Обтяженість коморбідного фону як фактор прогнозу клінічного результату комплексного застосування ядерної магнітно-резонансної терапії та методик фізичної реабілітації при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях плечового суглоба

Вступ

Дегенеративно-дистрофічні захворювання плечового суглоба є однією з найпоширеніших причин болю у плечі, які призводять до обмеження амплітуди рухів та зниження якості життя пацієнтів працездатного віку. Сучасна стратегія лікування деформуючого омартрозу ґрунтується на поєднанні консервативних методів, що включають фізичну, біологічну та фармакотерапію. Відомо, що застосування медикаментозної терапії забезпечує тимчасовий результат, а ефективність використання біологічних методів лікування залишається дискусійною [1].

Методики фізичної терапії переважно спрямовані на зменшення вираженості больового синдрому, збільшення амплітуди рухів у плечі та попередження подальшого прогресування ураження плечового суглоба дегенеративно-дистрофічним процесом. Вважають, що фізична терапія більш ефективна при больових відчуттях, які виникають під час руху в суглобі, ніж у положенні спокою. Зміцнення ротаторної манжети та інших м’якотканинних елементів плеча дозволяє збільшити амплітуду рухів та досягти протекторного ефекту для усіх структур плечового суглоба [1].

Високу ефективність методик фізичної терапії підтверджено в ряді досліджень. Зокрема, в роботі A.N. Baumann та співавторів (2023) у пацієнтів з остеоартритом плечового суглоба, незалежно від ступеня тяжкості захворювання, встановлено збільшення обсягу рухів, зокрема активної абдукції, та покращення функціональної спроможності після курсу фізичної терапії. Окрім того, в результаті проведеного аналізу дослідники відмітили значуще зниження інтенсивності больового синдрому, яке відмічали переважно у хворих з легкою формою дегенеративно-дистрофічного ураження [2].

На противагу цьому, в результаті аналізу клінічних даних понад 2,7 млн пацієнтів з остеоартритом плечового суглоба, представленого A.H. Hoveidaei та співавторами (2024), встановлено, що використання методик фізичної терапії не дозволило зменшити потребу в тотальному ендопротезуванні в період спостереження в діапазоні 2–5 років. Проте дослідники відмітили вищі показники індексу коморбідності Charlson у пацієнтів, в яких застосовували методики фізичної терапії, порівняно з тими, у кого їх не використовували [3]. Ефективність консервативного лікування значною мірою залежить від індивідуальних клініко-функціональних характеристик пацієнтів, зокрема наявності супутніх захворювань, які впливають на перебіг основної патології, швидкість відновлення та віддалений клінічний результат.

У роботі R.P. Reddy та співавторів (2022) доведено, що куріння, наявність ожиріння та цукрового діабету асоційовані з більш вираженим больовим синдромом після артроскопічного відновлення пошкоджень ротаторної манжети у пацієнтів із супутнім остеоартритом плечового суглоба [4]. Окрім того, у дослідженні Tombak визначили значущо менший діапазон рухів та більші функціональні обмеження у плечовому суглобі в осіб з остеоартритом та за наявності таких супутніх станів, як надмірна маса тіла, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія [5].

Як один із перспективних і недостатньо вивчених напрямів консервативного лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів розглядають ядерну магнітно-резонансну терапію (ЯМРТ) [6, 7]. Згідно з результатами ряду досліджень доведено, що терапевтичне магнітне поле ЯМРТ стимулює проліферацію хондробластів та остеобластів, активує регенераторний потенціал хрящової тканини та сприяє зменшенню вираженості катаболічних процесів у суглобі [8, 9]. Дані експериментальних досліджень підтверджують, що ефективність ЯМРТ особливо висока на ранніх стадіях дегенеративно-дистрофічного процесу, за наявності більшої кількості здорових хондроцитів, доступних для стимуляції регенераторних процесів [9]. Згідно з даними клінічних досліджень, застосування ЯМРТ дозволяє покращити функціональну спроможність суглобів, знизити інтенсивність больового синдрому та підвищити рівень якості життя пацієнтів з остеоартритом [10]. Варто відмітити, що більшість існуючих досліджень мають обмеження, зокрема короткий період спостереження, невеликі клінічні групи та відсутність єдиного стандарту щодо параметрів магнітного поля, що свідчить про необхідність подальших досліджень механізмів дії та ефективності ЯМРТ при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів [6, 10].

Незважаючи на відомі дані щодо позитивного впливу ЯМРТ та фізичної реабілітації при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів, роль коморбідного фону у прогнозуванні результатів комплексного консервативного лікування захворювань плечового суглоба залишається недостатньо вивченою. Таким чином, дослідження взаємозв’язку між показниками індексу коморбідності та клінічними результатами комплексного застосування ЯМРТ і методик фізичної реабілітації за McKenzie є актуальним та потребує подальшого вивчення.

Мета: охарактеризувати роль коморбідності як фактора прогнозу клінічного результату комплексного застосування ядерної магнітно-резонансної терапії та методик фізичної реабілітації за McKenzie в лікуванні пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба.

Об’єкт і методи дослідження

Проаналізовано клінічні результати комплексного консервативного лікування 21 випадку дегенеративно-дистрофічного ураження плечових суглобів 18 пацієнтів шляхом застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie. Обстежено 11 (61,11%) чоловіків та 7 (38,89%) жінок, які перебували на амбулаторному лікуванні в лікувально-реабілітаційному центрі «ВінПрофіМед» (Вінниця). Середній вік пацієнтів досліджуваної вибірки становив 58,28±11,59 року. У більшості пацієнтів діагностовано однобічне ураження плечового суглоба дегенеративно-дистрофічним процесом — 15 (83,33%), у 3 (16,67%) — двобічний характер захворювання. Випадки двобічного ураження оцінювали у вигляді двох окремих одиниць спостереження.

Курс комплексного консервативного лікування включав 7 процедур ЯМРТ, які здійснювали протягом 1 год щодня у поєднанні з фізичною реабілітацією за McKenzie. Запропонована нами реабілітаційна програма, розроблена на основі методики McKenzie, передбачала самообстеження з метою визначення рухів, що провокували або зменшували вираженість болю, виконання індивідуально підібраних вправ, спрямованих на відновлення фізіологічного рухового стереотипу, розширення обсягу рухів і зміцнення м’язового апарату плеча при дегенеративно-дистрофічних ураженнях плечового суглоба. Важливим елементом програми визначено активну участь пацієнта, який регулярно оцінював свій стан і під керівництвом спеціаліста вносив корективи до програми. Відповідно до концепції методики, у процесі занять пацієнт опановував навички самоконтролю та самостійного управління своїм станом, що забезпечувало стійкий тривалий клінічний ефект [11].

Для оцінки клінічних результатів лікування пацієнтів досліджуваної групи використовували опитувальник Oxford Shoulder Score [12]. Кожну відповідь оцінювали за 5-бальною шкалою, де 0 балів відповідало найгіршому показнику з максимальною вираженістю симптому, 4 бали — найкращому результату з мінімальною вираженістю. Загальний сумарний результат варіював у діапазоні 0–48 балів, де менші значення свідчили про більш виражені функціональні обмеження. Інтерпретацію результатів здійснювали наступним чином: сумарний клінічний показник у межах 0–19 балів оцінювали як незадовільний результат лікування, 20–29 балів — задовільний, 30–39 балів — хороший, 40–48 балів — відмінний [13].

Вік класифікували відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я, згідно з якою діапазон віку 25–44 роки визначали як молодий, 45–59 років — середній, 60–74 роки — похилий, 75–89 років — старечий, 90 років і старше — довгожителі [14].

Оцінку впливу супутньої патології у визначенні клінічної ефективності комплексного консервативного лікування проводили шляхом розрахунку індексу коморбідності Charlson. Згідно з методикою, оцінювали наявність 17 коморбідних станів, кожному з яких залежно від його впливу на тяжкість перебігу захворювання та ризик летальності присвоювали ваговий коефіцієнт у межах 1–6 балів. Сумарне значення індексу в діапазоні 0–2 бали інтерпретували як мінімальний рівень коморбідності, 3–5 балів — середній, ≥6 балів — максимальний рівень коморбідності [15].

Статистичний аналіз даних проводили з використанням програми StatSoft Statistica 13. Відмінність параметрів між сформованими вибірками визначали за допомогою непараметричного тесту Краскела — Уоліса. Для оцінки зв’язку між досліджуваними величинами застосували непараметричний коефіцієнт рангової кореляції τ-Кендала. Отримані кількісні результати представлено у вигляді середнього арифметичного ± стандартне відхилення (M±SD), категоріальні — у вигляді абсолютної кількості спостережень та відсоткового співвідношення (n (%)). Прогностичну цінність розглянутих параметрів щодо визначення клінічного результату комплексного консервативного лікування оцінювали за допомогою статистичної моделі бінарної логістичної регресії, шляхом розрахунку відношення шансів (ВШ) та 95% довірчого інтервалу (ДІ). Значущими вважали відмінності, встановлені при р≤0,05.

При виконанні представленого дослідження дотримувалися етичних принципів Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (7-го перегляду, 2013 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), а також норм, визначених чинними національними та інституційними біоетичними стандартами [16–18].

Результати та їх обговорення

Середній результат комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба становив 41,29±5,18 бала та відповідав відмінним значенням. Відмінні результати лікування встановлено у переважної більшості обстежених — 14 (66,67%), у 6 (28,57%) хворих групи клінічні показники визначали як хороші, у 1 (4,76%) пацієнта результати оцінювали як задовільні.

Характеристика немодифікованих факторів ризику дегенеративно-дистрофічних захворювань плечового суглоба обстежених хворих наведена у табл. 1. До групи включено 13 (61,90%) чоловіків та 8 (38,10%) жінок. У більшості обстежених чоловіків (11 (78,57%)) зафіксовано відмінні клінічні результати, у решти (2 (33,33%)) — показники лікування оцінювали як хороші. Натомість у більшості жінок (4 (66,67%)) показники проведеного лікування оцінювали як хороші, у 1 (100,0%) особи результат визначали як задовільний, у 3 (21,43%) — зафіксовані відмінні значення. При порівнянні показників клінічного результату лікування з урахуванням гендерної приналежності пацієнтів статистично значущої відмінності не доведено (р=0,08). Проте між показниками статі та клінічними результатами лікування встановлено наявність прямого кореляційного зв’язку помірної сили (τ=+0,45; р=0,004), що свідчить про формування достовірно кращих результатів у представників чоловічої статі.

Таблиця 1. Характеристика немодифікованих факторів ризику дегенеративно-дистрофічних захворювань плечового суглоба

Середній вік обстежених пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба становив 58,14±11,34 року. Середній показник віку хворих з відмінними клінічними результатами становив 55,57±8,46 року, з хорошими — 60,67±14,67 року та із задовільними — 79,00 років. При порівнянні показників віку з урахуванням встановленого результату лікування статистично значущої відмінності не доведено (р=0,17). Проте між показниками віку та клінічними результатами, встановленими за опитувальником Oxford Shoulder Score, виявлено наявність зворотного кореляційного зв’язку помірної сили (τ=–0,44; р=0,005), що свідчить про формування достовірно кращих клінічних результатів комплекс­ного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie у молодших пацієнтів.

Молодий вік встановлено у 4 (19,05%) обстежених, зокрема у 2 (14,29%) осіб з відмінними результатами лікування та ще 2 (33,33%) обстежених з хорошими значеннями, відмінність показників статистично незначуща (р=0,56), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,08; р=0,62). Вік 45–59 років зафіксовано у 8 (38,10%) пацієнтів групи, з них у 7 (50,00%) хворих з відмінними клінічними результатами та 1 (16,67%) — з хорошим значенням, відмінність статистично незначуща (р=0,29). Проте між показниками віку 45–59 років та клінічними результатами, встановленими згідно з опитувальником Oxford Shoulder Score, доведено наявність прямого помірного кореляційного зв’язку (τ=+0,40; р=0,01), що свідчить про достовірно кращі результати лікування у пацієнтів середнього віку. Похилий вік відмічено у 7 (33,33%) пацієнтів групи, зокрема у 5 (35,71%) — з відмінними та 2 (33,33%) — з хорошими клінічними результатами, визначеними у віддалений період комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie, відмінність частотних показників статистично недостовірна (р=0,77), значущий кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,09; р=0,59). Окрім того, до групи включено 2 (9,52%) осіб старечого віку, з яких у 1 (16,67%) встановлено хороший клінічний показник, у 1 (100,0%) — задовільний. При порівнянні частотних показників, що характеризували старечий вік, у сформованих групах доведено статистично значущу відмінність результатів (р=0,005). Окрім того, виявлено наявність зворотного помірного кореляційного зв’язку між досліджуваними показниками, що свідчить про достовірно гірші клінічні результати у пацієнтів похилого віку (τ=–0,42; р=0,007).

Аналізуючи частоту коморбідних станів пацієнтів досліджуваної групи, інфаркт міокарда в анамнезі встановлено у 1 (4,76%) обстеженого, у якого зафіксовано хороший клінічний результат лікування у віддалений період — 1 (16,67%), у пацієнтів з відмінними та задовільними показниками вказаний коморбідний стан не виявили, відмінність статистично незначуща (р=0,29), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=–0,16; р=0,32) (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристика частоти коморбідних станів у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба

Ознаки серцевої недостатності відмічені у 9 (42,86%) хворих, зокрема у більшості пацієнтів з хорошими та задовільними клінічними результатами — 4 (66,67%) та 1 (100,0%) відповідно та 4 (28,57%) пацієнтів з відмінними показниками лікування, відмінність отриманих значень недостовірна (р=0,16). Проте доведено достовірно гірші клінічні результати комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie у пацієнтів із серцевою недостатністю, що підтверджено наявністю зворотного значного кореляційного зв’язку між показниками (τ=–0,52; р=0,001).

У 6 (28,57%) пацієнтів групи діагностовано захворювання периферичних судин, які встановлено у 4 (66,67%) осіб з хорошими клінічними результатами, 1 (100,0%) — з задовільними та ще 1 (4,76%) — з відмінними. При порівнянні частоти такого коморбідного стану, як захворювання периферичних судин, у сформованих групах доведено статистично значущу відмінність (р=0,009). Встановлено, що наявність хвороб периферичних судин у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба асоційована з достовірно гіршими клінічними результатами лікування, що підтверджено зворотним значним кореляційним зв’язком між досліджуваними ознаками (τ=–0,60; р=0,0002).

Транзиторні порушення мозкового кровообігу в анамнезі зафіксовано у 5 (23,81%) хворих, зокрема вказаний стан виявлено у 4 (28,57%) осіб з відмінними результатами лікування та 1 (16,67%) — з хорошими, у групі пацієнтів із задовільними показниками подібні ознаки не встановлено, відмінність статистично незначуща (р=0,73), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=+0,13; р=0,39).

У 2 (9,52%) пацієнтів групи відзначали ознаки бронхіальної астми, які зафіксовано у 1 (4,76%) хворого з відмінним результатом лікування та 1 (16,67%) — з хорошим, відмінність значень статистично незначуща (р=0,77), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=+0,13; р=0,42).

Хронічні обструктивні захворювання легень встановлено у 3 (14,29%) обстежених: у 1 (4,76%) пацієнта з відмінним клінічним результатом лікування та 2 (33,33%) — з хорошим, відмінність частотних показників недостовірна (р=0,30), статистично значущий кореляційний зв’язок відсутній (τ=-0,03; р=0,85).

Ще у 3 (14,29%) пацієнтів зафіксовано ознаки виразкової хвороби шлунка та/або дванадцятипалої кишки: у 1 (4,76%) пацієнта з відмінним результатом лікування та 2 (33,33%) — з хорошим, відмінність статистично незначуща (р=0,30), достовірний кореляційний зв’язок між досліджуваними характеристиками відсутній (τ=–0,27; р=0,09).

У 6 (28,57%) хворих групи зафіксовано наявність цирозу печінки без ознак портальної гіпертензії, зазначений коморбідний стан виявлено у 6 (42,86%) пацієнтів з відмінними результатами лікування, у пацієнтів інших груп вказані ознаки відсутні, відмінність частотних показників статистично незначуща (р=0,14), кореляційний зв’язок недостовірний (τ=+0,11; р=0,48).

У 3 (14,29%) пацієнтів діагностовано цукровий діабет без ураження кінцівок, ознаки захворювання встановлено у 3 (21,43%) хворих з відмінними клінічними результатами, у решті груп вказаний патологічний стан не фіксували, відмінність показників статистично незначуща (р=0,43), достовірний кореляційний зв’язок відсутній (τ=+0,29; р=0,07).

Аналізуючи сумарні значення індексу коморбідності Charlson у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба, встановлено, що його середній показник в обстежених становив 3,10±1,58 бала. Середній показник індексу Charlson в осіб з відмінними результатами лікування становив 2,57±1,34 бала, з хорошими — 4,00±1,67 бала, найвищий показник встановлено у пацієнта із задовільним результатом — 5,00 балів, відмінність статистично незначуща (р=0,06). Проте доведено, що підвищення значень індексу коморбідності Charlson в обстежених асоційовано з нижчими показниками опитувальника Oxford Shoulder Score та, відповідно, гіршими клінічними результатами лікування, що підтверджено наявністю зворотного кореляційного зв’язку значної сили (τ=–0,51; р=0,001) (табл. 3).

Таблиця 3. Характеристика сумарних значень індексу коморбідності Charlson у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба

Мінімальні значення індексу встановлено у 8 (38,10%) пацієнтів групи — у 6 (42,86%) осіб з відмінними клінічними показниками та 2 (33,33%) — з хорошими. У групі осіб із задовільними результатами лікування значення індексу 0–2 бали не реєстрували в жодному випадку. При порівнянні частоти мінімальних значень індексу у групах, сформованих з урахуванням встановленого клінічного результату лікування, статистично значущої відмінності не доведено (р=0,68). Проте виявлено достовірно кращі клінічні результати лікування у пацієнтів із мінімальними значеннями індексу коморбідності Charlson, що підтверджено наявністю прямого помірного кореляційного зв’язку між показниками (τ=+0,35$ р=0,02).

Середні показники індексу коморбідності Charlson (3–5 балів) встановлено у 12 (57,14%) пацієнтів, зокрема у більшості хворих з відмінними показниками — 8 (57,14%), з хорошими —3 (50,00%) та із задовільними — 1 (100,0%), відмінність отриманих результатів статистично недостовірна (р=0,66), значущого кореляційного зв’язку не доведено (τ=–0,27; р=0,09).

Максимальні значення індексу коморбідності Charlson ≥6 балів зафіксовано у 1 (4,76%) пацієнта, який мав хороший клінічний результат у віддалений період комплекс­ного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie, відмінність частотних показників статистично незначуща (р=0,29), достовірний кореляційний зв’язок між показниками відсутній (τ=–0,19; р=0,23).

На наступному етапі визначали прогностичну цінність розглянутих факторів ризику дегенеративно-дистрофічного процесу щодо віддалених результатів комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie. Достовірно вищі шанси формування відмінних результатів лікування встановлено у чоловіків досліджуваної групи (ВШ 9,17; 95% ДІ 1,00–84,35; p=0,03), натомість у жінок доведено нижчі шанси розвитку відмінних клінічних показників (ВШ 0,11; 95% ДІ 0,01–0,99; p=0,03) (табл. 4). Достовірного впливу показників віку щодо прогнозування клінічного результату лікування не доведено.

Таблиця 4. Прогностична цінність немодифікованих факторів ризику дегенеративно-дистрофічних захворювань плечового суглоба

Аналізуючи прогностичну цінність коморбідних станів у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба, встановлено, що наявність захворювань периферичних судин асоційована з достовірно вищими шансами формування хороших клінічних показників (ВШ 13,00; 95% ДІ 1,17–144,90; p=0,02) та нижчими шансами розвитку відмінних результатів лікування у віддалений період комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie (ВШ 0,03; 95% ДІ 0,002–0,50; p=0,002) (табл. 5).

Таблиця 5. Прогностична цінність коморбідних станів пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба

Достовірного впливу мінімальних, середніх та максимальних сумарних значень індексу коморбідності Charlson щодо формування клінічного результату комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie не доведено (табл. 6).

Таблиця 6. Характеристика сумарних значень індексу коморбідності Charlson у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба

Висновки

У результаті проведеного дослідження підтверджено високу ефективність комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie в лікуванні пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба.

Комплексне застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie слід вважати оптимальним варіантом вибору у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба за наявності наступних факторів ризику: чоловіча стать (для відмінного результату: ВШ 9,17; 95% ДІ 1,00–84,35; p=0,03; та τ=+0,45; р=0,004), середній вік обстежених (τ=+0,40, р=0,01); наявність мінімальних значень індексу коморбідності Charlson (τ=+0,35, р=0,02).

Рекомендованими відносними протипоказаннями до комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба вважаємо жіночу стать (для відмінного результату: ВШ 0,11; 95% ДІ 0,01–0,99; p=0,03); наявність серцевої недостатності (τ=–0,52; р=0,001); захворювання периферичних судин (для відмінного результату: ВШ 0,03; 95% ДІ 0,002–0,50; p=0,002; та τ=–0,60; р=0,0002).

Варто відмітити, що незалежними факторами, наявність яких не є протипоказанням до комплексного застосування ЯМРТ та методик фізичної реабілітації за McKenzie у пацієнтів із дегенеративно-дистрофічними захворюваннями плечового суглоба, вважаємо вік, наявність коморбідних станів, окрім захворювань периферичних судин, наявність мінімальних, середніх та максимальних сумарних значень індексу коморбідності Charlson.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 29.10.2025
Прийнято до друку/Accepted: 16.11.2025