Вступ
Застійна серцева недостатність (СН) залишається однією з найсерйозніших медико-соціальних проблем сучасної кардіології та глобальної системи охорони здоров’я. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність СН невпинно зростає, що зумовлено старінням населення, підвищенням виживаності після гострих серцево-судинних подій та накопиченням коморбідних станів [1, 2]. СН асоціюється з високими показниками захворюваності, частими повторними госпіталізаціями та значною смертністю, що формує істотне клінічне й економічне навантаження як для пацієнтів, так і для систем охорони здоров’я.
Попри значний прогрес у застосуванні препаратів, що модифікують прогноз (інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози-2), контроль симптомів застою рідини залишається наріжним каменем лікування пацієнтів із СН [3]. Саме застій і перевантаження об’ємом визначають клінічні прояви захворювання, такі як задишка, периферичні набряки та зниження толерантності до фізичного навантаження, а також є основною причиною госпіталізацій і декомпенсацій перебігу СН.
У цьому контексті петльові діуретики протягом десятиліть залишаються базисом симптоматичної терапії СН. Їх ефективність зумовлена здатністю швидко та потужно зменшувати затримку натрію і води, що забезпечує полегшення симптомів та покращення гемодинамічного стану пацієнтів [4]. Найбільш широко застосовуваним представником цього класу традиційно є фуросемід, що значною мірою пояснюється його доступністю, тривалою історією застосування та усталеною клінічною практикою [5].
Водночас накопичені останніми роками дані переконливо свідчать, що різні петльові діуретики не є клінічно еквівалентними, незважаючи на спільний механізм дії [6–8]. Зокрема, торасемід привертає дедалі більшу увагу дослідників і клініцистів завдяки своїм фармакокінетичним та фармакодинамічним особливостям, серед яких більш стабільна біодоступність, триваліша дія та менша міжіндивідуальна варіабельність відповіді. Крім того, у літературі обговорюються його потенційні плейотропні ефекти, включно з можливим впливом на нейрогормональну активацію та процеси ремоделювання міокарда [9, 10].
Результати клінічних досліджень і метааналізів демонструють неоднозначну картину. З одного боку, низка робіт вказує на асоціацію застосування торасеміду зі зниженням частоти госпіталізацій, покращенням функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (New York Heart Association — NYHA) та зниженням серцевої смертності порівняно з фуросемідом [6, 8, 9, 11]. З іншого боку, великі сучасні рандомізовані контрольовані дослідження не підтвердили статистично значущих відмінностей між цими препаратами щодо загальної смертності або якості життя [12, 13]. Така розбіжність результатів підкреслює складність оцінки діуретичної терапії та необхідність глибшого аналізу не лише клінічних кінцевих точок, але й фармакологічних характеристик препаратів.
Окремого значення в сучасних умовах набуває проблема біоеквівалентності та терапевтичної взаємозамінності оригінальних і генеричних форм петльових діуретиків [13–16]. Для пацієнтів із СН навіть незначні коливання біодоступності або сили діуретичного ефекту можуть мати клінічно значущі наслідки, включно з ризиком декомпенсації, прогресування симптомів та повторних госпіталізацій. У зв’язку з цим вибір препарату з передбачуваними фармакокінетичними властивостями та стабільним клінічним ефектом є критично важливим для довготривалої терапії.
Мета огляду: довести клінічну та економічну перевагу застосування торасеміду над фуросемідом у лікуванні пацієнтів із застійною СН, а також підкреслити важливість застосування оригінального препарату торасеміду порівняно з генеричними аналогами.
Петльові діуретики в лікуванні застійної СН: дані сучасних досліджень
Петльові діуретики залишаються ключовим компонентом симптоматичної терапії застійної СН незалежно від фракції викиду лівого шлуночка. У сучасних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) підкреслюється, що основною метою їх застосування є усунення застійних явищ, покращення клінічного стану та запобігання повторним госпіталізаціям, водночас наголошується на необхідності індивідуального підбору препарату з урахуванням фармакокінетичних характеристик і клінічного профілю пацієнта [2, 17, 18]. Таким чином, вибір конкретного петльового діуретика набуває дедалі більшого значення в контексті довготривалого ведення пацієнтів із хронічною СН.
Фуросемід, який історично є найбільш широко застосовуваним представником цього класу, характеризується суттєвою між- та внутрішньоіндивідуальною варіабельністю фармакокінетики. У класичному дослідженні M.D. Murray та співавторів (1997) продемонстровано значні коливання біодоступності фуросеміду у пацієнтів літнього віку з СН або артеріальною гіпертензією, причому діапазон цього показника коливався від дуже низьких до надзвичайно високих значень (у середньому близько 12–112%) [19]. Такі результати свідчать про непередбачуваність абсорбції фуросеміду, що може призводити до варіабельної діуретичної відповіді та ускладнювати стабільний контроль об’ємного статусу у пацієнтів із СН.
Механізми зниження ефективності петльових діуретиків при тривалому застосуванні детально описані в огляді G.M. Felker та співавторів (2020). Наголошено на ролі постдіуретичної затримки натрію та активації компенсаторних нейрогормональних механізмів, які зумовлюють розвиток діуретичної резистентності [20]. Важливо, що в цьому контексті фармакокінетичні відмінності між окремими петльовими діуретиками можуть мати клінічне значення, оскільки тривалість дії та стабільність концентрації препарату визначають вираженість компенсаторної реабсорбції натрію після завершення діуретичного ефекту.
На тлі цих обмежень фуросеміду дедалі більше уваги приділяється торасеміду як альтернативному петльовому діуретику з більш сприятливим фармакологічним профілем (рисунок). За даними систематичного огляду та метааналізу B. Abraham та співавторів (2020), який включав 19 досліджень (9 рандомізованих контрольованих і 10 обсерваційних) із загальною кількістю 19 280 пацієнтів із СН, застосування торасеміду асоціювалося з клінічно значущими перевагами порівняно з фуросемідом [8]. Протягом середнього періоду спостереження 15 міс у групі торасеміду відмічена чисельно нижча частота госпіталізацій з приводу СН (10,6 проти 18,4%; відносний ризик (OR) 0,72; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,51–1,03; p=0,07), достовірно більш виражене покращення функціонального класу за NYHA з III/IV до I/II (72,5 проти 58%; OR 2,32; 95% ДІ 1,32–4,1; p=0,004), а також статистично значуще зниження серцевої смертності (1,5 проти 4,4%; OR 0,37; 95% ДІ 0,20–0,66; p<0,001). Сукупно ці результати свідчать про кращий функціональний і клінічний профіль торасеміду у пацієнтів із СН.
Подальші систематичні огляди та оновлені метааналізи підтвердили загальну тенденцію на користь торасеміду щодо зниження частоти госпіталізацій та покращення функціонального стану пацієнтів із хронічною СН (табл. 1), хоча вплив на загальну смертність залишається менш однозначним [10, 21]. У порівняльних фармакокінетичних дослідженнях показано, що торасемід має значно вищу біодоступність (близько 80–90%) і довший період напіввиведення (3–6 год) порівняно з фуросемідом, що дозволяє забезпечити більш стабільний діуретичний ефект при меншій кратності прийому [17]. Ці особливості є дуже важливими в умовах хронічної амбулаторної терапії, де стабільність ефекту безпосередньо впливає на ризик декомпенсації.
Таблиця 1. Порівняння торасеміду та фуросеміду: клінічні дослідження
| Дослідження (рік, перший автор) | Дизайн | Популяція | Кінцеві точки | Торасемід | Фуросемід | Основний висновок |
|---|---|---|---|---|---|---|
| TORIC (2002, Cosín) [15] | Рандомізоване відкрите проспективне (клінічна програма / реєстр) | Пацієнти з хронічною СН, NYHA II–III | Загальна смертність, зміна функціонального класу (NYHA), переносимість, побічні явища | Асоціювався зі зниженням загальної смертності та більш вираженим покращенням за NYHA | Вища смертність і менше покращення за NYHA порівняно з торасемідом | Торасемід асоційований із кращим прогнозом і функціональним станом, однак результати обмежені відкритим дизайном і можливим змішуванням факторів |
| Murray et al., 2001 [14] | Відкрите рандомізоване контрольоване | Пацієнти з хронічною СН, амбулаторне спостереження після госпіталізації | Повторні госпіталізації з приводу СН, кількість днів госпіталізації, клінічні симптоми | Нижча частота повторних госпіталізацій і менша сумарна тривалість стаціонарного лікування | Вища частота повторних госпіталізацій та більше днів госпіталізації | Торасемід асоціювався з кращим контролем перебігу СН та зниженням навантаження на стаціонар |
| TRANSFORM-HF (2022–2023, Mentz / Greene) [6, 13] | Рандомізоване багатоцентрове відкрите | Пацієнти після госпіталізації з декомпенсованою СН | Загальна смертність протягом 12 міс | Не виявлено статистично значущої різниці щодо загальної смертності | Не виявлено статистично значущої різниці щодо загальної смертності | Велике прагматичне RCT не підтвердило переваги торасеміду над фуросемідом за показником загальної смертності |
| Abraham et al., 2020 [8] | Систематичний огляд і метааналіз (RCT та обсерваційні дослідження) | Сукупно кілька тисяч пацієнтів із СН | Загальна та серцева смертність, госпіталізації, функціональний клас (NYHA) | Тенденція до покращення функціонального класу та зниження серцево-судинної смертності | Менш виражене покращення за тими ж показниками | Метааналіз демонструє загальну тенденцію на користь торасеміду, але з високою гетерогенністю включених досліджень |
| Teixeira et al., 2024 [10] | Систематичний огляд і метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень | Пацієнти з СН, включені в RCT | Госпіталізації з серцево-судинних причин, фракція викиду лівого шлуночка, смертність | Зниження частоти госпіталізацій; покращення фракції викиду лівого шлуночка в окремих підгрупах | Відносно вища частота госпіталізацій | Оновлений аналіз свідчить про потенційні клінічні переваги торасеміду щодо госпіталізацій і ремоделювання лівого шлуночка; вплив на загальну смертність залишається невизначеним |
| Обсерваційні та фармакологічні дослідження (2015–2023) [25] | Реєстрові фармакокінетичні та фармакодинамічні дослідження | Амбулаторні пацієнти з хронічною СН у реальній клінічній практиці | Контроль застою, стабільність маси тіла, варіабельність доз, якість життя | Більш стабільний діуретичний ефект, менша варіабельність відповіді, зручність прийому | Коротша тривалість дії, потреба в частішій корекції доз | Фармакокінетичні властивості торасеміду можуть забезпечувати кращий контроль об’ємного статусу в реальній практиці |
| Shah et al., 2020 [26] | Метааналіз | Понад 4000 пацієнтів із СН | Повторні госпіталізації, функціональний клас (NYHA) | Зниження частоти повторних госпіталізацій, покращення за NYHA | Вища частота госпіталізацій | Метааналіз підтверджує перевагу торасеміду щодо перебігу СН, переважно за показниками госпіталізацій і функціонального класу |
Особливе місце серед сучасних досліджень посідає рандомізоване багатоцентрове дослідження TRANSFORM-HF, у якому порівнювали вплив торасеміду та фуросеміду на загальну смертність у пацієнтів після госпіталізації з приводу декомпенсованої СН [13]. Хоча первинна кінцева точка не продемонструвала статистично значущих відмінностей між групами, автори наголосили на низці важливих обмежень, зокрема гетерогенності досліджуваної популяції, прагматичному дизайні та відсутності контролю за біоеквівалентністю застосованих форм препаратів. Ці чинники суттєво обмежують можливість екстраполяції отриманих результатів на довготривалу стабільну амбулаторну терапію.
У сучасних оглядових роботах також розглядається потенційна роль торасеміду поза межами його безпосереднього діуретичного ефекту. Експериментальні дані та клінічні спостереження вказують на можливу участь препарату в процесах ремоделювання міокарда, зокрема через опосередкований вплив на нейрогормональну активацію та метаболізм позаклітинного матриксу [22]. Хоча ці плейотропні ефекти не можна трактувати як класичну антагоністичну дію щодо мінералокортикоїдних рецепторів, вони формують біологічне підґрунтя для гіпотези про довгострокові клінічні переваги торасеміду.
Таким чином, результати сучасних клінічних досліджень і систематичних оглядів переконливо свідчать, що в межах класу петльових діуретиків існують клінічно значущі відмінності. Торасемід демонструє більш стабільний діуретичний ефект, асоціюється з покращенням функціонального стану та зниженням частоти госпіталізацій у пацієнтів із хронічною СН.
Фармакокінетичні та фармакодинамічні переваги торасеміду: сучасні доказові дані
Фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики петльових діуретиків є визначальними чинниками їх клінічної ефективності та безпеки у пацієнтів із застійною СН. В умовах хронічного захворювання, що супроводжується порушенням кишкової перфузії, набряком слизової оболонки кишечнику та нейрогормональною активацією, навіть незначні відмінності у процесах абсорбції, розподілу та елімінації лікарських засобів можуть мати суттєві клінічні наслідки. Саме тому порівняльний аналіз фармакологічних властивостей фуросеміду та торасеміду набуває принципового значення при виборі оптимальної діуретичної терапії (табл. 2) [17, 23, 24, 27].
Таблиця 2. Порівняльні фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики фуросеміду та торасеміду
| Показник | Фуросемід | Торасемід |
|---|---|---|
| Пероральна біодоступність | 10–90%, висока між- та внутрішньоіндивідуальна варіабельність | ~80–100%, низька варіабельність |
| Вплив прийому їжі | Значний (може знижувати та уповільнювати абсорбцію) | Мінімальний або відсутній |
| Період напіввиведення (T½) | ~1–2 год | ~3–4 год |
| Тривалість діуретичного ефекту | ~4–6 год | ~12–16 год |
| Постдіуретична затримка Na+ | Частіше виражена | Менш виражена |
| Фармакодинамічні особливості | Коротка дія, більш варіабельна натрійуретична відповідь | Більш стабільна натрійуретична та діуретична відповідь |
| Плейотропні ефекти | Не описані | Потенційні антифібротичні ефекти (експериментальні та спостережні дані; клінічне значення остаточно не доведене) |
| Ризик діуретичної резистентності | Вищий при тривалій терапії | Потенційно нижчий завдяки стабільнішій PK / PD |
Однією з ключових переваг торасеміду є його висока та стабільна пероральна біодоступність. За даними порівняльних фармакокінетичних досліджень, біодоступність торасеміду після перорального прийому становить у середньому близько 80–100% і характеризується низькою міжіндивідуальною варіабельністю, тоді як для фуросеміду цей показник коливається в широкому діапазоні — 10–90% [17, 23, 28]. Така варіабельність фуросеміду значною мірою пояснює непередбачуваність його діуретичного ефекту у пацієнтів із СН, особливо при тривалій амбулаторній терапії.
Важливим клінічним аспектом є вплив прийому їжі на абсорбцію петльових діуретиків. Для фуросеміду характерне істотне зниження та уповільнення всмоктування при одночасному прийомі з їжею, що може призводити до коливань концентрації препарату та ослаблення діуретичного ефекту. Натомість торасемід демонструє мінімальну залежність абсорбції від прийому їжі, що додатково сприяє стабільності його фармакокінетичного профілю в реальній клінічній практиці [17, 24]. Це має особливе значення для пацієнтів із СН, у яких регулярність прийому препаратів часто порушується через поліпрагмазію та супутні захворювання.
Період напіввиведення та тривалість дії є ще одними ключовими параметрами, що відрізняють торасемід від фуросеміду. Період напіввиведення фуросеміду зазвичай становить близько 1–2 год, тоді як для торасеміду він подовжується до 3–4 год, а за деякими даними — до 6 год [17, 27]. Відповідно, тривалість діуретичного ефекту торасеміду сягає 12–16 год, що істотно перевищує аналогічний показник фуросеміду (близько 4–6 год). Подовжена дія торасеміду асоціюється з менш вираженою постдіуретичною затримкою натрію та більш рівномірним контролем водно-сольового балансу, що є критично важливим у пацієнтів із хронічною СН.
З фармакодинамічної точки зору, торасемід забезпечує більш стабільну та передбачувану натрійуретичну відповідь порівняно з фуросемідом. Це знижує потребу в частій корекції доз і потенційно знижує ризик розвитку діуретичної резистентності при тривалому застосуванні. Клінічні спостереження та систематичні огляди свідчать, що пацієнти, які отримують торасемід, рідше потребують ескалації доз петльових діуретиків і демонструють більш стабільний контроль симптомів застою [27].
Окрему увагу в сучасній літературі приділяють потенційним плейотропним ефектам торасеміду. Експериментальні та клінічні дослідження вказують на його можливий вплив на процеси міокардіального фіброзу та ремоделювання серця. Зокрема, застосування торасеміду асоціювалося зі зниженням маркерів колагенового обміну, зменшенням маси лівого шлуночка та покращенням показників діастолічної функції [23, 24]. Водночас сучасні експериментальні дані свідчать, що торасемід не є класичним антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів і не блокує їх активації у кардіоміоцитах так само, як спіронолактон чи еплеренон [22, 23]. Отже, потенційні антифібротичні ефекти препарату, ймовірно, реалізуються через опосередковані механізми, зокрема модифікацію нейрогормональної активації або локального метаболізму альдостерону.
Клінічну значущість фармакокінетичних і фармакодинамічних переваг торасеміду підтверджують результати проспективних спостережень і реєстрових досліджень у реальній клінічній практиці. У цих роботах показано, що стабільні PK / PD характеристики торасеміду асоціюються з кращим контролем об’ємного статусу, меншою варіабельністю відповіді на терапію та зниженням ризику діуретичної резистентності порівняно з фуросемідом [25, 27]. Саме ці властивості можуть частково пояснювати переваги торасеміду щодо зниження частоти госпіталізацій, продемонстровані в метааналізах та обсерваційних дослідженнях.
Таким чином, сукупність сучасних доказових даних свідчить, що фармакокінетичні та фармакодинамічні особливості торасеміду створюють надійне біологічне та клінічне підґрунтя для його переваг над фуросемідом у лікуванні пацієнтів із застійною СН.
Проблема біоеквівалентності та клінічні ризики застосування генеричних форм петльових діуретиків
У контексті тривалої терапії пацієнтів із застійною СН особливого значення набувають питання біоеквівалентності та клінічної взаємозамінності оригінальних лікарських засобів і їх генеричних аналогів. Для хронічних серцево-судинних захворювань, де стабільність фармакологічного ефекту є критично важливою, навіть незначні коливання біодоступності або концентрації препарату можуть призводити до клінічно значущих наслідків, включно з декомпенсацією СН та підвищенням ризику повторних госпіталізацій.
Згідно з чинними регуляторними вимогами Європейського агентства з лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA) та Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA), біоеквівалентність генеричних препаратів оцінюється на підставі фармакокінетичних показників площі під кривою концентрація — час (AUC) та максимальної концентрації у плазмі крові (Cmax). Для визнання препаратів біоеквівалентними 90% ДІ для співвідношення геометричних середніх цих показників повинні перебувати в межах 80–125% відносно референтного препарату [29, 30]. Такий підхід є загальноприйнятим регуляторним стандартом і вважається достатнім для більшості лікарських засобів.
Однак слід підкреслити, що фармакокінетична біоеквівалентність не завжди гарантує повну клінічну еквівалентність, особливо у пацієнтів із тяжкими хронічними захворюваннями, такими як СН. Регуляторні дослідження біоеквівалентності зазвичай проводяться на здорових добровольцях за стандартизованих умов, що не відображають реальні клінічні ситуації, характерні для пацієнтів із СН, зокрема порушення кишкової абсорбції, змінена перфузія органів, супутня ниркова дисфункція та поліпрагмазія [30]. У таких умовах навіть препарати, що формально відповідають критеріям біоеквівалентності, можуть демонструвати різну клінічну ефективність.
Додатковою проблемою є потенційна варіабельність фармакокінетики при переході між різними генеричними формами одного й того самого діючого компонента. Хоча кожен окремий генерик може відповідати вимогам біоеквівалентності щодо референтного препарату, це не гарантує еквівалентності між самими генериками. Така ситуація може призводити до інтраіндивідуальних коливань концентрації лікарського засобу при зміні виробника, що має особливе клінічне значення для препаратів із вузьким терапевтичним діапазоном або з вираженою залежністю ефекту від концентрації [30, 31].
Для петльових діуретиків, зокрема у пацієнтів із СН, подібні коливання можуть проявлятися нестабільним контролем об’ємного статусу, змінами маси тіла, коливаннями симптомів застою та необхідністю частішої корекції дози. У клінічній практиці це може підвищувати ризик як недостатнього діуретичного ефекту з прогресуванням застійних явищ, так і надмірної діурезної відповіді з розвитком електролітних порушень або погіршенням функції нирок. Таким чином, навіть формально допустимі відмінності у фармакокінетичних параметрах можуть спричиняти непропорційно великий клінічний вплив у вразливій популяції пацієнтів із СН.
Особливої уваги потребує питання застосування генеричних форм торасеміду. З огляду на те що клінічні переваги цього препарату значною мірою пов’язані з його стабільною біодоступністю та передбачуваною тривалістю дії, будь-які відхилення від цих характеристик потенційно нівелюють його фармакологічні переваги. У літературі наголошується, що для пацієнтів із високим ризиком декомпенсації заміна оригінального препарату на генеричний аналог може супроводжуватися клінічно значущими змінами ефективності терапії, навіть за умови формальної біоеквівалентності [31].
Таким чином, сучасні дані літератури свідчать, що заміна оригінального торасеміду на генеричні аналоги не завжди є клінічно нейтральною для пацієнтів із застійною СН. Потенційні коливання біодоступності та фармакодинамічного ефекту можуть підвищувати ризик декомпенсації захворювання, що обґрунтовує доцільність застосування оригінального препарату в популяції пацієнтів високого ризику.
Фармакоекономічне обґрунтування застосування оригінального торасеміду у пацієнтів із застійною СН
Фармакоекономічна оцінка терапії застійної СН є невід’ємною складовою сучасного підходу до ведення пацієнтів, зважаючи на хронічний перебіг захворювання, високу частоту повторних госпіталізацій та значні витрати на медичну допомогу. За даними європейських і міжнародних аналізів, саме госпіталізації з приводу декомпенсації СН формують основну частку загальних витрат, тоді як прямі витрати на медикаментозну терапію становлять відносно меншу частину фінансового навантаження [32]. У структурі витрат на лікування пацієнтів із хронічною СН частка госпіталізацій може коливатися в широких межах — від близько 15 до понад 90%, залежно від організації системи охорони здоров’я та тяжкості перебігу захворювання.
У цьому контексті ключовим фармакоекономічним показником ефективності терапії є її здатність знижувати частоту повторних госпіталізацій. Низка ретроспективних аналізів та фармакоекономічних досліджень петльових діуретиків свідчить, що застосування торасеміду може асоціюватися з економічними перевагами порівняно з фуросемідом, попри вищу первинну вартість препарату. Такі переваги зумовлені насамперед зменшенням кількості госпіталізацій через СН і скороченням тривалості перебування у стаціонарі [33].
Дані клінічних метааналізів, що демонструють нижчу частоту госпіталізацій у пацієнтів, які отримують торасемід, створюють підґрунтя для екстраполяції цих результатів на фармакоекономічні моделі [8, 21]. З огляду на те що кожна госпіталізація з приводу декомпенсації СН супроводжується значними прямими витратами, навіть відносно невелике зниження їх частоти може забезпечувати суттєву економію ресурсів на рівні системи охорони здоров’я. Таким чином, стабільні клінічні ефекти торасеміду потенційно трансформуються в довгострокові економічні вигоди.
Важливим компонентом фармакоекономічної оцінки є вплив терапії на якість життя та функціональний статус пацієнтів. Ці параметри мають опосередкований економічний ефект, оскільки погіршення функціонального стану часто передує госпіталізації та асоціюється зі зростанням використання медичних ресурсів. Хоча у великих рандомізованих дослідженнях, таких як TRANSFORM-HF, не виявлено суттєвих відмінностей між торасемідом і фуросемідом щодо показників якості життя за шкалою KCCQ-CSS [13], стабільний контроль симптомів застою в реальній клінічній практиці може сприяти кращій прихильності пацієнтів до лікування та зменшенню непрямих витрат, пов’язаних із втратою працездатності та частими зверненнями по медичну допомогу.
Окрему увагу у фармакоекономічних аналізах приділяють проблемі нестабільності терапії, зокрема необхідності частих корекцій доз або переходів між різними препаратами. Застосування петльового діуретика з передбачуваним фармакокінетичним профілем може зменшувати потребу в додаткових консультаціях, лабораторному моніторингу та повторних візитах до лікаря. У цьому контексті стабільні PK / PD характеристики оригінального торасеміду розглядаються як фактор, що потенційно оптимізує використання медичних ресурсів у довгостроковій перспективі [21].
Сучасні фармакоекономічні моделі лікування СН, які враховують вплив різних терапевтичних стратегій на частоту госпіталізацій, тривалість стаціонарного лікування та якість життя, демонструють, що інвестиції у препарати з більш передбачуваним клінічним ефектом можуть бути економічно виправданими, навіть якщо їх вартість є вищою на етапі амбулаторного лікування [34]. Хоча такі моделі охоплюють ширший спектр терапевтичних втручань, загальний принцип залишається незмінним: зниження частоти госпіталізацій є ключовим чинником зменшення загальних витрат на ведення пацієнтів із СН.
Таким чином, наявні фармакоекономічні дані свідчать, що застосування оригінального торасеміду у пацієнтів із застійною СН є обґрунтованим не лише з клінічної, але й з економічної точки зору. Поєднання стабільного контролю симптомів, потенційного зниження частоти госпіталізацій та оптимізації використання медичних ресурсів формує підґрунтя для його доцільного застосування в реальній клінічній практиці, особливо у пацієнтів високого ризику.
Клінічні групи пацієнтів із застійною СН, для яких торасемід є препаратом вибору
Ідентифікація клінічних груп пацієнтів, які можуть отримати максимальну користь від адаптованого застосування торасеміду, є важливою для персоналізованого ведення застійної СН. Сучасні дані клінічних досліджень і систематичних оглядів свідчать, що ефективність петльових діуретиків у пацієнтів із застійною СН значною мірою залежить не лише від класу препарату, але й від індивідуальних клінічних характеристик пацієнта. У цьому контексті торасемід завдяки своїм фармакокінетичним та фармакодинамічним перевагам може мати особливу клінічну доцільність у певних підгрупах хворих із СН, для яких стабільність діуретичного ефекту та прогнозованість відповіді на терапію є критично важливими.
Однією з найбільш обґрунтованих груп для застосування торасеміду є пацієнти з хронічною СН II–IV функціонального класу за NYHA, які потребують тривалої діуретичної терапії. У цій популяції ризик повторних госпіталізацій через декомпенсацію є високим, а стабільний контроль симптомів застою безпосередньо впливає на перебіг захворювання та якість життя. Метааналізи та систематичні огляди демонструють, що застосування торасеміду асоціюється зі зниженням частоти госпіталізацій і більш вираженим покращенням функціонального класу порівняно з фуросемідом, хоча вплив на загальну смертність залишається неоднозначним (табл. 3) [8, 10, 11, 12, 21, 35]. Ці дані дозволяють розглядати торасемід як доцільний варіант у пацієнтів із симптомною СН, особливо за необхідності тривалого амбулаторного лікування.
Таблиця 3. Клінічні ситуації, у яких застосування торасеміду може мати потенційні переваги порівняно з фуросемідом
| Клінічна група пацієнтів | Клінічна актуальність | Підтвердження з літератури |
|---|---|---|
| СН II–IV класу за NYHA | Високий ризик повторних госпіталізацій, потреба у стабільному контролі симптомів і об’ємного статусу | Метааналізи та огляди свідчать про асоціацію застосування торасеміду зі зниженням частоти госпіталізацій і покращенням функціонального класу порівняно з фуросемідом [8, 10, 11, 12, 21, 30, 35] |
| Пацієнти з частими епізодами декомпенсації СН | Значне клінічне та економічне навантаження, потреба у зменшенні повторних стаціонарних лікувань | Дані рандомізованих і спостережних досліджень демонструють нижчу частоту повторних госпіталізацій у групах, де застосовувався торасемід [8, 10, 12, 14, 21, 35] |
| Діуретична резистентність (гіпотетично) | Складність досягнення адекватного діуретичного ефекту при стандартних дозах петльових діуретиків | Теоретичні переваги, що ґрунтуються на більш стабільному фармакокінетичному профілі торасеміду; прямих доказів з великих RCT наразі немає [4, 5, 19, 20, 24, 27, 28] |
| СН із супутньою нирковою дисфункцією | Порушення абсорбції та непередбачувана відповідь на діуретики | Фармакокінетичні дослідження вказують на кращу та більш передбачувану біодоступність торасеміду порівняно з фуросемідом [4, 5, 17, 19, 20, 24, 27] |
| Пацієнти літнього віку | Підвищена чутливість до коливань об’ємного статусу та електролітних порушень | Загальна концепція PK / РС переваг торасеміду; прямі порівняльні RCT у цій підгрупі обмежені [4, 5, 7, 17, 20, 24, 28] |
Окрему клінічно значущу групу становлять пацієнти з частими епізодами декомпенсації СН та повторними госпіталізаціями. Саме ця категорія хворих формує найбільше клінічне й економічне навантаження на систему охорони здоров’я. Дані рандомізованих та обсерваційних досліджень свідчать, що у пацієнтів, які отримують торасемід, частота повторних госпіталізацій є нижчою порівняно з фуросемідом, що може мати вирішальне значення для стабілізації перебігу захворювання в цій групі [8, 10, 12, 14, 21, 35]. З огляду на це, торасемід може бути обґрунтованим вибором у пацієнтів із високим ризиком декомпенсації.
Потенційну користь від застосування торасеміду можуть отримати також пацієнти з підозрою на діуретичну резистентність. Хоча прямі докази з великих рандомізованих досліджень щодо цієї підгрупи наразі обмежено, фармакокінетичні властивості торасеміду — вища та стабільніша біодоступність, триваліший період дії та менша вираженість постдіуретичної затримки натрію — створюють теоретичне підґрунтя для його ефективнішого застосування у таких пацієнтів [4, 5, 19, 20, 24, 27, 28]. У клінічній практиці це може проявлятися більш стабільною відповіддю на терапію та зменшенням потреби в ескалації доз.
Ще однією важливою категорією є пацієнти із СН та супутньою нирковою дисфункцією. У цих хворих порушення абсорбції, зміни фармакокінетики та непередбачувана відповідь на діуретики ускладнюють контроль об’ємного статусу. Фармакокінетичні дослідження показують, що торасемід має більш передбачувану біодоступність і стабільніший діуретичний ефект порівняно з фуросемідом, що може бути клінічно корисним у пацієнтів із поєднанням СН і хронічної хвороби нирок [4, 5, 17, 19, 20, 24, 27]. Хоча індивідуальний підбір дози залишається необхідним, вибір препарату з меншою варіабельністю дії є раціональним у цій популяції.
Особливу увагу слід приділяти пацієнтам літнього віку, у яких підвищена чутливість до коливань об’ємного статусу та електролітних порушень поєднується з високою поширеністю поліпрагмазії. У цій групі навіть незначні коливання фармакокінетики можуть призводити до клінічно значущих ускладнень. Хоча прямі порівняльні рандомізовані дослідження у пацієнтів літнього віку обмежені, загальна концепція стабільнішого фармакокінетичного профілю торасеміду підтримує доцільність його застосування в хворих цієї категорії [4, 5, 7, 17, 20, 24, 28].
Водночас результати великих сучасних рандомізованих досліджень, зокрема TRANSFORM-HF, не виявили статистично значущих відмінностей між торасемідом і фуросемідом щодо загальної смертності або показників якості життя в загальній популяції пацієнтів із СН [6, 13]. Проте ці дані не заперечують потенційної користі торасеміду у ретельно відібраних підгрупах пацієнтів, де стабільність діуретичної терапії та зниження частоти госпіталізацій мають першочергове значення.
Таким чином, на основі наявних доказів торасемід може розглядатися як препарат вибору у пацієнтів із хронічною застійною СН, які мають високий ризик декомпенсації, часто госпіталізуються, демонструють нестабільну відповідь на фуросемід або мають супутні стани, що підвищують варіабельність фармакокінетики.
Практичні рекомендації щодо застосування торасеміду у клінічній практиці
На основі аналізу сучасних літературних даних можна сформулювати низку практичних рекомендацій для лікарів, які ведуть пацієнтів із застійною СН. Перехід з фуросеміду на торасемід доцільний у разі недостатнього контролю симптомів застою, частих госпіталізацій або необхідності частих змін дози діуретика. Для пацієнтів високого ризику декомпенсації рекомендується надавати перевагу оригінальному препарату торасеміду з доведеною стабільністю фармакокінетичних характеристик.
Важливим аспектом є уникнення необґрунтованої заміни оригінального препарату на генеричні аналоги у стабільних пацієнтів. У разі необхідності зміни препарату доцільно проводити ретельний клінічний моніторинг, включно з оцінкою маси тіла, симптомів застою та лабораторних показників. Такий підхід відповідає принципам безпечної та ефективної довготривалої терапії СН.
Висновки
Сучасні дані клінічних досліджень та оглядів літератури свідчать, що торасемід має низку клінічно значущих переваг над фуросемідом у лікуванні пацієнтів із застійною СН. Його стабільні фармакокінетичні характеристики, пролонгована дія та додаткові плейотропні ефекти забезпечують більш передбачуваний контроль симптомів і можуть позитивно впливати на перебіг захворювання. Проблема біоеквівалентності генеричних препаратів набуває особливої ваги у пацієнтів із СН, для яких навіть незначні коливання ефекту можуть мати серйозні клінічні наслідки. Фармакоекономічні дані підтверджують, що застосування оригінального торасеміду є доцільним з огляду на зниження частоти госпіталізацій і оптимізацію загальних витрат на лікування. Таким чином, торасемід, зокрема у формі оригінального препарату, може розглядатися як важливий компонент сучасної стратегії лікування пацієнтів із застійною СН.
Список використаної літератури
|
