Прихильність до лікування (ПЛ) є одним із найважливіших і водночас найскладніших аспектів у менеджменті хронічних неінфекційних захворювань. Ще у 1985 р. колишній головний хірург США К.Е. Куп сформулював відому аксіому: «Ліки не діють у пацієнтів, які їх не приймають» [11]. Незважаючи на значний прогрес у фармакотерапії, низька ПЛ залишається головною перешкодою для досягнення клінічних цілей і розглядається як недооцінений фактор ризику (under-recognised risk factor) [1].
Дотримання режиму прийому ліків — процес, за допомогою якого пацієнти приймають препарати відповідно до призначень лікаря. Він включає три основні етапи: початок лікування, реалізацію режиму дозування та припинення терапії (рис. 1). Ініціація терапії відбувається при прийомі першої дози призначеного препарату. Реалізація (implementation) характеризує ступінь відповідності фактичного прийому ліків призначеному графіку, від першої до останньої дози. Завершується процес припиненням лікування, коли пацієнт не приймає наступної дози і терапія більше не продовжується. Тривалість дотримання терапії між початком та останнім прийомом визначає постійність лікування (persistence). Недотримання режиму може проявлятися в затримці або відсутності початку терапії, неточному дотриманні режиму дозування або передчасному припиненні лікування [12].
Проблема набуває особливої гостроти у пацієнтів із кардіометаболічними захворюваннями (КМЗ), що включають артеріальну гіпертензію (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, дисліпідемію та серцеву недостатність (СН). Ці стани часто поєднуються, формуючи мультиморбідність та потребуючи довічного, багатокомпонентного лікування. Глобальні дані Global Cardiovascular Risk Consortium [13] підкреслюють, що сукупний вплив неконтрольованих факторів ризику значно зменшує очікувану тривалість життя.
В Україні ситуація залишається складною: за даними Всеукраїнської асоціації кардіологів України, в рамках програми «МІСІЯ 50/28», до 86% пацієнтів із АГ залишаються неконтрольованими, а середній артеріальний тиск (АТ) становить 153/90 мм рт. ст. [2]. Це свідчить про «недолікованість» та неадекватність терапії, що має прямий кореляційний зв’язок із низькою ПЛ.
Однією з головних перешкод для ПЛ є поліпрагмазія — одночасне призначення великої кількості лікарських засобів, що неминуче виникає в умовах мультиморбідності. Наприклад, у пацієнтів із СН практично завжди наявна щонайменше одна супутня патологія, що потребує додаткових призначень. Поліпрагмазія призводить до значного «пігулкового навантаження» (pill burden), яке є одним із ключових бар’єрів на шляху до комплаєнсу [4, 14].
Сучасне лікування КМЗ ґрунтується на ранньому, інтенсивному та мультифакторному підході [7, 15]. Це означає одночасний контроль рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), АТ та холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), що сприяє покращенню прогнозу та зниженню ризику ускладнень. У цьому контексті фіксовані комбінації препаратів (Single-Pill Combinations — SPC) набувають особливої значущості. Вони дозволяють зменшити кількість щоденних таблеток, спрощують режим лікування та, як наслідок, підвищують ПЛ [3].
Метою цієї статті є аналіз ключових факторів, що перешкоджають ПЛ у пацієнтів із КМЗ, оцінка викликів поліпрагмазії та обґрунтування ролі SPC як ефективної стратегії для оптимізації ПЛ.
Визначення та фактори, що впливають на низьку прихильність
ПЛ, або Adherence (Compliance), визначається як ступінь відповідності поведінки пацієнта погодженим рекомендаціям медичного працівника щодо прийому ліків, дієти чи зміни способу життя. Проблема низької ПЛ особливо гостра через багатофакторний характер КМЗ, які потребують пожиттєвої терапії. Неприхильність поділяється на свідому (intentional non-adherence), коли пацієнт свідомо відмовляється від лікування (наприклад через страх побічних ефектів), і несвідому (unintentional non-adherence), спричинену зовнішніми факторами, як-от забудькуватість. Бар’єри, що впливають на прихильність, є комплексними і можуть бути класифіковані на 5 основних груп (рис. 2) [16].
Таким чином, низька прихильність є результатом складної взаємодії цих факторів, а не лише «провини» пацієнта, і потребує «далекоглядних рішень» (forward thinking solutions), зокрема для подолання поліпрагмазії.
Поліпрагмазія та мультиморбідність як ключові бар’єри
Прогресування КМЗ майже завжди супроводжується розвитком мультиморбідності, що становить найбільший виклик для клінічної ефективності та прихильності пацієнтів. Пацієнти з одним хронічним діагнозом рідко мають «лише» цей стан, що підтверджується даними шведського реєстру СН, які показали, що 98% таких осіб мають щонайменше одну супутню патологію [4]. Тягар захворювань має прямий кореляційний зв’язок із виживаністю: наявність 4–6 супутніх захворювань підвищує ризик смерті у 3,25 раза (HR 3,25) порівняно з пацієнтами з мінімальною коморбідністю [4]. Ця клінічна складність неминуче призводить до поліпрагмазії, що визначається як одночасне призначення 5 або більше лікарських засобів.
Хоча поліпрагмазія часто є обґрунтованою згідно з настановами, вона стає ключовим керованим бар’єром для прихильності, оскільки значно посилює «пігулкове навантаження». Це перевантаження негативно впливає на комплаєнс, спричиняючи несвідому неприхильність через забудькуватість, а також провокуючи свідому відмову пацієнтів, які намагаються спростити режим. Крім того, велика кількість препаратів підвищує ризик несприятливих лікарських взаємодій та побічних ефектів. Своєю чергою, побічні реакції можуть бути помилково асоційовані пацієнтом з основними препаратами, що призводить до свідомого припинення життєво необхідної терапії.
Таким чином, поліпрагмазія у пацієнтів із СН розглядається як незалежний фактор, що погіршує прогноз. Боротьба з цим викликом потребує двох взаємодоповнювальних підходів: депрескрипції (планомірної відміни непотрібних ліків) та радикального спрощення режиму. Саме фіксовані комбінації (SPC) є найбільш ефективним інструментом, що дозволяє підтримувати необхідну інтенсивність мультифакторної терапії, критично мінімізуючи при цьому кількість щоденних таблеток. Це робить спрощення терапії за допомогою SPC критичним кроком для покращення довгострокового комплаєнсу та зниження ризику смертності. Багатодоменний підхід до лікування поліпрагмазії при СН ґрунтується на поетапному міждисциплінарному процесі, який враховує індивідуальні характеристики пацієнта, соціальні чинники та властивості лікарських засобів (рис. 3). Він включає оцінку віку, фізичного та нейропсихіатричного стану, рівня соціальної підтримки, а також особливостей СН. Одночасно визначаються тригери для відміни препаратів — побічні ефекти, надмірна поліпрагмазія, каскад призначень або наближення кінцевого етапу життя.
У разі потреби припинення терапії активується протокол відміни, який передбачає:
- комплексний перегляд усіх призначених препаратів;
- оцінку ризику потенційної шкоди для пацієнта;
- визначення пріоритетності відміни ліків;
- моніторинг стану пацієнта під час та після зміни терапії;
- повторну оцінку ефективності під час наступних візитів.
Рішення про остаточну відміну ліків ухвалює лікар, але одночасно розглядаються альтернативи — повторне призначення, заміна препарату або зміна шляху введення. Такий підхід дозволяє забезпечити індивідуалізовану, безпечну та ефективну терапію для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями [14].
Стратегії раннього та інтенсивного контролю факторів ризику
Ефективне лікування КМЗ потребує переходу від пасивного, ступінчастого підходу до раннього та інтенсивного контролю всіх ключових факторів ризику.
Мультифакторний контроль у пацієнтів із ЦД 2-го типу
Для пацієнтів із ЦД 2-го типу досягнення лише цільового рівня HbA1c є недостатнім. Як зазначалося, сучасна парадигма для пацієнтів із ЦД 2-го типу — «лікувати рано, лікувати інтенсивно та досягати кількох цілей» (TREAT EARLY, TREAT INTENSIVELY, AND ADDRESS MULTIPLE GOALS). Кардіоваскулярний захист забезпечується лише при мультифакторному контролі, що включає досягнення цільових показників АТ, ЛПНЩ-Хc та відмову від куріння. Дані JADE Register (Joint Asia Diabetes Evaluation) чітко продемонстрували, що контроль усіх трьох факторів (HbA1c, АТ та ХС ЛПНЩ) знижує ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АСССЗ) на 30% [15].
Таким чином, для досягнення максимального клінічного ефекту необхідна комбінована терапія, що впливає на різні патогенетичні ланки.
Інтенсивна гіполіпідемічна стратегія
У менеджменті дисліпідемії акцент зміщується на необхідність «починати рано і сильно!» (START EARLY AND STRONG!) [7]. Особливо це стосується пацієнтів із дуже високим ризиком, як-от після гострого коронарного синдрому (ГКС). Комбінована терапія (статин + езетиміб) у постінфарктних пацієнтів забезпечує краще зниження рівня ХС ЛПНЩ (60–65% від початкового) та демонструє більш значне зменшення серцево-судинних подій порівняно з монотерапією статинами високої інтенсивності. Застосування такої комбінації є добре толерованим і пов’язане з меншою кількістю побічних ефектів, зумовлених статинами. Настанова 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines рекомендує розглядати ініціацію комбінованої терапії (статин + езетиміб) вже під час індексної госпіталізації для пацієнтів з ГКС (клас IIa, рівень доказовості B) [17].
Ці інтенсивні стратегії, хоча й ефективні, неминуче збільшують кількість призначених таблеток і, відповідно, посилюють проблему поліпрагмазії та знижують прихильність. Це створює пряму суперечність між необхідністю інтенсивної терапії та збереженням комплаєнсу, розв’язання якої є завданням для наступного розділу.
Роль фіксованих комбінацій (SPC) у підвищенні прихильності
Усунення протиріччя між необхідністю інтенсивної багатокомпонентної терапії КМЗ та мінімізацією поліпрагмазії ефективно здійснюється завдяки застосуванню фіксованих комбінацій (SPC). SPC — препарати, що містять 2 або більше активні діючі речовини в одній таблетці, що дозволяє радикально спростити режим прийому та значно знизити «пігулкове навантаження». Міжнародні клінічні настанови рішуче підтримують застосування SPC. Настанова 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension надає клас I рекомендації (найвищий рівень доказовості) щодо застосування фіксованих комбінацій для пацієнтів, які потребують комбінованої антигіпертензивної терапії [8]. Це стосується як подвійних (наприклад інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) / блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) + блокатор калієвих каналів (БКК) / діуретик), так і потрійних комбінацій [3]. Пріоритетне застосування SPC прямо спрямоване на підвищення ПЛ та прискорення досягнення цільового АТ.
Аналогічно, SPC відіграють критичну роль у досягненні цільових рівнів ХС ЛПНЩ та профілактиці АСССЗ. Застосування комбінації статин + езетиміб у формі SPC у пацієнтів асоційоване з кращою прихильністю, ніж прийом цих компонентів окремо. Аналіз, проведений в умовах реальної клінічної практики в Італії, продемонстрував переваги комбінованого лікування розувастатином та езетимібом у формі однієї таблетки (SPC) порівняно з вільною комбінацією препаратів (FCT). Згідно з результатами дослідження A. Zambon та співавторів (2024), застосування SPC (розувастатин / езетиміб — ROS / EZE) забезпечувало краще дотримання пацієнтами режиму терапії, вищу ймовірність досягнення цільових рівнів ЛПНЩ і зниження витрат на охорону здоров’я незалежно від рівня серцево-судинного ризику (рис. 4) [7]. Краща ПЛ, своєю чергою, призводить до кращого досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ та забезпечує більше зниження ризику серцево-судинних подій [7, 17].
Крім підвищення комплаєнсу, SPC можуть сприяти кращій переносимості лікування, оскільки використання фіксованих комбінацій часто дозволяє застосовувати нижчі дози окремих компонентів. Це, наприклад, допомагає знизити ризик побічних ефектів, таких як пов’язані зі статинами м’язові симптоми (SAMS) [17]. Метааналізи та когортні дослідження неодноразово підтвердили, що прихильність до SPC значно вища порівняно з прийомом тих самих компонентів у вигляді окремих таблеток (Free Combinations) [3]. Ця перевага мінімізує проблему несвідомої неприхильності, спрощуючи щоденний режим пацієнта. Таким чином, застосування SPC трансформує складний мультифакторний режим лікування на просту одноразову щоденну схему, ефективно усуваючи одну з головних причин низької прихильності — «пігулкове навантаження» — і ставши наріжним каменем сучасної фармакотерапії КМЗ.
Роль монопрепаратів у підтриманні довгострокової прихильності
Попри значні переваги фіксованих комбінацій, монопрепарати зберігають важливе місце в індивідуалізованому підході до лікування кардіометаболічних захворювань. Згідно із сучасними концепціями прихильності до лікування, описаними B. Vrijens та співавторами (2012) і M. Burnier, B. Egan (2019), спрощення терапевтичного режиму є ключовим чинником підвищення комплаєнсу. У цьому контексті ретельно підібрана монотерапія, що передбачає мінімальну кількість дозувань і стабільний клінічний контроль, може забезпечувати кращу прихильність, ніж складні багатокомпонентні схеми, особливо у пацієнтів із помірним ризиком або хорошою компенсацією захворювання [18, 19]. Монотерапія залишається доцільною стратегією у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку побічних ефектів або потребою в поступовому підборі дози, оскільки дає змогу контролювати фармакологічне навантаження та підвищує безпеку лікування [20].
Рандомізовані дослідження, в яких використовували стратегію початкового призначення одного препарату з подальшим титруванням / додаванням за необхідності (наприклад ALLHAT, ASCOT-BPLA, ADVANCE), продемонстрували, що у частини пацієнтів із помірним ризиком або хорошою компенсацією досягнення цільових рівнів АТ або глікемії можливе при монотерапії за умови адекватного моніторингу і поетапного підходу [21–23]. Крім того, у пацієнтів літнього віку або осіб із поліфармацією монотерапія часто забезпечує кращу переносимість і нижчу частоту взаємодій [24].
Метааналіз S.H. Naderi та співавторів (2012), що охопив понад 376 тис. пацієнтів, показав, що загальна прихильність пацієнтів до монотерапії у профілактиці серцево‑судинних захворювань є високою, а спрощені схеми лікування, що включають меншу кількість препаратів, можуть покращувати дотримання терапії та знижувати ризик лікарських взаємодій [25].
З позицій фармакоекономіки, застосуванняя доступних генеричних монопрепаратів може суттєво скоротити витрати системи охорони здоров’я та покращити прихильність у пацієнтів із низьким соціально-економічним статусом [26]. Таким чином, монопрепарати залишаються невід’ємним інструментом раціональної фармакотерапії. Їх застосування виправдане в ситуаціях, коли потрібні поетапна титрація, висока переносимість або коли комбінована форма не відповідає індивідуальним потребам пацієнта. Оптимальна стратегія полягає не у виборі між SPC і монотерапією, а у їх збалансованому поєднанні, що забезпечує найвищу прихильність, безпеку й клінічну ефективність [27].
Інноваційні підходи для підтримки прихильності
Хоча фіксовані комбінації (SPC) є найбільш ефективним фармакологічним рішенням для розв’язання проблеми «пігулкового навантаження», стійка ПЛ потребує комплексного підходу, що включає поведінкові та технологічні втручання. Ці додаткові стратегії є критично важливими, особливо для пацієнтів із СН та іншими складними КМЗ, де самодогляд є основою прогнозу. Інноваційні підходи зосереджені на підвищенні медичної грамотності пацієнта, посиленні самоконтролю та забезпеченні належної соціальної підтримки.
Сучасні цифрові рішення дозволяють персоналізувати підтримку та моніторинг ПЛ у режимі, інтегрованому в повсякденне життя пацієнта (таблиця). Мобільні додатки та чат-боти є лідерами цієї інноваційної хвилі. Наприклад, міжнародне рандомізоване контрольоване дослідження TIMELY вивчає ефективність персоналізованої підтримки зміни поведінки, що надається через мобільні додатки [10]. Ця підтримка включає індивідуальні призначення фізичних вправ, допомогу чат-бота та інтеграцію з пристроями моніторингу активності (наприклад годинниками активності). Очікується, що ці інструменти підвищать ПЛ за рахунок постійних нагадувань, персоналізованої мотивації та об’єктивного контролю. Окрім цього, телемедицина та дистанційний моніторинг дозволяють лікарю отримувати дані про стан пацієнта в режимі реального часу. Це дає можливість оперативно реагувати на порушення режиму прийому або коригувати терапію, не вимагаючи частих особистих візитів, що ефективно долає географічні та часові бар’єри.
Таблиця. Інноваційні немедикаментозні стратегії підтримки прихильності
| Категорія стратегії | Інструмент | Механізм дії та доказовість |
|---|---|---|
| Цифрові технології | Мобільні додатки / чат-боти | Забезпечують персоналізовану підтримку зміни поведінки, нагадування та мотивацію. Ефективність досліджується в РКД TIMELY [10]. |
| Телемедицина / дистанційний моніторинг | Дозволяють оперативну корекцію терапії на основі даних у реальному часі без частих візитів, зменшуючи системні бар’єри. | |
| Орієнтований на особу догляд (Person-centred care) | Підтримувальна допомога (Supportive Care) | Визнана центральною частиною кардіоваскулярного менеджменту. Покращує самодогляд, наприклад, у пацієнтів із СН [9]. |
| Якісна комунікація та довіра | Довіра є основою прихильності. Допомагає долати свідому неприхильність, спричинену страхами та хибними переконаннями пацієнта. | |
| Навчання самодогляду | Включає консультування щодо контролю натрію, рідини та фізичної активності, підвищуючи медичну грамотність та самоконтроль. |
Поряд із технологічними рішеннями, вирішальне значення має підтримувальна допомога та орієнтований на особу догляд (Person-centred care), оскільки поведінкові та психологічні фактори залишаються одними з найважливіших бар’єрів ПЛ [3]. Результати дослідження SupportHeart [9] підкреслюють, що підтримувальна, орієнтована на особу допомога є центральною частиною кардіоваскулярного менеджменту. Цей холістичний підхід включає покращення комунікації між лікарем і пацієнтом, що створює основу довіри та ПЛ. Ефективна комунікація передбачає не лише призначення правильної схеми, а й ефективне пояснення її необхідності та обговорення потенційних бар’єрів, усуваючи страхи пацієнта, які можуть призвести до свідомої неприхильності.
Така підтримка також охоплює навчання пацієнта критичним навичкам самодогляду: розпізнаванню симптомів погіршення стану, консультуванню з питань харчування (особливо контроль натрію та рідини) та фізичної активності. Доведено, що довіра до медичного працівника та системи охорони здоров’я є наріжним каменем ПЛ; без неї навіть найкраща фармакотерапія не досягне мети. Таким чином, лише поєднання технологічного спрощення (за допомогою SPC) з індивідуалізованою поведінковою та психологічною підтримкою створює найбільш стійку основу для довгострокової ПЛ у пацієнтів із КМЗ.
Поєднання технологічного спрощення (SPC) з індивідуалізованою поведінковою та психологічною підтримкою створює найбільш стійку основу для довгострокової ПЛ у пацієнтів із КМЗ.
Висновок
Низька прихильність до лікування є важливим фактором, що обмежує ефективність терапії кардіометаболічних захворювань і зумовлює високий рівень неконтрольованих станів. Основною перешкодою для прихильності є поліпрагмазія, яка виникає за наявності кількох супутніх захворювань, підвищує «пігулкове навантаження» і ризик ненавмисного порушення режиму терапії. Сучасне лікування передбачає раннє, інтенсивне та комплексне управління факторами ризику, що включає контроль глікемії, АТ та рівня ліпідів, оскільки лише такий підхід ефективно знижує ризик серцево-судинних ускладнень. Фіксовані комбінації препаратів дозволяють поєднати інтенсивну терапію з простішим режимом прийому ліків, підвищуючи ПЛ і досягаючи цільових показників. Для максимального ефекту прихильності рекомендується поєднувати фармакологічне спрощення з інноваційними методами підтримки, включаючи цифрові інструменти та персоніфіковану допомогу, що разом забезпечує поліпшення довгострокових клінічних результатів у пацієнтів із кардіометаболічними захворюваннями.
Попри переваги фіксованих комбінацій, ретельно підібрана монотерапія залишається важливою складовою індивідуалізованого підходу, забезпечуючи високу переносимість, контроль фармакологічного навантаження та кращу прихильність у пацієнтів із помірним ризиком або потребою в поступовій титрації дози. Оптимальна стратегія лікування полягає у збалансованому поєднанні фіксованих комбінацій і монотерапії, що гарантує максимальну ефективність, безпеку та довгострокову прихильність до терапії.
Список використаної літератури
|
