Комбинированная терапия артериальной гипертензии: оценка эффективности лечения и качества жизни

Введение

Широкая распространенность артериальной гипертензии (АГ) и высокий риск ее осложнений делает данное заболевание одним из актуальных проблем здравоохранения во всем мире (Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.), 2005; Lenfant C., 2005). В исследовании HOT (Hansson L. et al., 1998) определили так называемый целевой уровень артериального давления (АД), то есть такие значения АД, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений сведен к минимуму. Позднее результаты этих исследований были положены в основу европейских и отечественных рекомендаций по лечению АГ (табл. 1).

Отметим новый целевой уровень АД для больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) — <130/80 мм рт. ст. (Mancia G. et al., 2007). Еще недавно лицам с АГ на фоне ИБС рекомендовалось снижение и поддержание АД на уровне <140/90 мм рт. ст., а при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности — <130/80 мм рт. ст. (European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003). В последнее время все больше данных о том, что дальнейшее снижение АД у большинства пациентов со стабильной ИБС может оказать положительное влияние на прогноз этого заболевания (Карпов Ю.А., 2005). Такие низкие целевые уровни АД предъявляют особые требования к эффективности антигипертензивных препаратов. Вместе с тем монотерапия антигипертензивными препаратами эффективна не более чем у 30–40% пациентов с АГ мягкой и умеренной формы (Strocchi E. et al., 1991; Tatti P. et al., 1998). Во многочисленных исследованиях (ALLHAT, INVEST, ASCOT) продемонстрировано, что доля пациентов, нуждающихся в комбинации ≥2 антигипертензивных препаратов для достижения целевого уровня АД независимо от класса применяемого антигипертензивного препарата, составляет > 50% (ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002; Pepine C.J. et al., 2003; Dahlof B. et al., 2005). При этом выбор рациональной комбинации препарата может позволить достичь основной цели антигипертензивной терапии, которую позиционируют все современные стандарты, — снижение суммарного сердечно-сосудистого риска (Chobanian A.V. et al., 2003; Whitworth J.A. et al., 2003; Mancia G. et al., 2007). Комбинированная терапия обеспечивает более выраженный антигипертензивный эффект, блокируя несколько механизмов подъема АД наряду со снижением числа побочных эффектов и лучшей переносимостью лечения. Кроме того, увеличивается количество пациентов, у которых применение препарата приводит к желаемому снижению АД. Также комбинированная терапия позволяет усилить органопротекторный эффект разных антигипертензивных средств и, следовательно, еще больше снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ассоциируемой с ними смертности, поскольку поражение органов-мишеней (головной мозг, сердце, сосуды, почки) является дополнительным фактором риска. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик — одна из наиболее эффективных и безопасных комбинаций (Фофанова Т.В. и соавт., 2008).

Наряду с фиксированными комбинациями в настоящее время появилась возможность применения в практическом здравоохранении нефиксированных комбинаций, содержащих 2 препарата в 1 блистере, что дает свободу в выборе дозы каждого из них при необходимости (Фофанова Т.В. и соавт., 2008).

Нефиксированные комбинации позволяют контролировать и менять дозы компонентов при ситуационной клинической необходимости (феномен гипотонии 1-й дозы, криз, появление побочных реакций, связанных с одним из действующих препаратов и т.д.). Особенно это важно для пациентов, которым впервые назначена комбинированная терапия.

Препаратом, представляющим нефиксированные комбинации в 1 блистере, является ЭНЗИКС — комбинация эналаприла с индапамидом. Данные клинических исследований ЭПИГРАФ и ЭПИГРАФ-2 продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность и безопасность нового вида комбинированного лечения АГ, включающего применение нефиксированных комбинаций эналаприла и индапамида — ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО, ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2005). Вместе с тем исследования по оценке клинико-гемодинамических эффектов нефиксированных комбинаций эналаприла и индапамида при длительной терапии пациентов с АГ немногочисленны. Также представляется важным изучение особенностей воздействия на качество жизни длительного приема нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида. В связи с этим цель данного исследования — изучение влияния длительной терапии нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида в 1 блистере (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) на суточный профиль АД и параметры ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), его систолическую и диастолическую функцию, а также качество жизни пациентов со стабильной АГ.

Объект и методы исследования

В открытое контролируемое исследование включили 40 больных (25 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 35 до 67 лет (средний возраст — 53,2±4,9 года) со средней длительностью АГ 8,5±2,3 года. Диагноз устанавливали на основании стандартных критериев. У 25% больных выявлена АГ 1-й, у 75% — 2-й степени тяжести по уровню АД. Индекс массы тела пациентов составил 31,9±3,2 кг/м². До начала исследования пациенты в течение 2 нед не получали антигипертензивной терапии. В исследование не включали пациентов с вторичными формами АГ, тяжелой сердечной недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения, острым инфарктом миокарда в течение последних 6 мес, нарушениями ритма сердца, функции почек, печени или эндокринной патологией.

Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц (8 мужчин и 4 женщины), средний возраст которых 47,5±4,6 года.

Измерение офисного АД по методу Н.С. Короткова проводили ручным сфигмоманометром утром до приема препарата в положении больного сидя после 5 мин отдыха 3 раза с расчетом среднего значения. За критерий эффективности антигипертензивной терапии принимали снижение офисного диастолического АД (ДАД) на 10%, или на 10 мм рт. ст. от исходного и систолического (САД) — на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем офисного АД на фоне терапии считали АД <140/90 мм рт. ст. (Chobanian A.V. et al., 2003). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили двукратно (исходно и по истечении 24 нед лечения) с помощью прибора ABPM- 02 (MEDITECH, Венгрия). АД измеряли каждые 20 мин в дневные часы и каждые 30 мин — в ночные. За ночные часы принимали время от 23.00 до 6.00. Определяли следующие показатели СМАД: средние значения САД и ДАД день, ночь, 24 ч; гипертоническую нагрузку по индексу времени (ИВ) (процент величин АД выше пороговых значений: 140/90 мм рт. ст. для дня и 120/80 мм рт. ст. — для ночи); вариабельность (ВАР) АД — стандартное отклонение от средней величины (день, ночь). Расчет суточного индекса (СИ) проводили по формулам:

Для САД:

СИ (САД) = (среднее дневное САД — среднее ночное САД) • 100%/среднее дневное САД.

Для ДАД:

СИ (ДАД) = (среднее дневное ДАД — среднее ночное ДАД) • 100%/среднее дневное ДАД.

На основании оценки динамики АД в течение суток выделяли следующие группы больных: «дипперы» — больные, у которых отмечали снижение САД в ночное время на 10–20%; «нон-дипперы» — больные, у которых снижение САД составило <10%; «найт-пикеры» — больные, у которых САД не снижалось или повышалось; «овер-дипперы» — больные, у которых САД в ночное время снижалось на >20%. Оптимальной считали величину СИ в пределах 10–20% (Whitworth J.A. et al., 2003).

Величину утреннего подъема АД определяли в период с 4 до 10 ч по разнице между максимальными (САД максимальное и ДАД максимальное) и минимальными (САД минимальное и ДАД минимальное) (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004). Показатели скорости утреннего подъема АД (мм рт. ст./ч) рассчитывали по формулам (t — время, ч):

У всех больных определяли также показатели морфофункционального состояния миокарда ЛЖ при включении в исследование и через 24 нед терапии с помощью эхокардиографа «Aloka SSD- 280 LS» (Япония). Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в В- и М- режимах с определением конечного диастолического (КДР) и конечного систолического размеров (КСР) ЛЖ, толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, массы миокарда ЛЖ по формуле R. Devereux и N. Reichek (Devereux R.B., Dahlof B., 1994) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали ИММЛЖ >104 г/м² у женщин и >110 г/ м² — у мужчин (Васюк Ю.А., 2003). Оценку диастолической функции ЛЖ проводили при синусовом ритме в режиме импульсной допплер-эхокардиографии. Определяли общепринятые показатели трансмитрального кровотока: пиковая скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) диастолического наполнения, а также соотношение Е/А (European Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998).

Для оценки качества жизни больных применяли опросник Марбургского университета «General Well-Being Questionnaire» (GWBQ) (Siegrist J., Junge A., 1989; Метелица В.И. и соавт., 1995). Опросник состоит из 7 клинических шкал: оценка пациентами своего физического самочувствия (жалобы) (I), работоспособности (II), положительного (III) или отрицательного (IV) психологического самочувствия, психологических способностей (V), межличностных отношений (VI) и социальных способностей (VII шкала). При оценке динамики показателей шкал опросника GWBQ учитывалось, что снижение показателей по I и IV шкале и повышение по остальным шкалам свидетельствует об улучшении качества жизни.

После регистрации исходных данных пациентам назначали комбинацию эналаприла и индапамида в виде нефиксированной комбинации в 1 блистере (препарат ЭНЗИКС — эналаприл 10 мг на 1 прием, ЭНЗИКС ДУО — эналаприл 20 мг на 2 приема; в обоих препаратах дозировка индапамида составила 2,5 мг). Титрование и повышение дозы проводили при необходимости на 2-й и 4-й неделе исследования до достижения целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.). Завершили титрование на 10 мг эналаприла у 47,5% пациентов, на 20 мг — у 52,5% пациентов. Повторное исследование проводили через 24 нед лечения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows. При анализе рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (m). Достоверность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Использовали программы параметрического и непараметрического анализа. Результаты считали достоверными при р<0,05. Данные представлены в виде M±m.

Результаты и их обсуждение

Все пациенты успешно завершили исследование согласно протоколу.

Результаты офисного измерения АД и СМАД до начала и в конце лечения (через 24 нед непрерывной терапии) представлены в табл. 2. В исходных условиях наблюдали повышение всех показателей, отражающих прессорную нагрузку АД (средние значения САД и ДАД, ИВ) за сутки, в дневные и ночные часы, а также недостаточное ночное снижение АД.

Через 24 нед непрерывного лечения больных с АГ комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) произошло существенное снижение клинического АД: САД — на 29,6 мм рт. ст., ДАД — на 14,8 мм рт. ст. и пульсового (ПАД) — на 14,8 мм рт. ст. При этом целевого уровня АД достигли 96% больных. Феномен «ускользания» антигипертензивного эффекта терапии у обследованных не отмечен.

По данным СМАД, через 24 нед лечения комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) у обследованных больных достоверно снизились: дневное САД (на 25,5 мм рт. ст.; р<0,01) и ночное САД (на 29,3 мм рт. ст.; р<0,01); а также дневное ДАД (на 12,5 мм рт. ст.; р<0,05) и ночное ДАД (на 15,1 мм рт. ст.; р<0,05). Статистически значимого изменения частоты сердечных сокращений не выявлено.

Оценивая результаты 24-недельной терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО), следует отметить, что такая антигипертензивная терапия была эффективна у всех больных. По данным СМАД, целевой уровень АД был достигнут у 87,5% пациентов, из них в дневные часы — у 80% и в ночные — у 72,5%. Положительным моментом в лечении комбинацией эналаприла и индапамида является достоверное снижение ПАД на 10 мм рт. ст. (р<0,01), поскольку доказано, что уровень САД и ПАД определяет максимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004).

Через 24 нед лечения комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) произошло существенное (р<0,05) снижение показателей «нагрузки давлением» в дневные (ИВ САД снизился на 49,0%, ДАД — на 45,1%) и ночные часы (ИВ САД снизился на 50,3%, ДАД — на 54,0%).

В настоящее время особенно большое значение придается повышению вариабельности АД как независимому фактору риска поражения органов-мишеней и неблагоприятного прогноза у больных с АГ (Поздняков Ю.М. и соавт., 2003). В формировании долговременной вариабельности принимает участие многоконтурная система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Данные о влиянии различных антигипертензивных препаратов противоречивы. Повышение вариабельности АД на фоне терапии может свидетельствовать о нестабильности гипотензивного эффекта препарата. В нашем исследовании у 65% пациентов была повышена исходная вариабельность дневного АД, у 60% — ночного АД. При этом у лиц с повышенной вариабельностью АД отмечены высокие значения офисного АД — САД и ДАД — в исходных условиях.

Через 24 нед терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) в целом по группе достоверных изменений показателей вариабельности АД не выявлено (табл. 3). Вместе с тем отмечены особенности гипотензивной эффективности комбинации эналаприла и индапамида у пациентов с различными типами исходной вариабельности АД. У пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД на фоне терапии комбинацией эналаприла и индапамида отмечали достоверно более выраженную положительную динамику среднесуточного САД и ДАД и средненочного САД и ДАД. Выявлена положительная корреляционная связь между исходной вариабельностью САД и динамикой средненочного САД (r=0,69; р<0,01).

Анализ динамики типов суточных кривых АД по данным СМАД показал, что через 24 нед терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) отмечена положительная динамика суточных профилей АД (см. табл. 3). Установлено существенное (р<0,05) повышение средних показателей степени ночного снижения САД (СИ САД) и ДАД (СИ ДАД) на 59,3 и 43,2% соответственно. Индивидуальный анализ суточного ритма АД показал, что у 12 пациентов-«дипперов» степень ночного снижения АД не изменилась после курсового лечения комбинацией эналаприла и индапамида при равномерном снижении АД в дневные и ночные часы. Все 19 пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД («нон-дипперы») в исходных условиях, через 24 нед терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) благодаря более существенному снижению САД и ДАД в ночное время перешли в группу «дипперов». Исходно в группе было 9 пациентов «найт-пикеров», 8 из которых после проведенного лечения перешли в группу «дипперов», а 1 — в группу «нон-дипперов». Причем у последнего отмечена положительная динамика степени ночного снижения АД с тенденцией к нормализации суточного ритма и суточного профиля АД. Таким образом, длительная терапия комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) оказывала модулирующее воздействие на различные варианты суточного ритма АД с его нормализацией у большинства пациентов.

Д — день; Н — ночь.

Анализ значений утреннего повышения АД показал, что комбинация эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) нивелирует утреннюю гипертензию у пациентов с АГ. Показатели утреннего максимума САД и ДАД через 6 мес терапии комбинацией эналаприла и индапамида значительно (р<0,001) снизились — на 21,8 и 23,0% соответственно. Эти данные имеют важное значение, поскольку именно с утренним повышением АД во многом связывается более чем трехкратный риск возникновения инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца и внезапной смерти больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями (Parati G., 2000).

В исследованиях установлено наличие тесной связи между массой миокарда ЛЖ и последующими сердечно-сосудистыми осложнениями, даже после исключения других факторов риска. По данным P. Verdecchia и соавторов (2001) увеличение массы миокарда ЛЖ на каждые 39 г/м² сопровождается независимым повышением на 40% риска основных сердечно- сосудистых осложнений. В исследовании NHANES II (The Second National Health and Nutrition Examination Survey), включавшем 7294 взрослых пациента, продемонстрировано, что у лиц с ГЛЖ риск развития ИБС и других заболеваний сердца повышался в 2 раза (Brown D.W. et al., 2000). Эти результаты подтверждены специальным анализом исследования HOPE, который также продемонстрировал, что уменьшение выраженности ГЛЖ сопровождалось более благоприятным прогнозом (Mathew J. et al., 2001). Данные исследования LIFE убедительно доказали, что степень ГЛЖ у больных с АГ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипертензивного синдрома по уровню АД (Olsen M.H. et al., 2002). С учетом этого ГЛЖ должна быть объектом лечения и профилактики, то есть целью для терапевтического вмешательства.

В представленном исследовании отмечено, что длительная терапия комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) уменьшает изменения сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены АГ и ведут к формированию хронической сердечной недостаточности (табл. 4).

ФВ — фракция выброса; ОТС — относительная толщина стенки.

Через 24 нед терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) отмечена положительная динамика параметров, отражающих ремоделирование ЛЖ: снижение индекса массы и относительной толщины миокарда ЛЖ на 14,1% (р<0,01) и 8,5% (р<0,05) соответственно, что указывает на регрессию ГЛЖ. Уменьшение ИММЛЖ происходило вследствие достоверного (р<0,05) уменьшения КДР, ТМЖП и ТЗСЛЖ на 5,5; 14,1 и 11,3% соответственно.

Следует отметить, что степень уменьшения массы миокарда зависела от исходной выраженности ГЛЖ и типа ремоделирования ЛЖ. Так, наибольшее снижение ИММЛЖ отмечено в группе пациентов с концентрической ГЛЖ. Причем из 19 пациентов с исходной концентрической ГЛЖ после 24 нед лечения комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) у 4 произошла нормализация ИММЛЖ и геометрии ЛЖ и у 3 выявлен переход в концентрическое ремоделирование. Из 21 пациента с исходной эксцентрической ГЛЖ у 3 нормализовались ИММЛЖ и геометрия ЛЖ.

При этом важным в оценке кардиопротекторного действия препарата является продолжительность терапии. Этот факт прекрасно иллюстрируют результаты многоцентрового рандомизированного исследования Veterans Administration Study (Gottdiener J.S. et al., 1997), в котором показано, что короткий курс терапии (в течение 8 нед) любым антигипертензивным препаратом не оказывает существенного влияния на массу миокарда ЛЖ. Более выраженное влияние на массу миокарда при коротком курсе терапии было в группах пациентов, лечившихся дилтиаземом и клонидином. Однако через 1 год терапии наибольшее уменьшение массы миокарда ЛЖ наблюдалось в группе ингибитора АПФ каптоприла (–15 г; р=0,05) и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида (–14 г; р=0,08), а минимальное (–4 г; р>0,05) — в группе атенолола. В группах клонидина, празозина, дилтиазема масса миокарда ЛЖ оставалась стабильной или наблюдался статистически недостоверный ее прирост (от –0,5 до +7 г).

Тем не менее продемонстрированное в нашем исследовании существенное уменьшение ГЛЖ даже за 6 мес терапии является убедительным свидетельством позитивного влияния комбинации эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) на процессы сердечно- сосудистого ремоделирования.

Известно, что именно в диастолу происходят наиболее ранние изменения в сердце. Частота развития диастолической дисфункции у больных с АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). Клинические исследования продемонстрировали, что не все препараты, достоверно снижающие АД, улучшают диастолическую функцию сердца. В исследовании Г.П. Арутюнова и соавторов (2000) отмечено, что через 12 мес стабильно нормального АД на фоне терапии у 20% больных с АГ сохраняются явления диастолической дисфункции, что, по-видимому, связано с необратимым миокардиальным фиброзом.

Исследование диастолической функции ЛЖ у обследованных больных с АГ показало, что через 6 мес лечения комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) наблюдалось значительное повышение показателя диастолического кровенаполнения (E/A) — на 29,5% (р<0,001). Это происходило благодаря повышению кровотока в фазу быстрого наполнения (Е) на 22,6% (р<0,05) и тенденции к уменьшению в период позднего его наполнения за счет систолы предсердий (А) — на 13,4% (p>0,05). Достоверных изменений параметров систолической функции не наблюдалось, что, по- видимому, связано с отсутствием систолической дисфункции в исходных условиях в анализируемой группе больных. При этом отмечено снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 14,9% (р<0,01).

Положительное влияние комбинации эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) на диастолическую функцию может быть связано с регрессией ГЛЖ. Об этом свидетельствует выявление статистически достоверной корреляции между снижением ИММЛЖ и динамикой параметров трансмитрального диастолического потока — Е и Е/А (r= –0,64 и r= –0,75; р<0,05). Соотношение Е/А как интегральный показатель диастолической дисфункции ЛЖ увеличивалось на 36,4% (р<0,05) у пациентов с концентрической гипертрофией, на 9% (р>0,05) и 11 % (р>0,05) соответственно — при эксцентрической гипертрофии и концентрическом ремоделировании. Эффективность комбинации эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) в лечении диастолической дисфункции может быть связана и с другими механизмами действия, направленными на улучшение «податливости» ЛЖ: уменьшением коллагенообразования в интерстиции сердца и ремоделирования сосудов, снижением постнагрузки (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000).

Анализ лабораторных данных (содержание в крови показателей липидного обмена, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы) подтвердил метаболическую нейтральность длительной терапии комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) (табл. 5). Эти результаты могут свидетельствовать о безопасном применении комбинации эналаприла и индапамида у больных с АГ и сопутствующими метаболическими расстройствами.

ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

При оценке динамики показателей шкал опросника качества жизни учитывалось, что снижение показателей по I и IV шкале и повышение по остальным шкалам свидетельствуют об улучшении качества жизни. Длительный прием комбинации эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) приводил к улучшению показателей, характеризующих качество жизни больных со стабильной АГ (табл. 6). Установлено достоверное улучшение показателей I, II, IV, V и VII шкалы опросника, охватывающих практически все составляющие качества жизни. Так, наблюдалось существенное улучшение психологической составляющей качества жизни: психологических способностей (V шкала) и степени выраженности негативного психологического самочувствия обследованных пациентов (IV шкала). Подобное воздействие ингибиторов АПФ на психологическую сферу качества жизни отмечено в ранее проведенных исследованиях (Testa M.A. et al., 1993; Андреева Г.Ф. и соавт., 2002). Положительное влияние комбинации эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) на психологическую сферу, возможно, связано с воздействием на уровень ангиотензина II и опиоидных пептидов (в частности бета-эндорфинов) в центральной нервной системе, а также центральную катехоламинергическую функцию (Costall B. et al., 1989). Установлено улучшение физического самочувствия (I шкала) больных с АГ (по-видимому, вследствие коррекции АД). Кроме того, терапия комбинацией эналаприла и индапамида оказывала благоприятное влияние на работоспособность (II шкала), способность к социальным контактам (VII шкала) больных с АГ.

С — самочувствие за неделю перед опросом; Н — настроение за неделю перед опросом.

Переносимость длительного лечения комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) у обследованных была хорошей. Побочные эффекты и нежелательные явления за 24 нед терапии не отмечены.

Полученные данные свидетельствуют о том, что длительный прием нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида в 1 блистере — ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО — оказывает отчетливый антигипертензивный эффект, приводит к обратному развитию ремоделирования ЛЖ и улучшению его диастолической функции наряду с хорошим профилем безопасности и переносимости и метаболической нейтральностью. Это указывает на целесообразность более широкого применения препаратов ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО в лечении больных со стабильной АГ и ГЛЖ и диастолической дисфункцией.

Выводы

1. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида в 1 блистере — ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО — является высокоэффективным средством лечения пациентов с АГ 1-й и 2-й степени. По данным СМАД, 24-недельная терапия нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида в 1 блистере (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) обеспечивает стабильный и равномерный антигипертензивный эффект в течение 24 ч, оказывает корригирующее влияние на суточный профиль АД: достоверно снижает среднесуточный уровень САД, ДАД и ПАД, нагрузку давлением и вариабельность АД. Причем гипотензивная эффективность препарата выше у пациентов с повышенной вариабельностью АД.

2. 6-месячная терапия нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида в 1 блистере — ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО — способствует уменьшению гипертрофии и ремоделирования ЛЖ и улучшению его диастолической функции. Лечение комбинацией эналаприла и индапамида (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) характеризовалось хорошей переносимостью и метаболической нейтральностью.

3. Длительный прием нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида в 1 блистере (ЭНЗИКС, ЭНЗИКС ДУО) оказывал благоприятное воздействие на качество жизни пациентов с АГ 1-й и 2-й степени. Наблюдалось улучшение показателей шкал, отражающих физическое самочувствие, работоспособность, психологические способности, степень выраженности негативного психологического самочувствия, а также способность к социальным контактам больных с АГ.

Ссылки

• 1. Андреева Г.Ф., Горбунов В.М., Исайкина О.Ю. и др. (2002) Сравнительная оценка воздействия малых доз эналаприла и телмисартана на качество жизни и гемодинамические показатели больных со стабильной артериальной гипертензией. Рос. кардиол. журн., 4: 36–39.
• 2. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К., Розанов А.В. и др. (2000) Мониторинг диастолической дисфункции левого желудочка и микроальбуминурии как критериев эффективности коррекции «мягкой» артериальной гипертонии. Сердечная недостаточность, 2: 56–60.
• 3. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. (2000) Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность, 1–2: 40–44.
• 4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ (2005) Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности Рациональной комбинированной Фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце, 2(4): 3–7.
• 5. Васюк Ю.А. (2003) Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН. Сердечная недостаточность, 4(2): 107–110.
• 6. Карпов Ю.А. (2005) Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии. Кардиология, 12: 93–98.
• 7. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. (2004) Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. Москва, 243–с.
• 8. Метелица В.И., Дуда С.Г., Островская Т.П. и др. (1995) Влияние длительной терапии препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств на качество жизни больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Многоцентровое исследование «Каптоприл и качество жизни». Терапевт. арх., 67(9): 45–50.
• 9. Поздняков Ю.М., Бойцов С.А., Гаренков Р.В. (2003) Артериальная гипертония. Практ. руковод. для врачей. Под ред. Р.Г. Оганова. Москва, 112 с.
• 10. Фофанова Т.В., Плисюк А.В., Смирнова М.Д. и др. (2008) Оценка эффективности и приверженности к терапии комбинированного препарата Энзикс и свободной комбинации эналаприла и индапамида у больных с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях. Сердце, 5: 1–4.
• 11. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) (2005) Руководство по артериальной гипертонии. Медиа Медика, Москва, 784 с.
• 12. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group (2002) Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 288(23): 2981–2997.
• 13. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. (2000) Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension. Am. Heart J., 140(6): 848–856.
• 14. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42(6): 1206–1252.
• 15. Costall B., Kelly M.E., Naylor R.S., Tomkins D.M. (1989) ACE inhibition and cognition. In: The international symposium on ACE inhibition. London, p. 14–17.
• 16. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; ASCOT Investigators (2005) Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 366(9489): 895–906.
• 17. Devereux R.B., Dahlof B. (1994) Criteria for an informative trial of left ventricular hypertrophy regression. J. Hum. Hypertens., 8(10): 735–739.
• 18. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 21(6): 1011–1053.
• 19. European Study Group on Diastolic Heart Failure (1998) How to diagnose diastolic heart failure. Eur. Heart J., 19(7): 990–1003.
• 20. Gottdiener J.S., Reda D.J., Massie B.M. et al. (1997) Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Circulation, 95(8): 2007–2014.
• 21. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. (1998) Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 351(9118): 1755–1762.
• 22. Lenfant C. (2005) Гипертензия и ее последствия в мире. Артериальная гипертензия, 2: 86–90.
• 23. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. (2007) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 25(6): 1105–1187.
• 24. Mathew J., Sleight P., Lonn E. et al.; Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators (2001) Reduction of cardiovascular risk by regression of electrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril. Circulation, 104(14): 1615–1621.
• 25. Olsen M.H., Wachtell K., Hermann K.L. et al. (2002) Is cardiovascular remodeling in patients with essential hypertension related to more than high blood pressure? A LIFE substudy. Losartan Intervention For Endpoint-Reduction in Hypertension. Am. Heart J., 144(3): 530–537.
• 26. Parati G. (2000) Blood pressure reduction at night: sleep and beyond. J. Hypertens., 18(12): 1725–1729.
• 27. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al.; INVEST Investigators (2003) A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA, 290(21): 2805–2816.
• 28. Siegrist J., Junge A. (1989). Conceptual and methodological problems in research on the quality of life in clinical medicine. Social Sciences Medicine, 29: 463–468.
• 29. Strocchi E., Bossini A., Ranieri G., Filitti V. (1991) Efficacy and tolerability of enalapril (20 mg)/hydrochlorothiazide (12.5 mg) combination therapy in essential hypertension. Clin. Ther., 13(6): 737–746.
• 30. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. (1998) Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care, 21(4): 597–603.
• 31. Testa M.A., Anderson R.B., Nackley J.F., Hollenberg N.K. (1993) Quality of life and antihypertensive therapy in men. A comparison of captopril with enalapril. The Quality-of-Life Hypertension Study Group. N. Engl. J. Med., 328(13): 907–913.
• 32. Verdecchia P., Carini G., Circo A. et al.; MAVI (MAssa Ventricolare sinistra nell’Ipertensione) Study Group (2001) Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essential hypertension: the MAVI study. J. Am. Coll. Cardiol., 38(7): 1829–1835.
• 33. Whitworth J.A.; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group (2003) 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. Hypertens., 21(11): 1983–1992.