez F.A., Wainwright M.S. et al. (2021) Focal cerebral arteriopathy of childhood: clinical and imaging correlates. Stroke, 52(7): 2258–2265. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031880.
• 16. Rafay M.F., Pontigon A.M., Chiang J. et al. (2009) Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke. Stroke, 40(1): 58–64. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.519066.
• 17. Bernard T.J., Manco-Johnson M.J., Lo W. et al. (2012) Towards a consensus-based classification of childhood arterial ischemic stroke (CASCADE). Stroke, 43(2): 371–377. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.624585.
• 18. Sporns P.B., Sträter R., Minnerup J. et al. (2020) Feasibility, safety, and outcome of endovascular recanalization in childhood stroke: the Save ChildS study. JAMA Neurol., 77(1): 25–34. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3403.
• 19. Sporns P.B., Bhatia K., Abruzzo T. et al. (2024) Endovascular thrombectomy for childhood stroke (Save ChildS Pro): an international, multicentre, prospective registry study. Lancet Child Adolesc. Health. doi: 10.1016/S2352-4642(24)00233-5.
• 20. Bhatia K.D., Briest R., Goetti R. et al. (2022) Incidence and natural history of pediatric large vessel occlusion stroke: a population study. JAMA Neurol., 79(5): 488–497. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0323.