Особливості формування істміко-цервікальної недостатності при недиференційованій дисплазії сполучної тканини та ановуляторних порушеннях: порівняльний аналіз

Вступ

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) залишається однією з важливих причин репродуктивних втрат у II триместр вагітності та спонтанних передчасних пологів. Сучасне розуміння цього стану виходить за межі уявлення про ізольований анатомічний дефект шийки матки. ІЦН доцільно розглядати як поліетіологічний синдром, у формуванні якого беруть участь структурні, гормональні, метаболічні, запальні, ятрогенні та сполучнотканинні чинники [1, 2].

Особливої уваги потребують два клінічні фони, які можуть призводити до втрати замикальної функції шийки матки різними шляхами. Перший пов’язаний з ановуляторними порушеннями, для яких характерні хронічна овуляторна дисфункція, синдром полікістозних яєчників, гіперандрогенія, гіперпролактинемія, зниження оваріального резерву, застосування індукції овуляції, контрольованої стимуляції яєчників та допоміжних репродуктивних технологій. У таких пацієнток ІЦН може формуватися не лише як наслідок локальних змін шийки матки, а й як прояв ширшої репродуктивно-ендокринної дезадаптації. Другий клінічний фон пов’язаний із недиференційованою дисплазією сполучної тканини (НДСТ). За наявності диспластичного фенотипу шийка матки може мати знижену біомеханічну стійкість через особливості колагенового каркасу, позаклітинного матриксу та системної сполучнотканинної неспроможності. У такій моделі провідного значення набувають фенотипові та вісцеральні ознаки тканинної крихкості, гіпермобільності, пролапсних і венозних проявів.

Порівняння цих двох станів має практичне значення, оскільки в обох випадках клінічним наслідком може бути передчасне укорочення шийки матки, але ранні маркери ризику, механізми формування та профіль гестаційних ускладнень можуть відрізнятися. Саме тому актуальним є зіставлення ановуляторних порушень і НДСТ як двох різних фонових станів, що можуть призводити до ІЦН.

У сучасних рекомендаціях Society for Maternal-Fetal Medicine коротку шийку матки в середині вагітності визначено як довжину ≤25 мм, а трансвагінальна цервікометрія розглядається як ключовий метод оцінки ризику спонтанних передчасних пологів [1]. Узагальнені клінічні дані також свідчать, що ІЦН може бути пов’язана з пізніми репродуктивними втратами, передчасним розривом плодових оболонок і передчасним розродженням [2]. I.V. Levitsky, N.M. Kinash підкреслили багатофакторність етіопатогенезу ІЦН і вказали на роль генетичних, гормональних, інфекційно-запальних, імунологічних та травматичних чинників [3]. T.V. Ibadova та співавтори показали значення ановуляторного непліддя як клінічного фону, за якого ІЦН може супроводжуватися вищою частотою ускладнень вагітності та пологів [4]. Своєю чергою, R.M. Mitsoda, V.V. Maliar показали зв’язок між маркерами метаболізму колагену, матриксним ремоделюванням і перебігом вагітності при НДСТ [7].

Значення ановуляторного компонента підтверджують сучасні дослідження щодо синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). S. Sekar та співавтори в систематичному огляді та метааналізі показали асоціацію СПКЯ з підвищеним ризиком цервікальної недостатності [8]. M.B. Khomami та співавтори засвідчили, що СПКЯ асоціюється з несприятливими акушерськими та перинатальними наслідками, зокрема передчасними пологами та порушеннями росту плода [9].

Отже, наявна література дозволяє розглядати ІЦН як стан із різними патогенетичними шляхами формування. Водночас порівняльні дослідження, у яких окремо зіставлялися б ановуляторні порушення та НДСТ як два різні фонові стани формування ІЦН, залишаються недостатньо представленими.

Мета дослідження: порівняти особливості формування ІЦН у вагітних з ановуляторними порушеннями та НДСТ шляхом аналізу клініко-анамнестичних, фенотипових, репродуктивних, гестаційних і перинатальних показників.

Об’єкт і методи дослідження

До аналізу включено 178 вагітних із верифікованою ІЦН, яких поділено на дві групи залежно від провідного фонового стану. 1-шу групу становили 92 жінки з ІЦН та ановуляторними порушеннями в анамнезі. Для цієї групи використано клініко-анамнестичні показники, отримані з наданої бази даних щодо ІЦН після лікування ановуляторного непліддя. 2-гу групу становили 86 жінок з ІЦН на тлі клінічних маркерів НДСТ. До основних фенотипових і вісцеральних маркерів НДСТ належали генералізована суглобова гіпермобільність, гіперекстензивність шкіри, схильність до утворення гематом, пролапс мітрального клапана, грижові, пролапсні та венозні прояви.

Критеріями включення були вік 20–35 років, одноплідна вагітність, верифікована ІЦН за даними медичної документації та/або ультразвукової цервікометрії, наявність повного клініко-анамнестичного опису і можливість простежити перебіг вагітності до пологів. Критеріями невключення були багатоплідна вагітність, тяжкі соматичні захворювання, неповна медична документація або неможливість оцінити основні досліджувані показники.

У дослідженні аналізували вік, менструальну функцію, наявність СПКЯ, гіперандрогенії, зниження оваріального резерву, використання запліднення in vitro (ЗІВ) і конт­рольованої стимуляції яєчників, фенотипові та вісцеральні маркери НДСТ, термін встановлення ІЦН, довжину шийки матки за даними цервікометрії, ускладнення вагітності, спосіб пологів та ранні неонатальні наслідки.

Статистичну обробку виконували методами описової та порівняльної статистики з використанням MS Excel та IBM SPSS v. 23. Результати подано у вигляді середнього значення та стандартного відхилення (M±SD). Частотний аналіз наведено у вигляді кількості (n) випадків та відсот­кового значення (%). Відмінності вважали статистично значущими при p<0,05.

Дослідження проведено відповідно до етичних принципів Гельсінської декларації [10]. Персональні дані пацієнток не розкривали, інформацію опрацьовано у знеособ­леному вигляді. Додаткові діагностичні або лікувальні втручання поза межами стандартного клінічного ведення не передбачалися.

Результати

Подальший виклад матеріалу спрямовано на послідовне зіставлення двох клінічних моделей формування ІЦН: гормонально-регуляторної, асоційованої з ановуляторними порушеннями, та структурно-матриксної, пов’язаної з НДСТ.

Порівняльну характеристику провідних клініко-анамнестичних, гормонально-репродуктивних і фенотипових маркерів у досліджуваних групах наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика провідних маркерів формування ІЦН у досліджуваних групах

Отримані дані засвідчили чітке розмежування двох профілів ризику. У групі ановуляторних порушень домінували показники, пов’язані з овуляторною та репродуктивною дисфункцією: опсоменорея, СПКЯ, гіперандрогенія, використання ЗІВ і контрольованої стимуляції яєчників. Найбільш вираженою була різниця за частотою конт­рольованої стимуляції яєчників, яку в 1-й групі реєстрували у 72,83% жінок проти 10,47% у групі НДСТ. Частота ЗІВ також була вищою у 6,5 раза, що вказує на суттєво обтяжений репродуктивний анамнез цієї групи.

Натомість у групі НДСТ переважали фенотипові та віс­церальні ознаки сполучнотканинної неспроможності. Генералізовану суглобову гіпермобільність визначали у 60,47% жінок, що майже у 7 разів перевищувало аналогічний показник у групі ановуляторних порушень. Подіб­на спрямованість відмінностей простежувалася для гіперекстензивності шкіри, схильності до гематом, пролапсу мітрального клапана та венозних проявів. Водночас середня довжина шийки матки при встановленні ІЦН була меншою саме у групі НДСТ (24,1±3,4 проти 25,4±3,6 мм; p=0,02), що відповідає припущенню про більш виражений структурно-біомеханічний компонент цервікальної неспроможності.

Для оцінки клінічної реалізації різних патогенетичних моделей зіставлено частоту основних ускладнень вагітності в обох групах (табл. 2).

Таблиця 2. Ускладнення вагітності у жінок із ІЦН залежно від провідного фонового стану

У групі ановуляторних порушень більш вираженим був ранній репродуктивно-плацентарний компонент. Загроза раннього мимовільного викидня становила 51,09 проти 30,23% у групі НДСТ (p=0,005), а плацентарна дисфункція — 58,70 проти 36,05% (p=0,003). Це свідчить про те, що ановуляторні порушення формують не лише цервікальний, а й ширший гестаційний ризик, пов’язаний із ранньою ендокринною та плацентарною адаптацією.

У групі НДСТ, навпаки, більш показовим був передчасний розрив плодових оболонок, який реєстрували у 23,26% жінок проти 9,78% у 1-й групі (p=0,015). Цей результат клінічно узгоджується зі структурно-матриксною моделлю, за якої сполучнотканинна неповноцінність може впливати не лише на шийку матки, а й на механічну стійкість плодових оболонок. Водночас частота загрози пізнього мимовільного викидня та передчасних пологів була високою в обох групах, що підтверджує спільну кінцеву ланку — клінічно значущу цервікальну неспроможність.

Особливості пологів та раннього неонатального періоду наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Особливості пологів та раннього неонатального періоду в дослідних групах

Частота передчасних пологів була подібною в обох групах: 26,08% при ановуляторних порушеннях і 24,42% при НДСТ (p=0,798). Це показує, що обидва фонові стани можуть завершуватися однаково значущим клінічним наслідком — передчасним розродженням. Водночас характер супутніх ускладнень відрізнявся. У групі ановуляторних порушень частіше відзначали потребу в оперативному розродженні, хоча різниця за кесаревим розтином не досягла статистичної значущості.

У групі НДСТ статистично значущо частіше реєстрували акушерські травми м’яких тканин: 26,74 проти 8,70% у групі ановуляторних порушень (p=0,002). Це посилює припущення, що при НДСТ сполучнотканинна неповноцінність має значення не лише для формування ІЦН, а й для перебігу пологів. Неонатальні показники були загалом зіставними, що вказує на подібний вплив обох моделей на ризик недоношеності, але різні механізми формування цього ризику.

Для поглиблення порівняння сформовано інтегральні показники, які відображали не окремі ознаки, а поєднання маркерів у межах кожної патогенетичної моделі. Це дозволило оцінити, чи зберігається розмежування груп при переході від ізольованих показників до комплексного клінічного профілю (табл. 4).

Таблиця 4. Інтегральні профілі ризику формування ІЦН у дослідних групах

Інтегральний аналіз підтвердив, що групи відрізнялися не лише за окремими маркерами, а й за загальним клінічним типом ризику. У 73,91% жінок 1-ї групи виявлено щонайменше 2 гормонально-репродуктивні маркери, тоді як у групі НДСТ такий комплекс відмічали лише у 13,95% випадків. Натомість поєднання щонайменше 2 фенотипових або вісцеральних ознак НДСТ було властиве 73,26% жінок 2-ї групи та лише 9,78% жінок 1-ї групи.

Слід зазначити, що інтегральні гестаційні профілі також відрізнялися. Поєднання загрози раннього мимовільного викидня та плацентарної дисфункції частіше формувалося у групі ановуляторних порушень, тоді як поєднання передчасного розриву плодових оболонок і травматизації м’яких тканин переважало при НДСТ. При цьому потреба в ранньому динамічному контролі шийки матки була майже однаковою в обох групах, що підкреслює: відмінності стосуються не значущості ІЦН як проблеми, а механізмів її формування.

Проведене зіставлення клініко-анамнестичних, репродуктивних, цервікометричних і гестаційних показників засвідчило, що ановуляторні порушення та НДСТ формують різні за походженням, але частково споріднені механізми розвитку ІЦН. У 1-му випадку провідне значення мали гормонально-репродуктивні чинники, зокрема СПКЯ, гіперандрогенія, зниження оваріального резерву, використання ЗІВ та контрольованої стимуляції яєчників. У 2-му випадку основним фоном виступали фенотипові й вісцеральні ознаки сполучнотканинної недостатності, що могли знижувати біомеханічну стійкість шийки матки та зумовлювати її передчасне ремоделювання. Водночас обидві групи характеризувалися підвищеною частотою гестаційних ускладнень, однак структура цих ускладнень відрізнялася залежно від провідного патогенетичного механізму. Саме тому для узагальнення отриманих результатів доцільним є подання порівняльної моделі, яка дозволяє систематизувати відмінності між гормонально-регуляторним і структурно-матриксним шляхами формування цервікальної недостатності. Узагальнену порівняльну модель формування ІЦН при двох фонових станах наведено в табл. 5.

Таблиця 5. Порівняльна модель формування ІЦН при ановуляторних порушеннях та НДСТ

Порівняльна модель засвідчила, що ІЦН при ановуляторних порушеннях і НДСТ має спільний клінічний результат, але різне патогенетичне підґрунтя. У першому випадку провідною є гормонально-регуляторна дезадаптація, яка поєднується з плацентарним компонентом. У другому — структурна слабкість сполучної тканини, що проявляється цервікальною, оболонковою та пологовою вразливістю. Саме це обґрунтовує необхідність не універсального, а диференційованого підходу до оцінки ризику ІЦН.

Обговорення

Отримані результати свідчать, що формування ІЦН при ановуляторних порушеннях та НДСТ має різну логіку. У групі ановуляторних порушень провідними були опсоменорея, СПКЯ, гіперандрогенія, ЗІВ і контрольована стимуляція яєчників. Значення прогестеронової регуляції для цервікальної спроможності підтверджують дані Y. Sugita та співавторів [11], які встановили порушення відповіді цервікальних фібробластів на прогестерон у пацієнток із рефрактерною цервікальною недостатністю. S. Tripathy та співавтори [12] також наголошували, що прогестеронова сигналізація бере участь у регуляції цервікального ремоделювання, а зміна цієї відповіді може впливати на терміни та якість дозрівання шийки матки.

Одержані дані щодо ролі гіперандрогенії узгоджуються з результатами T.S. Løvvik та співавторів [20], які показали зв’язок високого рівня материнських андрогенів із укороченням шийки матки у вагітних із СПКЯ. У рамках поточного дослідження у групі ановуляторних порушень гіперандрогенія реєструвалася у 21,74% жінок і була одним із маркерів більш ризикового репродуктивного профілю. Крім того, дані T. Cheng та співавторів [13] підтверджують внесок цервікальної недостатності у втрату вагітності в ІІ триместр у пацієнток із СПКЯ після перенесення кріо­консервованих ембріонів, що є зіставним з високою частотою ЗІВ та контрольованої стимуляції у 1-й групі.

Y. Wang та співавтори [14] показали, що поєднання цервікальної недостатності та СПКЯ погіршує прогноз вагітності, а H.J. Teede та співавтори [15] розглядають СПКЯ як гетерогенний ендокринно-метаболічний стан, у якому ключовими є овуляторна дисфункція, гіперандрогенія та метаболічні порушення. У поточному дослідженні саме комбінація СПКЯ, гіперандрогенії, ЗІВ і контрольованої стимуляції яєчників відмежовувала групу ановуляторних порушень від групи НДСТ, що підтверджує доцільність оцінки не лише факту непліддя, а й його ендокринно-репродуктивного профілю.

Перинатальні результати 1-ї групи також узгоджуються з даними R. Aihaiti та співавторів, які описали підвищену частоту ускладнень вагітності та несприятливих наслідків у жінок із СПКЯ після перенесення кріоконсервованих ембріонів [16]. У цьому дослідженні частота передчасних пологів у групі ановуляторних порушень становила 26,08%, а плацентарна дисфункція — 58,70%. Це підтверджує, що гормонально-репродуктивний фон може реалізуватися не лише через цервікальне укорочення, а й через плацентарно-гестаційну дезадаптацію.

У групі НДСТ найбільш характерними були фенотипові та вісцеральні маркери сполучнотканинної неспроможності. S.M. Yellon підкреслював, що цервікальне ремоделювання перед пологами пов’язане зі зміною реакції тканин на прогестерон і перебудовою позаклітинного матриксу [17]. Своєю чергою, E. Amabebe та співавтори розкрили роль матриксних металопротеїназ у перебудові цервікального позаклітинного матриксу, що дає підстави пояснювати частину результатів при НДСТ через порушення колагенового та матриксного компонентів [18].

Дані W. Wu та співавторів засвідчують, що структура шийки матки залежить від організації колагену, м’язового компонента та клітинності, а передчасні зміни цих парамет­рів можуть бути пов’язані з ризиком передчасних пологів [19]. Це узгоджується з поточними результатами, за якими у групі НДСТ середня довжина шийки матки при встановленні ІЦН була меншою, а передчасний розрив плодових оболонок і акушерські травми м’яких тканин відмічалися частіше, ніж у групі ановуляторних порушень.

Порівняння двох груп показало, що частота передчасних пологів була подібною, однак шлях до цього клінічного наслідку відрізнявся. При ановуляторних порушеннях передчасне завершення вагітності частіше поєднувалося з плацентарною дисфункцією, репродуктивними втручаннями та гормональним фоном. При НДСТ більш вираженими були ознаки структурної слабкості тканин: фенотипова сполучнотканинна недостатність, менша довжина шийки матки, передчасний розрив оболонок і травматизація тканин у пологах.

Практичне значення отриманих результатів полягає в можливості диференціювати дві групи ризику ще до поя­ви виражених клінічних проявів ІЦН. Для жінок з ановуляторними порушеннями доцільним є ранній аналіз гормонально-метаболічного профілю, причин непліддя, способу досягнення вагітності та даних ранньої гестації. Для пацієнток із НДСТ важливішими є фенотипування, оцінка вісцеральних проявів сполучнотканинної неспроможності, рання цервікометрія та контроль ознак оболонкової вразливості.

Обмеження дослідження пов’язані з тим, що аналіз мав порівняльний клініко-анамнестичний характер і ґрунтувався на даних пацієнток двох основних груп — із ановуляторними порушеннями та з ознаками НДСТ, що потребує обережності при поширенні отриманих результатів на ширшу популяцію вагітних. Частина показників, зокрема анамнестичні дані щодо менструальної функції, тривалості непліддя, попередніх гінекологічних втручань і репродуктивних втрат, могла залежати від повноти медичної документації та точності попереднього клінічного спостереження. Крім того, дослідження не передбачало поглибленої лабораторної оцінки всіх можливих гормональних, метаболічних і біохімічних маркерів сполучно­тканинного ремоделювання, тому встановлені відмінності між групами слід інтерпретувати насамперед як клініко-анамнестичні та інструментальні асоціації. Окремим обмеженням є те, що ановуляторні порушення та НДСТ можуть мати різну внутрішню клінічну неоднорідність, а отже, подальші дослідження з більшою вибіркою, деталізованою гормональною оцінкою, біохімічними маркерами колагенового обміну та проспективним динамічним спостереженням за довжиною шийки матки дозволили б точніше визначити предиктори формування ІЦН у кожній із цих груп.

Висновки

ІЦН при ановуляторних порушеннях та НДСТ має різні патогенетичні передумови, але може реалізовуватися через спільний клінічний наслідок — передчасне укорочення шийки матки та підвищення ризику передчасного завершення вагітності. Для групи ановуляторних порушень характерною є гормонально-регуляторна модель формування ІЦН, що пов’язана з опсоменореєю, СПКЯ, гіперанд­рогенією, зниженням оваріального резерву, використанням ЗІВ і контрольованої стимуляції яєчників. У цій групі частіше відзначали загрозу раннього мимовільного викидня, плацентарну дисфункцію та багатоводдя. Для групи НДСТ характерною є структурно-матриксна модель формування ІЦН, що пов’язана з генералізованою суглобовою гіпермобільністю, гіперекстензивністю шкіри, схильністю до утворення гематом, пролапсними та венозними проя­вами. У цій групі частіше відзначали передчасний розрив плодових оболонок та акушерські травми м’яких тканин. Подібна частота передчасних пологів у двох групах свідчить, що обидва фонові стани є клінічно значущими щодо ризику ІЦН, однак потребують різних підходів до раннього виявлення та профілактики. Найбільш обґрунтованим є диференційований підхід до моніторингу: при ановуляторних порушеннях акцент має робитися на гормонально-метаболічному профілі, причинах непліддя та перебігу ранньої гестації, тоді як при НДСТ — на фенотипових маркерах сполучнотканинної неспроможності, динамічній цервікометрії та оцінці оболонкової й тканинної вразливості.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 19.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 25.05.2026