Інфекційні ускладнення лікування бойових травм та поранень

Вступ

Ушкодження органів та м’яких тканин внаслідок вибухових травм та вогнепальних поранень впливають на якість життя військовослужбовців, а їх медичне та соціальне забезпечення потребує суттєвих матеріальних та фінансових витрат, і нерідко ці ушкодження можуть призводити до інвалідності [1]. Для забезпечення своєчасного надання медичної допомоги Збройні сили України організували ефективні маршрути евакуації поранених з поля бою. Однак тривалий воєнний конфлікт створив надзвичайний тиск на медичну інфраструктуру як цивільної, так і військової медичної служби Україні. На різних етапах медичного забезпечення важливим є ступінь виявлення ураження на етапі військово-мобільного госпіталю, що впливає на якість подальшого лікувально-евакуаційного процесу та на період віддалених наслідків цих ушкоджень. Пошкодження анатомічної цілісності тканин та органів з порушенням їх покривів внаслідок впливу бойової травми та поранень супроводжується високим ступенем мікробного забруднення, що є передумовою для розвитку гнійно-запальної інфекції [1, 2].

Останнім часом повідомляється про підвищення інтенсивності бойових дій зі збільшенням кількості постраждалих на сході та півдні України. Відмічено, що бойова травма посідає провідне місце у структурі санітарних та безповоротних втрат [3]. Значну частину з них (до 24%) становлять мінно-вибухові (МВТ) та вибухові травми. Дані літератури показують, що близько 50% осіб отримують легкі поранення, 30% — поранення середньої тяжкості, 18% — тяжкі і 2% — вкрай тяжкі поранення [1, 4, 5–8]. МВТ у військових мобільних госпіталях становила 60,1% серед усіх випадків бойового травмування, 11,2% серед усіх госпіталізацій у хірургічні відділення стаціонару. У закладі ІV рівня 52,1% становили ізольовані МВТ, 24,9% — множинні, 21,9% — поєднані МВТ, їх частка становила 45,9; 16,1 та 31% відповідно [9]. У структурі бойової травми військових переважають вогнепальні поранення кінцівок, що становлять 54–70% [10].

Лікування бойових травм та поранень потребує термінового хірургічного втручання, включаючи санацію ран і реконструкцію, а також постійного лікування для запобігання інфекції та усунення інших ускладнень. Однією з характеристик МВТ є потрапляння в глибину рани мікроорганізмів, шматочків брудної шкіри, одягу, пилу тощо. Поєднання значних вад кісток та м’яких тканин, судин і нервів ураженого сегмента кінцівки (опорно-рухового апарату) зумовлює розвиток інфекційних ускладнень. Поєднання значних вад кісток та м’яких тканин, судин і нервів ураженого сегмента опорно-рухового апарату зумовлює розвиток інфекційних ускладнень. Тяжкість інфекції воєнних ран є результатом дуже сильного руйнування тканин снарядом, що створює сприятливе живильне середовище для бактерій, з якими не можуть впоратися природні захисні сили організму. Незважаючи на впровадження в медичну практику новітніх технологій діагностики та лікування, а також протимікробних препаратів широкого спектра дії, кількість інфекційних ускладнень лікування бойових травм та поранень не зменшується. Хоча офіційних даних в Україні щодо кількості інфекційних ускладнень хірургічного лікування пацієнтів, постраждалих внаслідок бойових травм та поранень, немає, поодинокі літературні дані свідчать про високу частоту захворюваності на післяопераційні інфекції [2]. Про це також повідомляють звіти закладів охорони здоров’я про використання значних обсягів протимікробних препаратів під час хірургічного лікування пацієнтів, постраждалих внаслідок бойових травм та поранень.

Мета дослідження: проаналізувати результати хірургічного лікування пацієнтів, постраждалих внаслідок бойових травм та поранень, і визначити частоту розвитку різних типів післяопераційних інфекцій в умовах хірургічного стаціонару.

Об’єкт і методи дослідження

Нами проведено ретроспективне когортне дослідження, що ґрунтується на даних спостереження за результатами хірургічного лікування пацієнтів, постраждалих внаслідок мінно-вибухових травм та вогнепальних поранень. Дослідження проведено із залученням 3662 поранених, яким надана хірургічна допомога в період 2022–2024 рр. у 7 цивільних багатопрофільних стаціонарах 4 регіонів (Харків, Дніпро, Одеса та Київ) України. Ми не досліджували військовослужбовців, які отримали небойові травми та поранення поза межами воєнного конфлікту.

Випадок інфекції, пов’язаний з наданням медичної допомоги (ІПНМД), визначався як інфекція, що виникла >48 год після хірургічного або іншого медичного (діагностичного та/або лікувального) втручання. У цьому дослідженні критерії визначення випадку для конкретного типу ІПНМД були адаптовані з визначень Центрів контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) та Національної мережі безпеки охорони здоров’я (National Healthcare Safety Network — NHSN) США [11]. Класифікацію хірургічних ран використано для оцінки бактеріального навантаження в операційному полі. Згідно з цією класифікацією, кожен клас має післяопераційний ризик хірургічної травми (SSI) з оцінками 1–5% (клас 1-й, рани класифікуються як чисті рани), 3–11% (клас 2-й, рани класифікуються як чисто-забруднені), 10–17% (клас 3-й, класифікується як забруднений) та понад 27% (клас 4-й, вважається брудним або інфікованим) відповідно.

Ми розробили спеціальну анкету для збору даних, пов’язаних з інфекціями, від усіх пацієнтів з травмами або пораненнями, госпіталізованих до лікарень — учасників дослідження. У цьому дослідженні зібрані дані з медичних записів, зокрема стать, вік (роки), мікробіологічні дослідження, інвазійні процедури, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, хірургічні втручання, використання антибіо­тиків. Спостереження кожного пацієнта з травмами або пораненнями після хірургічного лікування тривало до виписки зі стаціонару.

Ідентифікацію видів ізольованих штамів проведено за допомогою автоматизованого мікробіологічного тестування (Vitek-2; bioMe’rieux, Франція). Ідентифікацію патогенів від пацієнтів з післяопераційними інфекціями проводили в мікробіологічних лабораторіях лікарень — учасників дослідження, з дотриманням міжнародних стандартів бактеріо­логічних досліджень.

У цьому дослідженні дотримані вимоги щодо права пацієнтів на конфіденційність персональних даних, згідно з міжнародними нормами та законодавством України, що регулює охорону здоров’я. Дані учасників були анонімізовані перед аналізом. Інформовану згоду від пацієнтів не отримано у зв’язку з ретроспективним типом епідеміологічного дослідження.

Усі дані внесені до електронної бази даних та проаналізовані. Для статистичного аналізу зібраного матеріалу використовувалися IBM SPSS та Microsoft Excel (Microsoft Office 2016, Редмонд, Вашингтон, США). Статистичний аналіз являє собою описову статистику для характеристик пацієнтів та типів ІПНМД. Описовий аналіз проведено шляхом розрахунку кількості та частки для кожного значення. Для перевірки відповідності між групами випадків ІПНМД та порівняння відмінностей між групами за категоріальними змінними проведено тест χ² Пірсона. У цьому дослідженні рівень значущості становив p<0,05.

Результати та їх обговорення

У досліджуваний період (2022–2024 рр.) нами проаналізовано результати хірургічного лікування 3662 пацієнтів, постраждалих внаслідок бойових дій. Серед них переважали пацієнти з МВТ, які становили 77,3% (2831/3662) серед усіх госпіталізованих у хірургічні відділення стаціонарів — учасників дослідження. Питома вага випадків вогнепальних поранень становила 22,7% (831/3662). У структурі уражень в хірургічних стаціонарах — учасниках дослідження 50,1% становили ізольовані МВТ, 25,8% — множинні, 24,9% — поєднані МВТ, відповідно, їх частка становила 45,7; 16,1 та 31,9%. У структурі бойової травми військових переважали МВТ кінцівок, що становили 55,2–69,8%. За локалізацією у госпіталізованих у хірургічні стаціонари військовослужбовців найчастіше виявляли поєднані осколкові поранення внаслідок застосування артилерійських снарядів, мін із мінометів різних систем та калібрів, ракетних систем залпового вогню, гранат із гранатометів тощо, коли були ушкодження голови, тулуба і кінцівки. Поранення військовослужбовців мали множинний характер ураження м’яких тканин, кістково-м’язового комплексу, внутрішніх органів, нервово-судинних стовбурів як моно-, так і в комбінації з ураженням декількох ділянок тіла (поєднані травми) та значною за обсягом руйнацією кістково-м’язового скелета і внутрішніх органів. Ушкодження органів черевної порожнини відмічали у 61,9% пацієнтів. У 27,4% випадків були торако-абдомінальні поранення (з них з ушкодженням органів грудної клітки — 48,3%). Частка поранень кінцівок становила 68,7%, великих суглобів — 19,8%, з переважанням колінних суглобів (58,7%), уражень гомілковостопного (7,9%), плечового суглоба (15,6%).

У післяопераційний період у 2359 пацієнтів із 3662 виявлена ІПНМД. Частота розвитку ІПНМД у прооперованих військовослужбовців з бойовими травмами та пораненнями становила 64,4% (95% довірчий інтервал (ДІ) 63,6–65,2). Із загальної кількості випадків ІПНМД у пацієнтів з бойовими пораненнями 27,2% (95% ДІ 26,5–27,9) становили інфекції області хірургічного втручання, 25,1% (95% ДІ 24,4–25,8) — інфекції кісток та суглобів, 13,2% (95% ДІ 12,6–13,8) — інфекції шкіри та м’яких тканин, 7,6% (95% ДІ 7,2–8,1) — інфекції кровотоку (ІК), 6,7% (95% ДІ 6,3–7,1) — інфекції центральної нервової системи, 5,6% (95% ДІ 5,2–6,1) — пневмонія, 4,3% (95% ДІ 4,1–4,6) — інфекції сечовивідних шляхів, 3,2% (95% ДІ 2,9–3,5) — інфекції ока, вуха, носа, горла або ротової порожнини, 2,6% (95% ДІ 2,3–2,9) — інфекції нижніх дихальних шляхів, крім пневмонії, 2,5% (95% ДІ 2,2–2,5) — інфекції серцево-судинної системи, та 2,2% (95% ДІ 2,1–2,4) — клінічний сепсис (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл 2359 випадків ІПНМД у пацієнтів, постраждалих внаслідок бойових травм та/або поранень, в Україні в період 2022–2024 рр.

Серед пацієнтів з ІПНМД легке бойове поранення діагностовано у 15,5%, тяжке — у 72,4%, вкрай тяжке — у 12,1%. Найпоширенішими бойовими пораненнями були осколкові (78,1%), кульові (9,4%), вибухові поранення (8,4%) та опіки (3,1%). Ізольоване бойове поранення діагностовано лише у 4,3% випадків. Найчастіше бойове поранення поєднувалося з травмами кінцівок (68,7%) та грудної клітки (51,4%). Травми голови та переломи кісток у пацієнтів виявлені у 9,5 та 8,9% випадків відповідно. Торакально-черевні поранення серед пацієнтів з ІПНМД виявлені у 12,3% поранених.

Більшість бойових травм та поранень (93,1%) у пацієнтів класифікувалися як забруднені або вважалися брудними чи інфікованими. Бойових травм та поранень, що належать до поранень 1-го класу, не виявлено. Бойові травми та поранення, класифіковані як поранення 2-го класу, відмічені у 6,3% пацієнтів. У цьому дослідженні 22,9% випадків ІПНМД розвинулися через інфіковану бойову рану, а 77,1% — через неадекватне лікування травматичних ран, нагноєння та очевидні інфекції, а також багатопрофільні рецидивуючі пухлини, виявлені в бойових ранах у військовослужбовців.

Найвища частота розвитку ІПНМД зафіксована у пацієнтів з бойовими пораненнями, госпіталізованих до відділень інтенсивної терапії (ВІТ). Найпоширенішими типами ІПНМД у ВІТ у пацієнтів з бойовими пораненнями були респіраторні інфекції (у тому числі пневмонія) та інфекції кровотоку, тоді як ІОХВ були найпоширенішим типом інфекції у хірургічних та травматологічних відділеннях.

У цьому дослідженні достовірно сильні незалежні зв’язки виявлені між розвитком ІПНМД та інтубацією легень, а також із використанням сечовивідних та судинних катетерів. Більшість випадків пневмонії та інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з бойовими пораненнями були пов’язані з використанням пристроїв, а інфекції кровотоку — з центральним катетером. Характеристика девайсасоційованих ІПНМД представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Характеристики ІПНМД у постраждалих внаслідок бойових травм та поранень у лікарнях України (2022–2024 рр.)

Протягом періоду дослідження (2022–2024 рр.) відмічено підвищення частоти розвитку ІПНМД (p<0,0012), що було суттєво пов’язано зі зростанням частоти пневмонії, пов’язаної зі штучною вентиляцією легень (17,9%), катетер­асоційованих інфекцій кровотоку (15,3%) та інфекцій області хірургічного втручання (11,4%). Поширеність ІПНМД у пацієнтів з бойовими пораненнями значно варіювала в межах України. Підвищення частоти ІПНМД відмічали в Південному (Одеса, Дніпро) та Східному регіонах (Харків) України.

У цьому дослідженні більшість бойових ран (96,9%) у пацієнтів з МВТ класифіковані як забруднені, брудні чи інфіковані. Бойових ран, що належать до ран 1-го класу, не виявлено. Бойові рани, класифіковані як рани 2-го класу, відмічені у 3,1% пацієнтів. У цьому дослідженні 22,9% випадків МВТ розвинулися через забруднені бойові рани, а 77,1% — через неадекватне лікування травматичних ран, грубого нагноєння та очевидних інфекцій, а також багаторазових інфекційних уражень, виявлених у бойових ранах у військовослужбовців та цивільного населення.

Мета дослідження полягала в оцінці поширеності та захворюваності ІПНМД у пацієнтів з бойовими травмами та пораненнями. Наше дослідження розширює попередні звіти про ІПНМД [2, 12, 13] та є першим дослідженням, в якому опубліковано інформацію про поширеність та частоту захворюваності на ІПНМД у військових, постраждалих внаслідок мінно-вибухових травм та вогнепальних поранень, в Україні.

У цьому дослідженні найпоширенішими бойовими пораненнями були осколкові, кульові поранення, вибухові травми та опіки. Найчастіше бойова травма поєднувалася з травмами кінцівок, голови та переломами кісток пацієнтів. Це опитування виявило високу поширеність МВТ (68,6%) у пацієнтів з інфекціями бойових ран. Загальновідомо, що бойові поранення часто характеризуються високим рівнем контамінації, значним пошкодженням м’яких тканин та потенціалом для серйозних ускладнень, таких як інфекція. У попередньому дослідженні повідомлялося, що у близько 34% пацієнтів з бойовими пораненнями в лікарнях США розвинулася інфекція, пов’язана з травмою, під час первинної госпіталізації, причому переважали інфекції шкіри та м’яких тканин. Серед цієї когорти дослідження у 38% розвинулася нова інфекція, пов’язана з травмою, причому післяопераційна інфекція була діагностована після виписки пацієнта з лікарні [14, 15]. Що стосується структури ІПНМД у пацієнтів з пораненнями, більшість випадків становили інфекції шкіри та м’яких тканин (45%), далі йшли пневмонія (14%) та інфекції кровотоку (14%) [14].

Висновок

Дослідження виявило високу частоту розвитку ІПНМД в післяопераційний період у пацієнтів, постраждалих внаслідок мінно-вибухових травм та поранень. Частота розвитку ІПНМД у прооперованих військовослужбовців з бойовими травмами та пораненнями становила 64,4%. Найбільш поширеними типами ІПНМД були інфекції області хірургічного втручання (27,2%), інфекції кісток та суглобів (25,1%), інфекції шкіри та м’яких тканин (13,2%), інфекції кровотоку (7,6%), інфекції центральної нервової системи (6,7%), пневмонія (5,6%) та інфекції сечовивідних шляхів (4,3%). Найнижчі показники частоти розвитку інфекції виявили при таких типах ІПНМД, як інфекції ока, вуха, носа, горла або ротової порожнини (3,2%), інфекції нижніх дихальних шляхів, крім пневмонії (2,6%), інфекції серцево-судинної системи (2,5%) та клінічний сепсис (2,2%). Дослідження показало, що бойові поранення є набагато складнішими через вищу контамінацію, яка здебільшого виникає внаслідок середовища, де виникла рана. Тому показане швидке загоєння рани або хірургічне закриття через ризик інфекції. Високі показники частоти розвитку післяопераційних інфекцій свідчать про прогалини в дотриманні вимог інфекційного контролю в досліджуваних стаціонарах. Хоча воєнний конфлікт в Україні триває, аналіз даних, пов’язаних з інфекціями, залишається критично важливим для оптимізації сучасних клінічних практичних рекомендацій із загальною метою покращення результатів лікування поранених у бойових діях військовослужбовців та цивільного населення. Існує потреба в підтримці додаткових досліджень, присвячених вивченню факторів ризику розвитку ІПНМД у післяопераційний період, для покращення хірургічного лікування пацієнтів з бойовими пораненнями, поліпшення готовності стаціонарів до надання якісної медичної допомоги у воєнних конфліктах.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 04.01.2026
Прийнято до друку/Accepted: 12.01.2026