Диференційна діагностика конверсійної симптоматики у структурі неврологічної патології (клінічний випадок)

Вступ

Психогенні порушення моторики лежать у міждисцип­лінарній площині. Зважаючи на складність диференційної діагностики та відсутність відповіді на лікувальні втручання, несприйняття самими пацієнтами неврогенної причини захворювання, діагноз цієї нозології є складним для встановлення [1]. Особливо це питання постає актуальним, зважаючи на 30% представленість функціональних порушень серед амбулаторного звернення до неврологів та наявності великої кількості накопичуваного стресового впливу як одного з генезисних чинників таких проявів [2, 3].

Точні високодиференційовані рухи реалізуються узгодженими послідовними скороченнями м’язових груп. Регуляція довільної рухової діяльності реалізується складною та взаємопов’язаною багаторівневою і багатокомпонентною системою, що складається з моторної зони кори, підкіркових ганглій, ретикулярної формації, мотонейронів спинного мозку [4]. Описані випадки професійних дискінезій, що виникають через функціональне ураження центральної нервової системи (ЦНС) із розширенням зони сенсорного представництва в церебральній корі спровокованих ділянок м’язів на тлі підвищеної аферентної імпульсації, які зумовлюють гіперактивацію спінальних нейронів, що призводить до надсилання ними самостійно еферентних стимулів до м’язів без отримання відповідного впливу з вищих відділів ЦНС [4]. Дисоціативні порушення виникають на основі характерологічних особливостей, наявності психотравмувального впливу в анамнезі, особистісно актуальних конфліктних ситуацій, дизонтогенетичного впливу, що зумовлює функціональні та структурні особливості дії нервової системи.

Конфлікт, що виникає, базується на неузгодженості потреб особистості та можливості їх задоволення і здійснення, а збільшення тривалості цієї неузгодженості може призвести до його подальшого поглиблення та порушення адаптивних можливостей особистості. Конверсійні симптоми можуть виникати як єдина можлива відповідь на конфлікт у вигляді соматичної симптоматики на невротичний конфлікт та зазвичай відображають сутність і причину самого конфлікту [5]. Особистістю обираються захисні механізми подолання ситуації — адаптивні чи неадаптивні. У випадку дисоціативних порушень наявна незріла конверсійна переробка провокувального чинника в соматичні симптоми — розлади моторики, втрату чутливості, появу судом тощо [6]. Дисоціативні порушення моторики здебільшого притаманні жінкам віком старше 44 років, мають тимчасовий та мігруючий характер, схильні до самовільної редукції, періодичної повторюваності зі зміненою вираженістю сили та міри виявлення симптоматики. Симптоматика можлива за певних умов, проте загалом характерна нетиповість клінічної картини. Обтяжувальними чинниками є масивний, особистісно значимий травмувальний фактор, приналежність до медичної чи суміжної спеціальності, наявність попередніх функціональних порушень [1, 2, 7]. Для таких пацієнтів при лікуванні дієвими є ефект плацебо, підвищена сугестивність та зменшення вираженості при переключенні уваги при огляді — зворотний рахунок, рухи язика з боку в бік [2, 7]. Порушення моторики функціонального характеру можуть відмічатися в будь-якій анатомічній ділянці, включаючи краніофаціальну [2].

Функціональні порушення в декількох ділянках головного мозку спричиняють появу конверсійної симптоматики, а саме у вентромедіальній префронтальній корі, передклиновидній ділянці (надважливій для самоусвідомлення, когнітивних функцій та частини складної системи тілесного самосприйняття), мигдалині, антеролатеральній префронтальній корі, додатковій моторній зоні, дорсолатеральній префронтальній корі та скронево-тім’яній ділянці. Підвищена активація ділянок, відповідальних за самоорієнтовану увагу та моніторинг дій (вентромедіальна префронтальна кора, прекунеус), та дисфункція мережі амигдала — острівкова кора — антеролатеральна префронтальна кора призводить до неадекватного розподілу когнітивних ресурсів на стимули зовнішнього середовища та спричиняє активацію в додатковій моторній зоні та дорсолатеральній префронтальній корі, що викликає появу моторних симптомів [8].

Зазначені зміни у пацієнтів із конверсійним розладом поєднуються зі зниженою активністю в дорсолатеральній префронтальній корі та в темпоропарієтальному з’єднанні і кутовій звивині, що бере участь у формуванні самостійності та контролю над діями. Дорсолатеральна префронтальна кора, що відіграє роль у пригніченні спогадів, на тлі пригадування травматичних подій у пацієнтів із конверсійним розладом підвищує активність дорсолатеральної префронтальної кори разом з гальмуванням ділянок гіпокампа [8].

Дисоціативний (конверсійний) розлад характеризується перебільшеною вираженістю симптоматики та навмисністю клінічних феноменів, маніфестація яких зазвичай пов’язана зі стресом, відтворюється при схожих повторюваних ситуаціях [9].

З діагностичною метою, окрім збору анамнезу та динамічного спостереження, використовують електронейроміо­графію, магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку, лабораторні дослідження. Важливість діагностики полягає в підборі ефективного лікування, перспективі подальшого прогнозу, проведенні реабілітаційних заходів [10].

Мета дослідження: висвітлення питання діагностики дисоціативних (конверсійних) розладів та опис клінічного випадку у пацієнтки. Проведено аналіз наукової літератури за цією тематикою, аналіз медичної документації та клінічної картини пацієнтки в динаміці, що перебувала на стаціонарному обстеженні, з урахуванням анамнестичних, об’єктивних клінічних даних, результатів комплекс­ного лабораторно-фізикального обстеження.

Клінічний випадок

Пацієнтка, вік 40 років. Розлучена, працює в медичній сфері. Госпіталізована зі скаргами на виражене запаморочення, що виникло різко, утруднення ковтання та порушення вимови. Вперше порушення вимови виникло раптово на тлі вживання консервованих продуктів (морепродуктів) близько 8 міс тому. Була підозра на ботулізм, пацієнтку госпіталізовано до реанімаційного відділення. Спазм жувальних м’язів та утруднення вимови регресували самостійно упродовж доби. Під час об’єктивних динамічних оглядів ознак ураження нервової системи не виявлено. Пацієнтці рекомендовано в плановому порядку виконати МРТ головного мозку, рекомендації виконані після виписки, результати свідчили про відсутність ураження головного мозку. На той час пацієнтка психіатром та психологом не оглядалася, стресові ситуації в її житті не оцінювалися. У подальшому активно цікавилася показаннями до можливого встановлення групи інвалідності та подальшого звільнення з роботи.

Поточна госпіталізація зумовлена тим, що, перебуваючи вдома сама, відмітила головний біль, різке запаморочення, потемніння в очах, зі слів пацієнтки, ймовірно, мав місце короткочасний синкопальний стан, але свідків цього не було. Викликала самостійно бригаду швидкої допомоги, доставлена у приймальне відділення, госпіталізована. Ургентно виконано мультиспіральну комп’ютерну томографію головного мозку, за даними якої ураження головного мозку не виявлено.

Соматичний статус без порушень, лабораторні обстеження (загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, серологічне дослідження крові на сифіліс) порушень не виявили. Флюорографія органів грудної клітки: органи грудної порожнини без порушень. Електрокардіограма: ритм синусовий, нормальне положення електричної осі серця.

У період перебування в умовах відділення повторно фіксувалися медичним персоналом стани з тризмом жувальних м’язів та порушенням вимови, що знову регресували самостійно. У подальшому під час огляду лікаря-консультанта пов­торно виник тризм жувальних м’язів. У зв’язку з цим пацієнтку комісійно оглянуто неврологами та психіатром.

Об’єктивний статус (психолого-неврологічний) на момент огляду: пацієнтка перебуває в ліжку, лежить з відкритими очима. Зоровий контакт відсутній, дивиться в одну точку. Притомна, реагує на звернення, вірно ауто- та алопсихічно орієнтована. Інструкції виконує, з ліжка піднялася самостійно. Менінгеальних знаків немає. Очні щілини, зіниці, D=S, фотореакції збережені. Об’єм рухів очних яблук у повному обсязі. Ністагму, диплопії немає. Тригемінальні точки безболісні. Обличчя симетричне. При огляді первинно відзначається тризм жувальних м’язів. Для контакту доступна, намагається надавати відповіді, після паузи, але мова дизартрична. Інструкції виконує, ситуацію огляду сприймає спокійно. При огляді шпателем — глотковий рефлекс збережений, язичок по середній лінії, у подальшому ковтання не порушене, мова не змінена, надає відповіді на запитання, стала жвавішою під час огляду. Чутливість збережена. М’язові сила та тонус задовільні. Рефлекси з рук і ніг, D=S. Патологічні стопні знаки негативні. Динамічні координаторні проби виконує задовільно. У позі Ромберга стійка.

На момент огляду продуктивну психосимптоматику не виявляє в поведінці та самостійно заперечує. Критика часткова. Суїцидальні думки та наміри заперечує. Пацієнтка імітує бульбарні розлади — мова з елементами дизартрії, дисфагії. Глотковий рефлекс живий, язичок по середній лінії. Після огляду шпателем почала ковтати, мова нормалізувалася, тризм не відмічений, при проведенні координаторних проб ознак вертиго не виявлено, що може свідчити про наявність функціонального нашарування або істероїдних розладів.

Встановлено попередній діагноз: «Локомоторні розлади функціонального генезу? НУ?».

З метою диференційної діагностики рекомендовано провести дообстеження на бульбарну форму міастенії, вогнищеве ураження стовбура головного мозку, захворювання щитоподібної залози, функціональних порушень:

• МРТ головного мозку;
• аналіз крові на антитіла до рецепторів ацетилхоліну;
• декремент-тест;
• ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози;
• тиреотропний гормон (ТТГ) крові.

У подальшому висловлює стурбованість власним станом, намагається з’ясувати його причину, пробує самостійно обґрунтувати різке погіршення стану підвищенням артеріального тиску, що мало незначне відхилення від звичних для пацієнтки цифр. Зв’язок погіршення самопочуття з наявністю стресового впливу активно заперечує, але, зі слів колег, наявні певні непорозуміння робочого характеру.

За результатами психодіагностичного обстеження за адаптованими українськомовними методиками: ознак тривоги та депресії не виявлено, результат за опитувальником Міні-мульт — недостовірний, що можна розцінювати як орієнтованість на потребу в допомозі з боку оточуючих, зокрема в межах лікувального закладу, або через зумисність специфічної подачі відповідей. За допомогою опитувальника 16-PF Кеттела виявлено високі показники за шкалами «товариськість», «домінантність», «жвавість», «соціальна сміливість», «тривожність», «напруженість» та «низький фактор емоційної стабільності», що свідчить про можливу наявність невротичних ознак та властивостей особистості, що ускладнюють її адаптацію через потребу в увазі, залежність від думки інших, притаманну емоційність та демонстративність, театральність, схильність до перебільшення власних переживань, імпульсивність.

За даними УЗД щитоподібної залози локовано поодинокі персистуючі фолікули, аналіз крові на ТТГ відхилення від норми не показав.

Встановлено ендокринологічний діагноз: «Вузловий нетоксичний зоб І ступеня без порушення функції».

За результатами додаткових дообстежень: електрокардіографія, електроенцефалографія, добовий моніторинг артеріального тиску — без особливостей, патологічних порушень не виявлено. За результатами проведеної електронейроміографії з декремент-тестом порушень у нервовій провідності не встановлено. За результатами МРТ головного мозку, грудної порожнини та аналізу крові на рецептори до ацетилхоліну порушень не діагностовано.

Обговорення клінічного випадку

Враховуючи дані анамнезу (зацікавленість пацієнтки можливістю виходу на пенсію, непорозуміння на роботі, наявність медичної освіти), результати комплексного динамічного об’єктивного спостереження (симптоматика у вигляді тризму жувальних м’язів, наявного виключно у присутності медичного персоналу, що має тимчасовий та альтернувальний характер, тобто минає самостійно, змінює латералізацію на обличчі) та результати лабораторного, інструментального та психологічного обстежень, виключено органічне ураження головного мозку, що може бути проявом психогенної природи порушень у вигляді конверсійної та/або симулятивної поведінки.

Встановлено остаточний діагноз: «Дисоціативні (конверсійні) порушення моторики у вигляді транзиторного тризму м’язів». Від психологічного супроводу та корекції стану за допомогою препаратів групи нейролептиків та антидепресантів пацієнтка відмовилася, бо не вважає їх застосування доцільним.

У зв’язку з відсутністю даних про органічне ураження нервової системи, а також скарг та симптоматики, пацієнтка виписана з рекомендаціями щодо дотримання режиму праці та відпочинку. Рекомендована консультація психолога планово.

Висновок

Діагностика дисоціативних розладів як таких, що часто відзначаються в неврологічній практиці та нагадують у клінічній картині прояви органічного ураження нервової системи, є складним процесом, що потребує наявності клінічного досвіду лікаря, підкріпленого комплексним оглядом із залученням фахівців суміжних спеціальностей, можливих в умовах сучасної медицини обстежень, врахування анамнестичних даних, рентних установок пацієнтів та динамічного комплексного спостереження.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 23.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 02.04.2026