Вступ
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є однією з основних причин захворюваності та смертності у світі. Рекомендації «Глобальна ініціатива щодо хронічного обструктивного захворювання легень» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) регулярно оновлюються з метою інтеграції нових наукових доказів у клінічну практику. У звіті GOLD–2026 проведено одну з найбільш суттєвих ревізій документа за останні роки. Оновлення включають нові концепції оцінки перебігу захворювання, перегляд критеріїв стратифікації пацієнтів, розширення рекомендацій щодо вакцинації та введення нових розділів, присвячених коморбідності та сучасним технологіям у медицині. Також значно переглянуто розділи, що стосуються загострень ХОЗЛ.
Оцінка активності захворювання
У рекомендаціях GOLD–2025 оцінка стану пацієнтів базувалася переважно на симптомах, функції легень та історії загострень. Основним завданням було визначення ризику майбутніх загострень і оптимізація фармакотерапії. У версії GOLD–2026 введено нову концепцію активності захворювання (disease activity), яка відображає поточну інтенсивність патологічного процесу та ризик його прогресування. Цей підхід дозволяє більш динамічно оцінювати стан пацієнта та своєчасно змінювати лікування. Оцінка активності патології у клінічній практиці проводиться комплексно та включає декілька ключових параметрів. Одним із основних критеріїв є частота та ступінь тяжкості загострень, оскільки повторні загострення асоціюються з прискореним зниженням функції легень і погіршенням прогнозу. Також важливе значення має динаміка функції легень, зокрема швидкість зниження показника об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (Forced Expiratory Volume after 1 second — FEV1). Додатковими маркерами активності захворювання можуть бути рівень еозинофілів периферичної крові, що відображає характер запального процесу, а також вираженість клінічних симптомів, таких як задишка, кашель та продукція мокротиння. Крім того, у рекомендаціях підкреслюється роль інструментів стандартизованої оцінки симптомів, зокрема модифікованої шкали задишки Ради медичних досліджень (Modified Medical Research Council — mMRC) та опитувальника CAT (COPD Assessment Test — тест для оцінки ХОЗЛ), які дозволяють оцінити вплив захворювання на повсякденну активність пацієнта. У комплексній оцінці активності патології також можуть враховуватися дані комп’ютерної томографії легень, наявність структурних змін дихальних шляхів та супутні коморбідні стани. Включення цієї концепції у рекомендації спрямоване на досягнення так званого стану низької активності хвороби, що характеризується відсутністю загострень та стабільним клінічним станом.
Класифікація пацієнтів за групами ризику
У рекомендаціях GOLD–2025 вже використовувалася система класифікації пацієнтів за групами A, B та E, яку запроваджено в попередніх оновленнях. Ця система базувалася на оцінці симптомів та історії загострень і застосовувалася для вибору початкової фармакотерапії. У GOLD–2026 саму структуру класифікації не змінено, однак уточнено критерії оцінки ризику загострень. Нові дані свідчать, що навіть 1 помірне загострення до початку підтримувальної терапії може значно підвищувати ризик подальших загострень. У зв’язку з цим у рекомендаціях підкреслюється необхідність більш ранньої ескалації лікування у таких пацієнтів. Такий підхід спрямований на запобігання прогресуванню захворювання та зниження частоти повторних загострень.
Початкова фармакотерапія та алгоритми лікування
У GOLD–2025 фармакотерапія ХОЗЛ базувалася на застосуванні бронходилататорів тривалої дії, включно з β2-агоністами (Long-Acting Beta-Agonists — LABA) та антагоністами мускаринових рецепторів (Long-Acting Muscarinic Antagonists — LAMA). Вибір терапії залежав від групи пацієнта та ступеня тяжкості симптомів. У рекомендаціях GOLD–2026 ці принципи збережені, проте уточнено алгоритми лікування та більш чітко розмежовано початкову фармакотерапію для пацієнтів без попереднього лікування та подальше ведення хворих, які вже отримують терапію. Для осіб із вираженими симптомами та високим ризиком загострень рекомендовано раннє застосування комбінованої терапії LABA + LAMA, тоді як у разі недостатнього контролю захворювання може бути показана потрійна терапія LABA + LAMA + іГКС (інгаляційні глюкокортикостероїди). Окрім бронходилататорів та іГКС, у рекомендаціях також розглядаються інші фармакологічні засоби, що можуть застосовуватися у вибраних категорій пацієнтів. До них належать інгібітори фосфодіестерази-4, зокрема рофлуміласт, які можуть знижувати частоту загострень у пацієнтів із хронічним бронхітом та тяжким перебігом ХОЗЛ.
У рекомендаціях GOLD–2026 підкреслюється необхідність регулярної оцінки ефективності лікування, правильності використання інгаляційних пристроїв та рівня прихильності пацієнтів до терапії. Враховуючи наявність понад 30 різних інгаляційних препаратів та численних типів інгаляторів, правильний вибір пристрою та навчання пацієнта є важливою складовою ефективного лікування.
Біологічна терапія при ХОЗЛ
У рекомендаціях GOLD–2025 біологічна терапія не посідала значного місця у стандартних підходах до лікування ХОЗЛ. Проте накопичення нових клінічних даних щодо ролі еозинофільного запалення у частини пацієнтів сприяло перегляду цієї позиції. У звіті GOLD–2026 представлено нову схему, що узагальнює сучасні докази щодо застосування біологічних препаратів при ХОЗЛ. Зокрема, розглядаються препарати, спрямовані на інтерлейкіни, які беруть участь у формуванні еозинофільного запалення. Серед препаратів, що досліджуються у цьому напрямку, особливу увагу приділено моноклональним антитілам, які блокують сигнальні шляхи інтерлейкінів. Одним із найбільш перспективних препаратів є дупілумаб, який блокує спільний рецептор для інтерлейкінів 4 та 13. У клінічних дослідженнях зафіксовано, що застосування дупілумабу у пацієнтів із ХОЗЛ та еозинофільним запаленням може знижувати частоту загострень, покращувати функцію легень та якість життя.
Іншим препаратом, що активно вивчається, є меполізумаб, моноклональне антитіло проти інтерлейкіну 5. У декількох рандомізованих клінічних дослідженнях встановлено, що застосування меполізумабу у пацієнтів із частими загостреннями та підвищеним рівнем еозинофілів може знижувати частоту помірних та тяжких загострень.
Ще одним біологічним препаратом є бенралізумаб, який спрямований проти α-ланцюга рецептора інтерлейкіну 5. Однак результати клінічних досліджень цього препарату у пацієнтів із ХОЗЛ були менш переконливими, і значного зниження частоти загострень порівняно з плацебо не представлено.
Загалом у рекомендаціях GOLD–2026 підкреслюється, що біологічна терапія поки що не є стандартним лікуванням для більшості пацієнтів із ХОЗЛ, проте вона може стати перспективним напрямом терапії для пацієнтів із еозинофільним фенотипом захворювання та частими загостреннями, незважаючи на застосування потрійної інгаляційної терапії, тобто може бути потенційно корисною опцією в окремих підгрупах.
Загострення ХОЗЛ
У рекомендаціях GOLD–2025 загострення визначалися як гостре погіршення респіраторних симптомів, що потребує зміни лікування. Основні підходи до їх лікування включали застосування бронходилататорів, системних кортикостероїдів та антибіотиків. У GOLD–2026 розділ, присвячений загостренням, повністю переглянуто та оновлено. Основними фармакологічними засобами для лікування загострень залишаються бронходилататори короткої дії, зокрема β2-агоністи короткої дії (Short-Acting Beta-Agonists — SABA), такі як сальбутамол, та антихолінергічні препарати короткої дії, наприклад, іпратропію бромід. У більшості випадків ці препарати застосовують у вигляді інгаляцій або через небулайзер для швидкого купірування бронхообструкції.
Важливою складовою лікування загострень є системні глюкокортикостероїди, найчастіше преднізолон або метилпреднізолон, які зменшують вираженість запалення дихальних шляхів, скорочують тривалість загострення та поліпшують функцію легень.
Антибіотикотерапія рекомендована у випадках, коли загострення супроводжується ознаками бактеріальної інфекції, зокрема збільшенням об’єму мокротиння та виникненням гнійного характеру виділень. Найчастіше призначають макроліди, такі як азитроміцин або еритроміцин, а також інші антибактеріальні препарати залежно від клінічної ситуації. Дослідження свідчать, що тривале застосування азитроміцину у пацієнтів із частими загостреннями може знижувати їх частоту, однак пов’язане з ризиком антибіотикорезистентності та інших побічних ефектів.
У рекомендаціях GOLD–2026 також наголошується на необхідності оцінки тяжкості загострення, можливості амбулаторного або стаціонарного лікування та своєчасного проведення кисневої терапії або неінвазивної вентиляції легень у тяжких випадках.
Водночас нові клінічні дані свідчать, що у значної частини пацієнтів із ХОЗЛ гостре збільшення вираженості респіраторних симптомів може бути пов’язане не лише із загостренням бронхообструктивного процесу, але й із декомпенсацією супутніх захворювань, насамперед серцево-судинної патології. У зв’язку з цим у рекомендаціях GOLD–2026 підкреслюється необхідність ретельної диференційної діагностики між загостренням ХОЗЛ та такими станами, як гостра серцева недостатність, тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія або порушення серцевого ритму.
Особливу увагу у новому документі приділено оцінці серцево-судинного ризику під час загострень ХОЗЛ. Сучасні дослідження свідчать, що період після загострення асоціюється зі значним підвищенням ризику гострих серцево-судинних подій, зокрема інфаркту міокарда, аритмій та декомпенсації серцевої недостатності. Передбачається, що системне запалення, гіпоксія та підвищене навантаження на серцево-судинну систему під час загострення можуть спричиняти розвиток цих ускладнень. Тому у рекомендаціях GOLD–2026 наголошується на необхідності комплексної оцінки стану пацієнта, яка повинна включати аналіз кардіальних симптомів, проведення електрокардіографії, визначення рівня натрійуретичних пептидів за показаннями та оцінку факторів серцево-судинного ризику. Такий підхід дозволяє своєчасно виявляти супутні кардіальні ускладнення та оптимізувати лікування пацієнтів із загостренням ХОЗЛ.
Вакцинація у пацієнтів із ХОЗЛ
У рекомендаціях GOLD–2025 вакцинація проти грипу, пневмококової інфекції та COVID-19 вже була важливою складовою профілактики загострень. У звіті GOLD–2026 ці рекомендації оновлено з урахуванням нових даних щодо ефективності вакцинації. Особливу увагу приділено вакцинації проти респіраторно-синцитіального вірусу (Respiratory syncytial virus — RSV), який може викликати тяжкі форми інфекцій нижніх дихальних шляхів у пацієнтів із ХОЗЛ. Згідно з даними Центрів контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), щороку RSV спричиняє приблизно 60–160 тис. госпіталізацій і 6–10 тис. смертей серед дорослих віком старше 60 років. У пацієнтів із ХОЗЛ інфекція RSV може призводити до тяжких загострень, значного погіршення функції легень та підвищення ризику ускладнень. Крім ураження дихальної системи, RSV-інфекція може зумовлювати розвиток системних ускладнень, зокрема серцево-судинних подій. За результатами клінічних спостережень, майже чверть госпіталізованих пацієнтів із RSV-інфекцією віком понад 60 років мали гострі кардіальні ускладнення, найчастіше декомпенсацію серцевої недостатності. У зв’язку з цим у рекомендаціях GOLD–2026 зазначено, що вакцинація проти RSV універсально рекомендована для пацієнтів віком старше 75 років, якщо вони раніше не отримували щеплення проти RSV; для вікової групи 50–74 роки вакцинація показана за наявності факторів ризику або медичних показань, що підвищують ризик тяжкого перебігу RSV-інфекції. До таких факторів належать:
- хронічні захворювання серця або легень (включно з ХОЗЛ);
- імунодефіцитні стани;
- проживання в закладах довготривалого догляду або будинках для осіб літнього віку.
Коморбідність при ХОЗЛ
У рекомендаціях GOLD–2025 коморбідні захворювання розглядалися як важливий фактор, що впливає на перебіг ХОЗЛ. Проте у звіті GOLD–2026 розділ, присвячений мультиморбідності, було суттєво розширено. Особлива увага приділяється серцево-судинним хворобам, зокрема артеріальній гіпертензії, ішемічній хворобі серця та серцевій недостатності, оскільки вони не лише ускладнюють перебіг ХОЗЛ, а й підвищують ризик загострень та смертності. Крім того, висвітлено взаємозв’язок ХОЗЛ із метаболічними порушеннями, такими як цукровий діабет та ожиріння, а також остеопорозом, тривожними та депресивними розладами, що значно знижують якість життя пацієнтів. Рекомендації GOLD–2026 акцентують увагу на необхідності комплексного та системного підходу до ведення пацієнтів із мультиморбідністю, який включає регулярний скринінг, раннє виявлення та своєчасне лікування супутніх станів. Для цього лікарям радять використовувати стандартизовані алгоритми оцінки ризику, лабораторні та інструментальні дослідження, а також міждисциплінарну співпрацю з кардіологами, ендокринологами, психіатрами та іншими фахівцями. Окремо підкреслюється важливість корекції модифікованих факторів ризику, таких як контроль артеріального тиску, лікування дисліпідемії, контроль глікемії та відмова від куріння.
Штучний інтелект та нові технології
Однією з найбільш інноваційних змін у GOLD–2026 стало введення нового розділу, присвяченого штучному інтелекту та новим технологіям у пульмонології. У рекомендаціях GOLD–2025 цей аспект практично не розглядався. У новому звіті описано можливості використання алгоритмів машинного навчання для ранньої діагностики ХОЗЛ, аналізу комп’ютерної томографії та прогнозування ризику загострень. Також розглядаються перспективи використання цифрових систем моніторингу та телемедицини.
Висновки
Оновлення GOLD–2026 свідчить про подальшу еволюцію підходів до ведення пацієнтів із ХОЗЛ. Усі ці зміни спрямовані на поліпшення персоналізації лікування та профілактики ускладнень ХОЗЛ. Подальше впровадження цих рекомендацій у клінічну практику може суттєво покращити результати лікування пацієнтів.
Список використаної літератури
|
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами GOLD
