Жорсткість судин у пацієнтів із артеріальною гіпертензією: клінічні прояви, інструментальна діагностика, зв’язок із ризиком інсульту | Український Медичний Часопис

Підвищена жорсткість артеріальної стінки є незалежним предиктором серцево-судинних подій. Зниження еластичності спричиняє зростання центрального систолічного тиску, посилення пульсового навантаження та порушення мікроциркуляції, що веде до ураження серця, головного мозку та нирок. Кількісна оцінка ригідності здійснюється за допомогою визначення швидкості поширення пульсової хвилі (pulse wave velocity — PWV), розрахункової PWV (estimated PWV — ePWV), кардіогомілковостопного індексу судинної ригідності (Сardio-Аnkle Vascular Index — CAVI) та гомілково-плечового індексу (Ankle-Brachial Index — ABI). У разі відсутності спеціалізованого обладнання рекомендовано використовувати доступні маркери: пульсовий тиск >60 мм рт. ст., визначення гіпертрофії лівого шлуночка (електрокардіограма / ехокардіограма), мікроальбумінурії, товщини комплексу інтима — медіа >0,9 мм та ABI <0,9. Європейські та американські настанови (ESC, ESH, AHA/ACC) підкреслюють необхідність включення оцінки артеріальної жорсткості в комплексну стратифікацію серцево-судинного ризику. Оптимальний контроль центрального та периферичного тиску забезпечують фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів, зокрема індапамід і амлодипін, які виявляють доведений вазопротекторний ефект. Персоналізація терапії з урахуванням ступеня ригідності судин покращує прогноз і знижує ризик цереброваскулярних подій.

Вступ

Підвищена жорсткість артерій є незалежним предиктором серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ) [1]. Прискорення пульсової хвилі, що виникає внаслідок втрати еластичності, веде до підвищення центрального артеріального тиску (ЦАТ) та зниження діастолічної перфузії життєво важливих органів, ускладнюючи контроль артеріального тиску (АТ) та підвищуючи ризик інсульту, когнітивного зниження й серцевої недостатності [1, 2].

Підвищення швидкості пульсової хвилі (pulse wave velocity — PWV) на 1 м/с асоційоване зі зростанням ризику інсульту на 12–15%, а значення каротидно-феморальної PWV (carotid-femoral PWV — cfPWV) ≥10 м/с визначають групу високого ризику незалежно від рівня офісного АТ [2–5]. Українські дані демонструють раннє формування судинного старіння: cfPWV 10–11 м/с фіксується навіть у відносно молодих пацієнтів із АГ I–II ступеня [6–8].

Основним шляхом впливу на судинну ригідність залишається зниження АТ. Комбінаційна антигіпертензивна терапія рекомендована як базова стратегія [9]. Хоча інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) / блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) II) часто є компонентом стартової комбінації, активність РААС може знижуватися з віком, при надмірному споживанні солі або зменшенні нефронної маси [9–12], обмежуючи ефективність цих препаратів. У пацієнтів зі значною артеріальною ригідністю та високим пульсовим тиском (ПТ) оптимальною є комбінація індапаміду та амлодипіну, яка забезпечує більш виражене зниження систолічного АТ (САТ), сприяє досягненню цільових рівнів АТ та знижує ризик інсульту.

У статті узагальнено клінічне значення судинної жорсткості, її зв’язку з ПТ та обґрунтування терапевтичних переваг фіксованої комбінації індапамід+амлодипін у пацієнтів з АГ та високою ригідністю артерій.

PWV — валідований неінвазивний показник артеріальної жорсткості та потужний предиктор серцево-судинних подій і смертності (рис. 1) [3, 4, 13, 14]. Його значення не залежить від паспортного віку пацієнта: за даними дослідження (n=30 217), розрахункова PWV (estimated PWV — ePWV) ≥9,7 м/с асоційована з 1,9-кратним підвищенням ризику інсульту [3]. Виявлення cfPWV ≥10 м/с у пацієнтів молодшого віку свідчить про випереджувальне «старіння» судин і потребує інтенсивної антигіпертензивної терапії.

Рисунок 1. Артеріальна жорсткість: вікові та статеві нормативи швидкості поширення пульсової хвилі

Окрім віку, існує низка клінічно значущих факторів, що самостійно прискорюють підвищення артеріальної жорсткості (табл. 1).

Таблиця 1. Основні фактори ризику підвищення артеріальної жорсткості, механізми їх впливу та наслідки

Фактор ризику	Механізм впливу / наслідки
АГ	Підвищений АТ зумовлює ремоделювання судинної стінки, деградацію еластину, накопичення колагену
Цукровий діабет, інсулінорезистентність	Формування кінцевих продуктів глікозилювання (AGEs) → зниження еластичності артерій
Хронічна хвороба нирок	Кальцифікація медії судин, підвищення PWV навіть при помірному зниженні ШКФ (<60 мл/хв)
Ожиріння, метаболічний синдром	Вісцеральний жир корелює зі збільшенням cfPWV на 0,5–0,8 м/с
Тютюнопаління, надмірне споживання солі	Незалежно підвищують центральний пульсовий АТ
Фізична неактивність	Відсутність аеробного навантаження прискорює судинне старіння; регулярна активність (≥150 хв/тиж) зменшує PWV на 0,6–1,0 м/с

ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації; AGEs (Advanced Glycation End-products) — продукти передового процесу глікозилювання, що утворюються в організмі в результаті хімічної реакції між цукрами (глюкоза, фруктоза тощо) і білками, ліпідами чи нуклеїновими кислотами.

Клінічні ознаки, які може помітити лікар на прийомі

Підвищена артеріальна жорсткість зазвичай не викликає специфічних симптомів, однак може бути запідозрена за низкою клінічних індикаторів, що відображають зміну центральної гемодинаміки та раннє ураження органів-мішеней [3–5, 11, 15–17].

Найінформативнішим простим маркером є підвищений ПТ, який свідчить про ригідність магістральних артерій. До інших ознак належать підвищений ЦАТ та концентрична гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). Значення ЦАТ >130 мм рт. ст. при нормальному офісному АТ асоційоване з підвищеним ризиком цереброваскулярних подій [16]. ГЛШ виявляють у 40–50% пацієнтів із підвищеним cfPWV; маса міокарда корелює з PWV (r=0,45; p<0,001) [1, 11].

Фізикально привертають увагу жорсткий, швидкий пульс (pulsus celer et altus), ослаблене периферичне наповнення, шуми над сонними артеріями, знижена толерантність до навантажень та задишка.

Артеріальна жорсткість має ключове патофізіологічне значення, оскільки підвищує ЦАТ і знижує амортизаційну функцію аорти, спричиняючи надмірний пульсативний кровотік у мікросудинах органів із низьким периферичним опором. Це веде до ураження головного мозку, серця, нирок та інших органів-мішеней (рис. 2) [18], що підкреслює важливість раннього виявлення та корекції судинної ригідності.

Рисунок 2. Системний вплив артеріальної жорсткості на органи-мішені

Непрямі прояви жорсткості судин включають ураження органів-мішеней (табл. 2):

мікроальбумінурія (30–300 мг/добу) як маркер ниркового ураження,
когнітивні порушення та гіперінтенсивність білої речовини при проведенні магнітно-резонансної томографії у пацієнтів літнього віку [18].

Таблиця 2. Клінічні маркери, що можуть свідчити про підвищену артеріальну жорсткість

Клінічний показник	Характеристика / клінічне значення
Пульсовий АТ >60 мм рт. ст.	Корелює з cfPWV >10 м/с; підвищує ризик інсульту та серцевої недостатності
Центральний систолічний АТ >130 мм рт. ст.	Відображає збільшену хвилю відбиття, підвищує ризик центрального венозного тиску, який може зрости в 1,7 раза
ГЛШ	Виявляється у 40–50% пацієнтів з підвищеним PWV
Шум над сонними артеріями, жорсткий пульс	Ознака ремоделювання судинної стінки, зниження еластичності
Мікроальбумінурія, когнітивне зниження	Ранні прояви ураження нирок і головного мозку при ригідності артерій

Ортостатичні коливання АТ можуть свідчити про зниження барорецепторної чутливості [15]. Пацієнти з високим ПТ (>60 мм рт. ст.), ГЛШ, шумами над каротидними артеріями або мікроальбумінурією належать до групи підвищеного ризику. Їм доцільно проводити поглиблену оцінку артеріальної жорсткості (cfPWV або ePWV), навіть якщо офісний тиск під контролем.

Інструментальні та лабораторні методи оцінки жорсткості судин

Оцінка жорсткості артерій є важливою частиною кардіоваскулярної стратифікації ризику. Вона включає три напрями: функціональні методи, структурна візуалізація та лабораторні маркери ураження / запалення [5, 11, 19–21] (табл. 3). Європейські (European Society of Cardiology — ESC, 2024) та українські настанови рекомендують комплексний підхід для ранньої ідентифікації пацієнтів із підвищеною судинною ригідністю.

Таблиця 3. Інструментальні та лабораторні методи оцінки жорсткості судин

Метод	Клінічна характеристика	Доступність в Україні	Коментар
cfPWV	Золотий стандарт, висока прогностична цінність	Обмежена, переважно науково-клінічні центри	Високоточний, але потребує спеціального обладнання
Осцилометричний PWV / ЦАТ	Модельовані показники PWV і ЦАТ	Помірна, приватні клініки у великих містах	Зручний для рутинної практики, можливе поєднання з добовим моніторуванням АТ (ABPM)
CAVI	Відображає ригідність від серця до гомілки	Обмежена, переважно дослідницькі центри	Менше залежить від АТ, перспективний метод
УЗД каротид (IMT, бляшки)	Структурна оцінка судинної стінки	Широка, державні й приватні центри	Найдоступніший метод, маркер субклінічного атеросклерозу
ABI / дуплекс периферичних артерій	Оцінка периферичної АГ	Широка, судинні кабінети	Простий і відтворюваний тест
hs-CRP, NT-proBNP, мікроальбумінурія	Лабораторні маркери запалення та ураження	Широка, лабораторії первинної ланки	Допоміжна роль у стратифікації ризику

cfPWV (carotid–femoral pulse wave velocity) — каротидно-феморальна швидкість пульсової хвилі; CAVI (cardio-ankle vascular index) — кардіогомілковостопний індекс судинної ригідності; УЗД — ультразвукове дослідження; IMT (intima-media thickness) — товщина комплексу інтима — медіа; ABI (ankle-brachial index) — гомілково-плечовий індекс; ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — добовий моніторинг АТ; hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) — високочутливий С-реактивний білок; NT-proBNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide) — N-термінальний про-натрійуретичний пептид.

В умовах обмеженої доступності спеціалізованих методів ПТ є важливим доступним інструментальним показником для оцінки судинної жорсткості. Доцільно використовувати його в комбінації з іншими клінічними та лабораторними маркерами (індекс маси тіла, гомілково-плечовий індекс, мікроальбумінурія) для орієнтовної оцінки стану судин.

Вплив жорсткості артерій на ризик цереброваскулярних подій

Підвищена жорсткість магістральних і периферичних артерій розглядається як один із найвагоміших незалежних предикторів інсульту в пацієнтів із АГ (табл. 4) [3, 4, 15]. Патофізіологічно це пов’язано з втратою еластичних властивостей аорти, що зумовлює передчасне повернення відбитої пульсової хвилі, підвищення ЦАТ і зниження діастолічного перфузійного тиску в мозкових артеріях [11]. Такі зміни створюють умови для хронічного «судинного стресу», який спричиняє мікроангіопатію, ураження дрібних церебральних судин і формування ішемічних вогнищ білої речовини [18]. За нормальних умов мозковий кровотік підтримується сталим у межах середнього АТ 50–150 мм рт. ст., і нормальний ПТ знаходиться в «безпечній» зоні ауторегуляції. Нижче 50 мм рт. ст. виникає гіпоперфузія, а вище 150 мм рт. ст. судини пасивно розширюються, що призводить до небезпечного збільшення мозкового кровотоку (МКК) та ризику мікрокровотеч або транзиторних ішемічних атак (ТІА) [22].

Таблиця 4. Показники судинної жорсткості та прогнозування цереброваскулярних подій

Показник судинної жорсткості	Клінічне значення	Рівень ризику інсульту
cfPWV >10 м/с або ePWV >9,7 м/с	Межа високого ризику (ESC, 2024)	↑ ризику інсульту на 12–15% за кожен +1 м/с
Пульсовий тиск >60 мм рт. ст.	Простий сурогат артеріальної ригідності	↑ ризику цереброваскулярних подій на 10–13%
ABI <0,9 або підвищений CAVI	Ознака периферичної судинної жорсткості	Подвоєння ризику ішемічного інсульту

У великому когортному дослідженні за участю понад 30 тис. осіб середнього та старшого віку показано, що кожне збільшення ePWV на 1 м/с супроводжується зростанням ризику інсульту на 14%, незалежно від віку, статі та рівня АТ. У пацієнтів з ePWV понад 9,7 м/с відмічали майже дворазове підвищення ризику ішемічного інсульту навіть за контрольованої АГ [3]. Подібні результати отримали E. Laugesen та співавтори (2022), які довели, що збільшення ePWV на 1 м/с асоціюється з підвищенням ризику цереброваскулярної смертності на 13% після багатофакторного коригування [15]. У систематичному огляді S.S. Cheong та співавторів (2024), який охопив понад 80 тис. учасників, встановлено, що cfPWV понад 10 м/с є незалежним предиктором інсульту та ТІА, навіть після врахування традиційних факторів ризику [4].

Магнітно-резонансні дослідження підтверджують структурні наслідки судинної жорсткості: за даними метааналізу С. Álvarez-Bueno та співавторів (2024), підвищення PWV на кожен 1 м/с супроводжується 12% збільшенням об’єму гіперінтенсивності білої речовини, що розглядається як маркер судинного когнітивного зниження [2]. У спостереженні M. Dörr та співавторів (2024) навіть помірне підвищення cfPWV (9–10 м/с) асоціювалося з дворазовим зростанням ризику нефатального інсульту протягом 5-річного спостереження [16].

Хоча більшість досліджень зосереджені на магістральних судинах, доведено, що підвищена жорсткість периферичних артерій також істотно впливає на цереброваскулярний ризик. За даними G. Mancia та співавторів (2023), низький індекс гомілково-плечового співвідношення (ABI <0,9) або підвищення показника CAVI свідчать про подвоєння ризику ішемічного інсульту, особливо у пацієнтів із метаболічним синдромом чи цукровим діабетом. Це зумовлено зменшенням периферичного амортизаційного резерву та посиленням відбиття пульсової хвилі від дистальних сегментів артеріального русла [1, 5, 17].

Підвищена жорсткість артеріальних судин є незалежним і потужним предиктором як первинного, так і повторного інсульту. Навіть за контрольованого офісного АТ високі показники cfPWV чи ePWV вказують на необхідність інтенсифікації терапії, ретельного контролю ЦАТ, корекції факторів ризику та моніторингу когнітивних функцій.

Лікування АГ у пацієнтів із підвищеною артеріальною жорсткістю та високим ПТ

Контроль АТ є ключовим чинником уповільнення прогресування артеріальної жорсткості, оскільки зниження офісного АТ та ЦАТ безпосередньо зменшує PWV [9, 10]. Висока ригідність артерій ускладнює досягнення цільового САТ та підвищує ризик інсульту.

Основним принципом терапії є досягнення оптимального середнього АТ з уникненням надмірного зниження діастолічного АТ (<60–65 мм рт. ст.), яке може погіршити органну перфузію у пацієнтів із високим ПТ [5, 9, 11]. Перевагу надають фіксованим комбінаціям антигіпертензивних засобів, які забезпечують стабільніший контроль АТ, меншу варіабельність та кращий ефект на PWV [9, 10].

У пацієнтів зі значною артеріальною ригідністю та підвищеним ПТ комбінація тіазидоподібного діуретика з антагоністом кальцію може мати переваги [23]. Блокатори кальцієвих каналів і тіазидоподібні діуретики знижують хвилю відбиття та ЦАТ [20]. Індапамід додатково покращує комплаєнс артерій завдяки впливу на гладком’язові клітини та антиоксидантним властивостям [24, 25].

Патогенетичне обґрунтування комбінації індапамід+амлодипін

Амлодипін знижує периферичний опір і пульсові коливання, тоді як індапамід покращує еластичність артерій. У дослідженні EFFICIENT (вплив фіксованої комбінації індапаміду пролонгованої дії з амлодипіном на артеріальний тиск при артеріальній гіпертензії) показано, що комбінація індапаміду SR / амлодипіну у формі однієї таблетки ефективно знижує АТ [26, 27]. Оригінальна фіксована комбінація індапаміду та амлодипіну в Україні зареєстрована під торговою маркою АРИФАМ^®.

У дослідженні EFFICIENT фіксована комбінація індапамід SR / амлодипін продемонструвала високу ефективність у зниженні АТ: середня редукція САТ становила 28,5 мм рт. ст.; 85% пацієнтів досягли цільового АТ (<140/90 мм рт. ст.) [28]. За даними українського дослідження СИСТЕМА, перехід з монотерапії блокаторами РААС на комбінацію індапамід+амлодипін забезпечував найістотніше зниження САТ [29, 30]. Поліпшення контролю САТ на тлі зазначеної терапії асоційоване зі зниженням ризику інсульту [28, 29]. Найбільший терапевтичний ефект відзначали у пацієнтів із ГЛШ, ремоделюванням судин та ранньою хронічною хворобою нирок (ХХН), де комбінація індапамід+амлодипін додатково знижує PWV і покращує мікроциркуляцію [31–33].

Немедикаментозні втручання (зменшення маси тіла, фізична активність, корекція апное сну, обмеження солі, відмова від куріння) також позитивно впливають на PWV [5, 11]. Перспективні напрями досліджень включають вплив на запалення, оксидативний стрес, NO-сигналізацію, ремоделювання матриксу, інгібіцію кальцифікації та сенотерапію [17].

Європейські та міжнародні підходи до артеріальної жорсткості

Сучасні європейські та міжнародні рекомендації визнають артеріальну жорсткість незалежним предиктором серцево-судинних подій та важливим маркером ураження органів-мішеней [5, 11, 13]. Одним із ключових клінічних проявів підвищеної ригідності є високий ПТ, який має бути врахований не лише у пацієнтів старшого віку, адже ригідність може виникати значно раніше, потребуючи раннього втручання.

Роль інструментальної оцінки

Підходи різних настанов до рутинного вимірювання PWV відрізняються, однак всі вони підкреслюють необхідність комбінування клінічних індикаторів (ПТ, ГЛШ, мікроальбумінурія) з інструментальними методами для точної стратифікації ризику [5, 11, 13].

cfPWV визначається всіма настановами як золотий стандарт непрямого вимірювання артеріальної жорсткості. Інші метрики (baPWV, CAVI, ePWV) можуть використовуватися, але з урахуванням обмежень щодо валідності та стандартизації. За умов обмежених можливостей обстеження доцільно використовувати клінічні маркери (ПТ >60 мм рт. ст., ГЛШ, мікроальбумінурія, зміни при УЗД сонних артерій) для визначення пацієнтів, яким потрібна додаткова оцінка артеріальної ригідності.

Підходи до лікування підвищеної артеріальної жорсткості

Міжнародні та європейські настанови погоджуються, що терапія має бути спрямована на раннє та ефективне комбінування антигіпертензивних препаратів, з контролем як периферичного АТ, так і ЦАТ (табл. 5). У пацієнтів із підвищеною артеріальною ригідністю та високим ПТ особливе значення має комбінація індапаміду та антагоніста кальцію (амлодипіну). Цей підхід є патофізіологічно обґрунтованим, забезпечує виражене зниження САТ і ПТ та має доведену ефективність у клінічних дослідженнях, включно зі зниженням ризику інсульту та покращенням центральної гемодинаміки [23, 28, 29].

Таблиця 5. Підходи до лікування підвищеної артеріальної жорсткості відповідно до міжнародних і національних настанов

Настанова	Підхід до лікування при підвищеній жорсткості судин	Приклади рекомендованих комбінацій
Європейські настанови (ESC / European Society of Hypertension (ESH), 2024) [5, 11]	Рекомендація починати з ранньої комбінованої терапії; увага на контроль ЦАТ й ураження органів (до яких належить і жорсткість судин).	Блокатор кальцієвих каналів (БКК)+тіазидоподібний діуретик є цінною альтернативою при: непереносимості іАПФ / БРА; потребі сильнішого впливу на пульсовий АТ; високій артеріальній ригідності у літніх пацієнтів. Особливо корисна при ізольованій систолічній АГ. Типові схеми: амлодипін+індапамід (оптимально для зниження артеріальної жорсткості).
Польські настанови (Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) / Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), 2024) [23]	Акцент на індивідуалізації (вік, ризик діастолічної гіпотензії) та застосуванні фіксованих комбінованих препаратів для кращого контролю і впливу на жорсткість судин.	Одна з небагатьох настанов, де схема БКК+тіазидоподібний діуретик є прямо рекомендованою та часто 1-ю лінією у: пацієнтів з високою жорсткістю судин (CAVI↑, PWV↑); пацієнтів літнього віку; хворих з ТІА / інсультом, яким потрібен контроль ПТ; ситуаціях, коли є ризик діастолічної гіпотензії при прийомі іАПФ / БРА. Польські фіксовані комбінації 1-го вибору: амлодипін+індапамід; лерканідипін+індапамід. Наголошується, що саме індапамід має доказову базу щодо покращення комплаєнсу артерій.
Британські настанови (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), NG136) [34]	Поетапний підхід; при високому ризику / неконтрольованому АТ — перехід на комбінації; жорсткість артерій не виділена як окрема ціль, але вибір препаратів враховується.	Комбінація БКК+діуретик (переважно тіазидоподібний) рекомендована: як крок 2 або 3, якщо АТ не контролюється; у пацієнтів літнього віку з високим пульсовим тиском; при непереносимості іАПФ / БРА. Особливість NICE — орієнтація на етнічні групи та вікові зміни, де БКК мають особливі переваги. Приклади: амлодипін+індапамід.
Американські настанови (American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC), 2017→ оновлення 2025) [35]	Нижчі пороги для визначення АГ та рекомендація раннього контролю АТ; комбінації препаратів для досягнення цілей АТ — стандарт.	Комбінація БКК+тіазидоподібний діуретик активно розглядається у пацієнтів з: резистентною або складною АГ; високим ПТ (>60 мм рт. ст.); значною артеріальною жорсткістю; перенесеним інсультом (після етапу іАПФ / БРА). Схеми: амлодипін+хлорталідон; амлодипін+індапамід.
Українські настанови / Уніфікований клінічний протокол МОЗ України (2024) [36]	Допускають негайний початок комбінованої терапії у пацієнтів із високим ризиком; увага до індивідуалізації в пацієнтів літнього віку. Актуальність контролю систолічної АГ підтверджена вітчизняними дослідженнями.	Комбінація БКК+тіазидоподібний діуретик визначена як: ефективна для пацієнтів літнього віку; бажана при високому ПТ та жорсткості судин; можлива стартова терапія у пацієнтів високого ризику (ТІА / інсульт). Особливо виділяється індапамід завдяки впливу на еластичність артерій та доказам вторинної профілактики. Рекомендовані фіксовані комбінації: амлодипін+індапамід; лерканідипін+індапамід.

Практичний алгоритм ведення пацієнтів із підвищеною жорсткістю судин

Пацієнти з підвищеною артеріальною жорсткістю зазвичай мають високий ПТ, тривалу або резистентну АГ, метаболічні розлади та ознаки ремоделювання судин. Така ригідність може проявлятися незалежно від віку — тому клінічна настороженість повинна бути високою навіть у хворих молодшого віку.

Артеріальну ригідність слід оцінювати у пацієнтів з такими характеристиками:

ПТ ≥60 мм рт. ст.;
ізольована систолічна АГ;
ураження органів-мішеней: ГЛШ, мікроальбумінурія, когнітивний спад;
довготривала або резистентна АГ;
цукровий діабет 2-го типу, ожиріння, дисліпідемія;
ХХН або знижена швидкість клубочкової фільтрації.

При огляді слід звернути увагу на:

переважно високий САТ при нормальному / низькому діастолічному АТ;
стабільно підвищений ПТ;
знижена толерантність до навантаження;
шуми над сонними артеріями, ознаки ішемічної хвороби серця чи ХХН.

Пацієнти з ≥2 ознаками або АГ II–III ступеня повинні пройти оцінку судинної жорсткості (табл. 6).

Таблиця 6. Інтерпретація показників судинної жорсткості та ризику серцево-судинних подій [4, 11, 15]

Показник	Норма / помірне підвищення	Висока жорсткість / високий ризик
cfPWV	<10 м/с	≥10 м/с
ePWV	<9,7 м/с	≥9,7 м/с
ПТ	<55 мм рт. ст.	≥60 мм рт. ст.
Товщина комплексу інтима — медіа	<0,9 мм	≥0,9 мм або бляшки

Оптимальна фармакотерапія

Для пацієнтів із ригідністю артерій та високим ПТ найбільш обґрунтованою є стратегія комбінації індапаміду та амлодипіну.

Комбінація індапамід+амлодипін (Арифам^®) зменшує хвилю відбиття, покращує еластичність артерій та забезпечує виражений контроль САТ — ключовий фактор ризику в цієї категорії хворих [23].

Ця комбінація продемонструвала найпотужніше зниження САТ в українських дослідженнях СИСТЕМА та СИСТЕМА-2, у тому числі після монотерапії та «неоптимальних» комбінацій (рис. 3) [29, 30].

Рисунок 3. Антигіпертензивна ефективність терапії фіксованою комбінацією амлодипіну та індапаміду при попередній монотерапії (А) та «неоптимальній» комбінованій терапії (Б)

Чи слід уникати інгібіторів РААС у пацієнтів із жорсткістю судин?

У хворих із низькореніновим фенотипом активність РААС знижена; тому іАПФ / БРА виявляють менш виражений ефект. Діуретики та антагоністи кальцію в таких випадках працюють краще, що підтверджено класичними дослідженнями [12, 37]. Саме тому комбінація індапамід+амлодипін є більш раціональною у пацієнтів із високим ПТ та низькою активністю РААС.

Особливості практичного застосування

Фіксовані комбінації «в одній таблетці» підвищують прихильність і стабільність контролю АТ.

Блокатори β-адренорецепторів застосовують при ішемічній хворобі серця, фібриляції передсердь або після інфаркту міокарда, але вони менш ефективні для зниження жорсткості.

Статини можуть додатково покращувати судинний комплаєнс.

Немедикаментозні заходи: обмеження солі <5 г/добу, відмова від тютюнопаління, ≥150 хв аеробної активності на тиждень, контроль маси тіла та глікемії.

Обмеження та застереження

У пацієнтів літнього віку важливо уникати надмірного зниження діастолічного АТ <60–65 мм рт. ст., щоб не погіршити органну перфузію. Тому титрування доз та вибір комбінації (зокрема індапамід+амлодипін) повинні здійснюватися з обережністю [5, 11, 23].

Висновки

Підвищена жорсткість артерій є незалежним предиктором серцево-судинних подій, зокрема ішемічного інсульту, у пацієнтів з АГ, та асоціюється з мікроангіопатією, ремоделюванням дрібних судин головного мозку та когнітивними порушеннями. В умовах клінічної практики лікарі можуть ефективно оцінювати жорсткість судин за допомогою доступних інструментів: cfPWV та ePWV для визначення високого ризику, ПТ (≥60 мм рт. ст.) як простого клінічного сурогату, а також УЗД каротид з вимірюванням комплексу інтима — медіа та оцінкою структурних змін.

Контроль АТ залишається ключовим фактором уповільнення прогресування ригідності. Для пацієнтів із АГ та підвищеною жорсткістю судин, що проявляється високим ПТ, фіксована комбінація індапаміду та амлодипіну Арифам^® є патофізіологічно обґрунтованою та надає додаткові переваги. Ця комбінація забезпечує стабільне та потужне зниження САТ і ЦАТ, що є критичним для пацієнтів із жорсткими судинами, знижує пульсове навантаження та ризик інсульту. Зокрема, її перевага у зниженні САТ підтверджена клінічними дослідженнями.

Інтеграція клінічних та доступних інструментальних методів дозволяє своєчасно ідентифікувати пацієнтів високого ризику та персоналізувати терапію, що сприяє кращому контролю САТ та ПТ і покращенню довгострокових серцево-судинних прогнозів.

Список використаної літератури

1. Kim H.L. (2023) Arterial stiffness and hypertension. Clin. Hypertens., 29(1): 31.
2. Álvarez-Bueno C., Medrano M., Lucerón-Lucas-Torres M. et al. (2024) Association between pulse wave velocity and white matter hyperintensities among older adults: A meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Ageing Res. Rev., 101: 102501. doi: 10.1016/j.arr.2024.102501.
3. Gu Y., Han X., Liu J. et al. (2025) Estimated Pulse Wave Velocity and Stroke Among Middle-Aged and Older Population: Insights From 3 Prospective Cohorts. J. Am. Heart Assoc., 14(5): e038376. doi: 10.1161/JAHA.124.038376.
4. Cheong S.S., Samah N., Che Roos N.A. et al. (2024) Prognostic value of pulse wave velocity for cardiovascular disease risk stratification in diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. J. Diabetes Complications, 38(12): 108894.
5. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. (2023) 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 41(12): 1874–2071.
6. Rekovets O., Sirenko Y., Torbas O. et al. (2023) Carotid atherosclerosis and H-type hypertension. Hypertension, 16(1–2): 36–42.
7. Zolotaryova N.A., Vastyanov R.S. (2024) The investigation of vascular stiffness in patients depending on different degrees of arterial hypertension. World of Medicine and Biology, 1(87): 65–69. doi: 10.26724/2079-8334-2024-1-87-65-69.
8. Торбас О.О., Прогонов С.О., Сіренко Ю.М. et al. (2024) Реєстр PULSE-COR: взаємозв’язок між еластичністю лівого шлуночка та жорсткістю артерій у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією. Укр. кардіол. журн., 31(1): 71–78. doi: 10.31928/2664-4479.2024.1.7178.
9. Kichou B., Bouraghda A., Lahmar H.M.A. et al. (2025) The role of single-pill ACE inhibitor/CCB combination for hypertension: an Algerian view via the nominal group technique. Future Cardiol., 21(3): 155–166. doi: 10.1080/14796678.2025.2465218.
10. Coca A., Whelton S.P., Camafort M. et al. (2024) Single-pill combination for treatment of hypertension: Just a matter of practicality or is there a real clinical benefit? Eur. J. Intern. Med., 126: 16–25. doi: 10.1016/j.ejim.2024.04.011.
11. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. et al. (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur. Heart J., 45(38): 3912–4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
12. Bauer J.H. (1993) Age-related changes in the renin-aldosterone system. Physiological effects and clinical implications. Drugs Aging, 3(3): 238–345.
13. Jones D.W., Ferdinand K.C., Taler S.J. et al. (2025) 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension, 82(10): e212–e316. doi: 10.1161/HYP.0000000000000249.
14. Lu Y., Kiechl S.J., Wang J. et al. (2023) Global distributions of age- and sex-related arterial stiffness: systematic review and meta-analysis of 167 studies with 509,743 participants. EBioMedicine, 92: 104619.
15. Laugesen E., Olesen K.K.W., Peters C.D. et al. (2022) Estimated Pulse Wave Velocity Is Associated With All-Cause Mortality During 8.5 Years Follow-up in Patients Undergoing Elective Coronary Angiography. J. Am. Heart Assoc., 11(10): e025173.
16. Dörr M., Lapp H., Richter S. et al. (2024) Aortic Pulse Wave Velocity Determined with Oscillometric Pulse Wave Analysis Algorithm Antares Is an Independent Predictor of Major Adverse Cardiovascular Events: A Prospective Cohort Study. J. Clin. Med., 13(23): 7035. doi: 10.3390/jcm13237035.
17. Álvarez-Bueno C., Medrano M., Lucerón-Lucas-Torres M. et al. (2024) Association between pulse wave velocity and white matter hyperintensities among older adults: A meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Ageing Res. Rev., 101: 102501.
18. Herzog M.J., Müller P., Lechner K. et al. (2025) Arterial stiffness and vascular aging: mechanisms, prevention, and therapy. Signal Transduct. Target Ther., 10(1): 282.
19. Міністерство охорони здоров’я України (2024) Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)». Наказ МОЗ України від 12.09.2024 р. № 1581.
20. Міністерство охорони здоров’я України (2024) Клінічна настанова, заснована на доказах «Артеріальна гіпертензія».
21. Chirinos J., Segers P., Hughes T. et al. (2019) Large-Artery Stiffness in Health and Disease: JACC State-of-the-Art Review. JACC, 74(9): 1237–1263.
22. Thorin-Trescases N., de Montgolfier O., Pinçon A. et al. (2018) Impact of pulse pressure on cerebrovascular events leading to age-related cognitive decline. Am. J.Physiol. Heart Circ. Physiol., 314(6): H1214–H1224.
23. Prejbisz A., Dobrowolski P., Doroszko A. et al. (2024) Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym w Polsce 2024 — stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego/Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 10(3–4): 53–111.
24. Bulpitt C.J., Webb R., Beckett N. et al. (2017) Antihypertensive treatment decreases arterial stiffness at night but not during the day. Blood Press, 26(2): 109–114.
25. Ezhilan J., Vaidyanathan P.R., Nagarajan R. et al. (2025) Indapamide: the diuretic of choice for managing blood pressure in Indian populations. Int. J. Adv. Med., 12(6): 627–635. doi: 10.18203/2349-3933.ijam20253361.
26. Hanon O., Caillard L., Chaussade E. et al. (2017) Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: A post hoc analysis of the NESTOR trial. J. Clin. Hypertens. (Greenwich), 19(10): 965–972.
27. Islam Q.T. et al. (2024) Evaluation of the efficacy and tolerability of a fixed dose combination of amlodipine and indapamide in patients older than 55 years. J. Hypertens., 42(Suppl. 1): e265. doi: 10.1007/s40278-025-75022-9.
28. Jadhav U. et al. (2013) Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study. PLOS ONE, 8(6): e66170.
29. Целуйко В.И. (2018) Реалии лечения артериальной гипертензии в Украине: результаты когортного исследования СИСТЕМА-2. Укр. кардіол. журн., 1: 13–20.
30. Целуйко В.И. (2013) Систолическая артериальная гипертензия в Украине: реалии клинической практики по данным исследования СИСТЕМА. Артериальная гипертензия, 1(27): 7–14.
31. Agnoletti D., Zhang Y., Borghi C. et al. (2013) Effects of antihypertensive drugs on central blood pressure in humans: A preliminary observation. Am. J. Hypertens., 26(8): 1045–1052. doi: 10.1093/ajh/hpt081.
32. Mazza A., Townsend D.M., Schiavon L. et al. (2019) Long-term effect of the perindopril/indapamide/amlodipine single-pill combination on left ventricular hypertrophy in outpatient hypertensive subjects. Biomed. Pharmacother., 120: 109539.
33. Koval S.M., Snihurska I.O., Starchenko T.G. et al. (2019) Efficacy of fixed dose of triple combination of perindopril-indapamide-amlodipine in obese patients with moderate-to-severe arterial hypertension: an open-label 6-month study. Biomed. Res. Ther., 6(11): 3501–3512. doi: 10.15419/bmrat.v6i11.578.
34. NICE (2019) Hypertension in adults: diagnosis and management. Visual summary. NG136. National Institute for Health and Care Excellence, London, 20 p.
35. Writing Committee Members; Jones D.W., Ferdinand K.C., Taler S.J. et al. (2025) AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension, 82(10): e212–e316.
36. МОЗ України (2024) Артеріальна гіпертензія у дорослих: уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги.
37. Mulatero P., Verhovez A., Morello F., et al. (2007) Diagnosis and treatment of low-renin hypertension. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 67(3): 324–334.

Оригінальна фіксована комбінація індапаміду та амлодипіну в Україні зареєстрована під торговою маркою АРИФАМ^®, р.п. № UA/13799/01/01, № UA/13798/01/01.