Нікорель®: більше ніж антиангінальний препарат 2-ї лінії. Кардіо-, нейро- та нефропротекція в клінічній практиці

Вступ

Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається однією з провідних причин захворюваності, інвалідизації та смертності у світі, незважаючи на суттєвий прогрес у діагностиці та лікуванні. Традиційно фармакотерапія стабільної стенокардії спрямована насамперед на зниження частоти та інтенсивності ангінозних нападів, покращення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості життя пацієнтів. Водночас сучасна концепція ведення хворих на ІХС дедалі більше орієнтується не лише на контроль симптомів, а й на довгострокову органопротекцію та покращення прогнозу.

Повторні епізоди ішемії, ендотеліальна дисфункція, порушення мікроциркуляції та оксидативний стрес призводять до прогресування структурно-функціональних змін у серці, головному мозку та нирках. У пацієнтів з ІХС часто відзначають поєднання серцево-судинної, цереброваскулярної та ниркової патології, що формує так званий кардіоцереброренальний континуум. У цьому контексті особливої актуальності набувають пошук і впровадження лікарських засобів, здатних забезпечувати комплексний захисний вплив на органи-мішені.

Антиангінальні препарати 2-ї лінії традиційно розглядають як засоби для посилення симптоматичного конт­ролю у пацієнтів із недостатньою ефективністю терапії 1-ї лінії або її непереносимістю. Проте окремі представники цієї групи мають мультимодальні механізми дії, які виходять за межі суто гемодинамічного ефекту.

Чому при ІХС важлива не лише антиангінальна дія, а й органопротекція?

ІХС — це не тільки «напади стенокардії», а системний процес із повторюваними епізодами ішемії, ендотеліальною дисфункцією, запаленням, мікросудинними порушеннями та високим ризиком подій у басейнах серця, головного мозку і нирок. Тому сучасна стратегія лікування пацієнта з хронічними коронарними синдромами має 2 паралельні цілі:

1) контроль симптомів (антиангінальна / антиішемічна терапія);

2) профілактика подій та органопротекція (зниження частоти / тяжкості ішемічних ушкоджень, підтримка мік­роциркуляції, зниження ризику ускладнень).

Саме цю логіку підкреслюють актуальні настанови Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) щодо хронічних коронарних синдромів: лікування має включати як антиангінальні / антиішемічні засоби, так і терапію, що запобігає подіям і прогресуванню хвороби [1, 2].

Антиангінальні препарати 2-ї лінії традиційно розглядають як засоби для посилення симптоматичного конт­ролю у пацієнтів із недостатньою ефективністю терапії 1-ї лінії або її непереносимістю. Проте окремі представники цієї групи мають мультимодальні механізми дії, які виходять за межі суто гемодинамічного ефекту. Одним із таких препаратів є нікорандил (Нікорель^®), що поєднує властивості донора оксиду азоту та активатора АТФ-залежних калієвих каналів, забезпечуючи вплив як на судинний тонус, так і на внутрішньоклітинні механізми захисту. У цьому контексті нікорандил привертає увагу тим, що його дія потенційно виходить за рамки «усунення нападу». Препарат впливає на:

• покращення коронарної (в тому числі мікросудинної) перфузії через NO-залежну вазодилатацію [3];
• механізми «ішемічного прекондиціювання» та мітохондріального захисту через активацію АТФ-залежних калієвих каналів — шляхів, які розглядають як основу кардіопротекції при ішемії / реперфузії [4];
• клінічні сигнали щодо зменшення коронарних подій у пацієнтів зі стабільною стенокардією у великому рандомізованому дослідженні Impact of Nicorandil in Angina (IONA) (вплив на комбіновані «жорсткі» та госпіталізаційні кінцеві точки) [5].

Накопичені експериментальні та клінічні дані свідчать, що нікорандил може позитивно впливати на коронарну та мікросудинну перфузію, зменшувати ішемічно-реперфузійне ушкодження, активувати механізми ішемічного прекондиціювання та сприяти збереженню функції міокарда. Окрім кардіопротекторних властивостей, останніми роками з’являються докази його потенційної нейро- та нефропротекторної дії, зокрема у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком і супутньою патологією.

У зв’язку з цим нікорандил дедалі частіше розглядають не лише як антиангінальний препарат 2-ї лінії, а як засіб із багатовекторним клінічним потенціалом.

Отже, говорячи про «органопротекцію» при ІХС, йдеться не про заміну доказових препаратів, що покращують прогноз (антитромботична терапія, статини, контроль артеріального тиску (АТ) тощо), а про додавання антиішемічної стратегії, яка може одночасно зменшувати вираженість симптомів і підтримувати тканинну резистентність до ішемії у пацієнта з високим коморбідним ризиком [6].

Нікорандил: фармакологічний профіль і подвійний механізм дії

Нікорандил є антиангінальним препаратом із унікальним фармакологічним профілем, який поєднує гемодинамічний та цитопротекторний вплив. Він швидко абсорбується, має високу біодоступність і не чинить суттєвого впливу на частоту серцевих скорочень (ЧСС) та АТ, що робить його зручним для застосування у пацієнтів із гемодинамічними обмеженнями.

Препарат знижує перед- і післянавантаження, покращує коронарний кровотік, зменшує потребу міокарда в кисні та підвищує толерантність до фізичного навантаження. Ефективність нікорандилу підтверджена в рандомізованих дослідженнях, зокрема в IONA, де показано зниження частоти коронарних подій у пацієнтів зі стабільною стенокардією [6, 7].

Нікорандил зазвичай добре переноситься. Найчастішими побічними ефектами є головний біль і припливи, рідше — виразкові ураження слизових оболонок, що потребує відміни препарату.

Унікальність нікорандилу зумовлена подвійним механізмом дії:

• донор NO — забезпечує вазодилатацію, покращує ендотеліальну функцію та мікроциркуляцію;
• активація АТФ-залежних калієвих каналів — знижує кальцієве перевантаження клітин, стабілізує енергетичний обмін і запускає механізми ішемічного прекондиціювання.

Поєднання цих механізмів забезпечує не лише антиангінальний ефект, а й потенційну кардіопротекцію, що вигідно відрізняє нікорандил від більшості інших препаратів 2-ї лінії.

Завдяки активації NO-залежних сигнальних шляхів у клітинах гладких м’язів судин нікорандил спричиняє збалансовану дилатацію коронарних і периферичних артерій. Це зумовлює зниження перед- і післянавантаження, а також покращення коронарного кровотоку. У результаті препарат впливає на основні гемодинамічні чинники потреби міокарда в кисні, не порушуючи при цьому провідності і скоротливої функції серця [8].

В оглядовій роботі K. Cheng та співавтори (2020) показали, що, попри наявність сучасних рекомендацій, лікування пацієнтів із хронічними коронарними синдромами залишається складним, особливо в регіонах із високою поширеністю факторів ризику, зокрема цукрового діабету та тютюнопаління. Автори зазначають, що стандартні підходи не завжди враховують різноманіття патофізіологічних механізмів ішемії, що обмежує ефективність терапії [9].

У цьому контексті нікорандил, рекомендований як препарат 2-ї лінії, розглядається як перспективна додаткова терапія завдяки мультимодальному механізму дії та потенціалу для персоналізованого підходу до лікування пацієнтів із хронічними коронарними синдромами. Нікорандил характеризується багатовекторним механізмом дії, що забезпечує його комплексний вплив на основні патофізіологічні ланки серцево-судинних захворювань. Препарат поєднує вазодилататорний, антиагрегантний та антиатерогенний ефекти, сприяє покращенню мікроциркуляції, зменшенню ішемічно-реперфузійного ушкодження та стабілізації атеросклеротичних бляшок. Крім того, нікорандил позитивно впливає на ендотеліальну функцію та життєздатність кардіо­міоцитів. Сукупність цих механізмів формує основу його кардіо- та органопротекторного потенціалу, що виходить за межі суто антиангінальної дії (рис. 1).

Рисунок 1. Фармакодинамічні ефекти нікорандилу [9]

Місце нікорандилу серед препаратів 2-ї лінії

У практиці лікування стенокардії 1-ша лінія традиційно базується на блокаторах β-адренорецепторів та/або антагоністах кальцію (з урахуванням гемодинаміки, ЧСС, АТ та супутніх станів). Коли симптоми зберігаються або є обмеження / непереносимість препаратів 1-ї лінії, настанови та оглядові документи розглядають антиангінальні засоби 2-ї лінії як варіанти додавання / заміни — серед них нікорандил, ранолазин, івабрадин, триметазидин (залежно від країни / реєстрації та клінічного профілю пацієнта) [10].

Нікорандил у цій групі позиціонується як 2-га лінія насамперед для пацієнтів, у яких:

• недостатній контроль стенокардії на тлі стандартної терапії;
• є протипоказання або непереносимість блокаторів β-адренорецепторів / певних антагоністів кальцію;
• вагомий внесок мікросудинної дисфункції / порушень мікроциркуляції.

Таким чином, нікорандил (Нікорель^®) можна розглядати як антиангінальний препарат 2-ї лінії з мультимодальною фармакологічною дією, що робить його особливо цінним для пацієнтів з ІХС, де важливо одночасно зменшити вираженість симптомів, покращити перфузію (включно з мікроциркуляцією) та потенційно посилити стійкість тканин до ішемічного ушкодження [6, 10].

Ключовою особливістю нікорандилу є його подвійний механізм дії, завдяки якому препарат одночасно сприяє вазодилатації, покращенню коронарної мікроциркуляції та активації внутрішньоклітинних механізмів захисту міо­карда, зокрема процесів ішемічного прекондиціювання. Ішемічне прекондиціювання є природним захисним механізмом міокарда, за якого короткочасні епізоди ішемії активують внутрішньоклітинні сигнальні шляхи та підвищують стійкість кардіоміоцитів до подальшого гіпоксичного ушкодження. Нікорандил здатний імітувати ефекти ішемічного прекондиціювання шляхом фармакологічної активації АТФ-залежних калієвих каналів, що сприяє зменшенню зони ушкодження при ішемії та реперфузії, покращенню переносимості ішемічних епізодів і потенційному поліпшенню прогнозу у пацієнтів з ІХС.

При порівнянні антиангінальних препаратів 2-ї лінії при ІХС слід зазначити, що саме для нікорандилу продемонстровано зниження частоти великих серцево-судинних подій (Major Adverse Cardiovascular Events — МАСЕ) у рандомізованому дослідженні IONA. Це дозволяє розглядати препарат як компонент терапії з потенційним впливом на перебіг захворювання у пацієнтів зі стабільною стенокардією (таблиця).

Таблиця. Порівняння нікорандилу з іншими антиангінальними препаратами 2-ї лінії [11–14]

Поєднання гемодинамічного та цитопротекторного впливу вигідно відрізняє нікорандил від більшості інших антиангінальних засобів 2-ї лінії. Важливо, що саме для нікорандилу на сьогодні отримано найбільш переконливі клінічні дані щодо впливу на серцево-судинні події у пацієнтів зі стабільною стенокардією.

Клінічна ефективність та доказова база нікорандилу

Клінічна цінність нікорандилу ґрунтується на даних рандомізованих досліджень та сучасних метааналізів, які дозволяють оцінити його вплив як на перебіг хвороби та прогноз.

Першим і ключовим дослідженням став проєкт IONA, результати якого опубліковані у 2002 р. Воно залишається єдиним великомасштабним рандомізованим контрольованим дослідженням, присвяченим оцінці впливу нікорандилу на клінічні події у хворих зі стабільною стенокардією. У рандомізованому дослідженні за участю 5126 пацієнтів зі стабільною стенокардією оцінювали ефективність нікорандилу порівняно з плацебо на тлі стандартної терапії. Хворі отримували нікорандил у дозі 20 мг двічі на добу (після титрації з 10 мг) або плацебо.

У більшості пацієнтів застосовували супутню антиангінальну та профілактичну терапію (блокатори β-адренорецепторів, антагоністи кальцію, нітрати, статини, антитромбоцитарні засоби). Застосування нікорандилу супроводжувалося достовірним зниженням частоти комбінованої кінцевої точки (смерть від ІХС, нефатальний інфаркт міокарда (ІМ), незапланована госпіталізація): 15,5% у групі плацебо проти 13,1% у групі нікорандилу (відносний ризик (ВР) 0,83; p=0,014) (рис. 2) [15].

Рисунок 2. Основні клінічні результати дослідження IONA [15]

Подальші дослідження розширили доказову базу препарату в умовах гострої ішемії. У рандомізованому конт­рольованому дослідженні T. A.-H. Nagib Ahmed та спів­автори (2025) за участю 302 пацієнтів з ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI) оцінювали вплив перорального нікорандилу, призначеного перед первинним черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ). Хворі були рандомізовані у групу нікорандилу, яка отримувала 20 мг препарату до ЧКВ з подальшим прийомом 20 мг двічі на добу протягом 3 міс, або в контрольну групу стандартної терапії. Основною кінцевою точкою була частота феномену no-reflow [16].

Результати продемонстрували достовірно нижчу частоту no-reflow у групі нікорандилу порівняно з контролем (11,9 проти 24,5%; p=0,005), а застосування препарату асоціювалося з незалежним протекторним ефектом (ВР=0,43; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,23–0,81; p=0,01). Клінічні результати засвідчили порівнянну частоту MACE в обох групах, однак під час подальшого спостереження частота MACE була достовірно вищою в контрольній групі порівняно з групою нікорандилу (рис. 3).

Рисунок 3. Результати лікування у групі нікорандилу порівняно з конт­рольною групою [16]

Крім того, у пацієнтів, які отримували нікорандил, відзначали кращі показники мікросудинної перфузії, вищу частоту повного відновлення сегмента ST, покращення функції лівого шлуночка та зниження частоти МАСЕ протягом 3 міс спостереження. Ці дані свідчать про потенційну користь перорального нікорандилу для оптимізації реперфузії міокарда та покращення клінічних результатів у пацієнтів зі STEMI.

Аналіз за методом Каплана — Мейєра продемонстрував достовірно вищу кумулятивну виживаність без MACE у групі нікорандилу порівняно з контрольною групою (p=0,01) (рис. 4).

Рисунок 4. Аналіз за методом Каплана — Мейєра кумулятивної виживаності без MACE у групі нікорандилу порівняно з контрольною групою [16]

Важливим доповненням до кардіопротекторної дії нікорандилу стали дані щодо нефропротекції. У систематичному огляді та метааналізі R. Waseem та співавторами (2025) проаналізовано ефективність нікорандилу в профілактиці контраст-індукованої нефропатії у пацієнтів, яким виконували коронарні катетеризаційні процедури. До аналізу включені результати клінічних досліджень, що оцінювали вплив препарату на показники функції нирок після введення контрастної речовини. Автори встановили, що застосування нікорандилу достовірно знижувало ризик розвитку контраст-індукованої нефропатії та асоціювалося з менш вираженим підвищенням рівня сироваткового креатиніну порівняно з контрольною терапією. Отримані дані свідчать про наявність нефропротекторного потенціалу нікорандилу та підтверджують доцільність його застосування у пацієнтів із підвищеним ризиком ураження нирок під час інвазивних кардіологічних втручань [17].

Таким чином, сукупність даних рандомізованого дослідження IONA, сучасних клінічних досліджень у STEMI та метааналізів свідчить, що нікорандил має доказову базу не лише щодо контролю симптомів, але й щодо зменшення коронарних подій, покращення реперфузії та потенційної органопротекції. Саме поєднання антиангінального ефекту з підтвердженими даними щодо впливу на прогноз визначає його особливе місце серед препаратів 2-ї лінії в лікуванні ІХС.

Клінічні сценарії застосування нікорандилу

Згідно із сучасними клінічними рекомендаціями, нікорандил розглядається як антиангінальний препарат 2-ї лінії для пацієнтів зі стабільною стенокардією у випадках недостатнього контролю симптомів на тлі терапії 1-ї лінії або за наявності протипоказань чи непереносимості блокаторів β-адренорецепторів та/або антагоністів кальцію. У пацієнтів із рефрактерною стенокардією, в яких зберігаються ангінозні симптоми попри оптимальне базове лікування, нікорандил може застосовуватися як додатковий компонент комбінованої терапії з урахуванням гемодинамічних показників і переносимості [18].

Особливий інтерес становить застосування нікорандилу при підозрі на мікросудинну стенокардію (INOCA), для якої характерний ангіноподібний біль за відсутності значущих стенозів коронарних артерій. У таких клінічних фенотипах потенційною перевагою препарату є здатність впливати на мікроциркуляцію завдяки NO-донорним властивостям та активації АТФ-залежних калієвих каналів, що підтверджено механістичними та експертними дослідженнями [19, 20].

За наявності супутньої патології та поліфармакотерапії нікорандил є зручним варіантом додаткового лікування, оскільки, на відміну від івабрадину, зазвичай не потребує корекції дози залежно від ЧСС і не чинить вираженого впливу на провідність та скоротливість міокарда, що знижує ризик гемодинамічних ускладнень.

При хронічній хворобі нирок фармакокінетичні дані свідчать про відсутність необхідності рутинної корекції дози при різних ступенях ниркової дисфункції, хоча в клінічній практиці рекомендовано орієнтуватися на показники АТ та індивідуальну переносимість [21].

Водночас клінічні дані розширюють уявлення про потенціал препарату в коморбідних категоріях хворих. Так, у дослідженні L. Ling Gao (2025) за участю 110 пацієнтів літнього віку із цукровим діабетом та ІХС додавання нікорандилу до стандартної терапії протягом 1 міс асоціювалося з достовірним покращенням ендотеліальної функції (підвищення потікопосередкованої вазодилатації, NO), зниженням рівня маркерів запалення та тромбозу, а також покращенням показників функції лівого шлуночка порівняно з контрольною групою (p<0,05). Це свідчить про потенційну користь препарату у коморбідних пацієнтів літнього віку з цукровим діабетом та коронарною хворобою серця [22].

У літньому віці застосування нікорандилу не потребує спеціальної корекції дози, проте доцільно застосовувати найнижчу ефективну дозу з ретельним моніторингом АТ та можливих побічних реакцій, зокрема головного болю й ортостатичної гіпотензії.

Клінічний алгоритм застосування нікорандилу (препарату Нікорель^®) при стабільній стенокардії

Коли розглядати призначення?

Нікорандил доцільно додавати до терапії у пацієнтів зі стабільною ІХС, якщо:

• зберігаються ангінозні симптоми на тлі блокатора β-адренорецепторів та/або антагоніста кальцію;
• є непереносимість або протипоказання до застосування препаратів 1-ї лінії;
• підозрюється мікросудинна стенокардія;
• наявна коморбідність, що обмежує ескалацію стандартної терапії.

З чого починати терапію?

Стартова доза: 10 мг 2 рази на добу у пацієнтів із чутливістю до головного болю — 5 мг 2 рази на добу.

Прийом: вранці та ввечері, незалежно від їди.

Як проводити титрацію?

Через 1–2 тиж оцінити:

• частоту нападів;
• потребу в нітратах;
• переносимість.

За недостатнього ефекту — підвищити дозу до 20 мг 2 рази на добу.

Максимально — за індивідуальними показаннями (під контролем АТ).

Комбінування з іншими препаратами

Дозволені комбінації:

• блокатор β-адренорецепторів + Нікорель^®;
• блокатор калієвих каналів + Нікорель^®;
• нітрати пролонговані + Нікорель^® (з обережністю).

Не рекомендовано:

• одночасний прийом із інгібіторами фосфодіестерази-5 (силденафіл, тадалафіл);
• комбінації з високим ризиком гіпотензії без контролю АТ.

Моніторинг під час лікування

На старті та при титрації:

• АТ;
• запаморочення;
• головний біль.

Регулярно перевіряти:

• стан слизових оболонок і шкіри;
• скарги на біль у роті, шлунково-кишковому тракті, промежині;
• ознаки виразкових уражень.

Коли переглядати тактику?

Через 4–8 тиж оцінити відповідь на терапію:

• є клінічний ефект — продовжити;
• немає ефекту — переглянути схему;
• побічні явища — знизити дозу / відмінити [1, 9, 11, 15].

Висновки

Нікорандил (Нікорель^®) є ефективним антиангінальним препаратом 2-ї лінії з подвійним механізмом дії — донор NO та активатор АТФ-залежних калієвих каналів, що забезпечує не лише контроль ішемічних симптомів, а й потенційний кардіо- та нефропротекторний ефект. Завдяки впливу на коронарну мікроциркуляцію, активації механізмів ішемічного прекондиціювання та зменшенню ішемічно-реперфузійного ушкодження препарат сприяє підвищенню резистентності міокарда до гіпоксії.

Клінічні дослідження підтверджують здатність нікорандилу знижувати частоту коронарних подій, покращувати показники реперфузії та функцію лівого шлуночка, зберігаючи при цьому сприятливий профіль безпеки. Відсутність значного впливу на ЧСС і АТ дозволяє широко застосовувати препарат у пацієнтів із коморбідною патологією та в умовах поліфармакотерапії.

У клінічній практиці нікорандил доцільно розглядати не лише як засіб посилення антиангінальної терапії, а як компонент комплексної стратегії ведення пацієнтів з ІХС, спрямованої на одночасний контроль симптомів, підтримку мікроциркуляції та потенційне покращення довгострокового прогнозу.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 08.02.2026
Прийнято до друку/Accepted: 13.02.2026