Вступ
Оцінка інституційної спроможності системи реабілітаційної допомоги є необхідною передумовою для обґрунтування оптимізаційної моделі. Якщо епідеміологічний аналіз визначає масштаб та структуру потреб, то структурно-функціональний аналіз досліджує, наскільки існуюча система здатна ці потреби задовольнити [1–3]. Сучасна інституційна архітектура реабілітації є результатом нашарування кількох інституційних епох і формується під впливом трьох одночасних процесів: збройного конфлікту, системної реформи охорони здоров’я та цілеспрямованої розбудови реабілітаційної системи [3–5, 8].
Мета дослідження: структурно-функціональний аналіз інституційної архітектури системи реабілітаційної допомоги з ідентифікацією ключових інституційних «акторів» за 5 секторами, оцінкою функціонування на 4 рівнях надання послуг (гострий, підгострий, амбулаторний, громадський) та систематизацією кластерів системних дисфункцій.
Об’єкт і методи дослідження
Об’єктом дослідження є інституційна архітектура системи реабілітаційної допомоги в Україні. Методологічну основу становить системний підхід, що розглядає реабілітаційну допомогу як відкриту соціотехнічну систему. Використано структурно-функціональний аналіз (ідентифікація елементів, функцій, зв’язків); аналіз нормативно-правових документів (n>120 актів); статистичний аналіз даних Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та Національної служби здоров’я України (НСЗУ) (2021–2024); дані соціологічного дослідження; експертні опитування методом Дельфі (n=32 керівники реабілітаційних закладів та профільних структурних підрозділів); мережевий аналіз інституційних взаємодій. Підхід до оцінювання системи узгоджено з методичними документами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо розвитку реабілітації в системах охорони здоров’я [2, 3]. Охоплено 5 інституційних секторів: державний, муніципальний, приватний, громадський та міжнародний.
Результати
Інституційний ландшафт: 5 секторів
Інституційних «акторів» системи реабілітаційної допомоги за секторами представлено в табл. 1.
Таблиця 1. Інституційні «актори» системи реабілітаційної допомоги за секторами
| Сектор | Ключові «актори» | Основна функція в реабілітації | Ключова проблема |
|---|---|---|---|
| Державний | МОЗ (відділ реабілітації — 4–5 фахівців) | Стандарти, ліцензування, координація | Критично недостатня кадрова спроможність координаційного органу |
| НСЗУ | Стратегічна закупівля; фінансування реабілітаційної допомоги — 5,54 млрд грн у 2024 р. | Неадекватність тарифів (розрив 35–45%); відсутність диференціації за складністю | |
| Міністерство соціальної політики (МСП) | Соціальна реабілітація, технічні засоби реабілітації, експертні команди оцінювання повсякденного функціонування (ЕКОПФ) | Час очікування протезу 4–8 міс (vs стандарт 4–6 тиж); дублювання з МОЗ | |
| Міністерство у справах ветеранів (МСВ) | Реабілітація ветеранів; фінансування зросло у 5+ разів | Паралельне фінансування з МОЗ / МСП; 18,4% ветеранів не знають, куди звертатися | |
| Міністерство оборони (МО) | Відомча вертикаль для діючих військовослужбовців | «Розрив наступності» при демобілізації | |
| Муніципальний | Органи місцевого самоврядування (ОМС), комунальні заклади охорони здоров’я | Надання послуг на вторинному / первинному рівнях | Значна міжрегіональна варіабельність |
| Приватний | 800+ закладів (зростання від 350 у 2021 р.) | Амбулаторна реабілітація | Ліцензійні бар’єри; відсутність акредитації |
| Громадський | 600+ неурядових організацій (НУО) (від 120 у 2021 р.) | Психологічна реабілітація, peer support, адвокація | Фрагментарність; проєктна короткостроковість; відсутність стандартів |
| Міжнародний | ВООЗ, Міжнародний Комітет Червоного Хреста (МКЧХ), USAID, GIZ та ін. | Обладнання, кадри, стандарти; >500 млн дол. США | Координація донорів; різні стандарти; ризик сталості |
За даними офіційної звітності, у 2024 р. загальні обсяги фінансування реабілітаційної допомоги НСЗУ становили 5,54 млрд грн; водночас ВООЗ у 2025 р. підкреслила, що в Україні зберігаються виклики нестачі кадрів, протоколів та недостатнього використання інструментів стратегічної закупівлі [6, 7].
Функціонування на 4 рівнях реабілітації
Аналіз функціонування системи за рівнями реабілітації наведено в табл. 2.
Таблиця 2. Аналіз функціонування системи за рівнями реабілітації
| Рівень | Заклади | Ключовий кількісний показник | Виявлена дисфункція |
|---|---|---|---|
| Гострий (рання реабілітація) | Відділення інтенсивної терапії, профільні відділення стаціонарів | Лише 34,7% стаціонарів мають фізіотерапевтів (ФТ) у штаті; забезпеченість: 0,8 ФТ/100 ліжок (vs ВООЗ 3,0) | Рання реабілітація — виняток, а не правило; втрата вікна ефективності |
| Підгострий (стаціонарна реабілітація) | Обласні центри, реабілітаційні центри МО, МСП, приватні | 12 500 ліжок; 4,2/10 тис. (vs ЄС 6,8/10 тис.) | Географічна диспропорція (5,5 vs <2,0); профільна (40% — ортопедична); лише 35–40% відповідають стандартам оснащення |
| Амбулаторний | Поліклініки, амбулаторні центри, приватні кабінети, центри первинної медичної допомоги (ПМД) | 56,3% пацієнтів не продовжують реабілітації після виписки | «Реабілітаційний вакуум»: bottleneck системи; 43,7% — немає послуг поблизу |
| Громадський (CBR/CBID) | Проєкти НУО (МКЧХ, Humanity & Inclusion), окремі ОМС | Практично неінституціоналізований; телереабілітація — без тарифів НСЗУ | Відсутність нормативної бази; фрагментарні пілотні проєкти |
5 кластерів системних дисфункцій
Структурно-функціональний аналіз дав змогу ідентифікувати 5 взаємопов’язаних та взаємопосилювальних кластерів системних дисфункцій, які утворюють «коло» системної неефективності (табл. 3).
Таблиця 3. 5 кластерів системних дисфункцій реабілітаційної допомоги
| Кластер | Зміст | Ключовий індикатор | Кореневі причини |
|---|---|---|---|
| 1. Інституційна фрагментація | Реабілітація розподілена між 4 міністерствами (МОЗ, МСП, МСВ, МО) + 5 секторів; дублювання функцій; неузгодженість стандартів | 18,4% ветеранів не знають, куди звертатися;
МОЗ впроваджує МКФ, МСП — медичну модель ЕКОПФ |
Історичний поділ медичної / соціальної реабілітації; інституційна інерція; відсутність координаційного органу |
| 2. Нормативна лакунарність | 23 критичні нормативні прогалини; стандарти лише для 7/25 нозологій; невизначеність статусу ФТ / ерготерапевта (ЕТ) | Повна гармонізація підзаконних актів — 3–5 років | Повільний нормотворчий процес; недостатня кадрова спроможність МОЗ |
| 3. Ресурсна недостатність | Кадровий дефіцит, недофінансування, застаріла інфраструктура | ФТ — 12,7/100 тис. (vs 25); фінансування — 0,28% ВВП (vs ЄС 0,5–0,8%) | Збройний конфлікт: потреба + ресурсна база = «реабілітаційні ножиці» |
| 4. Інформаційна асиметрія | 6 «інформаційних силосів»: eHealth, МСП, МО, НСЗУ, МСВ, НУО; немає єдиної інформаційної системи (ІС) | Лише 23,4% пацієнтів правильно визначили безоплатні послуги Програми медичних гарантій | Фрагментація ІС; відсутність реєстру; відсутність моніторингу результатів (PROMs) |
| 5. Координаційний розрив | Порушення безперервності на 6 «стиках»: гострий підгострий, стаціонар амбулаторія, медична соціальна, військова цивільна, державна приватна, між закладами | 56,3% — «реабілітаційний вакуум» після виписки; відсутність кейс-менеджера | Інтегральний прояв усіх кластерів; немає маршруту пацієнта; немає єдиного індивідуального реабілітаційного плану (ІРП) |
Кореневою причиною системної неефективності є інституційна фрагментація (кластер 1), яка генерує нормативну лакунарність (різні відомства — різні стандарти), ресурсну недостатність (дублювання замість концентрації ресурсів), інформаційну асиметрію (відомчі «силоси» даних) та координаційний розрив (відсутність єдиного маршруту). Подолання потребує створення єдиного міжвідомчого координаційного органу, уніфікації стандартів на основі Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ), впровадження єдиної інформаційної системи реабілітації та інституту кейс-менеджера як механізму забезпечення безперервності маршруту пацієнта [4, 5, 11].
Контрактна модель НСЗУ: деталізований аналіз
Експертний аналіз (метод Дельфі, n=32) виявив 4 системні проблеми контрактної моделі: 1) тарифи покривають лише 55–65% фактичних витрат (78,1% керівників вважають тарифи недостатніми; середній розрив 35–45%); 2) відсутність диференціації за складністю випадку (тариф за полісистемну бойову травму ≈ тариф за ендопротезування); 3) обмежений перелік послуг у Програмі медичних гарантій (ерготерапія, психологічна реабілітація, телереабілітація — недостатньо покриті); 4) відсутність елементів оплати за результат. Офіційні та міжнародні аналітичні джерела підтверджують, що фінансування реабілітації в Україні у 2023–2024 рр. перебувало у фазі активних змін і потребує подальшого узгодження з потребами доступності та якості послуг [6, 7].
Просторовий аналіз інституційної спроможності
Географічний розподіл реабілітаційних ліжок є вкрай нерівномірним: Львівська, Одеська, Дніпропетровська області — >5,5/10 тис., тоді як Херсонська, Запорізька, Сумська області (найвищий рівень потреб) — <2,0/10 тис. Профільна диспропорція: до 40% ліжок — ортопедична реабілітація; нейро-, кардіо- та психореабілітація — у критичному дефіциті. Якість: лише 35–40% закладів відповідають сучасним стандартам оснащення. Отримані результати узгоджуються з висновками ВООЗ щодо потреби в синхронізації service delivery та реформи фінансування реабілітаційних послуг [3, 7].
Обговорення
Проведений аналіз засвідчив, що інституційна архітектура системи реабілітації в Україні характеризується безпрецедентною складністю, зумовленою нашаруванням кількох інституційних епох та одночасним впливом 3 трансформаційних процесів. 5 ідентифікованих кластерів системних дисфункцій є не ізольованими проблемами, а елементами єдиного «кола» неефективності, де кожна дисфункція посилює решту.
Міжнародні та українські джерела підтверджують, що після законодавчого включення реабілітації до системи охорони здоров’я основними проблемами залишаються фрагментація, нестача кадрів, недостатня інтеграція психічного здоров’я, нерівний доступ для військових і цивільних пацієнтів, а також потреба в узгодженій національній стратегії [4, 5, 8]. Порівняльні дані Організації економічного співробітництва та розвитку (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD) / Європейської комісії (European Commission) демонструють, що оцінювання реабілітаційних систем має враховувати не лише обсяги фінансування, але й доступність, якість і сталість маршрутів пацієнта [9].
Реабілітаційний вакуум (56,3% пацієнтів не продовжують реабілітації після виписки) є найбільш клінічно значущою дисфункцією, оскільки безпосередньо погіршує функціональні результати та знижує ефективність попередніх інвестицій у гостру і підгостру допомогу. Концепція реабілітації як стратегії охорони здоров’я XXI ст. підкреслює, що безперервність та інтеграція реабілітації на всіх рівнях медичної допомоги є умовою досягнення функціонального відновлення [10, 11].
Стрімке зростання приватного сектору (350 800+ закладів) та НУО (120 600+) є позитивною тенденцією, проте за відсутності єдиних стандартів та координації створює ризики фрагментації та нерівномірної якості. Розвиток громадського рівня потребує інтеграції принципів community-based rehabilitation / community-based inclusive development і чіткої взаємодії з медичним, соціальним та муніципальним секторами [12].
Обмеження: аналіз базується на доступних даних 2021–2024 рр. (динамічна ситуація); дані з окупованих територій відсутні; експертні оцінки можуть бути зміщені (більшість експертів — керівники закладів МОЗ).
Висновки
Інституційна архітектура системи реабілітаційної допомоги в Україні характеризується 5 взаємопов’язаними кластерами системних дисфункцій: інституційна фрагментація (4 міністерства, 5 секторів), нормативна лакунарність (23 критичні прогалини), ресурсна недостатність (забезпеченість ФТ — 12,7/100 тис. при нормативі 25; реабілітаційні ліжка — 4,2/10 тис. при 6,8 в ЄС), інформаційна асиметрія (6 «інформаційних силосів») та координаційний розрив (56,3% — «реабілітаційний вакуум»).
Кореневою причиною є інституційна фрагментація. Аналіз функціонування на 4 рівнях виявив критичні прогалини: рання реабілітація — лише у 34,7% стаціонарів; амбулаторний рівень — bottleneck системи; громадська реабілітація — практично неінституціоналізована.
Подолання потребує створення Національної координаційної ради з питань реабілітації при Кабінеті Міністрів України; уніфікації стандартів на основі МКФ для всіх секторів; розвитку амбулаторного та громадського рівнів (включаючи телереабілітацію); впровадження інституту кейс-менеджера; переходу до диференційованих тарифів НСЗУ з елементами оплати за результат; створення єдиної інформаційної системи реабілітації з реєстром пацієнтів та моніторингом результатів через PROMs.
Конфлікт інтересів
Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.
Фінансування
Дослідження не отримувало спеціального фінансування.
Етичні аспекти дослідження
Дослідження затверджено комісією з біоетики. Експертне опитування проведено за інформованою згодою.
Внесок авторів
Концептуалізація, методологія, аналіз, написання та редагування рукопису: М.В. Литвиненко, Н.О. Серьогіна.
Список використаної літератури
|
Інформація про авторів:
Литвиненко Максим Валерійович — кандидат медичних наук, директор ДП «МНПО «Медбуд», Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-3388-5012. E-mail: [email protected] Серьогіна Наталія Олексіївна — докторка наук з державного управління, кандидатка юридичних наук, доцентка, завідувачка відділу післядипломної освіти та безперервного професійного розвитку ДПН «Інститут серця МОЗ України», Київ, Україна. orcid.org/0000-0002-4491-4723. E-mail: [email protected] |
Information about authors:
Lytvynenko Maksym V. — Candidate of Medical Sciences, Director of the State Enterprise «MNPO Medbud», Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-3388-5012. E-mail: [email protected] Serohina Nataliia O. — Doctor of Science in Public Administration, PhD in Law, Associate Professor, Head of the Department of Postgraduate Education and Continuing Professional Development, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0002-4491-4723. E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 16.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 25.05.2026
