Ефективність дексмедетомідину в контролі стрес-відповіді при пластиці передньої хрестоподібної зв’язки | Український Медичний Часопис

Мета: порівняти вплив ізольованої спінальної анестезії (СА) та комбінованих видів анестезії на динаміку маркерів метаболічного стресу (глюкози, кортизолу, лактату) у пацієнтів при артроскопічній пластиці передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) колінного суглоба. Об’єкт і методи дослідження. У дослідженні взяли участь 120 пацієнтів обох статей з травмою ПХЗ, яким проводили артроскопічну пластику ПХЗ. У групі СА (n=40) застосовували ізобаричний розчин 0,5% бупівакаїну 13 мг без додавання ад’юванта, в групі СА+Д (n=40) — ізобаричний розчин 0,5% бупівакаїну 13 мг та дексмедетомідин 100 мкг інтратекально, в групі СА+Б+Д (n=40) інтратекально вводили ізобаричний розчин 0,5% бупівакаїну 8 мг та фентанілу 20 мкг, для блокади стегнового та сідничного нерва застосовували розчин 0,25% бупівакаїну по 20 мл, дексмедетомідин 100 мкг. Результати. Найбільш ефективною виявилася комбінація СА+Б+Д, яка відтерміновує стрес-відповідь до 12-ї години з мінімальним рівнем глікемії. Висновок. СА+Б+Д забезпечує стабільні рівні концентрації глюкози (p<0,02), лактату (p<0,001) та кортизолу (p<0,05) порівняно із СА+Д та СА.

Вступ

Гострий післяопераційний біль після артроскопії колінного суглоба виникає у 56–85% пацієнтів, що сповільнює реабілітацію та підвищує ризик хронізації болю [1, 2]. В умовах опіоїдної кризи стратегії мультимодальної анальгезії, зокрема комбінації спінальної анестезії (СА) та блокад нервів, стають фундаментальними [2]. Оскільки золотого стандарту знеболення при пластиці передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) наразі не визначено, оптимізація схем регіонарної анальгезії є пріоритетним завданням [3].

СА забезпечує ефективний контроль болю, знижує ризики тромбоемболії та сприяє ранній виписці [4]. Додавання периферичних блокад (стегнового та сідничного нервів) до СА покращує анальгезію, а застосування периневральних ад’ювантів (зокрема дексмедетомідину) дозволяє пролонгувати антиноцицептивний ефект понад стандартні 8–14 год [5]. Проте ризики виникнення брадикардії, гіпотензії та надмірної седації обмежують рутинне застосування дексмедетомідину [6, 7]. Це зумовлює необхідність пошуку його оптимальної дози для забезпечення максимальної антиноцицептивної ефективності при збереженні гемодинамічної стабільності [8].

Мета дослідження: порівняти вплив ізольованої СА та комбінованих видів анестезії (СА+Д, СА+Б+Д) на динаміку маркерів метаболічного стресу (глюкози, кортизолу, лактату) у пацієнтів при артроскопічній пластиці ПХЗ.

Об’єкт і методи дослідження

Після затвердження етичної комісії, в період 2022–2025 рр. в клініках КНП КОР «Київська обласна лікарня», ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (Київ) проведено дослідження, яке включало результати обстеження та лікування 120 пацієнтів (три групи по 40 пацієнтів у кожній). Усі пацієнти дали згоду на участь у дослідженні та використанні їхніх персональних даних для наукових цілей.

Критерії включення: пацієнти обох статей, з травмою ПХЗ колінного суглоба, яким проводили артроскопічну пластику ПХЗ. Зріст пацієнтів становив 150–190 см, маса тіла — 50–110 кг, індекс маси тіла — 18,5–25 кг/м². 1-шу групу (СА) становили пацієнти віком 40,73±9,99 року, 2-гу (СА+Д) — 37,35±10,46 року, I–II клас за класифікацією Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA), 3-тю (СА+Б+Д) — 39±11,56 року, I–II клас за ASA.

Дослідження було проспективним рандомізованим, проведеним у повній відповідності з принципами Гельсінської декларації.

Артроскопічна операція — пластика ПХЗ, виконана за стандартною методикою досвідченим лікарем травматологом-ортопедом.

Усім пацієнтам проведено клінічне обстеження та передопераційне обстеження, включаючи коагуляційний профіль, тести функції печінки та нирок, рівень глюкози в крові натще та електрокардіограму. Стандартний апаратний моніторинг включав моніторинг серцево-судинної системи, пульсоксиметрію, неінвазивний вимір артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень.

Додаткову медикаментозну седацію під час оперативного втручання пацієнтам усіх трьох груп не проводили. Оцінювали гемодинамічні показники (АТ систолічний, АТ діастолічний, пульс), динаміку маркерів стресу: рівень кортизолу, лактату та глюкози у крові, наявність побічних ефектів та ускладнень.

В операційній оцінювали базові параметри (температура тіла, гемодинамічні показники, сатурація тощо), встановлено внутрішньовенний доступ 18 G катетером. Протягом операції пацієнтам проводили інфузію 20 мл/кг маси тіла збалансованими кристалоїдними розчинами.

У групі СА в асептичних умовах виконана СА на рівні LIII–LIV (0,5% ізобаричним розчином бупівакаїну 13 мг).

У групі СА+Д в асептичних умовах виконана СА на рівні LIII–LIV (0,5% ізобаричним розчином бупівакаїну 13 мг з дексмедетомідином 100 мкг).

У групі СА+Б+Д в асептичних умовах під контролем високочастотного лінійного датчика (6–13 МГц; SonoSite M-Turbo) проводили блокаду стегнового та сідничного нерва (бупівакаїну 0,25% по 20 мл, дексмедетомідин 100 мкг). Після цього в асептичних умовах пацієнтам виконана СА на рівні LIII–LIV (ізобаричний розчин бупівакаїну 0,5% 8 мг та фентанілу 20 мкг).

Основні гемодинамічні показники, сатурацію кисню фіксували до початку анестезії, на початку оперативного втручання, а також кожні наступні 10 хв операції до її завершення, в післяопераційний період — у 1-шу, 2-гу, 4-ту, 8-му, 12-ту і 24-ту годину. Зниження середнього АТ більше ніж на 20% від початкового значення або до <60 мм рт. ст. розцінювали як гіпотензію і коригували інфузією збалансованих кристалоїдних розчинів. Зниження частоти серцевих скорочень до <50 уд./хв вважали брадикардією, коригували введенням 0,5 мг атропіну. Зниження рівня сатурації кисню до <92% визначали як гіпоксію та коригували подачею зволоженого кисню через маску чи носові канюлі. Пацієнтів спостерігали щодо наявності побічних явищ та можливих ускладнень анестезії (гіпотензія, брадикардія, післяопераційна нудота і блювання, затримка сечовипускання, головний біль, пригнічення дихання, післяопераційне тремтіння) протягом 48 год після операції.

Усі учасники завершили дослідження. За демографічними характеристиками між групами не виявлено значущих статистичних відмінностей.

Для статистичного аналізу використовували програмне забезпечення Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Для аналізу даних застосовували тест Шапіро — Уілка для визначення розподілу вибірки, парний та непарний t-тести, t-критерій Ст’юдента. Дані представлені як середнє±стандартне відхилення, значення p<0,05 вважали статистично значущим.

Результати та їх обговорення

Неадекватне знеболення після реконструкції ПХЗ (50–70% випадків) сповільнює реабілітацію, спричиняє ускладнення та збільшує витрати на лікування [1, 3, 9].

Мультимодальна анальгезія та застосування ад’ювантів (зокрема дексмедетомідину) дозволяють підвищити якість контролю болю та зменшити потребу в опіоїдах [8, 10].

Застосування дексмедетомідину суттєво подовжує дію блоку, але може викликати брадикардію, гіпотензію та надмірну седацію [3].

Таким чином, визначення безпечного режиму дозування та уточнення профілю безпеки дексмедетомідину є актуальним завданням для нашого дослідження.

Хірургічні втручання викликають нейроендокринну стрес-відповідь, що підвищує рівень катаболічних гормонів та глікемії, де вибір анестезії впливає на метаболічну відповідь [11].

Згідно з дослідженням H.E. Al-Harire, статистично значущої різниці в рівнях глюкози у крові між СА та загальною анестезією на різних етапах не виявлено, проте в групі СА відмічена тенденція до зниження рівня глюкози після втручання [12]. У нашому дослідженні рівень глюкози інтраопераційно не мав значущих відмінностей між групами (p<0,02): у групі СА — 4,17±0,62 ммоль/л, СА+Д — 4,53±0,65 ммоль/л, у групі СА+Б+Д — 4,47±0,55 ммоль/л (p<0,02). У післяопераційний період отримано наступні дані: у пацієнтів групи СА — середній рівень глюкози значно зростав у 4-ту годину (5,1±0,61 ммоль/л), що свідчить про швидку активацію контрінсулярних гормонів через регрес анестезії та біль, у пацієнтів групи СА+Д — у 8-му годину (5,17±0,56 ммоль/л; p<0,02) — максимальний рівень глюкози серед усіх груп. У післяопераційний період у групі СА+Б+Д середній рівень глюкози досягав максимального значення у 12-ту годину (4,82±0,44 ммоль/л), в групі СА+Д — у 8-му годину (5,17±0,56 ммоль/л; p<0,02) (рис. 1). У групі СА+Б+Д найнижчий піковий рівень (4,82 ммоль/л) з найбільшою затримкою в часі, рівень глікемії у пацієнтів групи СА+Д вищий, ніж у пацієнтів групи СА+Б+Д (таблиця). Показники глюкози в усіх групах (4,47–4,53 ммоль/л) знаходяться в межах фізіологічної норми. Відсутність значущих відмінностей між групами СА+Д та СА+Б+Д свідчить про те, що обидві методики анестезії ефективно запобігають інтраопераційній гіперглікемії, нівелюючи гострий операційний стрес. Порівняння СА+Д та СА+Б+Д демонструє статистично достовірну перевагу трикомпонентної схеми (p<0,02). Нижчий рівень глюкози (4,82 проти 5,17 ммоль/л) при довшій експозиції (12 год) доводить, що комбінація СА+Б+Д забезпечує кращий рівень нейровегетативної блокади, зменшуючи метаболічну відповідь організму на хірургічну травму. Схема анестезії СА+Б+Д є клінічно найефективнішою, оскільки пролонгує знеболення до 12 год і мінімізує стрес-відповідь на хірургічну травму, забезпечуючи найнижчий рівень післяопераційної гіперглікемії.

Рисунок 1. Динаміка рівня глюкози в післяопераційний період

Таблиця. Динаміка рівня глюкози в крові

Параметр	Група CA	Група CA+Д	Група CA+Б+Д	р
Кількість пацієнтів у групах	40	40	40	NS
Глюкоза до операції, ммоль/л	4,17±0,62**	4,53±0,65*	4,47±0,55	0,64057
Глюкоза під кінець операції, ммоль/л	4,13±0,63**	4,60±0,64*	4,40±0,53	0,1353
Глюкоза в 1-шу годину після операції, ммоль/л	4,13±0,63**	4,59±0,61*	4,40±0,54	0,1308
Глюкоза в 4-ту годину після операції, ммоль/л	5,14±0,61**	4,67±0,6*	4,37±0,54***	0,02148
Глюкоза у 8-му годину після операції, ммоль/л	4,72±0,62**	5,17±0,56*	4,47±0,47***	0,00001
Глюкоза у 12-ту годину після операції, ммоль/л	4,46±0,63**	4,74±0,57*	4,82±0,44	0,52551
Глюкоза у 24-ту годину після операції, ммоль/л	4,16±0,61**	4,51±0,64*	4,59±0,47	0,55435

Примітки: *показник статистичної значимості (p<0,05) при порівнянні груп СА та СА+Д, **показник статистичної значимості (p<0,05) при порівнянні груп СА та СА+Б+Д, ***показник статистичної значимості (p<0,05) при порівнянні груп СА+Д та СА+Б+Д.

Наші результати узгоджуються з даними H.E. Al-Harire, згідно з якими гіперглікемію виявляли в усіх досліджуваних групах в інтра- та післяопераційний період, проте вона була менш вираженою за умов СА [12]. Подібну тенденцію підтверджують P.A. Aremu та співавтори, вказуючи на статистично значуще підвищення рівня глюкози після операції порівняно з вихідними значеннями (p<0,05) [11]. Встановлено, що включення дексмедетомідину до протоколу анестезії дозволяє ефективніше знизити стрес-індуковану гіперглікемію. Ці дані корелюють із результатами A.N. Shende та співавторів, де при ідентичних базових показниках через 3 год після втручання рівень глюкози в групі дексмедетомідину був достовірно нижчим (5,2±1,2 ммоль/л), ніж у контрольній групі (5,8±1,15 ммоль/л) [13]. Слід зауважити, що, за даними C.J. Li та співавторів, частота інтраопераційної гіперглікемії при порівнянні між групою дексмедетомідину та контрольною групою не мала статистично значущої різниці (27,4 проти 22,5%) [14].

Таким чином, використання комбінованої методики (СА+Б+Д) забезпечує кращий контроль рівня глюкози в періопераційний період внаслідок пригнічення нейроендокринної відповіді на операційну травму, що є критично важливим для пацієнтів у контексті протоколів швидкого відновлення (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS).

Лактоацидоз після серйозних операцій зазвичай пояснюється недостатнім рівнем кисню в результаті тканинної гіпоксії. Метаболізм лактату складний, а причин гіперлактатемії є безліч, і лікування може бути дуже різним [15]. I.P. Kurniyanta та співавтори стверджують, що регіонарні методики анестезії знижують концентрацію кортизолу та пролактину в плазмі крові, зумовлюючи більш сприятливий фізіологічний стан у періопераційний період, та відіграють важливу роль у зниженні прозапальних маркерів, спричинених хірургічною травмою [16].

Протягом нашого дослідження інтраопераційно при порівнянні показників груп СА та СА+Д, а також груп СА+Д та СА+Б+Д статистично значущих змін середнього рівня лактату не відмічали (p<0,05). Натомість у післяопераційний період з’являється тенденція до зростання середнього показника лактату у пацієнтів групи СА, середній рівень лактату зростає в 4-ту годину (2,24±0,53 ммоль/л), у пацієнтів групи СА+Д — у 8-му годину (2,43±0,65 ммоль/л), у пацієнтів групи СА+Б+Д — у 12-ту годину (2,49±0,77 ммоль/л) (p<0,001) (рис. 2). Дані групи СА свідчать про найкоротший період анальгезії. Використання СА+Д дозволяє відтермінувати стрес-відповідь до 8-ї години, у групі СА+Б+Д зростання рівня лактату (2,49 ммоль/л) відтерміновується до 12-ї години, що свідчить про ефективне блокування ноцицептивної імпульсації, що запобігає ранньому накопиченню лактату і сприяє більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду.

Рисунок 2. Динаміка рівня лактату в післяопераційний період

Отримані дані подібні до результатів дослідження A.A. Kadhim та співавторів, згідно з якими операційна травма активує метаболізм фруктози, що призводить до гіперлактатемії, яка може провокувати післяопераційні когнітивні порушення [17]. Наші дані щодо динаміки лактату в сироватці крові узгоджуються з результатами B.M.J. Hatemi та співавторів, які вказують на специфічну роль дексмедетомідину як ад’юванта регіонарної анестезії. Автори зазначають, що дексмедетомідин сприяє оптимізації кліренсу лактату завдяки своєму ефекту як селективного α₂-адренергічного агоніста та своїй симпатолітичній ролі [18]. У нашому дослідженні також зафіксовано статистично значуще зниження рівня лактату в групі СА+Б+Д, порівняно з групою СА+Д, у період до виникнення післяопераційного больового синдрому. Це свідчить про вищу ефективність поєднаної методики СА+Б+Д у запобіганні метаболічному ацидозу та забезпеченні адекватного енергетичного гомеостазу на етапі ранньої реабілітації.

У результаті нашого дослідження під час оперативного втручання при порівнянні груп (СА та СА+Д) та (СА+Д і СА+Б+Д) рівень кортизолу не мав значущих статистичних відмінностей між групами (p<0,05). У післяопераційний період у пацієнтів групи СА середній рівень кортизолу підвищувався в 4-ту годину (480,85±120,3 ммоль/л) і мав більші значення порівняно з пацієнтами групи СА+Д, де зростання середнього рівня кортизолу відзначали у 8-му годину (317,45±109,70 ммоль/л) (p<0,05). При порівнянні груп СА+Д і СА+Б+Д у групі СА+Б+Д зростання середнього рівня кортизолу зафіксовано у 12-ту годину (321,50±124,44 ммоль/л) (p<0,05). Показники групи СА демонструють найвище зростання рівня кортизолу вже в 4-ту годину, що свідчить про гостру стресову реакцію після закінчення дії анестезії. Застосування дексмедетомідину (СА+Д) дозволяє знизити інтенсивність стрес-відповіді та відтермінувати її до 8-ї години. У групі СА+Б+Д зростання рівня кортизолу було максимально відтерміноване до 12-ї години (321,50±124,44 ммоль/л).

Згідно з дослідженням M. Danish та співавторів, рівні глюкози та кортизолу в сироватці крові були достовірно нижчими при застосуванні спінальної анестезії (p<0,001) порівняно з іншими методами. Зокрема, пікові концентрації глюкози фіксували безпосередньо перед операцією та через 6 год після втручання (p<0,001), що відображає динаміку інтраопераційного стресу [19]. Наші результати корелюють із даними R. Salhotra та співавторів щодо динаміки рівня кортизолу. Через 2 год після завершення операції рівень кортизолу в сироватці крові був зіставним у досліджуваних групах: у дослідженні він становив 188,9±73,0 та 180,3±69,8 нг/мл у пацієнтів, які отримували дексмедетомідин та регіонарну анестезію відповідно. Вищі значення, що виявили, можуть бути результатом різноманітного психічного / емоційного стресу, який пацієнти відчувають у періопераційний період [20]. Зазначимо, що в групі СА+Д початок інтенсифікації болю та відповідну симпатоадреналову реакцію зафіксовано у 8-му годину післяопераційного періоду. Водночас у пацієнтів групи СА+Б+Д аналогічні зміни були відтерміновані до 12-ї години. Це підтверджує гіпотезу, що мультимодальний підхід (поєднання СА з регіонарною блокадою та дексмедетомідином) забезпечує ефективнішу супресію хірургічного стресу та стабілізацію метаболічних показників у післяопераційний період.

Проведений порівняльний аналіз трьох методів анестезіологічного забезпечення свідчить про значні переваги комбінованої схеми СА+Б+Д порівняно зі стандартною СА та схемою СА+Д.

Висновки

1. СА+Б+Д зміщує пік метаболічної відповіді на 12-ту годину, знижує викид кортизолу та глікемію (p<0,05), запобігає ранньому накопиченню лактату (p<0,001) відносно груп порівняння (СА+Д та СА).

2. Дексмедетомідин як ад’ювант регіонарних блокад у дозі 100 мкг у поєднанні з ізобаричним бупівакаїном достовірно знижує інтенсивність болю в перші 8–12 год (p<0,02) і рекомендований до клінічного застосування.

3. Регіонарна блокада стегнового та сідничного нервів з низькими дозами дексмедетомідину — оптимальний метод при пластиці ПХЗ.

Список використаної літератури

1. Fernicola P.F., Tannehill I.J., Tucker C.J. et al. (2021) The pericapsular nerve group block for perioperative pain management for hip arthroscopy. Arthrosc. Tech., 10(7): e1799– e1803.
2. Kalbande J.V., Kukanti C., Karim H.M.R. et al. (2024) The efficacy and safety of spinal anesthesia with hyperbaric ropivacaine 0.75% and bupivacaine 0.5% in patients undergoing infra-umbilical surgeries: a randomized, double-blind study. Cureus, 16(3): e57005.
3. Gadekar I.R., Rawat H.S., Paul A. (2024) A comparative study of combined spinal epidural anesthesia versus spinal anesthesia in major lower limb orthopedic surgeries. Cureus, 16(8): e67354. doi: 10.7759/cureus.67354.
4. Kalluri M.H., Edalatpour A., Kohan J. et al. (2024) Utility of spinal anesthesia in plastic surgery and other surgical subspecialties: A literature review. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., 95: 266–272. doi: 10.1016/j.bjps.2024.05.059.
5. Martin M.T.F., Lopez S.A., Alvarez-Santullano C.A. (2023) Role of adjuvants in regional anesthesia: a systematic review. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. (Engl. Ed.), 70(2): 97–107.
6. Doo A.R., Lee H., Baek S.J., Lee J. (2021) Dexmedetomidine-induced hemodynamic instability in patients undergoing orthopedic upper limb surgery under brachial plexus block: a retrospective study. BMC Anesthesiol., 21(1): 207. doi: 10.1186/s12871-021-01416-4.
7. Chen Z., Liu Z., Feng C. et al. (2023) Dexmedetomidine as an adjuvant in peripheral nerve block. Drug Des. Devel. Ther., 17: 1463–1484. doi: 10.2147/DDDT.S405294.
8. Sun S.J., Wang J.M., Bao N.R. et al. (2017) Comparison of dexmedetomidine and fentanyl as local anesthetic adjuvants in spinal anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drug Des. Devel Ther., 11: 3413–3424.
9. Wu Y., Fang Z., Liu K.S. et al. (2023) Whole-course application of dexmedetomidine as an adjuvant to spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a randomized, controlled trial. Heliyon., 10(1): e23534. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e23534.
10. Mo X., Huang F., Wu X. et al. (2023) Intrathecal dexmedetomidine as an adjuvant to plain ropivacaine for spinal anesthesia during cesarean section: a prospective, double-blinded, randomized trial for ED50 determination using an up-down sequential allocation method. BMC Anesthesiol., 23(1): 325. doi: 10.1186/s12871-023-02275-x.
11. Aremu P.A., Ajayi A.M., Ben-Azu B. et al. (2020) Spinal and general anesthesia produces differential effects on oxidative stress and inflammatory cytokines in orthopedic patients. Drug Metab. Pers. Ther., 35(4): 20200134. doi: 10.1515/dmdi-2020-0134.
12. Al-Harire H.E. (2025) Effect of general anesthesia versus spinal anesthesia on blood glucose concentration in non-diabetic patients undergoing elective cesarean section. Med. Technol. J. Appl. Sci., 1(1): 23–28. doi: 10.33214/xjnvkr50.
13. Shende A.N., Patil M.V., Sangawar M. (2025) A study to evaluate effect of dexmedetomidine to reduce the stress induced hyperglycaemia and adverse effects in patients undergoing laparoscopic surgeries in a Tertiary Care Center in Maharashtra. Eur. J. Cardiovasc. Med., 15(3): 618–628. doi: 10.5015/ejcm.2025.1503618.
14. Li C.J., Wang B.J., Mu D.L., Wang D.X. (2021) The effect of dexmedetomidine on intraoperative blood glucose homeostasis: secondary analysis of a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol., 21(1): 139. doi: 10.1186/s12871-021-01360-3.
15. Bangaari A., Chakravarthy S., Chockalingam S. (2024) Perioperative intractable severe lactic acidosis in a spine patient: is it always Type A. Clin Case Rep. Open Access., 7(1): 285.
16. Kurniyanta I.P., Senapathi T.G.A., Wiratnaya G.E. et al. (2025) Stress-free surgery in caudal analgesia: a literature review. Bali J. Anesthesiol., 9(1): 9–13.
17. Kadhim A.A., Al-Khikani H.A.J.S., Al-Shalah M.A.M. (2025) Comparison between general and spinal anesthesia in the effect on hemodynamic stability in patients undergoing hernia repair in hospitals in Karbala, Iraq. Health Dynamics, 2(1): 16–23.
18. Hatemi B.M.J., Enayati A., Ghorbani S. et al. (2025) Double-blind, randomized, controlled pilot trial to specify collateral effect and safety of perioperative dexmedetomidine in patients undergoing open heart surgery. Anesth. Pain Med., 15(1): e157117.
19. Danish M., Roy S., Shiva S., Singh S.P. (2025) Comparison of stress response, post-operative complications, and recovery between the enhanced recovery after surgery (ERAS) vs standard protocol in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A prospective observational study from northern India. Perioper. Care Oper Room Manag., 39: 100489.
20. Salhotra R., Kamal V., Tyagi A. et al. (2023) Suppression of perioperative stress response in elective abdominal surgery: a randomized comparison between dexmedetomidine and epidural block. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol., 39(3): 397–403.