Реакції гіперчутливості до лікарських засобів (drug hypersensitivity reactions — DHR) становлять серйозну клінічну проблему, оскільки їх прояви варіюють від легкої кропив’янки до загрозливих для життя синдромів Стівенса — Джонсона / токсичного епідермального некролізу (SJS / TEN). Актуальність питання зумовлена відсутністю уніфікованих національних настанов, що створює прогалини у клінічній практиці. Складність DHR обумовлена різноманітністю патогенезу, який може бути імунним (IgE- або T-клітинним) або неімунним (фармакологічним). Оновлена класифікація Європейської академії алергії та клінічної імунології (European Academy of Allergy & Clinical Immunology — EAACI), 2023, дозволяє чітко розмежувати негайні та відтерміновані реакції, що є ключовим для вибору терапевтичної стратегії. Діагностичний алгоритм включає ретельний збір анамнезу, оцінку тяжкості та стратифікацію ризику. Золотим стандартом підтвердження причинно-значущого препарату залишається провокаційний тест (dose provocative test — DPT), який слід проводити лише в контрольованих та безпечних умовах. Терапевтичний менеджмент передбачає негайне припинення прийому причинно-значущого препарату та диференційоване симптоматичне лікування пацієнта. При цьому тяжкі форми DHR потребують інтенсивної системної імуносупресивної терапії. Для контролю гістамінзалежних симптомів, зокрема кропив’янки, рекомендовано щоденне застосування неседативних блокаторів H1-рецепторів ІІ покоління. У цьому контексті Ніксар® (біластин) демонструє високу селективність до H1-рецепторів гістаміну та клінічну ефективність, дозволяючи при резистентних випадках хронічної кропив’янки безпечно підвищувати дозу до 4-кратної. Впровадження доказових підходів у класифікації, діагностиці та лікуванні DHR покращує прогноз і якість життя пацієнтів.
DHR становлять значну проблему клінічної алергології та імунології, оскільки охоплюють широкий спектр клінічних проявів — від легкого шкірного висипу до тяжких системних станів, таких як SJS / TEN [1]. Забезпечення якісного догляду за пацієнтами із підозрою на медикаментозну алергію потребує застосування сучасних доказових настанов, що включають класифікацію, діагностику та ведення таких випадків [2]. Проте в багатьох країнах, включно з Україною, досі відсутні комплексні настанови, що охоплюють усі аспекти ведення пацієнтів з DHR, що створює значні прогалини у клінічній практиці. Однією з причин такої ситуації є складність класифікації та діагностики DHR. Механізм реакцій може варіювати від імунних (IgE-опосередкованих, імунокомплексних, клітинноопосередкованих) до неімунних (фармакологічних) шляхів, що ускладнює створення універсального підходу до ведення пацієнтів [3]. Попри це, EAACI поставила завдання розробити доказово обґрунтовані рекомендації з класифікації, діагностики та ведення медикаментозної алергії, спрямовані на покращення якості догляду за пацієнтами дорослого та дитячого віку [4].
Європейські та американські професійні асоціації (EAACI, World Allergy Organization — WAO, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology — AAAAI) наголошують на необхідності стандартизації діагностики медикаментозної алергії та застосування алгоритмів, що базуються на стратифікації ризику та доказовості (GRADE) [5, 6].
Класифікація реакцій гіперчутливості до лікарських засобів
Класифікація медикаментозних реакцій гіперчутливості (DHR) є базовою передумовою правильної діагностики та вибору терапевтичної тактики. Останні рекомендації EAACI (2023) запропонували оновлену, патогенетично обґрунтовану систему класифікації DHR, яка поєднує клінічні прояви з імунологічними механізмами (табл. 1) [7, 8].
Таблиця 1. Класифікація DHR
| Тип реакції (DHR) | Повна назва / опис | Скорочення |
|---|---|---|
| Кропив’янка / ангіоневротичний набряк | Гостра алергічна реакція, що проявляється висипом і набряком тканин | – |
| Анафілаксія | Системна, потенційно небезпечна для життя реакція негайного типу | – |
| Макулопапульозна екзантема | Типовий висип при медикаментозній гіперчутливості | MPE |
| Фіксоване медикаментозне ураження | Повторюваний локалізований висип на одному й тому самому місці після прийому препарату | FDE |
| Реакція в місці ін’єкції | Локальне запалення або висип після введення ліків | – |
| Симетрична медикаментозна інтертригінозна та флексурна екзантема | Симетричний висип у складках шкіри | SDRIFE |
| Генералізований бульозний фіксований медикаментозний висип | Тяжка форма фіксованих уражень з утворенням пухирів | GBFDE |
| Гострий генералізований екзантематозний пустульоз | Гострий висип із численними пустулами | AGEP |
| Медикаментозна реакція із системними симптомами та еозинофілією | Тяжка реакція з ураженням внутрішніх органів | DRESS |
| Синдром Стівенса — Джонсона / токсичний епідермальний некроліз | Тяжка шкірно-слизова реакція з відшаруванням епідермісу | SJS / TEN |
| Васкуліт | Запалення судин, індуковане лікарськими засобами | – |
Як зазначила професорка І. Гогунська: «У реальній клінічній практиці в основному при DHR лікарі не мають можливості класифікувати медикаментозну алергію так детально, а зазвичай узагальнюють діагноз з формулюванням «медикаментозна алергія нез’ясованого генезу». Нині відмічають значну кількість пацієнтів із різноманітними її клінічними проявами — від кропив’янки (уртикарного висипу) чи ангіоневротичного набряку до більш складних форм, як-от макулопапульозна екзантема, яку пацієнти часто описують просто як «кропив’янку». Найбільш драматичними є випадки SJS / TEN, коли стан хворого може становити безпосередню загрозу для життя. Також виникають тяжкі форми, наприклад, генералізований бульозний фіксований медикаментозний висип чи медикаментозно- індукований васкуліт, які потребують ретельного спостереження та міждисциплінарного підходу до лікування» (рисунок) [8].
У 2023 р. EAACI опублікувала оновлену класифікацію DHR, що базується на сучасному розумінні імунопатогенетичних механізмів. Згідно з цією класифікацією, реакції гіперчутливості поділяються на дві основні групи: ті, що опосередковуються імунною системою, та реакції, спричинені прямою дією хімічних речовин без участі імунних механізмів (табл. 2) [2].
Таблиця 2. Реакції гіперчутливості до ліків на основі нової класифікації реакцій гіперчутливості (EAACI 2023) (залишені лише типи, пов’язані з медикаментозними реакціями)
| Запальні / керовані імунною системою | Пряма відповідь на хімічні речовини | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Регульовані антитілами | Регульовані клітинами | |||||
| Тип I (негайний) | Тип II (цитотоксичний) | Тип III (імунокомплексний) | Тип IVa (T1) | Тип IVb (T2) | Тип IVc (T3) | Тип VII |
| B-клітини, IgE, Th2, ILC2, гладкі клітини / базофіли, IL-4, 5, 9, 13 | B-клітини, IgM, IgG, фагоцити (нейтрофіли / макрофаги), комплементопосередкована цитотоксичність NK | B-клітини, IgM, IgG, імунні комплекси, комплемент, базофіли, гладкі клітини, тромбоцити, фагоцити, нейтрофіли, моноцити, макрофаги | Th1, ILC1, Tc1, NK, IFN-γ, TNF-α, гранзим B, перфорин, макрофаги | Th2, ILC2, Tc2, NK-T, IL-4, 5, 9, 13, еозинофіли, B-клітини, мастоцити, базофіли | Th17, ILC3, Tc17, IL-17, 22, 23, нейтрофіли | Пряма клітинна і запальна відповідь на хімічну речовину |
| Кропив’янка, ангіоневротичний набряк, спровоковані ліками, анафілаксія, респіраторні симптоми | Цитопенії, спричинені ліками | Васкуліти, асоційовані з ліками | Синдром Стівенса — Джонсона / Лайєлла, мультиформна еритема | DRESS-синдром | Гострий генералізований екзантематозний пустульоз (AGEP) | Респіраторне захворювання, індуковане ацетилсаліциловою кислотою, ідіосинкразія |
Таке розмежування має значення не лише для діагностики, але й для визначення показань до проведення шкірних тестів, in vitro-аналізу або провокаційних проб з лікарськими препаратами [2].
З одного боку, DHR залишаються складним викликом для клініцистів, адже навіть у 2025 р. триває уточнення їхньої класифікації та термінології. Зокрема, поняття «негайна» та «відтермінована» реакція на ліки стало ключовим у сучасному підході до діагностики медикаментозної алергії (табл. 3).
Таблиця 3. Нова номенклатура реакцій на ліки (станом на 2025 р. робота готується до публікації)
| Негайні реакції на ліки | Відтерміновані | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Кропив’янка, ангіонабряк, анафілаксія, респіраторні симптоми, мастоцити, базофіли, шляхи запальної відповіді (моноцити, макрофаги) | Макулопапульозна екзантема, уповільнена кропив’янка, алергічний контактний дерматит, DRESS, синдром Стівенса — Джонсона, SDRIFE, ураження одного органа Т-клітин | Сироваткова хвороба
Інші механізми |
||||||||
| Керовані антигенами | Керовані іншими механізмами | Керовані антигенами | РІ* | Імунні комплекси
Активація комплементу |
||||||
| IgE-залежні | IgG-залежні | MRGPRX2 | інгібування ЦОГ-1 | Комплемент | Синдром вивільнення цитокінів | CD8 T-клітини | CD48 T-клітини | CD4/8 T-клітини | CD4/8 T-клітини | |
| рецептори | інгібування ЦОГ-1 | Комплемент | Синдром вивільнення цитокінів | CD8 T-клітини | CD48 T-клітини | CD4/8 T-клітини | CD4/8 T-клітини | IL-17, IL-22, IL-23, Tc17, ILC2, Th17, нейтрофіли | TNF-α, IFN-γ, гранзим B, перфорин, гранулізин, IL-4, IL-5, IL-13, IL-17 (?), IL-23, IL-36, макрофаги, еозинофіли, нейтрофіли | Анафілактони C3a /C5a |
| IgE, інтерлейкін (IL)-4, IL-5, IL-9, IL-13, Th2, ILC2, мастоцити / базофіли | IgG, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, PAF, PAF-AH, Th, ILC2, мастоцити / базофіли, нейтрофіли | Гістамін, триптаза, мастоцити | Гістамін, триптаза, простагландини, лейкотрієни, мастоцити, базофіли | Анафілактони C3a /C5a | Вивільнення цитокінів IL-6, IL-8, IL-10, IL-1, фактор некрозу пухлин (TNF)-α, інтерферон (IFN)-γ, моноцити, макрофаги, Т- і В-лімфоцити, NK | TNF-α, IFN-γ, гранзим B, перфорин, гранулізин, Th1, ILC2, Tc1, NK, макрофаги | IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, Th2, ILC2, Tc2, NKT, еозинофіли | IL-17, IL-22, IL-23, Tc17, ILC2, Th17, нейтрофіли | TNF-α, IFN-γ, гранзим B, перфорин, гранулізин, IL-4, IL-5, IL-13, IL-17 (?), IL-23, IL-36, макрофаги, еозинофіли, нейтрофіли | |
Негайні (IHR) — проявляються протягом 1 год після введення препарату; класичний приклад — анафілаксія після застосування β-лактамних антибіотиків.
Відтерміновані (DHR) — виникають через 6–72 год після прийому та часто мають Т-клітинний механізм.
Диференційна діагностика таких станів потребує уважного аналізу клінічних проявів і часової залежності між прийомом препарату та появою симптомів. Кропив’янка є типовою маніфестацією алергічної реакції, що може розвинутися одразу після прийому ліків. Вона характеризується раптовим свербежем, набряком шкіри, появою пухирців, які швидко зникають без залишкових змін. У тяжчих випадках можливі анафілаксія або ангіоневротичний набряк, що супроводжуються генералізованими симптомами. Інші форми, як-от екзантема чи екзема, зазвичай мають симетричний розподіл висипу, дифузне почервоніння, ущільнення та сухість шкіри (ксероз). Важливо пам’ятати, що попри складність класифікаційних схем основна увага лікаря має бути зосереджена на виявленні причинно-значущого лікарського засобу, оскільки своєчасна ідентифікація провокатора є ключем до ефективного лікування й запобігання повторним епізодам.
Наприклад, ангіоневротичний набряк та анафілаксія найчастіше виникають у відповідь на введення пеніцилінів або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і можуть розвиватися спонтанно або після повторного контакту з ліками (табл. 4). Для SJS / TEN характерний відстрочений початок — зазвичай через 4–28 днів після прийому алопуринолу, протисудомних засобів, сульфаніламідів тощо; ці реакції, як правило, є індукованими лікарськими препаратами.
Таблиця 4. Клінічні характеристики основних типів шкірних реакцій гіперчутливості до лікарських засобів
| Нозологія | Початок симптомів з моменту прийому | Причинно-значущі ліки | Етіологія |
|---|---|---|---|
| Кропив’янка, ангіоневротичний набряк, анафілаксія | У першу годину | Пеніциліни, цефалоспорини, НПЗП | Часто спонтанні |
| SJS / TEN | 4–28 днів | Алопуринол, протисудомні препарати, антибактеріальні сульфонаміди, оксиками, неовірапін | Часто індуковані ліками |
| AGEP (гострий генералізований екзантематозний пустульоз) | 1–2 дні | Бета-лактамні антибіотики, макроліди, антималярійні препарати, дилтіазем, тербінафін | Переважно індуковані ліками |
| Васкуліт, індукований ліками | 7–21 день | Сульфонаміди, НПЗП, тіазиди, алопуринол | Зрідка індуковані ліками |
| DRESS (синдром лікарського висипу із еозинофілією та системними симптомами) | 2–8 тиж | Протисудомні препарати, алопуринол, дапсон, антибіотики | Переважно індуковані ліками |
| SDRIFE (симетрична медикаментозна інтертригінозна та флексурна екзантема) | 4–7 днів | Бета-лактамні антибіотики | Переважно індуковані ліками |
| MPE (макулопапульозна екзантема) | 4–14 днів | Антибіотики, протисудомні препарати, алопуринол, НПЗП | Часто інфекційна |
| FDE (фіксоване медикаментозне ураження) | 30 хв–8 год після повторного прийому | Антибактеріальні сульфонаміди, НПЗП, барбітурати, тетрациклін, карбамазепін, метамізол | Переважно індуковані ліками |
| Системні фотоалергічні реакції | Дні–роки | НПЗП, прометазин, хлорпромазин | Часто індуковані ліками |
Щодо кропив’янки та ангіоневротичного набряку, то для них типові поодинокі або множинні уртикарні елементи, що частіше локалізуються на кінцівках або в ділянці геніталій. Висип зазвичай асиметричний, може супроводжуватися свербежем і набряком шкіри, а в тяжких випадках — ураженням дихальних шляхів, що становить загрозу для життя. Ангіоневротичний набряк часто супроводжує кропив’янку і може передувати набряку гортані чи надгортанника, спричиняючи утруднене дихання.
Серед клінічних ознак небезпеки, які можуть свідчити про тяжку реакцію гіперчутливості до ліків, слід відзначити:
- виражене ураження шкіри обличчя;
- атипові ураження типу «мішеней»;
- поширену темно-червону або вишневу еритему;
- значну болючість шкіри;
- ураження слизових оболонок;
- генералізовану лімфаденопатію;
- підвищення рівня печінкових ферментів;
- лабораторні ознаки ураження нирок;
- лихоманку (температура тіла вище 38 °C), анемію, гранулоцитопенію, тромбоцитопенію, еозинофілію.
Доведено також роль вірусних інфекцій в індукції розвитку медикаментозної алергії. Наприклад, при інфекції, викликаній вірусом Епштейна — Барр або герпесу 1-го типу (інфекційний мононуклеоз), введення ампіциліну чи амоксициліну часто (у 84% пацієнтів, за даними 1986 р.) спричиняє макулопапульозний висип. Подібні реакції можливі також й при цитомегаловірусній інфекції. Сульфаніламіди частіше провокують SJS, тоді як вірус герпесу 6-го типу асоціюється з розвитком DRESS-синдрому. Найчастішими медикаментозними тригерами цього синдрому є протиепілептичні засоби, алопуринол та сульфаніламіди [8]. Згідно з даними EAACI 2023, більшість тяжких форм (SJS / TEN, DRESS-синдром) належать саме до відтермінованих реакцій [9].
«Отже, при підозрі на медикаментозну алергію надзвичайно важливо ретельно зібрати анамнез із зазначенням часу прийому препарату, наявністю супутніх інфекцій і оцінкою клінічних проявів — це є основою правильної діагностики та безпечного ведення пацієнта», — узагальнила спікерка.
Значення класифікації для клінічної практики
Розуміння патогенетичного механізму є ключовим при виборі фармакотерапії. Наприклад, при IgE-опосередкованих реакціях найважливішим є блокування гістамінових рецепторів та запобігання повторній активації гладких клітин. Саме в цьому контексті зростає роль сучасних неседативних H1-антигістамінних препаратів ІІ покоління, зокрема біластину, який забезпечує високу селективність до H1-рецепторів та не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр [10].
Завдяки тривалій дії (понад 24 год) та відсутності седації біластин зручний для постійної терапії у пацієнтів із гістамінопосередкованими реакціями, включаючи медикаментозно-індуковану кропив’янку. Його застосування узгоджується з позиційними документами EAACI / GA²LEN / WAO щодо управління гіперчутливістю до ліків та хронічної кропив’янки [4].
Таким чином, сучасна класифікація DHR (EAACI 2023) об’єднує патогенетичний, часовий, клінічний підходи та дозволяє індивідуалізувати діагностику й лікування медикаментозної алергії. Знання типу реакції гіперчутливості визначає подальші етапи ведення пацієнта, а саме: вибір діагностичних тестів, оцінку ризику повторного контакту з препаратом-алергеном та план фармакотерапії. Біластин як представник ІІ покоління блокаторів H1-рецепторів посідає важливе місце в стратегії контролю гістамінзалежних симптомів у пацієнтів із DHR.
Діагностика реакцій гіперчутливості до лікарських засобів
Сучасний підхід до діагностики DHR базується на поетапному алгоритмі, який починається з ретельного збору анамнезу та використання спеціалізованого опитувальника для оцінки ймовірності медикаментозної алергії. Якщо клінічні дані не підтверджують стану гіперчутливості, пацієнту встановлюється висновок «алергія на ліки відсутня». У разі наявності підозри проводиться подальше обстеження, включно з оцінкою можливості проведення шкірних тестів (прик-тест, внутрішньошкірний тест, патч-тест) або, за необхідності, провокаційного тесту під контролем фахівців. Позитивний результат будь-якого з цих досліджень у більшості випадків дає змогу підтвердити медикаментозну алергію, після чого визначається індивідуальний терапевтичний підхід до ведення пацієнта із виключенням причинного препарату та підбором безпечних альтернатив для подальшого лікування. Якщо ж результати тестів негативні, медикаментозна алергія вважається малоймовірною. Такий структурований алгоритм, запропонований K. Brockow та співавторами (2019), забезпечує точну діагностику та безпечне ведення пацієнтів із підозрою на медикаментозну алергію [8].
Загальні положення щодо провокаційного тесту на медикаментозну алергію (DPT)
Згідно з Позиційним документом EAACI та Європейської мережі з медикаментозної алергії (European Network on Drug Allergy — ENDA), провокаційний тест DPT є основним діагностичним методом для підтвердження або виключення DHR. DPT передбачає контрольоване введення підозрюваного препарату з метою відтворення клінічних симптомів, що виникали після його застосування. Цей метод вважається золотим стандартом діагностики медикаментозної алергії, оскільки дозволяє безпосередньо оцінити реакцію організму на препарат, проте він не визначає імунопатогенетичного механізму самої реакції. Водночас DPT досі не є повністю стандартизованим у різних клінічних практиках, що потребує чіткого дотримання протоколів безпеки під час його проведення.
Перед проведенням тесту необхідно врахувати фактори, пов’язані з пацієнтом: особа має бути в задовільному загальному стані в день тестування, рекомендовано провести базові фізикальні вимірювання (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, температура тіла). Пацієнтам із підвищеним ризиком негайних імуноглобулін-Е-опосередкованих реакцій (IHR) слід забезпечити венозний доступ для надання екстреної допомоги. Обов’язковою умовою є отримання від пацієнта усної та письмової інформованої згоди на проведення тестування.
Умови проведення тесту мають відповідати високим стандартам безпеки: DPT проводиться під медичним наглядом у належно обладнаному приміщенні, із наявністю персоналу, підготовленого для виявлення та невідкладного лікування анафілаксії. У пацієнтів середнього або високого ризику розвитку реакцій гіперчутливості, а також у випадках реакцій негайного типу (IHR) тест слід виконувати в умовах стаціонару [11].
Медична допомога при реакціях гіперчутливості до біологічних препаратів
Реакції гіперчутливості до біологічних препаратів можуть проявлятися різноманітними клінічними симптомами, включно з кропив’янкою, ангіоневротичним набряком, припливами, нудотою, бронхоспазмом, лихоманкою та тривожністю. Для ефективного лікування таких станів застосовуються цільові фармакологічні інтервенції.
Кропив’янка та ангіоневротичний набряк потребують негайного застосування блокаторів H1– та H2-рецепторів для зменшення вираженості алергічної реакції та попередження прогресування набряку. При появі приливів крові до шкіри та почервоніння доцільне застосування ацетилсаліцилової кислоти за відсутності протипоказань, що сприяє зниженню судинної реактивності. Нудота та блювання коригуються призначенням блокаторів H2-рецепторів або ондансетрону, що ефективно блокують рецептори, відповідальні за шлунково-кишкові прояви.
Бронхоспазм усувають за допомогою інгаляції бета-агоніста короткої дії та застосування монтелукасту, що запобігає спазму бронхів та зменшує вираженість запальних процесів. Лихоманку контролюють за допомогою ацетамінофену або ібупрофену. У випадках сильного болю або дискомфорту можливе застосування меперидину. Тривожність пацієнтів коригується короткотривалим застосуванням лоразепаму, що знижує психоемоційне навантаження під час гострої реакції.
Медичний алгоритм лікування реакцій гіперчутливості до біологічних препаратів передбачає диференційоване та симптоморієнтоване застосування фармакотерапії з урахуванням тяжкості проявів та ризику ускладнень, що дозволяє забезпечити ефективну і безпечну медичну допомогу пацієнтам [12].
Лікування кропив’янки: протокол EAACI
Сучасні рекомендації EAACI, а також GA²LEN, EuroGuiDerm та APAAACI (2021) наголошують на щоденному застосуванні неседативних Н1-антигістамінних препаратів II покоління для профілактики утворення пухирів та розвитку ангіоневротичного набряку [4]. Лікування «за потреби» не забезпечує адекватного контролю симптомів, тоді як регулярний прийом демонструє високу ефективність та безпеку навіть при тривалому застосуванні, що підтверджено результатами рандомізованих контрольованих досліджень та даними реальної клінічної практики.
Пацієнти із хронічною індукованою кропив’янкою можуть додатково отримувати короткочасне профілактичне лікування антигістамінними препаратами перед очікуваним впливом тригера, що дозволяє знизити частоту та інтенсивність симптомів.
Сучасні Н1-антигістамінні препарати II покоління характеризуються мінімальною або відсутньою седативною дією та не виявляють антихолінергічних ефектів, що забезпечує їх безпечне тривале застосування. На сьогодні більшість препаратів цієї групи (біластин, цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин та рупатадин) були спеціально протестовані для лікування кропив’янки.
Таким чином, протокол EAACI підкреслює необхідність регулярного профілактичного застосування неседативних Н1-антигістамінних препаратів II покоління як основного підходу до контролю симптомів кропив’янки, забезпечуючи високу ефективність терапії при мінімальних побічних ефектах.
Для пацієнтів із хронічною кропив’янкою, які не досягають контролю симптомів при стандартних дозах Н1-антигістамінних препаратів II покоління, EAACI рекомендує підвищення дози до 4-кратної як другий крок терапії перед застосуванням інших методів лікування (табл. 5). Цей підхід 2-ї лінії дозволяє підвищити ефективність контролю симптомів у більшості пацієнтів без суттєвого зростання ризику розвитку побічних ефектів. Регулярний щоденний прийом Н1-антигістамінних препаратів II покоління залишається основою лікування хронічної кропив’янки. Одночасне застосування різних Н1-антигістамінних препаратів не рекомендується через відсутність додаткового клінічного ефекту та потенційне підвищення ризику побічних явищ. Клінічні дослідження підтверджують переваги високодозових режимів застосування Н1-антигістамінних препаратів II покоління у пацієнтів із резистентною до стандартної терапії кропив’янкою. Дані свідчать про ефективність 4-кратного підвищення стандартної дози таких препаратів, як біластин, цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин та рупатадин. Документ GA²LEN настійно рекомендує відмовитися від застосування Н1-антигістамінних препаратів І покоління як у дорослих, так і у дітей, враховуючи їх седативні та антихолінергічні ефекти. Цю позицію підтримує настанова Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ARIA, підкреслюючи пріоритет сучасних, безпечніших препаратів II покоління при лікуванні алергічних захворювань [4].
Таблиця 5. Сходинкова терапія (лікування хронічної кропив’янки)
| Початок | Сходинка вгору | Сходинка вниз |
|---|---|---|
| Початок зі стандартної дози антагоністів H1-рецепторів II покоління
Біомаркери недостатньої відповіді на антагоністи H1-рецепторів:
|
4-кратна доза антагоністів H1-рецепторів ІІ покоління
Контроль дії кожні 2–4 тиж або раніше, якщо неефективно |
Поступове зниження дози або припинення прийому без зниження дози, якщо повна відповідь займає ≥3 міс |
Біомаркери недостатньої відповіді на омалізумаб:
|
Додати до антагоністів H1-рецепторів омалізумаб
Контроль дії |
Збільшити інтервали на тиждень протягом 8 тиж і закінчити; або припинити, якщо повна відповідь займає ≥6 міс |
| Біомаркери недостатньої відповіді на омалізумаб:
високий базовий рівень загального IgE позитивний BHRA |
Підвищити дозу / скоротити інтервали введення омалізумабу
Контроль дії через 6 міс або раніше за потреби |
Збільшити інтервали на тиждень протягом 8 тиж і закінчити; або припинити, якщо повна відповідь займає ≥6 міс |
Біомаркери недостатньої відповіді на омалізумаб:
|
Додати до антагоністів H1-рецепторів циклоспорин
Контроль дії |
Поступове зниження дози або припинення без її зниження, якщо повний контроль триває 3–6 міс |
| Розглянути альтернативне лікування |
Порівняльний аналіз сучасних неседативних Н1-антигістамінних препаратів ІІ покоління показує, що селективність до Н1-гістамінових рецепторів значно варіює залежно від хімічної структури молекули. Серед таких препаратів — біластин, цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин та лоратадин. Найвищу селективність до Н1-рецепторів демонструє біластин (+++), тоді як інші препарати, зокрема цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин та левоцетиризин, мають помірну селективність (++). Висока селективність біластину забезпечує ефективний контроль симптомів алергічного риніту та кропив’янки при мінімальному ризику седативних та антихолінергічних ефектів, що робить його оптимальним вибором для довготривалого застосування в клінічній практиці [13].
Порівняльне дослідження ефективності підвищених доз неседативних антигістамінних препаратів ІІ покоління у пацієнтів із хронічною кропив’янкою показало, що підвищення терапевтичної дози до 4-кратної значно підвищує швидкість клінічної відповіді. Зокрема, біластин у дозі 80 мг один раз на добу продемонстрував найвищу ефективність серед досліджених препаратів, забезпечуючи повне зникнення симптомів у більшої частини пацієнтів, порівняно з левоцетиризином 20 мг та дезлоратадином 20 мг. Так, частка пацієнтів із позитивною відповіддю на терапію при застосуванні біластину досягала 27,1%, що свідчить про його високу клінічну ефективність у контролі симптомів хронічної кропив’янки при високих дозах. Ці результати підтверджують користь біластину як препарату з оптимальним поєднанням швидкості відповіді, ефективності та профілю безпеки при тривалому застосуванні [14].
Біластин демонструє високий профіль переносимості, особливо щодо седативного ефекту, що є ключовим показником безпеки при довготривалому застосуванні. Рівень сонливості у пацієнтів із цілорічним алергічним ринітом при прийомі 20 мг біластину відповідав показникам плацебо (3,7%), тоді як 10 мг цетиризину асоціювалися із вищим рівнем сонливості (6,9%) [15].
Такі дані підтверджують, що біластин відповідає сучасним рекомендаціям ARIA щодо застосування неседативних Н1-антигістамінних препаратів для контролю симптомів алергічного риніту, забезпечуючи ефективність терапії без зниження когнітивної функції та працездатності пацієнтів [16].
Біластин з торговельною назвою Ніксар® представлений у двох дозових формах для перорального застосування: Ніксар® 10 мг для дітей віком 6–11 років із масою тіла не менше 20 кг та Ніксар® 20 мг для дорослих і дітей віком від 12 років. Препарат випускають у формі таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині, або стандартних таблеток для дорослих, з добовою дозою 1 таблетка на добу, що забезпечує доказову 24-годинну ефективність. Ніксар® є оригінальним неседативним антигістамінним препаратом, призначеним для усунення симптомів сезонного та цілорічного алергічного ринокон’юнктивіту та кропив’янки. Він не потребує корекції дози у дорослих пацієнтів із порушенням функції нирок або печінки та у пацієнтів літнього віку. Біластин не індукує і не пригнічує активності ізоферментів системи цитохрому Р450 (CYP), а психомоторні функції після прийому біластину 20 мг залишаються на рівні плацебо навіть при одночасному вживанні алкоголю [17–20].
За висновком експертів ARIA, завдяки поєднанню фармакологічних особливостей, високої ефективності, безпеки та сприятливих фармакодинамічних властивостей біластин (торговельна назва Ніксар®) відповідає критеріям EAACI / ARIA для лікарських засобів, призначених для лікування алергічного риніту. Препарат ефективно усуває симптоми як сезонного, так і цілорічного алергічного риніту, чинить позитивний вплив на контроль бронхіальної астми у пацієнтів із коморбідністю та відповідає сучасним міжнародним стандартам безпеки та переносимості [15].
Системне лікування тяжких реакцій гіперчутливості (DHR): можливі варіанти
Тяжкі медикаментозні реакції, такі як SJS / TEN, потребують системного лікування для зменшення вираженості запальної відповіді та попередження ускладнень. Серед основних варіантів терапії виділяють циклоспорин, який є імуносупресантом та інгібітором активації кальциневрину Т-лімфоцитів. Його застосування може знижувати інтенсивність імунної відповіді та прискорювати загоєння епідермальних уражень. Іншим методом є плазмаферез, що дозволяє видаляти циркулюючі імунні комплекси та токсичні метаболіти.
Для пригнічення ключових запальних шляхів застосовують блокатори фактора некрозу пухлини (TNF)-α, одним із представників яких є інфліксимаб, схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування тяжких імуноопосередкованих реакцій. Крім того, у системній терапії використовують нормальний людський імуноглобулін (IVIg), який модулює імунну відповідь та запобігає поширенню епідермального некролізу. Системні глюкокортикостероїди залишаються важливим компонентом лікування, хоча їх застосування потребує оцінки ризику інфекцій та інших ускладнень.
Попри наявність цих методів, існує брак уніфікованих протоколів ведення пацієнтів із тяжкими медикаментозними алергічними реакціями. Більшість даних ґрунтується на поодиноких клінічних випадках або серіях спостережень, а доказова база часто опирається на думку експертів та консенсусні рекомендації. Британські настанови 2016 р. підкреслюють індивідуалізований підхід до лікування SJS / TEN залежно від тяжкості стану та наявних коморбідностей. Огляд системного лікування, проведений Чангом та співавторами (2022), узагальнює сучасні підходи до терапії тяжких реакцій гіперчутливості [21].
Системне лікування має бути розпочато якомога раніше для зменшення ураження шкіри та слизових оболонок. Вибір препарату залежить від клінічної картини, швидкості прогресування некролізу та наявності протипоказань. Циклоспорин ефективний у пацієнтів із швидко прогресуючим некролізом та високим ризиком летальності. Плазмаферез показаний при тяжких формах або за наявності великої кількості циркулюючих антитіл. Блокатори TNF-α застосовуються при резистентності до стандартної терапії або при загрозі мультиорганних уражень.
Внутрішньовенний імуноглобулін може бути корисним у випадках тяжкого ураження шкіри та при недостатній відповіді на інші імуносупресивні методи. Глюкокортикостероїди застосовуються для швидкого зменшення вираженості запальної реакції, але їх ефективність та безпека залежать від дози та тривалості лікування. Системний підхід передбачає моніторинг лабораторних показників, включно з маркерами запалення та функцією органів. Інтеграція цих методів забезпечує більш комплексне управління станом пацієнта та покращує прогноз.
Таким чином, сучасне лікування тяжких DHR базується на комбінованому застосуванні імуносупресантів, модифікаторів імунної відповіді та симптоматичної терапії. Вибір конкретного методу залежить від клінічних показань, наявної доказової бази та рекомендацій міжнародних експертів. Дослідження та огляди підтверджують ефективність системного підходу у зменшенні ураження шкіри та зниженні летальності пацієнтів із SJS / TEN [22].
Алгоритм лікування хронічної кропив’янки: очікуване оновлення 2025 р.
Насамкінець спікерка підкреслила, що, за очікуваним оновленням рекомендацій на 2025 р., лікування хронічної кропив’янки повинно проводитися під наглядом спеціаліста [23]. Початковий етап терапії передбачає застосування стандартної дози неседативних антигістамінних препаратів II покоління. У випадку недостатньої відповіді можливе підвищення дози неседативних антигістамінних препаратів II покоління до 4-кратної, що є 1-ю лінією корекції терапії при хронічній кропив’янці.
2-га лінія лікування застосовується лише у пацієнтів, які не відповідають на підвищені дози антигістамінних препаратів. До неї належать додаткове застосування омалізумабу, а у разі негативної відповіді на омалізумаб очікується можливість застосування дупілумабу та потенційно ремібрутиніду. Вибір конкретного препарату 2-ї лінії залежить від супутніх захворювань та індивідуальних клінічних факторів.
У разі недостатньої відповіді на біологічну терапію алгоритм передбачає додавання циклоспорину А або інших методів системного лікування. Контроль ефективності терапії 2-ї лінії рекомендується проводити через 2–4 тиж після початку лікування або раніше у разі його неефективності.
У гострих випадках можливе призначення короткого курсу системних глюкокортикостероїдів для швидкого контролю симптомів. Усі рішення щодо підвищення дози, додавання біологічних препаратів або імуносупресантів повинні ухвалюватися в межах консенсусу експертів та з урахуванням індивідуальних ризиків пацієнта.
Таким чином, новий алгоритм дозволятиме персоналізувати терапію, інтегруючи стандартні антигістамінні препарати, біологічні засоби та імуносупресанти відповідно до клінічного стану пацієнта.
Висновок
Комплексне ведення пацієнтів із медикаментозними реакціями гіперчутливості повинно базуватися на інтеграції клінічних, лабораторних і фармакологічних підходів. Застосування біластину (Ніксар®) як основного антигістамінного препарату II покоління є науково обґрунтованим і клінічно виправданим рішенням, що відповідає сучасним європейським та світовим стандартам.
Список використаної літератури
|
