Акценти реформ: пілотний район пілотного мегаполісу

Наскрізний зріз сучасного стану реформування медичного обслуговування був розпочатий у рамках репортажно-есеїстського циклу «Акценти реформ» із розгляду загальнодержавних стратегій, продовжений стосовно низки регіонів і добігає логічного завершення на рівні окремо взятого пілотного району. Отже, під час першого заняття «Школи практикуючого лікаря» (спільного просвітницького проекту Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ), Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та Головного управління охорони здоров’я Київської міськдержадміністрації (ГУОЗ м. Киє­ва), що відбулося 1 лютого 2012 р. у поліклініці сімейного лікаря «Русанівка» Дніпровського району столиці, з доповіддю на тему «Реформування первинної медико-санітарної допомоги в Дніпровському районі м. Києва» виступив Даніель Карабаєв, начальник управління охорони здоров’я Дніпровської районної в місті Києві державної адміністрації, заслужений лікар Украї­ни. Як представник приймаючої сторони він подякував за високе представництво присутнім на заході посадовцям МОЗ України Олександру Толстанову та Костянтину Надутому, начальнику ГУОЗ м. Києва Віталію Мохорєву, президенту ВУЛТ Олегу Мусію (зазначивши, що, можливо, саме громадська організація як провідник лікарського самоврядування має стати тією ланкою ланцюжка між владою та лікарською спільнотою, яка й забезпечить їх конструктивний діалог, взаємо­розуміння та обопільну підтримку, що так необхідні для отримання від реформи медичного обслуговування позитивних результатів). Адже важливо, щоб влада не лише чула, але й дослухалася до думок та побажань, прагнень та сподівань, якими живуть і дихають лікарі на місцях. Тому на завершення своєї ґрунтовної доповіді керівник районної медицини скористався нагодою звернутися до ідеологів-нормотворців реформи з низкою проблемних запитань, що виникають у ході її практичного втілення на районному рівні.

Забіжимо трохи наперед: надаючи відповіді, Олександр Толстанов узагальнено охарактеризував поставлені доповідачем питання як не лише слушні, а й цілком типові для інших регіонів (що, на його думку, свідчить про системність здійснюваних перетворень у єдиному напрямку й про необхідність «моніторингу в польоті», який дозволяє своєчасно коригувати та оптимізувати перебіг реформ: власне, саме для такої «обкатки механізму» й запроваджено пілотний експеримент, до якого, використовуючи його досвід та відпрацьовану модель, згодом долучиться вся країна). Заступник міністра відзначив особливу важливість цих питань ще з однієї причини: якщо механізм реформ на обласному та районному рівнях вже відносно відпрацьований та більш-менш зрозумілий, то стосовно великих міст, зокрема міст-мільйонників, усе ще існує багато проблем і навіть прогалин. Адже одна річ, коли йдеться про типовий обласний район із чисельністю населення 50–100 тис., і зовсім інша справа — район мегаполісу («місто в місті»), який один переважає за кількістю населення деякі обласні центри країни, вже не кажучи про особливості демографії, інфраструктури, адміністрування тощо. Такий досвід є вкрай важливим для Міністерства як трамплін для визначення особливостей роботи з реформування медичної галузі, якими згодом скористаються такі міста, як Харків та Дніпропетровськ, Одеса та Луганськ, Донецьк та Сімферополь, Львів та, власне, інші райони Києва.

О. Толстанов вкотре застеріг, що реформу такої консервативної та складної структури, як медична галузь, неможливо провести за 2–3 роки: усі мають бути готові, що реальні її плоди буде отримано за 5–10 років (що майже дослівно перегукується зі словами, якими завершила свій виступ на нараді в Адміністрації Президента України начальник ГУОЗ Донецької області Олена Петряєва: «Хотілося б лише дожити, щоб на власні очі побачити й скористатися плодами реформ»). Втім, він висловив надію, що ефективне втілення нових диференційованих механізмів оплати праці дозволить за цей час суттєво (в рази) підвищити рівень зарплат медичних працівників. Певно, що широкого громадського обговорення потребують не лише проекти нормативно-правових актів (які фактично лише створюють базу, окреслюють наміри й регламентують процедури, та мало чого варті без правильного запровадження), але й практичні кроки з імпле­ментації прийнятих рішень (із метою їх корекції та уникнення сумнозвісного наступання на граб­лі при подальшому втіленні реформ).

Як повідомив Даніель Карабаєв, Дніпровський район Києва (один із двох районів міста, де запроваджується пілотний проект) був створений у 1969 р. і сьогодні має територію площею 67 км², на якій проживає 344 601 мешканець (272 742 дорослих та 72 859 дітей). За демографічною ознакою район належить до депресивного типу, бо частка населення похилого віку становить 25%. Це впливає на основні демографічні показники — смертність перевищує показник народжуваності й природний приріст залишається від’ємним — на рівні –0,7% (по Києву він становить +1,2%, по Україні — –0,4%). Амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню надають 7 амбулаторно-поліклінічних закладів. Медичне обслуговування забезпечують 670 лікарів та 914 медичних сестер; первинну медико-санітарну допомогу в районі надають 189 дільничних лікарів (терапевтів та педіатрів) і 39 лікарів загальної практики.

У напрямку реформ район працює з початку 2011 р., коли ще не було прийнято основоположний Закон України від 07.07.2011 р. № 3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», але вже видавалися певні розпорядження КМДА у цьому напрямку, — і саме Дніпровський район як один із найбільш підготовлених був обраний для здійс­нення перших кроків із реформування, у результаті якого планується забезпечити:

• наближення первинної медичної допомоги до населення та її доступність;
• підвищення профілактичної спрямованості роботи лікарів первинної ланки та, як результат, зниження захворюваності населення;
• збільшення очікуваної тривалості життя в середньому до 74 років (сьогодні це 65 років);
• підвищення відповідальності лікаря за надання медичної допомоги;
• отримання медичної допомоги в сімейного лікаря з вирішенням медичних проблем громадян у контексті їх сімейних обставин, соціальної й культурної мережі, а також умов, у яких вони живуть і працюють;
• збільшення фінансування на первинну допомогу до 30% загальної суми в бюджеті в перерахунку на 1 мешканця (сьогодні це 10%).

На виконання цих завдань у Дніпровському районі проведено комплекс системних заходів:

• розроблено та затверджено план-графік реформування системи охорони здоров’я;
• з 2011 р. впроваджена адресна програма будівництва медичних амбулаторій;
• проведено інвентаризацію ресурсів: кадрового потенціалу, матеріально-технічного оснащення та мережі наявних медичних амбулаторій, закладів амбулаторно-поліклінічної мережі;
• розроблено моделі реформування первинної медико-санітарної допомоги з урахуванням особливостей функціонування кожного лікувально-профілактичного закладу;
• внесено зміни до штатних розкладів районних лікувально-профілактичних закладів щодо виділення в рамках адаптованої моделі структурної перебудови в районі структурних підрозділів:

– центрів первинної медико-санітарної допомоги;

– консультативно-діагностичних центрів;

• запроваджено дотримання принципу: «первинний огляд пацієнта здійснює лікар первинної ланки медико-санітарної допомоги»;
• запроваджено виписку лікарських засобів пацієнтам за пільговими рецептами лише через лікарів первинної ланки медико-санітарної допомоги.

Основні принципи, що враховувалися при реорганізації мережі лікувально-профілактичних закладів у районі:

• розмежування лікувально-профілактичних закладів за рівнями медичної допомоги: первинним (центри первинної медико-санітарної допомоги) та вторинним (консультативно-діагностичні центри);
• наближення медичної допомоги до населення — закріплення за кожним закладом первинної мережі певної території з максимальним радіусом доступності до 1,5 км;
• перехід до надання медичної допомоги лікарем загальної практики та сімейної медицини (на першому етапі групова лікарська практика: дільничний терапевт — дільничний педіатр).

Такі підходи структурного реформування закладів амбулаторно-поліклінічної допомоги управління охорони здоров’я Дніпровського району були підтримані рішенням VIII сесії Київської міської ради VI скликання від 01.12.2011 р.: такі заклади були створені як нові юридичні особи:

• консультативно-діагностичний центр для дорослого населення на 258,7 тис. мешканців;
• консультативно-діагностичний центр для дитячого населення, розрахований на обслуговування 72,7 тис. дітей;
• 5 центрів первинної медико-санітарної допомоги з охопленням від 40 до 90 тис. населення (у структурі яких 9 амбулаторій відкрито минулого року, ще 2 зараз на виході й ще 4 планується запровадити наступного року),

на основі чого розпочато їх підготовку до роботи на засадах, прописаних у низці наказів МОЗ України, що регламентують діяльність центрів первинної медико-санітарної допомоги, зокрема:

• наказ МОЗ України від 05.10.2011 р. № 646 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві»;
• наказ МОЗ України від 04.11.2011 р. № 755 «Про затвердження Положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положень про його підрозділи»;
• наказ МОЗ України від 02.11.2011 р. № 743 «Про затвердження Індикаторів якості медичної допомоги»;
• наказ МОЗ України від 04.11.2011 р. № 756 «Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації».

На 2012 р. у районі заплановано:

• провести організаційно-правові заходи щодо створення нових юридичних осіб — цент­рів первинної медико-санітарної допомоги та консультативно-діагностичних центрів у термін до 01.03.2012 р.;
• продовжити перенавчання лікарів-терапевтів, педіатрів на сімейних лікарів;
• відкрити 4 амбулаторії у віддалених від цент­рів первинної медико-санітарної допомоги мікрорайонах;
• завершити капітальний ремонт двох амбулаторій;
• розпочати роботу з інформатизації центрів первинної медико-санітарної допомоги та амбулаторій,

а також реорганізувати надання невідкладної медичної допомоги (показник прибуття бригади невідкладної медичної допомоги на виклик до 30 хв сьогодні становить у районі 86,3%):

• розміщення в кожному центрі первинної медико-санітарної допомоги пункту невідкладної допомоги;
• збільшення кількості бригад з 7 до 15 в районі відповідно до нормативів;
• створення єдиної централізованої диспетчерської служби з єдиним телефоном дозвону для мешканців району (яка матиме прямий зв’язок із диспетчерською швидкої медичної допомоги).

У рамках моделі структурної перебудови лікувально-профілактичні заклади взає­мопов’язані одне з одним, у кожному з них створюватимуться окремі підрозділи, які слугуватимуть запорукою того, що пацієнти матимуть можливість отримувати кваліфіковану медичну допомогу. На сьогодні майже 50 тис. мешканців району отримують первинну медико-санітарну допомогу в лікарів загальної практики та сімейної медицини. Доповідач висловив подяку на адресу МОЗ України за велику кількість регламентуючих документів, які дають відповіді на багато запитань, втім звернув увагу президії на певні труднощі з огляду на відсутність затвердженого примірного Положення про консультативно-діагностичні центри (на відміну від цілком вичерпної нормативної бази щодо центрів первинної допомоги) — і одразу ж отримав від заступника міністра запевнення, що ця робота ведеться та буде завершена найближчим часом (адже в першу чергу необхідно було нормативно врегулювати пріоритетний первинний рівень медико-санітарної допомоги).

По-друге, нині в поліклініках району існують досить великі підрозділи, які не підпадають під поняття «амбулаторія» (наприклад мають у складі декілька терапевтичних або педіатричних відділень), тому Д. Карабаєв запропонував розглянути питання, яке диктує специфіка Києва, а саме: поряд з амбулаторіями запровадити в структурі центрів первинної медико-санітарної допомоги їх філії (тим більше, що Цивільний і Господарський кодекси це дозволяють), які могли б включати, наприклад, три відділення (терапевтичне, педіатричне та лікарів загальної практики) та два кабінети (фізіотерапевтичний та оглядовий), — на що було зазначено, що самостійна юридична особа справді може мати філії й залежно від доцільності та можливостей утримання таких додаткових підрозділів вирішувати це на власний розсуд; те ж стосується таких нюансів штатного розкладу, як кількість заступників головного лікаря центру (яких Д. Карабаєв запропонував у кількості чотирьох: з надання медичної допомоги, з надання медичної допомоги дитячому населенню, з експертизи тимчасової непраце­здатності та якості надання медичної допомоги (а для консультативно-діагностичного центру — з технічних питань, оскільки там акумульовано значну кількість медичного обладнання) та з економічних питань — остання посада особливо важлива з огляду на те, що створюються не просто заклади охорони здоров’я, а комунальні підприємства, засади роботи яких потребуватимуть особливого пильного економічного обґрунтування).

По-третє, доповідач приділив окрему увагу необхідності ефективного інформаційно-аналітичного супроводу реформ. Так, відповідно до наказу МОЗ України від 22.12.2004 р. № 592 «Про подальше вдосконалення служби медичної статистики системи МОЗ України при Центральній районній поліклініці», при цій структурі було створено інформаційно-аналітичний відділ. Але реформування системи охорони здоров’я в районі нагально потребує змін і в структурі системи інформаційно-аналітичного забезпечення. Тому запропоновано:

• з урахуванням змін в організаційній структурі лікувально-профілактичних закладів ввести інформаційно-аналітичний центр району в якості структурного підрозділу районного управління охорони здоров’я;
• під час реформування розширити функції інформаційно-аналітичного центру, а саме: ввести групу з супроводу реформ, що забезпечуватиме аналіз фінансово-економічних показників, кад­рового забезпечення та юридичного супроводу.

На закінчення Д. Карабаєв довів до відома посадовців МОЗ України, ГУОЗ м. Києва та лікарської спільноти узагальнені пропозиції медичних працівників, надані ними під час опитування (таблиця­) в рамках вивчення думки співробітників лікувальних закладів управління охорони здоров’я Дніпровського району Києва (загалом опитано 1328 медичних працівників) щодо реформування галузі, а саме:

• забезпечити медичними кадрами первинну ланку;
• проводити зустрічі медичних працівників із керівниками району, міста, МОЗ України;
• залишити педіатричну службу;
• впроваджувати страхову медицину;
• розміщувати центр первинної медико-санітарної допомоги та консультативно-діагностичний центр в одній будівлі реорганізованої поліклініки;
• покращити матеріальне заохочення медичних працівників — підвищення зарплати для мотивації надавати якісну медичну допомогу;
• жіночі консультації не приєднувати до пологових будинків, аби не втрачався зв’язок із первинною ланкою;
• залишити пункти невідкладної допомоги при центрах первинної медико-санітарної допомоги.

Пилип Снєгірьов,
фото Сергія Бека

Вперше опубліковано
у «Щотижневику АПТЕКА» від 14.02.2012 р.