Менеджмент хронічної анальної тріщини: ефективність персоналізованого target-to-treat алгоритму лікування

Вступ

Хронічна анальна тріщина (ХАТ) досить часто відмічається в практиці проктолога. Вона викликає сильний біль при дефекації та після неї, кровотечу та погіршує якість життя. Головною причиною ХАТ є підвищений тонус внутрішнього анального сфінктера. Він викликає ішемію анодерми і заважає загоєнню [1]. Утворюється замк­нене коло: біль викликає спазм, а спазм — ішемію. Це призводить до хронізації процесу та ускладнює лікування звичайними методами [2, 3]. Згідно з рекомендація­ми Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки (American Society of Colon and Rectal Surgeons — ASCRS) та Асоціації колопроктологів Великобританії та Ірландії (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland — ACPGBI), при лікуванні ХАТ рекомендовано починати з консервативних методів, таких як зміна способу життя та застосування місцевих вазодилататорів чи блокаторів кальцієвих каналів. Якщо ці методи неефективні, слід переходити до ботулінотерапії. У випадках, коли і це не допомагає, розглядають латеральну внутрішню сфінктеротомію (lateral internal sphincterotomy — LIS) як спосіб розв’язання проблеми [4–7]. Цей підхід дає кращі результати лікування і знижує ризик ускладнень, особливо проблем із утриманням [8–12]. В Україні зазвичай лікування ХАТ також починають з консервативної терапії, яка передбачає налагодження харчування, нормалізацію випорожнень та застосування місцевих блокаторів кальцієвих каналів, наприклад ніфедипіну. Препарати цієї групи показують хорошу ефективність і краще переносяться пацієнтами порівняно з нітратами, що важливо для тривалого дотримання лікування [13–15]. Якщо консервативне лікування не дає результату, переходять до хірургічного втручання, можливість проведення якого є в більшості спеціалізованих центрів. Перевага надається фісуректомії з анопластикою або без неї. Вибір методики визначається морфологічними особливостями тріщини, станом анального каналу та функціональними характеристиками сфінктерного апарату. Такий підхід спрямований не лише на видалення хронічно змінених тканин, але й на створення оптимальних умов для загоєння ранової поверхні та профілактики рецидивів. Ін’єкції ботулінічного токсину типу А можуть застосовуватися як альтернативний або допоміжний метод в окремих клінічних ситуаціях, зокрема у пацієнтів із вираженим спазмом внутрішнього анального сфінктера або підвищеним ризиком хірургічних ускладнень. Водночас попри продемонстровану в систематичних оглядах і метааналізах ефективність ботулінотерапії, зіставну з результатами хірургічного лікування за потенційно нижчого профілю ризику, у реальній клінічній практиці її застосування залишається обмеженим. На практиці головна проблема полягає не в дефіциті методів, а у відсутності уніфікованого та своєчасного алгоритму вибору і переходу між лініями терапії [18–22]. Це призводить або до надмірно тривалого застосування малоефективної консервативної тактики, або до передчасного хірургічного втручання у випадках, коли можна було досягти загоєння менш інвазивними методами [4, 5].

Мета дослідження: оцінити ефективність та безпеку персоналізованого target-to-treat алгоритму лікування ХАТ в умовах українського проктологічного центру з акцентом на клінічне загоєння, динаміку болю, якість життя та ризик рецидиву.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження має одноцентровий проспективний порівняльний дизайн. Виконано на клінічній базі кафедри хірургії з курсом гепатобіліарної та судинної хірургії Націо­нального медичного університету імені О.О. Богомольця та спрямовано на оцінку ефективності персоналізованого target-to-treat алгоритму лікування ХАТ.

Об’єкт (учасники) дослідження

У дослідження включено 155 пацієнтів із клінічно та морфологічно підтвердженою ХАТ. Основну групу (n=83) становили пацієнти, які отримували лікування за персоналізованим алгоритмом target-to-treat. Групу порівняння (n=72) становили пацієнти, яким проводили лікування за стандартною тактикою, що застосовувалась у центрі до впровадження алгоритму. Середній вік пацієнтів становив 41,76±13,5 року. Чоловіків було 66 (42,6%), жінок — 89 (57,4%). Критерії включення: вік ≥18 років; наявність ХАТ (тривалість симптомів >6 тиж) з типовою локалізацією (6 або 12 год); можливість проспективного спостереження протягом ≥6 міс; інформована згода пацієнта. Критерії виключення: злоякісні новоутворення аноректальної зони; запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт); анальний стеноз (пектеноз); тяжкі супутні соматичні захворювання у стадії декомпенсації; алергія на препарати, які застосовують в алгоритмі (блокатори кальцієвих каналів, нітрати, ботулінічний токсин типу А); період вагітності або годування грудьми.

Принципи алгоритму target-to-treat

Лікування пацієнтів проводили відповідно до персоналізованого алгоритму target-to-treat, розробленого на основі рекомендацій ASCRS та ACPGBI. Алгоритм передбачав індивідуалізований вибір стартової та подальшої лінії лікування залежно від клінічної категорії пацієнта, функціонального стану внутрішнього анального сфінктера, морфологічних особливостей ХАТ та факторів ризику розвитку анальної інконтиненції (табл. 1) [4, 5].

Таблиця 1. Алгоритм лікування target to treat

Для кожної клінічної категорії пацієнтів алгоритм визначав оптимальну стартову тактику з можливістю ескалації лікування у разі відсутності клінічного загоєння. Такий підхід дозволяв уникати необґрунтованого призначення заздалегідь малоефективної консервативної терапії у пацієнтів з тяжкими морфологічними змінами, вираженим гіпертонусом внутрішнього анального сфінктера або високим ризиком розвитку анальної інконтиненції.

Критерії оцінки результатів

Основними кінцевими точками дослідження були:

• частота клінічного загоєння ХАТ;
• динаміка інтенсивності больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ);
• зміни показників якості життя за опитувальником SF-36;
• частота рецидивів захворювання протягом 6 міс спостереження.

Додатково оцінювали тривалість тимчасової втрати працездатності як інтегральний показник функціонального відновлення пацієнтів.

Етичні аспекти дослідження

Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. Протокол дослідження схвалений локальною комісією з питань етики Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Усі пацієнти надали інформовану згоду на участь у дослідженні.

Статистичні методи аналізу

Статистичну обробку даних виконували з використанням програмного забезпечення IBM SPSS Statistics v.22. Кількісні показники наведені у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення. Нормальність розподілу оцінювали за критерієм Шапіро — Уїлка. Для порівняння двох незалежних груп застосовували t-критерій Стьюдента або U-критерій Манна — Уїтні. Для порівняння якісних показників використовували χ²-тест або точний критерій Фішера. Статистично значущими вважали відмінності при p<0,05.

Результати

Клінічна характеристика досліджуваних груп

У дослідження включено 155 пацієнтів із клінічно та морфологічно верифікованою ХАТ. Пацієнти розподілені на дві групи: основну (лікування за алгоритмом target-to-treat, n=83) та групу порівняння (стандартна тактика, n=72). Групи були зіставними за віком, статтю та тривалістю захворювання (p>0,05). Загальна клініко-функціональна характеристика всієї когорти, що свідчить про тяжкий та резистентний перебіг захворювання, представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічні та функціональні характеристики пацієнтів із ХАТ (n=155)

Слід зазначити, що у пацієнтів із більш тривалим анамнезом захворювання частіше виявляли поєднання кількох ознак хронізації, зокрема фіброзні зміни країв тріщини у поєднанні зі сторожовим горбиком та гіпертрофованою анальною папілою. Такі морфологічні зміни супроводжувалися більш вираженим больовим синдромом і стійкішим спазмом внутрішнього анального сфінктера, що зумовлювало нижчу ефективність ізольованої консервативної терапії та потребу в ескалації лікування.

Визначення стартової лінії лікування за алгоритмом target-to-treat

У межах основної групи (n=83) стартову лінію лікування визначали відповідно до клінічної категорії пацієнта та принципів персоналізованого алгоритму target-to-treat. Алгоритм дозволяв диференційовано обирати перший крок лікування залежно від морфологічних ознак тріщини та функціонального стану внутрішнього анального сфінктера. Пацієнти з високим ризиком неефективності консервативної терапії (виражений фіброз, гіпертонус внутрішнього анального сфінктера, жінки після OASIS, рецидиви після попередніх оперативних втручань) одразу отримували інтенсивнішу терапію у вигляді ботулінотерапії або хірургічного лікування. Розподіл пацієнтів за стартовою тактикою представлено в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл пацієнтів основної групи за стартовою лінією лікування (n=83)

Отже, понад половина пацієнтів основної групи розпочали лікування без етапу консервативної терапії, що відображає практичну реалізацію концепції target-to-treat та обґрунтованість диференційованого вибору стартової тактики залежно від клінічної ситуації.

Загальна ефективність лікування

Через 8 тиж після початку терапії у групі target-to-treat клінічного загоєння (повна епітелізація тріщини та відсутність болю при дефекації) було досягнуто у 76 із 83 пацієнтів (92,1%). У групі стандартного лікування аналогічний результат зафіксований у 52 із 72 пацієнтів (71,8%). Виявлена різниця була статистично значущою (χ²=5,88; p=0,015), що свідчить про вищу загальну ефективність персоналізованого алгоритму. Для подальшого аналізу оцінювали лінію лікування, при якій було досягнуто клінічного загоєння. Розподіл 76 успішно пролікованих пацієнтів основної групи представлено в табл. 4.

Таблиця 4. Розподіл пацієнтів основної групи, у яких досягнуто клінічного загоєння, за лініями лікування (n=76)

Найбільша частка клінічного загоєння досягнута на етапі хірургічного лікування, що відображає наявність значної частки пацієнтів із тяжкими морфологічними змінами та резистентним перебігом захворювання. Водночас у понад половини пацієнтів (56,5%) вдалося досягти загоєння без виконання хірургічного втручання.

Динаміка больового синдрому

До початку лікування інтенсивність больового синдрому за ВАШ була високою в обох групах та статистично не відрізнялася (7,2±1,1 бала в основній групі та 7,1±1,2 бала в групі стандартного лікування; p>0,05). Після завершення лікування в обох групах відзначалося достовірне зниження інтенсивності болю (p<0,001). Водночас у пацієнтів основної групи зменшення вираженості больового синдрому було більш значним: показник ВАШ знизився до 1,3±0,9 бала, тоді як у групі стандартного лікування — до 2,6±1,1 бала. Міжгруповий аналіз продемонстрував статистично значущо нижчий рівень болю у групі target-to-treat порівняно з контрольною групою (p<0,05), що свідчить про клінічну перевагу персоналізованого підходу.

Вплив лікування на якість життя

Оцінка якості життя за допомогою опитувальника SF-36 продемонструвала статистично значуще покращення показників у пацієнтів обох груп після лікування (p<0,001). Водночас у групі target-to-treat значення за всіма ключовими доменами були вищими порівняно з групою стандартного лікування (табл. 5). Найбільш виражені міжгрупові відмінності відзначалися в доменах больового компонента (BP) та соціального функціонування (SF).

Таблиця 5. Динаміка показників якості життя (SF-36) у пацієнтів із хронічною анальною тріщиною (Δ, бал)

Порівняльний аналіз тривалості тимчасової непрацездатності виявив суттєву перевагу алгоритмічного підходу. У групі target-to-treat цей показник становив 8,1±2,9 дня, що було достовірно менше, ніж у групі стандартного лікування (14,7±4,1 дня; p<0,001). Оцінка віддалених результатів протягом 6 міс спостереження показала значну різницю в частоті рецидивів: у групі пацієнтів, що лікувалися за персоналізованим алгоритмом, рецидив захворювання зареєстрований у 6 із 83 (7,23%), тоді як у групі стандартного лікування — у 16 із 72 (22,22%) (χ²=6,25; p=0,012). У більшості випадків рецидиви в основній групі мали м’який перебіг та були пов’язані з порушенням рекомендацій щодо харчування, що дозволяло їх коригувати пов­торним коротким курсом консервативної терапії.

Обговорення

ХАТ характеризується складним патогенезом, де поєднуються морфологічні зміни анодерми, порушення локальної мікроциркуляції та функціональні розлади анального сфінктера. Останніми десятиліттями більшість дослідників дійшли консенсусу щодо ключової ролі стійкого підвищеного тонусу внутрішнього анального сфінктера як центральної патогенетичної ланки ХАТ, що призводить до зниження перфузії анодерми, підтримує ішемію тканин і формує замкнене патологічне коло «біль — спазм — ішемія», перешкоджаючи спонтанному загоєнню дефекту [1, 2]. Цей механізм пояснює тривалий перебіг захворювання та обмежену ефективність ізольованих консервативних підходів у значної частини пацієнтів.

Наше дослідження показало, що персоналізований target-to-treat алгоритм дуже ефективний при ХАТ: частота загоєння досягла 92,1%, а рецидиви протягом 6 міс спостереження були достовірно рідшими, ніж при стандартній тактиці. Ключовим є те, що цей ефект зумовлений не окремою терапією, а раціональним комбінуванням методів із своєчасною ескалацією залежно від клінічної відповіді, що узгоджується з сучасними принципами менеджменту захворювання. Згідно з сучасними рекомендаціями ASCRS і ACPGBI, target-to-treat підхід визнано базовою стратегією лікування ХАТ. Ця тактика передбачає індивідуалізований вибір початкової терапії з подальшою ескалацією залежно від клінічної відповіді пацієнта [4, 5]. У цих настановах окремо підкреслюється, що тривале застосування неефективної консервативної терапії без об’єктивної оцінки клінічної відповіді асоціюється з підвищенням ризику хронізації процесу та рецидивів захворювання [4, 5, 7]. Наші результати не лише узгоджуються з цими рекомендаціями, а й показують, що персоналізація алгоритму з урахуванням інтенсивності больового синдрому, ступеня спазму внутрішнього анального сфінктера та функціонального стану анального каналу суттєво підвищує ефективність лікування порівняно зі стандартними схемами, які не мають чітких критеріїв для ескалації терапії.

Консервативна терапія залишається 1-ю лінією лікування ХАТ і включає корекцію способу життя, нормалізацію консистенції стулу та застосування топічних вазоактивних препаратів. Згідно з результатами багатьох досліджень, ефективність топічних блокаторів кальцієвих каналів, зокрема ніфедипіну та дилтіазему, становить у середньому 50–70% і супроводжується кращою переносимістю порівняно з нітратами, застосування яких часто обмежується розвитком побічних ефектів, зокрема головного болю [13, 14, 23]. Водночас ряд авторів зазначає, що пролонговане застосування консервативної терапії без досягнення клінічного ефекту зумовлює прогресування морфологічних змін анодерми, формування фіброзу та зниження ймовірності подальшого загоєння тріщини [2, 7, 24]. У цьому контексті результати нашого дослідження підтверджують доцільність своєчасного переходу до наступного етапу лікування у пацієнтів без адекватної відповіді на 1-шу лінію терапії. Окремі пілотні дослідження також оцінюють ефективність альтернативних топічних засобів, однак доказова база таких підходів залишається обмеженою [25].

Ін’єкції ботулінічного токсину типу А посідають важливе місце в сучасних алгоритмах лікування ХАТ, оскільки забезпечують тимчасову хімічну релаксацію внутрішнього анального сфінктера та зменшення ішемії анодерми [16, 26]. За даними систематичних оглядів і метааналізів, ботулінотерапія при ХАТ забезпечує ефективність 70–85%, зіставну з хірургічним лікуванням, але зі значно нижчим ризиком функціональних ускладнень. У нашому дослідженні її застосування як проміжного етапу дозволило швидко контролювати больовий синдром та уникнути операції в більшості пацієнтів, що відповідає результатам інших робіт [16, 17, 26]. Отримані дані підтверджують доцільність використання ботулінотерапії не лише як 2-ї лінії лікування, а й як стартової тактики у пацієнтів із гіпертонусом внутрішнього анального сфінктера та високим ризиком порушень анальної континенції.

LIS традиційно вважається найбільш ефективним методом лікування резистентних форм ХАТ та забезпечує клінічне загоєння у понад 90% пацієнтів [4, 7, 10, 27]. Водночас численні публікації вказують на ризик післяопераційних порушень анальної континенції, частота яких може варіювати в межах 5–30% залежно від методики втручання, досвіду хірурга та вихідного функціонального стану сфінктерного апарату [28, 29]. Саме тому сучасні рекомендації наголошують на зваженому застосуванні LIS як методу 3-ї лінії після неефективності менш інвазивних підходів [4, 5]. Крім того, описані випадки рецидивів ХАТ після LIS, що потребують повторного або комбінованого лікування [27]. У межах нашого алгоритму хірургічне лікування використали лише у пацієнтів із резистентним перебігом захворювання, що дозволило мінімізувати кількість оперативних втручань без втрати загальної клінічної ефективності та знизити ризик функціональних ускладнень. У межах алгоритму target-to-treat хірургічне лікування може розглядатися не лише як 3-тя лінія, але й як обґрунтований стартовий варіант у пацієнтів із вираженим фіброзом анальної тріщини та рецидивним перебігом захворювання.

Окремої уваги заслуговує вплив лікування на якість життя пацієнтів. ХАТ чинить виражений негативний вплив не лише на фізичне функціонування, але й на психоемоційний стан та соціальну активність, що підтверджується даними попередніх досліджень [30–32]. Достовірне покращення показників якості життя за опитувальником SF-36 у пацієнтів, які лікувалися за персоналізованим алгоритмом, свідчить про те, що ефективний контроль больового синдрому та нормалізація дефекації мають значущий функціональний і соціальний ефект, який виходить за межі суто локального загоєння анальної тріщини.

Серед обмежень дослідження слід зазначити його одноцентровий характер та відсутність рандомізації, що може обмежувати екстраполяцію отриманих результатів. Водночас такий дизайн дає змогу об’єктивно оцінити ефективність запропонованого алгоритму в умовах реальної клінічної практики, де лікувальні рішення ухвалюють індивідуально з урахуванням особливостей перебігу захворювання. Таким чином, отримані результати підтверджують, що персоналізований target-to-treat алгоритм лікування ХАТ, побудований відповідно до сучасних клінічних рекомендацій та доповнений чіткими критеріями ескалації терапії, показує хороші результати — менше рецидивів і краще самопочуття хворих, та може бути рекомендований для впровадження в повсякденну проктологічну практику.

Висновки

ХАТ є гетерогенним захворюванням, перебіг якого визначається поєднанням функціональних порушень внутрішнього анального сфінктера, морфологічних змін анального каналу та індивідуальних факторів ризику розвитку анальної інконтиненції. У зв’язку з цим використання єдиної універсальної тактики лікування не дозволяє повною мірою враховувати клінічну різноманітність пацієнтів.

Запропонований персоналізований алгоритм target-to-treat, що ґрунтується на клінічній стратифікації пацієнтів та індивідуалізованому виборі стартової лінії лікування, забезпечує вищу загальну ефективність лікування ХАТ порівняно зі стандартною тактикою. Застосування алгоритму супроводжувалося достовірно вищою частотою клінічного загоєння, більш швидким регресом больового синдрому, кращою динамікою показників якості життя та скороченням термінів тимчасової непрацездатності.

Важливою перевагою персоналізованого підходу є можливість раціонального використання сфінктерзберігаючих методик та обґрунтованого вибору хірургічної тактики, що дозволяє мінімізувати ризик розвитку анальної інконтиненції без зниження ефективності лікування. Це особливо актуально для жінок після OASIS, пацієнтів після попередніх оперативних втручань та хворих із порушеннями функції внутрішнього анального сфінктера.

Крім того, застосування алгоритму target-to-treat зумовлює менше рецидивів хвороби в майбутньому. Це означає, що результат тримається довго завдяки персоналізованій тактиці лікування.

Отримані результати дозволяють рекомендувати запропонований персоналізований алгоритм target-to-treat як ефективний та безпечний інструмент менеджменту ХАТ для впровадження в повсякденну проктологічну практику.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 24.01.2026
Прийнято до друку/Accepted: 27.01.2026