Інфекція області хірургічного втручання у постраждалих внаслідок бойових травм та поранень

Вступ

Інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) є одним із основних видів інфекцій, пов’язаних з наданням медичної допомоги (ІПНМД) та є найбільш частим ускладненням хірургічного лікування пацієнтів у післяопераційний період. Перебування в хірургічному стаціонарі пацієнтів з інфекційними ускладненнями збільшує тривалість госпіталізації, потребує додаткових матеріальних витрат як з боку держави, так і родичів пацієнта. Це обумовлено не тільки вартістю медичної допомоги, а й значною мірою збитками внаслідок непрацездатності.

За даними літератури, ІОХВ у хірургічних стаціонарах значно поширені, частота їх розвитку в різних країнах світу залежно від багатьох факторів, зокрема методу дослідження, характеру операції, досліджуваного контингенту тощо, має суттєві відмінності. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, частота розвитку ІОХВ коливається в межах 2,5–8,1% у розвинених країнах та до 17% у країнах, що розвиваються [1]. Цей показник в Україні коливається в межах 6,8–19,6% [2–4]. Повідомляється, що післяопераційна інфекція серед військовослужбовців, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень, коливається в межах 34–57% [5, 6], що значно вище, ніж у цивільного населення на територіях поза межами бойових дій [2–4].

Незважаючи на безперечні успіхи медичної науки в галузі лікувально-діагностичних технологій і, зокрема, методів стаціонарного лікування, а також у практиці інфекційного контролю, та доступність антимікробної профілактики, частота післяопераційних інфекційних ускладнень не має тенденції до зниження як у світі, так і в Україні.

Ушкодження анатомічної цілісності тканин та органів з порушенням їх покривів внаслідок впливу бойової травми та поранень потребує термінового хірургічного втручання, включаючи санацію ран і реконструкцію, а також постійного лікування для запобігання інфекції та усунення інших ускладнень, які впливають на якість життя військовослужбовців, а їх медичне та соціальне забезпечення потребує суттєвих матеріальних та фінансових витрат. Нерідко ці ушкодження можуть призводити до інвалідності. Повідомляється, що в США ІОХВ становить 20% від усіх ІПНМД і пов’язана з 2–11-кратним підвищенням ризику смерті, при цьому 75% випадків смерті, пов’язаних із ІПНМД, безпосередньо зумовлені ІОХВ [7, 8]. ІОХВ є найбільш дорогим типом ІПНМД з передбачуваною річною вартістю 3,3 млрд дол. США і збільшує тривалість перебування в стаціонарі на 9,7 дня, при цьому вартість госпіталізації збільшується більше ніж на 20 тис. дол. [7, 8].

Останнім часом відзначається підвищення інтенсивності бойових дій на сході та півдні України зі збільшенням кількості військовослужбовців, які постраждали внаслідок мінно-вибухових травм (МВТ). Поєднання значних вад кісток та м’яких тканин, судин і нервів ураженого сегмента кінцівки (опорно-рухового апарату) створює ризик розвитку інфекційних ускладнень у післяопераційний період. Значне поширення, високий рівень захворюваності на ІОХВ, соціальні та медичні наслідки переконливо підтверджують необхідність боротьби з ними. Незважаючи на актуальність післяопераційних інфекцій у пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень, проблемі ІОХВ присвячені поодинокі роботи, які не висвітлюють частоти розвитку післяопераційних інфекцій за анатомічною локалізацією хірургічного втручання та за типом травматичного ураження.

Мета дослідження: проаналізувати результати хірургічного лікування пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень, і визначити частоту розвитку ІОХВ у післяопераційний період.

Об’єкт і методи дослідження

Нами проведено ретроспективне когортне дослідження, що ґрунтується на даних аналізу результатів хірургічного лікування пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень. Дослідження проведено із залученням 2662 поранених, яким надана хірургічна допомога в період 2022–2024 рр. у 7 цивільних багатопрофільних стаціонарах 4 регіонів України (Харків, Дніпро, Одеса та Київ). Військовослужбовців, які отримали небойові травми та поранення поза межами військового конфлікту, у це дослідження не включили.

У дослідженні критерії визначення випадку ІОХВ адаптовані з рекомендацій Центрів контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) та Національної мережі безпеки охорони здоров’я США (National Healthcare Safety Network — NHSN) [9]. Згідно із CDC / NHSN, критерії визначення ІОХВ — це сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції. Клінічний діагноз та вибір лікування ІОХВ встановлює хірург. Критерії визначення ІОХВ призначені для епідеміологічної діагностики [9].

За класифікацією CDC / NHSN, ІОХВ включають дві групи інфекцій: 1) інфекції хірургічного розрізу та 2) інфекції органа / порожнини. Своєю чергою, інфекції хірургічного розрізу залежно від глибини ураження тканин підрозділяють на поверхневі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес тільки шкіри та підшкірної клітковини) та глибокі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес глибоких м’яких тканин).

ІОХВ органа / порожнини залучають у запальний процес будь-який анатомічний розділ організму (орган або порожнину), окрім тих покровів чи стінок організму в ділянці розрізу, які піддавалися медичним маніпуляціям у процесі операції.

Критерії включення: випадок ІОХВ визначався як внутрішньолікарняна (госпітальна, нозокоміальна) інфекція, якщо виникла через 48 год протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантату, трансплантату та протезного пристрою або протягом 1 року при встановленні імплантату, трансплантату та протезного пристрою.

Критерії виключення: випадок ІОХВ не вважається внутрішньолікарняною (госпітальною, нозокоміальною) інфекцією за умови ускладнення або продовження інфекції, яка виявлена у пацієнта до операції, за винятком випадків, коли виявлення нового мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високим ступенем вірогідності запідозрити набуття нової інфекції.

У цьому дослідженні класифікація травматичних ушкоджень у пацієнтів із множинними пораненнями базувалася на положеннях Берлінського консенсусу щодо політравми (Berlin Definition of Polytrauma, 2014) [10]. Відповідно до цієї класифікації розрізняють 4 типи ушкоджень, зокрема ізольована травма (ушкодження однієї анатомічної ділянки без супутніх порушень життєво важливих функцій та без ушкоджень інших систем організму), множинна травма (2 або більше ушкодження в межах однієї анатомічної ділянки, за відсутності уражень інших ділянок), поєднана травма (ушкодження опорно-рухового апарату в комбінації з ураженнями внутрішніх органів або систем (черевної порожнини, грудної клітки, черепа тощо), незалежно від ступеня тяжкості, за відсутності критичних фізіологічних порушень) та політравма (тяжкі ушкодження як мінімум у 2 анатомічних ділянках, що супроводжуються критичними порушеннями життєвих функцій). При цьому визначення політравми враховує не лише кількість уражених анатомічних зон, але й число ушкоджень у межах однієї ділянки.

Нами розроблено спеціальну анкету відповідно до рекомендацій CDC / NHSN [9] для збору даних від пацієнтів із травмами або пораненнями з метою підтвердження випадку ІОХВ. Зібрано та проаналізовано дані з медичних записів, що відповідають критеріям визначення випадку ІОХВ. У нашому дослідженні критерії визначення ІОХВ мали ряд важливих принципів. По-перше, дані, на підставі яких виявляються і потім класифікуються ІОХВ, являють собою різні комбінації клінічних ознак, а також результатів лабораторних та інших видів діагностичних досліджень. Клінічні дані отримують шляхом безпосереднього спостереження за станом хворого або огляду медичної картки пацієнта, або іншої статистичної документації, які є в лікарні. Лабораторні дані включають результати бактеріологічних посівів і мікроскопічних досліджень біологічного матеріалу від хворого з ІОХВ. Додаткові дані забезпечуються іншими методами діагностичних досліджень: рентгенографічними, ультразвуковими, ендоскопічними, біопсії або пункції тощо. По-друге, прийнятним критерієм щодо наявності інфекції є діагноз хірурга, що ґрунтується на результатах безпосереднього спостереження під час хірургічного втручання, ендоскопічного дослідження або іншої діагностичної процедури, або встановлений на підставі клінічних результатів, якщо немає доведених даних, що заперечують подібний діагноз (наприклад якщо запис помилково занесено в карту іншого хворого або діагноз встановлений попередньо і не підтверджується наступними дослідженнями). Таким чином, у кожному конкретному випадку походження ІОХВ визначали лише в аспекті даних, які можуть підтвердити факт інфікування в стаціонарі у зв’язку з хірургічним лікуванням пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень. Спостереження кожного пацієнта з травмами або пораненнями після хірургічного лікування тривало до виписки зі стаціонару.

У цьому дослідженні були дотримані вимоги щодо права пацієнтів на конфіденційність персональних даних, згідно з міжнародними нормами та законодавством України, що регулює охорону здоров’я. Дані учасників анонімізовані перед аналізом. Інформовану згоду від пацієнтів не отримано у зв’язку з ретроспективним типом епідеміологічного дослідження.

Усі дані внесені до електронної бази даних та проаналізовані. Для статистичного аналізу зібраного матеріалу використовували IBM SPSS та Microsoft Excel (Microsoft Office 2016, Редмонд, Вашингтон, США). Статистичний аналіз являє собою описову статистику для характеристик пацієнтів з ІОХВ. Описовий аналіз проведено шляхом розрахунку кількості та частки для кожного значення. Для перевірки відповідності між групами випадків ІОХВ та порівняння відмінностей між групами за категоріальними змінними проведено тест χ² Пірсона. У цьому дослідженні рівень значущості становив p<0,05.

Результати та їх обговорення

У досліджуваний період проаналізовано результати хірургічного лікування 2662 пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових дій. Переважну частку досліджуваних становили чоловіки — 2532 особи (95,1%), жінки — 130 осіб (4,9%). Середній вік постраждалих становив 36,4±5,1 року.

Пацієнтам виконано 3786 хірургічних втручань (від 1 до 8 на одного пацієнта). Значна кількість хірургічних процедур пов’язана з необхідністю повторних операцій, викликаних складністю травматичного ураження та особливостями хірургічного лікування пацієнтів з бойовими травмами та поранень. У післяопераційний період у 976 із 2662 пацієнтів відзначали розвиток гнійно-запальної інфекції. Частота розвитку ІОХВ у післяопераційний період становила 36,7% (на 100 операцій). За глибиною ураження гнійно-запального процесу частота розвитку ІОХВ мала суттєві відмінності. У структурі ІОХВ 58,1% (567/976) становили поверхневі рани, 29,3% (286/976) — глибокі та 12,6% (123/976) — органа / порожнини.

У структурі бойових травм та поранень переважали пацієнти з МВТ, які становили 63,2% (1683/2662) серед усіх госпіталізованих у хірургічні відділення стаціонарів — учасників досліджень. Питома вага випадків вогнепальних поранень (ВП) становила 33,7% (897/2662). Комбіновані поранення (поєднання вогнепальних та мінно-вибухових уражень) виявили у 3,1% (82/2662) пацієнтів. Розподіл ІОХВ залежно від ушкоджень анатомічних ділянок у пацієнтів з МВТ та ВП наведено в табл. 1–2.

Таблиця 1. Розподіл ІОХВ (n=976) залежно від ушкоджень анатомічних ділянок у пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень

Таблиця 2. Розподіл ІОХВ (n=976) за локалізацією ушкоджень анатомічних ділянок у пацієнтів з МВТ, ВП та комбінованими пораненнями

Із табл. 1 видно, що в загальній структурі ушкоджень поранення найчастіше локалізувались у ділянках кінцівок та кістки таза — 58,6% (1561/2662), голови та шиї — 22,1% (487/2662), а також живота — 12,4% (331/2662). Вогнепальний механізм ураження частіше призводив до проникаючих травм, а при мінно-вибухових ураженнях переважали непроникаючі травми, які виникали внаслідок дії уламків. Найвищу частоту розвитку ІОХВ у післяопераційний період виявили у пацієнтів із пораненням живота — 60,7% (95% довірчий інтервал (ДІ) 59,7–61,7), кінцівок та кісток таза — 36,8% (95% ДІ 35,9–37,7), голови та шиї — 30,2% (95% ДІ 29,3–31,1) та грудної клітки — 27,7% (95% ДІ 26,8–28,6), найнижчу — в ділянці хребця — 6,8% (95% ДІ 6,3–7,3).

Із табл. 2 видно, що в загальній структурі ушкоджень внаслідок МВТ поранення найчастіше локалізувались у ділянках кінцівок та кісток таза — 60,8% (1023/1683) та живота — 17,3% (292/2662), внаслідок ВП у ділянках кінцівок та кісток таза — 57,6% (517/667) і голови та шиї — 34,4% (309/897), внаслідок комбінованого поранення (МВТ+ВП) локалізувались у ділянках кінцівок та кісток таза — 25,6% (21/82), живота — 25,6% (21/82) та хребта — 23,2% (19/82). Аналіз характеру ушкоджень при травмі черевної порожнини та заочеревинного простору показав, що найчастіше уражалися відділи кишечнику — у 83,1% пацієнтів. Ушкодження печінки виявлено в 14,1%, нирки — у 2,8% випадку. Комбіновані ушкодження печінки та кишечнику зафіксовано у 14,9% пацієнтів, печінки та нирки — у 6,2%. Ушкодження хребта виявлено у 4,4% пацієнтів. У 47,1% з них ураження локалізувалися в грудному відділі хребта та 52,9% — у поперековому. Внаслідок ушкоджень хребта не зафіксовано травми спинного мозку.

Аналіз структури ІОХВ показав, що частота розвитку післяопераційної інфекції залежить від характеру ушкоджень. Найчастіше ІОХВ у післяопераційний період відмічали при МВТ — 25,1% (667/2662) та у ділянках ВП — 10,7% (284/2662), найменше — після операцій у ділянках комбінованого поранення (МВТ+ВП) — 0,9% (25/2662). Найвищу частоту розвитку ІОХВ виявлено при ушкодженнях внаслідок МВТ, післяопераційна інфекція найчастіше локалізувалась у ділянках ураження кінцівок та кістки таза — 62,4% (416/667) та живота — 19,9% (133/667), при ВП в ушкоджених ділянках кінцівок та кістки таза — 53,2% (151/284) та живота — 19,7% (56/284), при комбінованих пораненнях (МВТ+ВП) в ушкоджених ділянках живота — 48% (12/25) і кінцівок та кістки таза — 7% (1023/25).

Проаналізовано характер травматичних ушкоджень у пацієнтів з МВТ та ВП, яким виконано хірургічне втручання, а також частоту розвитку ІОХВ у після­операційний період. У структурі уражень 35,6% становили ізольовані, 18,8% — множинні, 15,9% — поєднані та 29,7% — політравми. Аналіз структури ушкоджень у пацієнтів із МВТ показав, що ураження кількох анатомічних ділянок виявлено у 43,5% пацієнтів, що відповідає випадкам поєднаної травми та політравми, а ураження лише однієї анатомічної ділянки (ізольована або множинна травма) зафіксовано у 56,5% госпіталізованих у хірургічні стаціонари військовослужбовців. У госпіталізованих у хірургічні стаціонари військовослужбовців найчастіше виявляли поєднані осколкові поранення внаслідок використання артилерійських снарядів, мін із мінометів різних систем та калібрів, ракетних систем залпового вогню, гранат із гранатометів тощо, коли були ушкодження голови, тулуба і кінцівки. Поранення військовослужбовців мали множинний характер ураження м’яких тканин, кістково-м’язового комплексу, внутрішніх органів, нервово-судинних стовбурів тощо. Розподіл випадків ІОХВ серед постраждалих за ступенем тяжкості травми наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл ІОХВ (n=976) серед постраждалих за ступенем тяжкості травми

Із табл. 3 видно, що найбільшу кількість випадків ІОХВ зафіксовано у пацієнтів з політравмами, частота розвитку післяопераційної інфекції становила 40,4% (95% ДІ 39,5–37,6). Частота розвитку ІОХВ у пацієнтів із множинними та поєднаними травмами становила 29,3% (95% ДІ 28,4–30,8). Найменшу кількість випадків ІОХВ відмічено у прооперованих військовослужбовців з ізольованими травмами, частота розвитку післяопераційної інфекції становила 7,7% (95% ДІ 7,2–8,2).

У цьому дослідженні переважну більшість уражень внаслідок МВТ та ВП (91,4%) у госпіталізованих військовослужбовців класифікували як забруднені або вважали брудними чи інфікованими. МВТ та ВП, що належать до поранень 1-го класу, не виявлено. Ураження МВТ та ВП, класифіковані як поранення 2-го класу, виявлені у 8,6% пацієнтів. Аналіз причин післяопераційної інфекції показав, що 23,7% випадків ІОХВ розвинулися через інфіковану бойову рану, а 76,3% — через неадекватне лікування травматичних ран, нагноєння та очевидних інфекцій, а також багатопрофільних рецидивуючих пухлин, виявлених у бойових ранах військовослужбовців. Частота розвитку ІОХВ у післяопераційний період у пацієнтів з МВТ та ВП значно варіювала в межах України. Найвищі показники частоти розвитку ІОХВ відзначали в Харківському, Дніпровському та Одеському регіонах України.

Наше дослідження розширює попередні звіти про захворюваність на ІПНМД [11–13] та є першим, в якому опубліковано інформацію про поширеність та частоту розвитку ІОХВ, що виникли в післяопераційний період у військових, які постраждали внаслідок МВТ та ВП в Україні. Визначено структуру ІОХВ залежно від глибини ураження гнійно-запального процесу та локалізації бойових ушкоджень, типів травм, частоти поєднаної та множинної травми.

За даними Європейського центру профілактики та контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC), ІОХВ в країнах Європейського Союзу (ЄС) є одним із найчастіше зареєстрованих типів ІПНМД. В період 2018–2020 рр. частота розвитку ІОХВ становила в середньому 3,5–8,9% випадків від загальної кількості виявлених ІОХВ, 42% випадків класифіковані як поверхневі, 30% — як глибокі та 28% — як органів / порожнини [14]. Інші дослідники частоту розвитку ІОХВ в країнах ЄС показали на рівні 2,9–10,0% [15]. У США CDC повідомили про частоту ІОХВ на рівні 3,2% за 2015 р. [16], а дослідження на Близькому Сході — 11,2% [17].

Повідомлялося, що в Україні у 27,2% пацієнтів з бойовими травмами та пораненнями в післяопераційний період розвинулася ІОХВ [13]. У нашому дослідженні у 36,7% із 2662 учасників в післяопераційний період відзначали розвиток ІОХВ. У структурі ІОХВ 58,1% становили поверхневі інфекції, 29,3% — глибокі інфекції та 12,6% — ІОХВ органа / порожнини. Найбільшу кількість випадків ІОХВ зафіксовано у пацієнтів із пораненням живота — 60,7%, кінцівок та кістки таза — 36,8%, голови та шиї — 30,2% і грудної клітки — 27,7%, найменшу — в ділянці хребця — 6,8%. Встановлено, що частота розвитку ІОХВ залежить від характеру бойових ушкоджень. Найчастіше ІОХВ виявляли в ділянках МВТ — 25,1% та ВП — 10,7%, найменше — після операцій у ділянках комбінованого поранення (МВТ+ВП) — 0,9%. При ушкодженнях внаслідок МВТ післяопераційна інфекція найчастіше локалізувалась у ділянках ураження кінцівок та кістки таза — 62,4% та живота — 19,9%, при ВП в ушкоджених ділянках кінцівок та кістки таза — 53,2% та живота — 19,7%, при комбінованих пораненнях (МВТ+ВП) в ушкоджених ділянках живота — 48% і кінцівок та кістки таза — 7%. Найбільшу кількість випадків ІОХВ зафіксовано у пацієнтів із політравмою — 40,4%. Частота розвитку ІОХВ у пацієнтів із множинними та поєднаними травмами становила 29,3%. Найменшу кількість випадків ІОХВ відмічено у прооперованих військовослужбовців з ізольованими травмами — 7,7%.

В іншому дослідженні повідомлялося, що у близько 34% пацієнтів з бойовими пораненнями в лікарнях США розвинулася інфекція, пов’язана з травмою, під час первинної госпіталізації, причому переважали інфекції шкіри та м’яких тканин. Серед цієї когорти пацієнтів у 38% розвинулася нова інфекція (ІОХВ), пов’язана з травмою, причому післяопераційна інфекція діагностована після виписки пацієнта з лікарні [5, 18].

Висновки

Наша робота показує кореляцію інфекції ран у військових з наявністю сторонніх тіл та уражених тканин. Це дослідження виявило високу частоту розвитку ІОХВ у післяопераційний період у пацієнтів, які постраждали внаслідок МВТ та поранень. Встановлено, що бойова травма супроводжується переважанням мінно-вибухового механізму ураження, високою частотою множинних та поєднаних травм, що значно ускладнює хірургічне лікування та частіше призводить до розвитку післяопераційних інфекцій. Високі показники післяопераційних інфекцій свідчать про прогалини щодо дотримання вимог інфекційного контролю в досліджуваних хірургічних стаціонарах. Аналіз даних, пов’язаних з ІОХВ, залишається критично важливим для оптимізації заходів контролю та профілактики післяопераційних інфекцій у пацієнтів, які постраждали внаслідок бойових травм та поранень. Післяопераційна інфекція є невід’ємною проблемою хірургічного лікування військових поранень. З появою сучасної високоенергетичної зброї протягом останнього століття ця проблема загострилася. Такі інфекції потребують ретельного догляду в поєднанні з повторним хірургічним втручанням. Хоча початкове хірургічне лікування бойових травм може бути подібним до інших видів тяжких травм, існують суттєві відмінності в остаточному догляді за цими пацієнтами. Існує потреба в підтримці додаткових досліджень, присвячених вивченню факторів ризику розвитку ІОХВ у післяопераційний період, для покращення хірургічного лікування пацієнтів із бойовими пораненнями.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 07.02.2026
Прийнято до друку/Accepted: 10.02.2026