Сучасні можливості амбулаторного підбору антиаритмічної терапії при частій шлуночковій екстрасистолії та пароксизмальній шлуночковій тахікардії

Вступ

Шлуночкова екстрасистолічна аритмія є поширеним ускладненням постінфарктного кардіосклерозу і відмічається (за даними клінічних досліджень) у 60–90% хворих [1, 2]. З іншого боку, поліморфна шлуночкова екстрасистолія (ШЕ) класифікується як потенційно злоякісна і є небезпечною для життя через підвищений ризик виникнення нападів шлуночкової тахікардії (ШТ) та раптової аритмічної смерті [3]. Пацієнт із частою ШЕ та епізодами ШТ потребує ретельного контролю лікаря-кардіолога з використанням добового моніторингу електрокардіограми (ЕКГ) для контролю частоти, морфології ШЕ та нападів ШТ, динаміки фракції викиду, підбору та оцінки ефективності медикаментозної терапії.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), такі пацієнти потребують інвазивної стратегії лікування: імплантації кардіовертера-дефібрилятора [4, 5]. Однак за умови щоденних повторних пароксизмів ШТ регулярне спрацьовування приладу може призвести до додаткового електричного ушкодження міокарда, прогресуючого зниження фракції викиду і скорочення тривалості життя пацієнта. Тож пошук сучасних неінвазивних методик медикаментозного лікування пацієнтів із частими нападами ШТ залишається актуальним і дотепер.

Клінічний випадок

Пацієнт М., 53 роки. Звернувся до кардіолога консультативно-діагностичної поліклініки Свято-Михайлівської клінічної лікарні Києва зі скаргами на:

• загальну слабкість;
• стійку гіпотензію (артеріальний тиск 90/60–105/70 мм рт. ст.);
• швидку втомлюваність при самообслуговуванні;
• задишку змішаного характеру при ході 20–50 м по рівній місцевості та при підніманні сходами на 1 марш;
• набряки обох кистей — незначні, але такі, що утруднюють стискання кистей у кулак;
• часті напади раптового серцебиття, перебої в роботі серця, що супроводжуються запамороченням, різкою слабкістю, підвищеним потовиділенням, зниженням артеріального тиску;
• безсоння, погіршення апетиту, збільшення маси тіла;
• судоми й оніміння нижніх кінцівок при роботі за комп’ютером.

Анамнез захворювання. У травні 2020 р. на тлі повного фізичного здоров’я вперше в житті відчув різкий пекучий біль за грудниною, який не зникав після прийому метамізолу натрію та дротаверину. Лікарем швидкої допомоги запідозрено гострий коронарний синдром. Пацієнта за невідкладними показаннями госпіталізовано у відділення кардіологічної реанімації Олександрівської клінічної лікарні міста Києва, де проведено коронароангіографію, виявлено повну оклюзію передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) лівої коронарної артерії (ЛКА) та імплантовано один стент Xience Xpidition.

Діагноз на момент виписки зі стаціонару 09.06.2020 р.: «Ішемічна хвороба серця: гострий Q-інфаркт міокарда передньо-перетинково-верхівкової ділянки лівого шлуночка (28.05.2020 р.). Шлуночкова екстрасистолія, Lown V (28.05.2020). Гостра аневризма перед­ньо-перетинково-верхівкової ділянки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій за даними коронарографії (28.05.2020 р.): гостра оклюзія проксимальної ¹/₃ ПМШГ ЛКА 100%. Стентування пПМШГ ЛКА (28.05.2020 р.) — 1 стент Xience Xpidition 3,5х18 mm. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ступінь 1, ризик 4 (дуже високий). Серцева недостатність ІІ А зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (фракція викиду 35%). Позагоспітальна двобічна нижньочасткова пневмонія, середньої тяжкості, клінічна група 3. Легенева недостатність І».

При виписці рекомендована наступна медикаментозна терапія:

• бісопролол 5 мг 1 раз на добу — тривало, під контролем пульсу;
• пантопразол таблетки по 40 мг вранці;
• ацетилсаліцилова кислота 100 мг 1 раз на добу, ввечері — постійно;
• тикагрелор 90 мг 2 рази на добу тривало;
• аторвастатин 40 мг на добу — ввечері, тривало;
• еплеренон 25 мг 1 раз на добу, вранці — тривало;
• сакубітрил / валсартан таблетки по 50 мг по ¹/₂ таблетки (25 мг) 2 рази на добу — тривало, під контролем артеріального тиску.

Пацієнт ретельно дотримувався рекомендацій кардіо­лога, щоденно приймав ліки, однак, не зважаючи на це, через 2 роки став відмічати задишку при ходьбі, набряки кистей рук, перебої в роботі серця, що спонукало його звернутися по медичну допомогу до ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МОЗ України, де встановлено діагноз: «Ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньо-перетинково-верхівкової ділянки лівого шлуночка від 28.05.2020 р.). Передньо-септально-апікальна аневризма лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій за даними коронарографії (28.05.2020 р.). Стан після стентування ПМШГ ЛКА — 1 стент Xience Xpidition 3,5х18 mm. Незначна–помірна мітральна недостатність І–ІІ ст. Невелика тристулкова недостатність І ст. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., ступінь 2. Ризик 4. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія. Серцева недостатність ІІА зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка (фракція викиду 33%)».

З метою дообстеження рекомендовано: проведення ехокардіографічного дослідження (ехоКГ), добового моніторингу ЕКГ з подальшою консультацією аритмолога; магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця з внутрішньовенним контрастуванням; допплерографія судин нижніх кінцівок з подальшою консультацією судинного хірурга. За результатами ехоКГ відмічено збільшення кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка — 255 мл у 2023 р. проти 167 мл за даними виписного епікрізу за 2020 р., разом з тим фракція викиду не змінилася за останні 3 роки і зберігалася на рівні 35%.

Висновок ехоКГ: «Скоротливість міокарда лівого шлуночка знижена за рахунок сегментарних розладів у стані спокою. Передньо-перетинково-верхівкова аневризма лівого шлуночка. Невелика до помірної мітральна недостатність (І–ІІ ст.). Діастолічна дисфункція лівого шлуночка І тип. Дилатація лівого шлуночка. У порожнині перикарда та плевральних порожнинах вільної рідини немає».

Результати МРТ-дослідження серця з внутрішньовенним контрастуванням демонструють трансмуральний кардіофіброз 76–100%, зареєстрований у 7 сегментах і ще у 2 сегментах глибина фіброзу становила 50–75%, що відносить пацієнта до категорії дуже високого кардіоваскулярного ризику [3].

При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) артерій нижніх кінцівок виявлено стеноз обох підколінних артерій 25–50%. До лікування ацетилсаліциловою кислотою в дозі 100 мг, згідно з останніми рекомендаціями ESC з ведення пацієнтів із серцевою недостатністю, додано дапагліфлозин 10 мг 1 раз на добу [4] та ривароксабан у дозі 2,5 мг 2 рази на добу, згідно із дослідженням COMPASS (для пацієнтів із ІХС та захворюваннями периферичних артерій) [6]. Бісопролол замінено на карведилол через скарги на мерзлякуватість ніг, а також рекомендовано продовжити титрування дози сакубітрилу / валсартану під контролем артеріального тиску. Необхідно зазначити, що через наявне атеросклеротичне ураження нижніх кінцівок у пацієнта не відмічено набряку ніг, натомість він скаржився на симетричні набряки обох кистей та неможливість стиснути руки в кулак.

Через місяць регулярного прийому дапагліфлозину на додаток до стандартної медикаментозної терапії серцевої недостатності повністю зникли набряки кистей, зменшилася задишка при ходьбі, однак збереглися і навіть почастішали перебої в роботі серця, з’явилися короткочасні напади серцебиття, що супроводжувалися різкою слабкістю, підвищеним потовиділенням, пресинкопальним станом.

08.05.2023 р. проведене добове моніторування ЕКГ (рис. 1). За даними моніторингу ЕКГ за Холтером зафіксовано епізоди синусової тахікардії тривалістю до 3 год 25 хв. Найдовший епізод синусової тахікардії тривав 3 хв. 51 с з частотою тахікардії 123 уд./хв. Також проконтрольована функція щитоподібної залози, дисфункція якої може бути однією з можливих причин аритмії. Лабораторні показники знаходилися в межах норми: тиреотропний гормон — 1,692 мкОд/мл (норма 0,4–4,85).

Рисунок 1. Добове моніторування ЕКГ

У зв’язку з підвищенням частоти перебоїв у роботі серця пацієнту повторно проведений моніторинг ЕКГ за Холтером у травні 2023 р., який виявив ШЕ високих градацій — Lown IV В –V клас та епізод нестійкої мономорфної ШТ тривалістю до 27 с. Через наявність небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму серця лікарем-аритмологом рекомендована імплантація кардіовертера-дефібрилятора, від якої пацієнт категорично відмовився.

Напади раптової тахікардії щоразу супроводжувались ознаками пресинкопе: раптова різка слабкість, підвищене потовиділення, запаморочення, однак повної втрати свідомості жодного разу не відмічено. Пацієнт відчував до 4–5 епізодів аритмії на добу, незважаючи на те, що в день проведення добового моніторингу ЕКГ зареєстровано лише один епізод ШТ. Розуміючи необхідність тривалого моніторингу ЕКГ для підбору адекватної антиаритмічної терапії, пацієнт самостійно провів скринінг ринку приладів для амбулаторного цілодобового моніторингу ЕКГ і придбав індивідуальний простий у використанні прилад для себе (www.viatomtech.com/ecgmonitor).

Після ознайомлення з інструкцією для користування приладом та маючи високий рівень мотивації, пацієнт за 4 міс за допомогою свого лікуючого кардіолога засвоїв мінімальні навички аналізу власної ЕКГ. Це дозволило поступово підвищити дози карведилолу і сакубітрилу / валсартану під цілодобовим амбулаторним контролем серцевого ритму й артеріального тиску.

Оптимальна медикаментозна терапія дала можливість розширити щоденну фізичну активність: пацієнт спочатку додав невелику кількість щоденних фізичних вправ і щоденну післяобідню прогулянку навколо будинку тривалістю до 20 хв. Оволодіння навичкою розуміння власної ЕКГ усунуло у пацієнта страх перед прогулянками, надало впевненості в достовірному контролі серцевого ритму, а відтак і спонукало до поступового розширення рухового режиму без небезпеки для життя.

Пацієнт щоденно через Вайбер-чат контактував з лікарем і надсилав йому приклади аномалій на ЕКГ та звіт за параметрами гемодинаміки за попередню добу (рис. 2–4).

Рисунок 2. Епізод стійкої монотопної мономорфної ШЕ, періодично за типом тригемінії

Рисунок 3. Короткий епізод ШТ

Рисунок 4. Епізод ШТ, що спонтанно розпочався і спонтанно закінчився

Під час прогулянки у пацієнта виникали короткі пароксизми суправентрикулярної тахікардії тривалістю 3–20 хв. Наявність приладу для контролю ритму серця та синхронізація його з екраном телефону додавали впевненості самому пацієнту, що попереджало виклики бригади швидкої допомоги.

На рис. 5 представлений зразок ЕКГ на екрані телефону в режимі реального часу.

Рисунок 5. Зразок синхронізації приладу добового моніторингу ЕКГ з екраном телефону

За спостереженнями самого пацієнта, напади суправентрикулярної тахікардії провокувалися прогулянками на свіжому повітрі особливо в ті моменти, коли пацієнт піднімався угору або користувався сходами. При реєстрації на екрані мобільного телефону пульсу понад 100 уд./хв пацієнт додатково до щоденної дози карведилолу додавав івабрадин 5 мг. Пацієнт самостійно і ретельно вів щоденник запису препаратів і їх доз, які він приймав. Окрім того, регулярно проводився контроль клінічних і біохімічних лабораторних показників.

Це дало можливість поступово підвищити дозу карведилолу і сакубітрилу / валсартану до максимально переносимих пацієнтом (обмеженням був стабільно низький артеріальний тиск пацієнта). Коли можливості стандартної терапії серцевої недостатності були використані пов­ною мірою, а епізоди ШТ все ж таки зберігалися, до лікування додано аміодарон у дозі 200 мг на добу.

Застосування аміодарону для попередження пароксизмів ШТ було ефективним: з’явилися «світлі проміжки», тобто дні, коли пароксизми ШТ не реєструвалися зовсім, однак при одночасному застосуванні аміодарону з аторвастатином пацієнт через 2 тиж відмітив появу болю у м’язах спини та судом у міжреберних м’язах, які провокувалися прийомом теплого душу.

Як свідчить онлайн-калькулятор взаємодії ліків, сироваткова концентрація аторвастатину підвищується при одночасному його застосуванні з аміодароном, який має високу тканинну афінність і кумулюється в жировій тканині (рис. 6). Період напіввиведення аміодарону має значну індивідуальну варіабельність і коливається в діапазоні 20–100 діб. Застосування аміодарону в дозі 200 мг на добу впродовж 2 тиж, вочевидь, призвело до поступового його накопичення в організмі та підвищення концентрації аторвастатину з подальшою провокацією міопатії. Таким чином, аміодарон пацієнту відмінений, і пошук ефективного й безпечного антиаритмічного препарату продовжений.

Рисунок 6. Калькулятор міжлікарської взаємодії

Серед препаратів, які застосовували з метою зниження частоти ШЕ у комплексній антиаритмічній терапії пацієнта, розглядали також:

• препарати магнію;
• омега-3 поліненасичені жирні кислоти;
• ранолазин (антиаритмічний препарат 1d класу, єдиний з препаратів 1 класу, який дозволений до застосування при структурно зміненому міокарді) [16].

З урахуванням дефіциту вітаміну D до лікування додавали препарати вітаміну D.

Результати

Процес підбору антиаритмічних засобів був тривалим і комплексним. Впродовж року застосовували як окремі препарати з вищеперерахованих, так і їх комбінації: омега-3 кислоти 1 г та вітамін D 4000 Од, омега-3 кислоти 1 г та магнію оротат таблетки 500 мг 2 рази на добу, при цьому постійно продовжували цілодобовий ЕКГ-моніторинг. Найкращий антиаритмічний ефект виявлено при додаванні до стандартної терапії ішемічної кардіоміопатії ранолазину (препарат Ранекса®) у таблетках по 500 мг 2 рази на добу.

На рис. 7 представлена сума ударів ШТ та куплетів ШЕ в період з вересня 2023 до травня 2024 р.

Рисунок 7. Сума ударів ШТ та куплетів ШЕ у період з вересня 2023 до травня 2024 р.

Рожева лінія — сумарна кількість ШТ.

У кінцевій частині графіку має місце короткочасне підвищення частоти ШЕ, що виникло одночасно з підвищенням температури тіла на фоні вірусної інфекції, у хворого в період з 26.03.2024 до 1.04.2024 р. На рис. 8 представлена мінімальна і максимальна частота ШЕ за добу та середній пульс пацієнта.

Рисунок 8. Мінімальна і максимальна частота ШЕ за добу та середній пульс пацієнта

Оптимальна медикаментозна терапія з цілодобовим амбулаторним контролем ЕКГ дала можливість повністю припинити пароксизми ШТ. Пацієнт зміг без страху за своє життя продовжити поступове підвищення фізичних навантажень у тренувальному режимі. З серпня 2024 р. пацієнт повернувся до роботи.

Обговорення

Ранолазин у сучасних рекомендаціях з лікування хронічного коронарного синдрому (2024 р.) розглядають як антиангінальний препарат, згідно з проведеними масштабними рандомізованими клінічними дослідженнями [7–12, 19].

Однак його додаткові антиаритмічні властивості відомі вже з 2004 р. Зокрема, продемонстроване зменшення вираженості ШЕ за рахунок зниження тригерної активності. При цьому додаткових проаритмогенних властивостей або органотоксичності препарату не виявлено [17]. Описане ефективне застосування ранолазину в дозі 500–1000 мг на добу у пацієнтів із симптомною ШЕ [18]. Ранолазин інгібує пізній потік іонів натрію, що пригнічує пізню постдеполяризацію. Це знижує внутрішньоклітинне накопичення натрію і, відповідно, зменшує надлишок внутрішньоклітинних іонів кальцію. Ранолазин за рахунок зниження пізнього потоку іонів натрію зменшує внутрішньоклітинний іонний дисбаланс [13]. У 2018 р. клінічні рекомендації Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) / Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology — ACC) / Товариства серцевого ритму (Heart Rhythm Society — HRS) з ведення пацієнтів зі шлуночковими аритміями і попередження раптової серцевої смерті включили ранолазин до переліку антиаритмічних препаратів, які можуть застосовуватися для лікування шлуночкових аритмій. Однак тоді він був віднесений до некласифікованих антиаритмічних засобів, хоча за механізмом дії зазначався як інгібітор швидкого натрієвого та калієвого потоку [1]. Серед його побічних ефектів іноді відмічали запаморочення, головний біль, запор, блювання, нудоту. Нечасто реєстрували шлунковий дискомфорт, метеоризм, зниження апетиту, дегідратацію, тривогу, безсоння, галюцинації, сонливість, парестезії, розмитість зору, диплопію, шум у вухах, припливи, гіпотензію, задишку, кашель, свербіж, гіпергідроз, м’язову слабкість [13].

Саме комбінація антиангінальних та антиаритмічних властивостей ранолазину спонукали нас призначити цей препарат пацієнту із постінфарктним кардіосклерозом та частою ШЕ з епізодами ШТ ще у 2021 р. На теперішній час, в новій класифікації антиаритмічних препаратів 2025 р.ранолазин класифікований як антиаритмічний препарат Іd класу, який впливає на пізній потік іонів натрію [14–16].

Висновок

ШЕ та пароксизми ШТ можуть провокуватися різними механізмами: re-entry, підвищення автоматизму, підвищення тригерної активності. Механізм, який провокує виникнення аритмії в кожному окремому випадку, не може бути встановлений клінічно, тому лікування аритмії потребує персоналізованого підходу і часто йде шляхом емпіричного підбору найбільш ефективного антиаритмічного засобу.

Ранолазин — сучасний представник класу антиаритмічних засобів, який інгібує пізній потік іонів натрію і може бути ефективним у лікуванні ШЕ і ШТ, спровокованої підвищенням тригерної активності.

Оскільки ранолазину водночас притаманні антиангінальні властивості, він є особливо ефективним у пацієнтів з хронічними коронарними синдромами, що супроводжуються шлуночковими порушеннями ритму серця.

Однак у спільноті кардіологів ранолазин ще й досі часто сприймають як «метаболічний» препарат. Вигідна комбінація його антиангінальних та антиаритмічних властивостей використовується лікарями неповною мірою. Сучасна аритмологія швидко розвивається, і з часом ми отримуємо нові фармакологічні засоби, більш ефективні для лікування аритмій. Частина з них має декілька механізмів дії одночасно, наприклад антиангінальний і антиаритмічний (ранолазин). Нині класифікація антиаритмічних препаратів суттєво розширилася, що дає можливість ефективніше лікувати аритмії. Ці нові знання необхідно використовувати в щоденній клінічній практиці сімейних лікарів і кардіологів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 22.10.2025
Прийнято до друку/Accepted: 23.10.2025